Диагностика и лечение пациентов с огнестрельными ранениями груди (взрослое и детское население)

5. Огнестрельные ранения груди классифицируются:

по виду ранящего снаряда:

пулевые;

осколочные;

дробовые;

по характеру раневого канала:

слепое ранение (есть только входное отверстие);

сквозное ранение (есть входное и выходное отверстие);

касательное ранение (раневой канал раскрыт на всем протяжении);

по отношению к плевральной полости:

проникающие;

непроникающие;

по отношению к костному каркасу груди:

с повреждением костей;

без повреждения костей;

по отношению к внутренним органам:

с повреждением внутренних органов;

без повреждения внутренних органов;

в зависимости от непосредственных последствий ранения:

с закрытым пневмотораксом;

с открытым пневмотораксом;

с клапанным пневмотораксом;

с гемотораксом;

с гемопневмотораксом;

с эмфиземой средостения;

с ушибом сердца;

с ушибом легкого;

с тампонадой сердца.

ГЛАВА 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

8. Обязательные диагностические мероприятия при поступлении пациента в организацию здравоохранения:

сбор анамнеза и жалоб пациента, оценка общего состояния пациента, измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания;

осмотр входного и выходного раневых отверстий, указывающих на направление раневого канала, оценка выраженности отека и напряжения окружающих мягких тканей, наличия подкожной эмфиземы, расширения яремных вен (целенаправленное выявление признаков тампонады сердца и клапанного пневмоторакса);

исследование пульсации на лучевых артериях;

пальпация груди и аускультация легких и сердца с выявлением подкожной эмфиземы, мест переломов ребер, отсутствия или ослабления дыхательных и сердечных шумов;

рентгенография груди в прямой и боковых проекциях;

электрокардиография;

общий (клинический) анализ крови развернутый;

оценка гематокрита;

определение группы крови (A, B, 0), резус-принадлежности;

анализ крови биохимический (исследование уровня глюкозы, мочевины, креатинина, общего билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, калия, натрия, хлоридов);

коагулограмма;

исследование уровня этанола в крови;

общий анализ мочи;

диагностическая плевральная пункция при наличии клинических и рентгенологических признаков внутриплеврального кровотечения с проведением пробы Рувилуа-Грегуара.

 

9. Принципы хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями органов груди:

незамедлительное устранение жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксия, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс и пневмомедиастинум);

лечение шока, обязательным условием которого является устранение причины шока;

профилактика развития раневой инфекции, столбняка и тромбоэмболии;

лечение развившихся локальных и системных осложнений;

реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства выполняют только при условии стабилизации общего состояния пациента и при отсутствии признаков раневой инфекции, а в случаях уже развившейся раневой инфекции – после ее ликвидации;

реабилитация, направленная на восстановление нарушенных функций кровообращения и дыхания.

10. Лечение огнестрельных ранений груди осуществляется с учетом следующих особенностей:

при огнестрельных ранах груди диаметром не более 1–1,5 см, без рваных краев, без открытого пневмоторакса и без признаков продолжающегося кровотечения первичная хирургическая обработка не показана, выполняется туалет ран;

первичная и вторичная хирургические обработки огнестрельной раны выполняются в соответствии с пунктами 13 и 21 клинического протокола «Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях», утвержденного постановлением Министерства здравоохранения от 22 февраля 2018 г. № 19.1;

при закрытом пневмотораксе выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во II или III межреберье по срединно-ключичной линии с применением дренажной трубки с внутренним диаметром не менее 5 мм, а также с использованием активной вакуум-аспирации. При невозможности обеспечить активную вакуум-аспирацию выполняется дренирование плевральной полости по Бюлау;

при открытом и напряженном (клапанном) пневмотораксе (гемопневмотораксе) выполняется дренирование плевральной полости: во II или III межреберье по срединно-ключичной линии дренажной трубкой с внутренним диаметром не менее 5 мм и в VII или VIII межреберье по среднеподмышечной линии дренажной трубкой с внутренним диаметром не менее 10 мм. После дренирования плевральной полости выполняется первичная хирургическая обработка с последующей герметизацией плевральной полости местными тканями без ушивания кожи и подкожно-жировой клетчатки. При недостаточном объеме мягких тканей для герметизации плевральной полости накладывается герметизирующая мазевая повязка. Операция заканчивается активной вакуум-аспирацией. При невозможности обеспечить активную вакуум-аспирацию выполняется дренирование плевральной полости по Бюлау;

при открытом, напряженном (клапанном) пневмотораксе (гемопневмотораксе) при наличии подкожной и межмышечной эмфиземы, при нестабильном состоянии пациента для экстренного дренирования плевральной полости выполняется торакоцентез в IV или V межреберье в точке между передней и средней подмышечными линиями с установкой в плевральную полость дренажной трубки с внутренним диаметром не менее 10 мм и осуществлением активной вакуум-аспирации. При невозможности обеспечить активную вакуум-аспирацию выполняется дренирование плевральной полости по Бюлау;

продолжающееся внутриплевральное кровотечение у пациентов с нестабильной гемодинамикой является показанием к выполнению неотложной торакотомии. Основными критериями продолжающегося внутриплеврального кровотечения являются:

одномоментное поступление более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выделение крови по дренажам более 250 мл в течение 1 часа;

 

одномоментное поступление по дренажам более 700 мл крови в сочетании с сохраняющимся затемнением плевральной полости на контрольной рентгенограмме после опорожнения гемоторакса;

 

положительная проба Рувилуа-Грегуара;
 

при ранении сердца и (или) перикарда выполняется неотложная торакотомия, широко вскрывается перикард, устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца;

 

при ранении крупных сосудов выполняется восстановление целостности сосудистой стенки. При невозможности наложения сосудистого шва выполняются временная остановка кровотечения и вызов врача-ангиохирурга через государственное учреждение «Республиканский центр организации медицинского реагирования»;

при массивном кровотечении из корня легкого выполняется пневмонэктомия;

при ранении трахеи выполняется шов на эндотрахеальной трубке рассасывающимся шовным материалом;

при повреждении крупных бронхов осуществляется восстановление их непрерывности рассасывающимся шовным материалом. При невозможности восстановить проходимость бронха, при массивном разрушении доли легкого выполняется лобэктомия или пневмонэктомия;

при напряженном пневмомедиастинуме выполняется декомпрессия средостения путем надгрудинной медиастинотомии;

 

при боковых дефектах пищевода выполняется установка наружного дренажа в его просвет через рану и постановкой назогастрального зонда для питания способом «замок». При обширных ранениях пищевода ушивается приводящий и отводящий его концы и формируется гастростому для питания. Приводящий отдел пищевода дренируется назоэзофагальным зондом. Операция завершается дренированием средостения и плевральной полости;

 

при повреждении диафрагмы (торакоабдоминальное ранение) производится ее ушивание отдельными узловыми швами. При обширных дефектах диафрагмы с транслокацией органов брюшной полости производится их ревизия и низведение, дефект ушивается с использованием методов френопластики местными тканями, выполняется ревизия органов брюшной полости;

 

при обширных ушибах легкого выполняются повторные санационные фибробронхоскопии, ингаляции увлажненного кислорода, антибактериальное лечение, введение кортикостероидов, бронхолитиков, дегидратационная терапия, при наличии показаний – искусственная вентиляция легких;

при ушибах сердца выполняются только экстренные оперативные вмешательства.

Интенсивная терапия ушиба сердца проводится в соответствии с актами законодательства.

11. Реконструктивные и плановые операции при осложнениях огнестрельных ранений груди (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, бронхиальные свищи, абсцессы легкого, стерномедиастенит) выполняются в специализированных отделениях больничных организаций.

 

12. В послеоперационном периоде пациенту назначают одну из приведенных схем эмпирической антибактериальной терапии (в скобках указан режим дозирования для пациентов младше 18 лет):

цефалоспорины III–IV поколения в сочетании с метронидазолом:

цефотаксим 1,0 г 3 р/сут внутримышечно (далее – в/м), внутривенно (далее – в/в) (50–100 мг/кг/сут в 3–4 введения), метронидазол 0,5 г 3 р/сут в/в (7,5 мг/кг 3 р/сут);

цефтриаксон 1,0 г 1–2 р/сут в/м, в/в (50–80 мг/кг/сут в 1–2 введения), метронидазол 0,5 г 3 р/сут в/в (7,5 мг/кг 3 р/сут);

цефепим 2,0 г 2 р/сут в/м, в/в (50 мг/кг/сут в 2 введения), метронидазол 0,5 г 3 р/сут в/в (7,5 мг/кг 3 р/сут);

комбинированные защищенные пенициллины:

амоксициллин/клавуланат 1,0 г 3 р/сут в/в (25 мг/кг/сут в 3 введения) в сочетании с метронидазолом 0,5 г 3 р/сут в/в (7,5 мг/кг 3 р/сут);

фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (только для пациентов старше 18 лет):

ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут в/в, метронидазол 0,5 г 3 р/сут в/в;

левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут в/в, метронидазол 0,5 г 3 р/сут в/в;

карбапенемы:

имипенем/циластатин 0,5 г 3 р/сут в/в (15 мг/кг 4 р/сут);

меропенем 0,5 г 3 р/сут в/в (10–20 мг/кг 3 р/сут);

эртапенем 1,0 г 1 р/сут в/в (15 мг/кг 2 р/сут, но не более 1,0 г/сут).

13. Режим дозирования лекарственных средств, длительность приема, медицинские показания и медицинские противопоказания к их использованию определяются инструкцией по медицинскому применению лекарственного средства, а также состоянием пациента, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, осложнений, сопутствующей фармакотерапией, локальными данными чувствительности/резистентности к антибактериальным препаратам.

14. Инфузионная (трансфузионная) терапия, а также коррекция расстройств органов и систем организма, проводятся при наличии медицинских показаний согласно клиническим протоколам по профилям заболеваний.

 

7. Пациенты с огнестрельными ранениями груди госпитализируются в отделение хирургического профиля (при наличии показаний – в отделение анестезиологии и реанимации) ближайшей организации здравоохранения.