Диагностика и лечение эпиглоттита (детское население)

4. Этиологическим фактором эпиглоттита, как правило, является Haemophilus influenzae типа b.

К факторам риска у детей относятся неполная вакцинация (или ее отсутствие) против Hib и иммунодефицитные состояния.

При массовой иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей могут встречаться эпиглоттиты другой этиологии: Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С (в том числе, Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и иные.

 

Эпиглоттит, как правило, развивается у детей в возрасте 3–12 лет.

ГЛАВА 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИГЛОТТИТА У ДЕТЕЙ

8. Обязательными диагностическими исследованиями в стационарных условиях являются:

8.1. клинические:

- сбор жалоб – ежедневно один раз в день, при необходимости чаще;

- сбор анамнеза – однократно в первый день госпитализации, при необходимости чаще;

- физикальное обследование при каждом медицинском осмотре, включающее оценку признаков интоксикации (лихорадка, вялость, сонливость, отказ от еды и питья, наличие рвоты), респираторного синдрома (характер кашля, наличие боли в горле, затруднения носового дыхания, насморка (ринорея), осиплости голоса, одышки), уровня сознания, визуальное исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек, оценку признаков дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании), измерение частоты дыхания в течение 1 минуты, измерение частоты сердечных сокращений в течение 1 минуты, перкуторное исследование легких, аускультация легких, визуальное исследование и пальпацию живота, проверку менингеальных симптомов;

- выявление факторов риска развития, осложненного или тяжелого течения заболевания (пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, с нервно-мышечными и неврологическими заболеваниями, нарушением обмена веществ, иммуносупрессией, длительно получающие ацетилсалициловую кислоту, отсутствие или неполная вакцинация против Haemophilus influenzae типа b);

9. С учетом высокой вероятности развития рефлекторного ларингоспазма при беспокойстве пациента, лабораторные исследования рекомендуется проводить не ранее, чем врач-специалист будет убежден в безопасности их для пациента (в некоторых случаях только после интубации). Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска.

11. Дополнительными диагностическими исследованиями являются:

- рентгенографическое исследование шеи (выполняется в сомнительных ситуациях, на снимке виден увеличенный надгортанник, может отмечаться отечность нижних отделов глотки);

- рентгенографическое исследование придаточных пазух носа с целью диагностики синусита;

- ультразвуковое исследование органов грудной клетки с целью диагностики потенциальных или имеющихся осложнений, их мониторирование в динамике;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью диагностики потенциальных или имеющихся осложнений, их мониторирование в динамике;

- ультразвуковое исследование сердца с целью диагностики потенциальных или имеющихся осложнений, их мониторирование в динамике;

- консультация врача-оториноларинголога;

- консультация врача – детского невролога с целью диагностики потенциальных или имеющихся осложнений;

- консультация врача – детского кардиоревматолога с целью диагностики потенциальных или имеющихся осложнений.

13. Основным этапом лечения является обеспечение проходимости дыхательных путей: интубация или трахеотомия (при невозможности проведения интубации); экстубация безопасна после нормализации температуры тела, прояснения сознания, положительной клинической динамики течения болезни, как правило, через 24–48 часов.

С целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса назначается адекватная гидратация с использованием следующих растворов для внутривенного введения (кристаллоидные растворы в виде монотерапии или в комбинации с растворами глюкозы):

- раствор натрия хлорида (раствор для инфузий 9 мг/мл) внутривенно, начиная с 20–30 мл/кг, с последующей коррекцией режима дозирования в зависимости от лабораторных показателей;

- раствор глюкозы (раствор для инфузий 50 мг/мл) внутривенно 20–30 мл/кг в сутки с последующей коррекцией режима дозирования в зависимости от лабораторных показателей.

 

14. До подтверждения этиологии заболевания назначается эмпирическая антибактериальная терапия.
 

В качестве ЛП выбора назначается один из следующих цефалоспоринов III поколения с гликопептидами (ванкомицином):

- цефотаксим (порошок для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 500 мг, 1000 мг) детям от 1 месяца до 12 лет или с массой тела менее 50 кг внутривенно 50–150 мг/кг в сутки, разделенные на 2–4 введения; дети старше 12 лет и массой тела более 50 кг внутривенно по 1 г каждые 12 часов;

- цефтриаксон (порошок для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 500 мг, 1000 мг) для детей с 15 дня жизни до 12 лет – 50–80 мг/кг в сутки внутривенно, внутримышечно 1 раз в сутки; дети 12 лет и старше внутривенно, внутримышечно 1–2 г в сутки 1 раз в день;

- ванкомицин (лиофилизированный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг; порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг) детям в возрасте от 0 до 27 дней 15 мг/кг через 8, или 12, или 24 часов в зависимости от постконцептуального возраста, детям от 1 месяца до 12 лет – 10–15 мг/кг внутривенно каждые 6 часов, дети старше 12 лет – 15–20 мг/кг массы тела каждые 8–12 часов внутривенно, максимальная разовая доза 2 г.
 

15. В качестве альтернативных ЛП назначается амоксициллин/клавулановая кислота (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг) дети до 3 месяцев с массой тела 4 кг – 50/10 мг/кг в сутки внутривенно 2 раза в сутки; дети старше 3 месяцев – 75/15 мг/кг в сутки внутривенно 3 раза в сутки; дети старше 12 лет и массой тела 40 кг и более – 3000/600 мг в сутки внутривенно 3 раза в день.

16. При непереносимости ЛП, указанных в пунктах 14–15 настоящего клинического протокола, назначается сульфаметоксазол + триметоприм (таблетки 400 мг/80 мг) детям с 6 лет до 12 лет – по 1 таблетке 2 раза в сутки; детям старше 12 лет по 2 таблетки 2 раза в сутки.

 

17. Коррекция стартовой антибактериальной терапии производится на основании результатов бактериологических посевов, длительность антибактериальной терапии составляет 7–10 дней.

 

18. В качестве жаропонижающей терапии применяется один из следующих ЛП:

18.1. парацетамол:

- раствор для приема внутрь (сироп) 30 мг/мл; сироп 24 мг/мл, детям в возрасте от 1 месяца до 12 лет с массой тела от 4 кг 10–15 мг/кг каждые 6 часов. Суточная доза 40–60 мг/кг в сутки;

- суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл – детям в возрасте 2–3 месяцев – около 2 мл суспензии по назначению врача-специалиста (около 50 мг парацетамола), от 3 месяцев до 1 года – 2,5–5 мл суспензии (1/2–1 чайная ложка, 60–120 мг парацетамола), от 1 года до 6 лет – 5–10 мл суспензии (1–2 чайные ложки, 120–240 мг парацетамола), от 6 до 14 лет – 10–20 мл суспензии (2–4 чайные ложки, 240–480 мг парацетамола);

- суппозитории ректальные 50 мг, 80 мг, 100 мг, 125 мг, 150 мг, 250 мг, 300 мг. Детям от 3 месяцев – 10–15 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки (каждые 6 часов). Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела;

- таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг, 500 мг. Для детей 6–11 лет разовая доза 10–15 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела. Детям старше 12 лет 500–1000 мг каждые 4–6 часов, максимальная суточная доза – 4000 мг;

18.2. ибупрофен:

- суспензия для внутреннего применения 100 мг/5 мл, суспензия для внутреннего применения 200 мг/5 мл, детям старше 3 месяцев с массой тела не менее 5 кг – суточная доза 20–30 мг/кг через 6–8 часов. Максимальная суточная доза – 30 мг/кг в сутки;

- таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг, 400 мг; капсулы 200 мг, 400 мг, детям старше 12 лет 200–400 мг до 3 раз в сутки;

- суппозитории ректальные 60 мг: детям от 3 месяцев до 2 лет с массой тела не менее 6 кг максимальная суточная доза 20–30 мг/кг в 3–4 приема; детям 3–9 месяцев – 60 мг 3 раза в сутки через 6–8 часов; детям от 9 месяцев до 2 лет с массой тела 8–12 кг 60 мг 4 раза в сутки.

19. В случае невозможности применения, или при отсутствии эффекта от парацетамола и ибупрофена, или при наличии обстоятельств, затрудняющих их прием, осуществляется введение парацетамола (раствор для инфузий 10 мг/мл) внутривенно медленно из расчета на массу тела:

- 10 кг – разовая доза 7,5 мг/кг, максимальная суточная доза – 30 мг/кг;

- 10–33 кг – разовая доза 15 мг/кг, максимальная суточная доза – 60 мг/кг, не более 2 г;

- 33–50 кг – разовая доза 15 мг/кг, максимальная суточная доза – 60 мг/кг, не более 3 г;

- более 50 кг – разовая доза 1,0 г, максимальная суточная доза – 4,0 г;

- более 50 кг с дополнительными факторами риска гепатотоксичности – разовая доза 1,0 г, максимальная суточная доза – 3,0 г.

20. К методам немедикаментозного лечения эпиглоттита относятся:

- рекомендуемый режим: пациент должен находиться в положении сидя до проведения интубации; постельный режим – на период интубации, подъема температуры тела до фебрильных цифр; полупостельный режим – при нормализации температуры тела; общий режим – через 3 дня нормальной температуры тела;

- регулярное проветривание помещений;

- диета – адекватное питание соответственно возрасту и сопутствующим заболеваниям.

6. Пациенты с подозрением на эпиглоттит подлежат экстренной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации, медицинская транспортировка осуществляется в положении сидя.

7. Доза, путь введения, способы и кратность применения, режимы дозирования лекарственных препаратов (далее – ЛП) определяются общей характеристикой ЛП.