Диагностика и лечение пациентов с черепно-мозговой травмой (детское население)

ГЛАВА 5
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЧМТ

23. Общие принципы консервативного лечения ЧМТ:

23.1. лечение пациентов с уровнем сознания 13–15 баллов:
холод (лед) на место ушиба в течение первых 30–60 минут после травмы;
постельный режим до 2 суток;
нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (далее – НПВП) (ибупрофен или парацетамол до 3 раз в сутки, не более 3 дней) в возрастной дозировке;
симптоматическая терапия.

23.2. лечение пациентов с уровнем сознания 9–12 баллов:
лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации;
холод (лед) на место ушиба головы в течение первых 30–60 минут после травмы;
НПВП (ибупрофен, парацетамол), способ введения определяется индивидуально;
противосудорожные лекарственные препараты при наличии судорожного синдрома в соответствии с возрастными дозировками;
другое симптоматическое лечение;

23.3. лечение пациентов с уровнем сознания < 8 баллов по ШКГ проводится согласно приложению 5.

Переход к следующему этапу осуществляется сразу же, если не достигнут желаемый клинический результат.

24. Хирургическое лечение ЧМТ:

24.1. декомпрессионная краниотомия (далее – ДК). ДК может быть «самостоятельным» методом лечения (первичная ДК) и декомпрессия, как сопутствующая процедура, заканчивающая операцию по удалению сдавливающих мозг повреждений при угрозе развития отека головного мозга (рекомендована пациентам с уровнем сознания менее 9 баллов по ШКГ до операции, решение принимается в каждом случае индивидуально).

Медицинские показания к первичной ДК:
двусторонняя компрессия цистерн основания черепа со смещением срединных структур 0–5 мм и очагом внутримозгового повреждения (ушиб, кровоизлияние) объемом не более 25 мл (третий тип повреждения по КТ-классификации ЧМТ (Marshall et al.,1991) согласно приложению 6);
односторонняя компрессия цистерн основания черепа со смещением срединных структур более 5 мм и очагом внутримозгового кровоизлияния объемом не более 25 мл (четвертый тип повреждения по КТ-классификации ЧМТ (Marshall et al.,1991) согласно приложению 6);
развитие рефрактерной к лечению внутричерепной гипертензии.

В этих же случаях рекомендуется закончить декомпрессионную операцию имплантацией датчика внутричерепного давления (далее – ВЧД) (при наличии). Кроме того, медицинским показанием для выполнения ДК при установленном датчике ВЧД является церебральное перфузионное давление (далее – ЦПД) менее 45 мм рт.ст. для детей первого года жизни, менее 60 мм рт.ст. для детей старше одного года. Ухудшает прогноз повышение ВЧД свыше 20 мм рт.ст. продолжительностью > 15 минут.

В ходе ДК обязательно проведение пластики твердой мозговой оболочки (далее – ТМО). Для этого могут использоваться ткани пациента (надкостница и апоневроз), заменители ТМО неорганического или органического происхождения (на основе перикарда крупного рогатого скота). Операция, не сопровождающаяся широким вскрытием ТМО, не должна заканчиваться ДК.

Пациентам с уровнем сознания 3 балла по ШКГ (кома III) проведение ДК не показано.

Медицинские показания к мониторингу ВЧД: пациенты с ЧМТ тяжелой степени (8 и менее баллов по ШКГ). Пациенты с ДАП в имплантации датчика ВЧД не нуждаются. Установку датчиков осуществляют в условиях операционной. Мониторинг ВЧД осуществляет врач-анестезиолог-реаниматолог совместно с врачом-нейрохирургом.

Удаляют датчик после нормализации ВЧД не менее 24 часов на уровне возрастной нормы. Нормы ВЧД по возрастам приведены согласно приложению 7.

Пациентам с установленным датчиком ВЧД рекомендуется мониторинг значения ЦПД. Чрезвычайно важное значение для исхода тяжелой ЧМТ является поддержание адекватного ЦПД. ЦПД рассчитывается по формуле

ЦПД= АДср – ВЧД,

где АДср – среднее артериальное давление.

Нормы ЦПД в зависимости от возраста приведены согласно приложению 8;

24.2. хирургическое лечение пациентов с внутричерепными гематомами (ЧМТ средней и тяжелой степени) и вдавленными переломами черепа:
медицинские показания к хирургическому лечению (указанные объемы и размеры применимы для пациентов с 5 лет и старше):
острые и подострые субдуральные гематомы толщиной более 10 мм или обусловливающие смещение срединных структур мозга более чем на 5 мм, независимо от тяжести состояния пациента по ШКГ;
острые субдуральные гематомы толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур мозга менее 5 мм у пациентов с уровнем сознания 9 баллов по ШКГ и менее, а также при ухудшении уровня сознания на два балла и более в динамике, нарастании очаговой неврологической симптоматики;
острые и подострые эпидуральные гематомы объемом более 30 см3 , независимо от степени угнетения сознания по ШКГ;
острые и подострые эпидуральные гематомы объемом менее 30 см3 у пациентов с уровнем сознания менее 9 баллов по ШКГ, а также при ухудшении уровня сознания на два балла и более в динамике, нарастании очаговой неврологической симптоматики, повышении ВЧД выше возрастной нормы;
внутримозговые гематомы в лобных и височных долях объемом более 20 см3 у пациентов с нарушением сознания 9 баллов и менее, если смещение срединных структур составляет 5 мм и более и (или) выявлены признаки сдавления цистерн основания мозга, а также, если объем внутримозговой гематомы превышает 30 см3 с угнетением сознания 9 баллов и менее;
внутричерепные гематомы 10 см3 и более у пациентов в возрасте до 5 лет при нарастающем угнетении сознания на 2 и более балла по ШКГ;
повреждения образований задней черепной ямки (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые гематомы), сопровождающиеся угнетением сознания и (или) нарушением ликвороциркуляции (по данным КТ и (или) МРТ).

Критерием, определяющим медицинские показания к нейрохирургическому вмешательству, является не только объем гематомы, а ухудшение уровня сознания по ШКГ, а так же признаки компрессии цистерн основания мозга и (или) головного мозга по данным КТ или МРТ головы;

24.2.1. вдавленные переломы черепа у детей первого года жизни: вдавление на 5 мм и более, наличие неврологической симптоматики или спинно-мозговой жидкости в подапоневротическом пространстве (первая стадия формирования растущего перелома). При подозрении на первую фазу формирования растущего перелома пациент подлежит переводу в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Оперативное вмешательство проводят в плановом порядке. Краткое описание механизма образования и лечения растущего перелома черепа приведено согласно приложению 9;

24.2.2. вдавленные переломы черепа у пациентов старше года:
хирургическому лечению подлежат переломы с глубиной вдавления больше толщины кости (при наличии КТ признаков сдавления головного мозга) и более 5 мм, проникающие переломы черепа, переломы с вовлечением лобной пазухи и нарушением оттока из нее вследствие повреждения лобно-носового канала (по данным спиральной КТ – реконструкции в коронарной проекции) или при наличии косметического дефекта.

При наличии многооскольчатого вдавленного перелома, а так же его локализации в проекции синусов твердой мозговой оболочки показано выполнение костнопластической трепанации границы, которой включают все отломки. Наличие открытого перелома не является медицинским показанием к удалению костных отломков, если операция проводится в первые 2–3 суток (отсутствуют признаки воспалительного процесса в ране) после травмы. Инфицированные отломки тщательно обрабатываются с применением антисептиков и фиксируются костным швом с использованием не рассасывающего шовного материала или титана.

Удаленный костный лоскут сохраняют под апоневрозом кожи головы или под апоневрозом кожи бедра, или живота. Реплантацию костного лоскута выполняют не позднее 2 месяцев после первичного хирургического вмешательства ввиду риска рассасывания костного лоскута.

Пациентам с ЧМТ при оценке тяжести состояния 3 балла по ШКГ хирургические вмешательства по поводу ЧМТ не выполняют.

25. Переломы основания черепа.

Симптомами перелома основания передней черепной ямки являются: назальная ликворея (чаще односторонняя), параорбитальная гематома, симптом «очков».

Симптомами перелома основания в средней черепной ямке являются: ото(гемо)ликворея (односторонняя), снижение слуха на стороне травмы, кровоподтек в области сосцевидного отростка, признаки периферического пареза лицевого нерва со стороны травмы.

Проба с носовым платком проводится для пациентов с подозрением на назальную или ушную ликворею.

Стандарт диагностики переломов основания черепа – КТ головы с частотой сканирования основания черепа не более 1,25 мм.

Медицинские показания к КТ – цистернографии:
наличие клинически подтвержденной ликвореи при отсутствии данных за перелом основания черепа по результатам первичного КТ исследования;
перед проведением операции по пластике ликворного свища, особенно при наличии нескольких линий перелома.

Медицинским показанием для проведения повторной КТ при ППЦ является подозрение на напряженную ППЦ, проявляющуюся ухудшением уровня сознания, нарастанием неврологической симптоматики.

ППЦ не требует специального лечения. Клинически значимой может быть пневмоцефалия более 10 мл.

Антибиотикопрофилактика показана при ППЦ более 10 мл.

Решение о назначении антибиотикопрофилактики при ППЦ принимается индивидуально.

Хирургическое лечение по поводу ППЦ показано только при наличии напряженной ППЦ. Напряженная ППЦ – угрожающее жизни состояние, сопровождающееся прогрессирующим ухудшением уровня сознания (возбуждение), головной болью, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой.

Хирургическое лечение ППЦ: экстренное выведение воздуха через фрезевое отверстие (оставление наружного дренажа решается в каждом случае индивидуально).

Решение вопроса о необходимости хирургической пластики перелома основания черепа, как причины напряженной ППЦ, принимается в каждом случае индивидуально.

Антибиотикопрофилактика при посттравматической ликворее не рекомендуется.

Медицинские показания к назначению антибактериальных лекарственных препаратов при переломах основания черепа, осложненных ликвореей:
пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких;
подтвержденная ликворея в течение 5 и более дней;
наличие симптомов воспалительного процесса (менингит, подтвержденный спинномозговой пункцией).

ГЛАВА 6
МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЧМТ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

26. Медицинское наблюдение за состоянием пациентов с ЧМТ после оказания медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется врачом – детским неврологом (врачом-неврологом) поликлиники по месту жительства (по месту пребывания), при необходимости привлекаются другие врачи-специалисты.

27. Пациенты с ЧМТ легкой степени тяжести (сотрясение головного мозга) в медицинском наблюдении не нуждаются. При наличии жалоб – симптоматическое лечение у врача – детского невролога (врача-невролога). Допуск к занятиям учащихся происходит на 6–7 сутки после травмы. Допуск к занятиям физической культурой и спортом (спортивные тренировки) происходит на 9 сутки после травмы.

28. Пациенты с ЧМТ средней тяжести и тяжелой ЧМТ с подтвержденными (КТ или МРТ) внутричерепными изменениями (кровоизлияния, ушибы) получают симптоматическое лечение в периоде сохранения симптомов. Осмотр врача – детского невролога 2–4 раза в год на протяжении первого года. Частота осмотров определяется в каждом случае индивидуально. Медицинское наблюдение прекращается при отсутствии симптомов. Медицинские показания для проведения КТ или МРТ головного мозга – ухудшение неврологических симптомов. Проведение КТ головы с целью медицинского наблюдения в динамике не допускается.

29. Дети в возрасте до 2 лет с переломами черепа, без подтвержденных методами КТ или МРТ внутричерепных повреждений в лечении не нуждаются, осмотр врача – детского невролога осуществляется 2 раза в год в течение первого года.