Диагностика и лечение пациентов с язвенным колитом (детское население)

ГЛАВА 2 

ДИАГНОСТИКА ЯК 
 

7. Обязательные клинические диагностические мероприятия при обращении пациента за медицинской помощью при подозрении на ЯК:

8. Обязательному обследованию с целью исключения ЯК подлежат пациенты с хронической (более 4 недель) или повторяющейся (более 2 эпизодов в течение  6 месяцев) диареей, абдоминальными болями, кровью в стуле, тенезмами, императивными позывами и ночными дефекациями.

9. Обязательными диагностическими мероприятиями являются:

лабораторные диагностические исследования:

инструментальные диагностические исследования:

10. Дополнительными диагностическими мероприятиями являются:

лабораторные диагностические исследования:

11. Диагноз ЯК устанавливается на основании данных клинических, лабораторных, эндоскопических и гистологических методов исследования:

11.1. клинические данные:

11.2. эндоскопические данные:

11.3. гистологические данные:

11.4. данные лабораторных методов исследования:

12. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Крона, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы), Cl. difficile-ассоциированной диареей, цитомегаловирусным колитом, туберкулезом кишечника, системными васкулитами, неоплазиями толстой и тонкой кишки, болезнью Бехчета, аппендицитом, синдромом раздраженного кишечника, целиакией, реакцией трансплантат против хозяина, эозинофильными поражениями желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ), аллергическими колитами, иммунодефицитными состояниями.

13. Формулировка диагноза ЯК включает:

13.1. протяженность поражения кишечника:

13.2. фазу течения – обострение или ремиссия:

13.3. характер течения:

13.4. тяжесть текущего обострения в соответствии с ПИАЯК;

13.5. дополнительно в диагнозе может быть указан ответ на терапию на ЛП на основе 5-аминосалициловой кислоты (далее – 5-АСК), системные кортикостероиды (далее – СК), иммунодепрессанты, ГИБП, в зависимости от ответа на ЛП на основе  5-АСК, СК, иммунодепрессанты, ГИБП выделяют:

13.6. наличие кишечных, внекишечных и перианальных осложнений;

13.7. при хирургическом лечении – дату его проведения и название выполненного хирургического вмешательства. 

ГЛАВА 3 

ЛЕЧЕНИЕ ЯК 
 

14. Цель терапии ЯК – достижение клинической, эндоскопической, гистологической ремиссии в максимально короткие сроки; ее длительное поддержание без приема СК, коррекция и медицинская профилактика сопутствующих нарушений и осложнений, своевременное назначение хирургического лечения, улучшение качества жизни; обеспечение нормальных темпов роста и развития пациента. 
 

Питание пациентов с ЯК должно быть сбалансированным по составу питательных веществ и отвечать потребностям в них, при наличии медицинских показаний назначается элиминационная диета.

15. Медицинскими показаниями для диагностики и лечения пациента с ЯК в стационарных условиях являются:

16. Медикаментозное лечение пациента с ЯК включает индукцию ремиссии и поддержание ремиссии. Выбор объема лекарственной терапии должен проводиться в соответствии с локализацией, распространенностью и тяжестью, ответом на предыдущее лечение, возрастом. По достижении ремиссии проводится дальнейшая поддерживающая терапия.

17. Индукция ремиссии:

17.1. легкая и умеренная активность ЯК:
ЛП 5-АСК и ее производные (предпочтение следует отдавать месалазину из-за меньшей выраженности нежелательных реакций):

Непереносимость 5-АСК может имитировать обострение колита. Улучшение, доказанное после их отмены, и появления симптомов после повторного назначения позволяют диагностировать непереносимость и исключать дальнейшее их использование. 
 

Необходимо обращать внимание на ситуации, когда пациенты не переносят ЛП конкретного торгового наименования с одним и тем же международным непатентованным наименованием месалазин. В этой ситуации проводится врачебный консилиум и рассматривается в индивидуальном порядке вопрос о смене на ЛП других производителей. 
 

При достижении ремиссии прием месалазина продолжается в качестве поддерживающей терапии в дозе не менее 50 мг/кг, длительность приема решается индивидуально;

17.2. при отсутствии ответа на монотерапию ЛП 5-АСК дополнительно в схему индукции ремиссии при низкой и умеренной активности ЯК включаются СК. При высокой активности (ПИАЯК >65) данная комбинация является стартовой. Суточная доза для перорального приема преднизолона, таблетки 5 мг, составляет 1 мг/кг (до 60 мг/сутки при высокой активности) 1–2 раза в сутки в первой половине дня в течение 2–3 недель с последующим снижением дозы до полной отмены в течение 10 недель по схеме снижения дозы преднизолона при проведении индукционной терапии ЯК в соответствии с рекомендациями European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), European Crohn's and Colitis Organization (ЕССО) (ESPGHAN, ЕССО, 2018) – согласно приложению 5. 
 

В эквивалентной дозе (5 мг преднизолона соответствует 4 мг метилпреднизолона) может быть назначен метилпреднизолон, таблетки 4 мг, 8 мг, 16 мг и 32 мг, внутрь. Возможны сокращение каждого этапа с 7 до 5 дней или любое другое изменение режима дозирования и кратности приема, которое рассматривается и назначается в индивидуальном порядке. 

 

При отсутствии эффекта от перорального применения СК и высокой активности ЯК по решению врачебного консилиума назначается преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл, или метилпреднизолон, стерильный порошок (лиофилизат) для приготовления раствора для инъекций 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг, 1000 мг, вводится внутривенно в течении нескольких дней в эквивалентных дозах с последующим переводом на пероральный прием СК;

17.3. если не наблюдается значительного улучшения на фоне СК (уменьшение ПИАЯК <20 баллов) через 7–14 дней или увеличение ПИАЯК >20 баллов, после исключения других причин стероидорезистентности следует усилить терапию иммунодепрессантами (азатиоприн, 6-меркаптопурин); иммунодепрессанты не должны использоваться для индукции ремиссии у пациентов с ЯК. 

Повышенный уровень кальпротектина не требует продолжения приема СК, если пациент находится в состоянии клинической ремиссии. При стероидорезистентности или стероидозависимости назначаются ГИБП по решению врачебного консилиума; поддержание ремиссии с использованием СК не рекомендуется;

17.4. при первичном склерозирующем холангите к базисной терапии ЯК дополнительно назначается урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг, 300 мг; таблетки 500 мг; суспензия для приема внутрь 250 мг/5 мл во флаконах 100 мл, 250 мл, пациентам в возрасте старше 6 лет 10–20 мг/кг/сутки внутрь длительно; пациентам в возрасте до 6 лет ЛП урсодеоксихолевой кислоты назначают после получении добровольного информированного согласия законного представителя.

18. ГИБП: 
 

18.1. ГИБП назначаются по решению врачебного консилиума;

18.2. медицинские показания для назначения по решению врачебного консилиума – индукция и поддержание ремиссии в случаях хронического активного стероидозависимого или стероидрезистентного ЯК, не контролируемого 5-АСК и иммунодепрессантами;

18.3. ЛП первого выбора – инфликсимаб, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг, порошок лиофилизированный для приготовления концентрата для приготовления раствора для внутривенного введения 100 мг; первоначальная доза инфликсимаба составляет 5 мг/кг в/в, затем инфликсимаб вводится в такой же дозе через  2 и 6 недель после первого с последующим введением по 5 мг/кг в/в каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии пациентам в возрасте старше 6 лет. При высокой активности процесса, при признаках нарастания активности ЯК на фоне длительного приема инфликсимаба по решению врачебного консилиума возможно назначение инфликсимаба до 10 мг/кг и (или) сокращение продолжительности интервалов между введениями до 4 недель. Пациентам с гипогаммаглобулинемией, пациентам с низкой массой тела (<30 кг) или высоким индексом массы тела может потребоваться индивидуальный подбор дозы. Для снижения риска развития резистентности к инфликсимабу, а также для повышения его эффективности в индивидуальном порядке по решению врачебного консилиума решается вопрос о продолжении приема иммунодепрессантов или их назначении, если пациент не получал иммунодепрессанты ранее. Длительность приема иммунодепрессантов решается в индивидуальном порядке врачебным консилиумом;

18.4. в случаях утраты ответа на инфликсимаб или непереносимости инфликсимаба пациентам старше 6 лет по решению врачебного консилиума назначается адалимумаб, раствор для подкожного введения 40 мг/0,8 мл в предварительно наполненных шприцах в контурной ячейковой упаковке в комплекте со спиртовыми салфетками; раствор для инъекций 100 мг/мл в предварительно наполненных шприцах 0,2 мл, 0,4 мл в комплекте с салфеткой, пропитанной изопропиловым спиртом 70 %. 
 

Адалимумаб пациентам старше 6 лет назначают в дозе 2,4 мг/кг (максимальная доза 160 мг) на первую инъекцию, 1,2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) через 2 недели, с последующим введением ЛП в дозе 0,6 мг/кг (максимальная доза 40 мг) каждые  2 недели; в качестве альтернативы можно использовать следующую схему: пациентам с массой тела до 40 кг в первую неделю, через 2 недели и далее каждые 2 недели –  80–40–20 мг, пациентам с массой тела более 40 кг – 160–80–40 мг. Клинический ответ обычно достигается в течение 2–8 недель лечения. В индивидуальном порядке по решению врачебного консилиума пересматривается схема лечения адалимумабом для пациентов, у которых не наблюдается клинического ответа в течение более 8 недель введения ЛП.

19. Острый тяжелый колит (далее – ОТК) – ургентная ситуация у пациентов с ЯК:

19.1. клинические симптомы ОТК – острое начало, быстро прогрессирующее течение, ПИАЯК более 65 баллов, в ряде случаев – рефрактерность к терапии. При ведении пациентов с ОТК важно соблюдение алгоритма, который включает инфекционный скрининг, организацию питания, диагностику токсического мегаколона, поэтапную иммуносупрессивную терапию, симптоматическое лечение;

19.2. питание: при функционирующем ЖКТ пациент получает индивидуальное диетическое питание и (или) энтеральное питание; перевод на парентеральное питание осуществляется при кишечной непроходимости, токсическом мегаколоне или подготовке пациента к хирургическому лечению; питание должно удовлетворять энергетические потребности пациента, быть сбалансированным по составу питательных веществ и отвечать потребностям в них;

19.3. инфекционный скрининг: при подозрении на ОТК должны быть исключены бактериальные, паразитарные и вирусные инфекции, в том числе: Cl. difficile, ЦМВ-ассоциированный колит, а при указании в анамнезе на пребывание в эндемичных районах пациента или членов его семьи – криптоспоридиоз и амебиаз. При отсутствии медицинских показаний антибактериальная терапия не рекомендуется, однако она может быть назначена при подозрении на Cl. difficile или другие кишечные инфекции до результатов лабораторного подтверждения. Лечение Cl. difficile,  ЦМВ-ассоциированного колита осуществляется после консультации врача-инфекциониста;

19.4. для купирования болевого синдрома предпочтительно назначать парацетамол (таблетки 500 мг, 200 мг; суспензия/сироп для приема внутрь 120 мг/5 мл, раствор для приема внутрь 30 мг/мл; суппозитории ректальные 50 мг, 80 мг, 100 мг, 125 мг,  170 мг, 250 мг, 300 мг, 330 мг; раствор для инфузий 10 мг/мл) в дозе 10–15 мг/кг не более 4 раз в сутки (максимум 60 мг/кг/сутки). При сохранении и нарастании болевого синдрома необходимо исключить перфорацию и токсический мегаколон;

с целью медицинской профилактики тромбоэмболии необходимо оценить риски развития тромбоза, к которым относятся отягощенный семейный анамнез, курение, прием оральных контрацептивов, иммобилизация, наличие центрального венозного катетера, ожирение, сопутствующие инфекции и другие факторы; при наличии факторов риска рекомендуется назначение антикоагулянтной терапии; ЛП 5-АСК должны быть отменены для оценки их непереносимости, повторное назначение может быть рассмотрено после стойкого клинического улучшения;

19.5. иммуносупрессивная терапия:
в качестве начальной при ОТК назначаются СК – преднизолон/метилпреднизолон внутривенно 1 мг/кг/день однократно (до 60 мг в день) или в дозе, разделенной на 1 или 2 введения; оценка эффективности основывается на данных клинической и лабораторной диагностики, подсчитывается ПИАЯК; при сохранении ПИАЯК выше 45 баллов  на 3–5-й день терапии решается вопрос либо о продолжении терапии СК, либо о переходе на следующую линию. 
 

Лекарственная терапия второй линии должна быть инициирована не позднее  5-го дня пациентам с ПИАЯК более 65 баллов. При ПИАЯК от 35 до 65 баллов решение о переходе на терапию второй линии рассматривается на 7–10-й день. 
 

ЛП второй линии являются ГИБП (если ранее не назначались), или ингибиторы кальциневрина (циклоспорин или такролимус), или хирургическое лечение. Схема лечения корригируется в индивидуальном порядке по решению врачебного консилиума. 
 

При назначении ГИБП возможно повышение стартовой дозы инфликсимаба до 10 мг/кг на одно введение, а также уменьшение интервалов между введениями (например, 0, 1 и 4–5 недели). При клиническом ответе на инфликсимаб, далее дозы должны быть снижены до стандартных, при возможности необходимо осуществлять мониторинг уровня ЛП в сыворотке. 
 

Начальная доза циклоспорина (концентрат для раствора для инфузий 50 мг/1 мл в ампулах 1 мл; раствор для внутреннего применения 100 мг/мл во флаконах 50 мл с дозирующим комплектом) составляет 2 мг/кг; стартовая доза циклоспорина (капсулы 25 мг, 50 мг, 100 мг) пациентам старше 12 лет составляет 2 мг/кг. Необходим мониторинг уровня ЛП в крови, который в период индукции для циклоспорина составляет  150–300 нг/мл. Соответственно, рекомендуемые уровни поддерживающей терапии составляют 100–200 нг/мл и 5–7 нг/мл. 
 

Ответ на инфликсимаб или циклоспорин контролируется ежедневно путем переоценки ПИАЯК, уровня ЦРБ и альбумина. Он расценивается как позитивный, если в период с четвертого по седьмой день лечения ПИАЯК снизился на 20 баллов. При отсутствии ответа на терапию ГИБП или ингибиторы кальциневрина рассматривается вопрос об их последовательной смене, то есть, ингибиторы кальциневрина после инфликсимаба или наоборот. Стратегия постепенного снижения или отмены СК должна реализовываться индивидуально, основываясь на длительности предыдущей кортикостероидной терапии и клиническом состоянии пациента. 
 

При использовании ингибиторов кальциневрина через 2–4 месяца их необходимо отменить с переходом на иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин) или другую терапию для поддержания ремиссии. При последовательной терапии с целью медицинской профилактики пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis jiroveci pneumonia) назначается триметоприм/сульфаметоксазол (таблетка содержит: действующих веществ – сульфаметоксазола – 400 мг, триметоприма – 80 мг) пациентам с 6 лет 450 мг/м2 2 раза в день в течение 3 дней каждую неделю (максимальная суточная доза 1,92 г), либо последовательное, либо альтернативное дневное дозирование (пациентам до 6 лет данная лекарственная форма назначается по решению врачебного консилиума).

20. Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) – не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки с явлениями интоксикации. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся ранее диареи, вздутие живота, внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации. 

 

Факторы риска токсической дилатации: гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием противодиарейного ЛП. 
 

Критерии токсического мегаколона: диаметр поперечно-ободочной кишки более 5,6 см (у пациентов младше 10 лет более 4 см) по данным лучевой диагностики, лихорадка выше 38,8 °C, увеличение частоты сердечных сокращений на более чем 2 стандартных отклонения в соответствии с возрастом, дегидратация, электролитные нарушения, гипотензия, нарушение сознания. 
 

Пациент с токсическим мегаколоном должен быть госпитализирован в хирургические отделения областных (г. Минск) или республиканских организаций здравоохранения. Лечение определяется по решению врачебного консилиума в индивидуальном порядке.

21. Поддерживающая терапия:

21.1. здоровый образ жизни, отказ от курения, полноценное сбалансированное питание, коррекция нутритивного дефицита при его наличии;

21.2. поддерживающая лекарственная терапия:

22. Контроль эффективности терапии:

22.1. эффективность индукционной терапии контролируется путем регулярной оценки ПИАЯК, контрольным УЗИ ОБП, забрюшинного пространства, кишечника, малого таза; эндоскопическим исследованием;

22.2. медицинские показания для контрольной эндоскопии: контроль заживления слизистой при клинической ремиссии; резистентность к проводимой терапии и коррекция лечения; оптимизация/интенсификация лечения ГИБП; наличие симптомов, не связанных напрямую с признаками воспаления (например, сопутствующий синдром раздраженной кишки);
частота проведения контрольной эндоскопии решается врачебным консилиумом в индивидуальном порядке;

22.3. при наличии сопутствующего первичного склерозирующего холангита, пациентам старше 12 лет колоноилеоскопия проводится 1–2 раза в год, пациентам до 12 лет периодичность обследования решается в индивидуальном порядке с учетом факторов риска (длительность заболевания, семейный анамнез, тяжесть течения);

22.4. при левостороннем ЯК для контроля эффективности проводимой терапии возможно проведение ректосигмоидоскопии;

22.5. при длительном анамнезе ЯК (более 7–10 лет) проводится хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатой биопсией (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия;

22.6. при обнаружении стеноза кишки на фоне лечения ЯК необходимо исключить колоректальный рак с целью своевременной его диагностики. 

 

24. Распределении пациентов в группы физической культуры осуществляется в соответствии с Инструкцией о порядке распределения обучающихся в основную, подготовительную, специальную медицинскую группы, группу лечебной физической культуры, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 июня 2014 г. № 38.

25. Медицинская реабилитация: пациентам с ЯК в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторных организациях гастроэнтерологического профиля.

26. Кратность медицинских осмотров врачами-специалистами амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту регистрации) при медицинском наблюдении пациентов с ЯК в амбулаторных условиях определяется клиническим статусом пациента, но не менее:

По медицинским показаниям консультация врача – детского хирурга, врача-фтизиатра, других врачей-специалистов в зависимости от наличия клинических проявлений, органных поражений, сопутствующих заболеваний.

27. Перечень диагностических исследований, необходимых для контроля за заболеванием:

27.1. на этапе индукции ремиссии после установления диагноза и при рецидиве:

27.2. при достижении ремиссии ЯК:

Рекомендована вакцинация согласно календарю профилактических прививок. Пациентам на фоне иммуносупрессивной терапии противопоказаны живые аттенуированные вакцины.

28. Критерием эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента при ЯК является отсутствие прогрессирования заболевания и осложнений.

29. Медицинское наблюдение осуществляется до достижения пациентами возраста 18 лет. 

ГЛАВА 4 

МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА, МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЯК В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 

23. Основные профилактические мероприятия при ЯК направлены на: