Диагностика и лечение пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями акта дефекации (детское население)

• сбор анамнеза и жалоб пациента;
• глубокая скользящая пальпация толстой кишки для исключения или подтверждения каловых камней;
• пальцевое ректальное исследование прямой кишки для оценки анатомии и работы наружного анального сфинктера и оценки наличия или отсутствия каловых масс;
• консультация врача-гастроэнтеролога организации здравоохранения районного (врача-педиатра при отсутствии врача-гастроэнтеролога), областного (в г. Минске – городского) уровней при неэффективности терапии;
• консультация врача-детского хирурга организации здравоохранения районного (врача-хирурга после повышения квалификации), областного (в г. Минске – городского) уровней при проведении хирургического вмешательства на толстой кишке в анамнезе;
• консультация врача-детского невролога, врача-психиатра детского организации здравоохранения районного (врача-невролога после повышения квалификации, врача-психотерапевта после повышения квалификации), областного (в г. Минске – городского) уровней в случае, если хирургическое вмешательство на толстой кишке не проводилось.

• ирригоскопия с целью исключения врожденных или приобретенных анатомических особенностей (оценка анатомических структур толстой кишки, исключение или подтверждение наличия мегаколона, оценка пуборектальной петли и ректоанального угла);
• биопсия прямой кишки (первичная и (или) повторная) для исключения врожденных заболеваний толстой кишки;
• колоноскопия с оценкой состояния слизистой толстой кишки и дистальных отделов тонкой кишки, биопсией по медицинским показаниям.

• базальное давление (мм рт. ст.) – давление анального сфинктера в состоянии покоя, определяется как среднее максимальное давление (мм рт. ст.) по функциональной длине анального канала в течение 1-минутного периода покоя;
• максимальное давление сжатия (мм рт. ст.) – измеряется путем оценки разницы между приращениями давления во время максимального произвольного сокращения и базальным тонусом покоя на том же уровне анального канала;
• максимальное время сжатия наружного анального сфинктера (с) – интервал времени, в течение которого пациент способен поддерживать давление сжатия выше давления покоя, в частности, больше или равное 50 % от максимального зарегистрированного давления сжатия;

• содружественная работа мышц тазового дна и брюшного пресса;
• порог ректальной чувствительности: первичная чувствительность; первичный позыв; интенсивность позыва; максимально допустимый объем (дискомфорт);

• кашлевой рефлекс – достигается путем выполнения пациентом просьбы покашлять. Кашель увеличивает давление в брюшной полости, а ректальное давление вызывает рефлекторное сокращение наружного анального сфинктера;
• ректоанальный ингибиторный рефлекс (далее – РАИР) – измеряется путем регистрации анального давления в состоянии покоя во время быстрого и прерывистого надувания дистального ректального баллона, расположенного на вершине манометрического катетера, что приводит к снижению анального давления из-за расслабления внутреннего анального сфинктера;
• тест натуживания – имитация процесса дефекации, при котором на графике регистрируется пропульсивное давление за счет мышц брюшного пресса и давление в аноректальной зоне;
• тест выдавливания баллона – временной тест, используемый для выявления проблем с дефекацией. Тест включает в себя выведение манометрического катетера путем натуживания. Баллон используется для имитации процесса дефекации;

• функциональная длина анального канала (см) – область (или длина), на которой давление покоя на >30 % выше, чем ректальное давление.

• клинические проявления хронической каловой интоксикации: снижение аппетита; отрыжка воздухом; неприятный вкус во рту; налет на языке; тошнота; слабость; недомогание; снижение массы тела; субфебрильная температура; полигиповитаминоз;  анемия;  задержка темпов психофизического развития;
• развитие ипохондрических, депрессивных состояний;
• нарушение акта мочеиспускания, энурез;
• вторичное образование анальных трещин;
• холелитиаз.

• индукция клинической ремиссии (обеспечение регулярной безболезненной дефекации стулом мягкой консистенции, а также предотвращение скопления каловых масс);
• поддержание клинической ремиссии;
• медицинская профилактика осложнений;
• коррекция сопутствующих нарушений и осложнений;
• социальная адаптация несовершеннолетнего пациента и его родителей (усыновителей (удочерителей), опекунов, попечителей).

• разъяснительная работа с несовершеннолетним пациентом и его родителями (усыновителями (удочерителями), опекунами, попечителями) о возможных причинах и механизмах возникновения моторно-эвакуаторных нарушений акта дефекации;
• поведенческая терапия, которая основывается на выработке режима посещения туалета с целью добиться регулярной дефекации;
• коррекция питания с учетом особенностей влияния пищевых веществ на опорожнение кишечника согласно приложению 3 с повышением суточного потребления жидкости и суточного объема пищевых волокон, стимулирующих перистальтику кишечника, смягчающих стул и уменьшающих возникновение моторноэвакуаторных нарушений акта дефекации. Потребление клетчатки у пациентов с нарушением функции сфинктерного аппарата аноректальной зоны (гипо-, гипертонус анальных сфинктеров) уменьшается;
• контроль гигиены анальной области;
• контроль ежедневного стула (в случаях, при которых отсутствует самостоятельный стул, необходимо выполнение очистительной клизмы);
• брюшной массаж, который в раннем возрасте способствует укреплению мышц брюшного пресса и улучшению перистальтики кишечника, что в свою очередь улучшает опорожнение кишечника;
• физическая активность (спорт) – рекомендуется пациентам с моторноэвакуаторными нарушениями акта дефекации для укрепления мышц спины, брюшного пресса, мышц нижних конечностей, для улучшения иннервации и кровообращения и эмоционального состояния.

• 5–10 кг – 500–1000 мл;
• 10–20 кг – 1000–1500 мл;
• 20–30 кг – 1500–1750 мл;
• 30–40 кг – 1750–2000 мл;
• 40–50 кг – 2000–2250 мл;
• >50 кг – 2250–2500 мл. 

• 8 г в день для пациентов в возрасте до 3 лет;
• 15 г в день для пациентов в возрасте от 3 до 10 лет;
• 25 г в день для пациентов в возрасте старше 10 лет.

• таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг:
• пациенты 6–12 лет – 1 таблетка (5 мг) в день внутрь; проглатывать, не разжевывая;
• пациенты старше 12 лет – 1 или 2 таблетки (5–10 мг) в день внутрь;  проглатывать, не разжевывая;
• суппозитории ректальные 10 мг:
• пациенты старше 10 лет – по 1 суппозиторию в день ректально;

• пациенты с 3 до 7 лет – по 1 суппозиторию (1,24 г) 1 раз в сутки ректально;
• пациенты старше 7 лет – по 2 суппозитория по 1,24 г, или по 1 суппозиторию по 2,11 г;
• пациенты старше 12 лет – по 1–2 суппозиторию 2,11 г;

• пациенты старше 4 лет – разовая доза 5–9 капель (что эквивалентно 2,5–5 мг пикосульфата натрия), максимальная суточная доза – 9 капель;

• пациентам до 3 лет вводится содержимое одной микроклизмы (5 мл) ректально, наконечник вводится на половину длины; у новорожденных и пациентов в возрасте до 1 года для достижения эффекта может быть достаточно половины содержимого микроклизмы (2,5 мл);
• пациентам старше 3 лет вводится содержимое одной микроклизмы (5 мл) ректально, наконечник вводится на всю длину.

• пациенты до 1 года: внутрь начальная доза до 5 мл (до 3 г лактулозы), поддерживающая доза – до 5 мл (до 3 г лактулозы);
• пациенты 1–6 лет: внутрь начальная доза – 5–10 мл (3–7 г лактулозы), поддерживающая доза – 5–10 мл (3–7 г лактулозы);
• пациенты 7–14 лет: внутрь начальная доза 15 мл (10 г лактулозы), поддерживающая доза – 10–15 мл (7–10 г лактулозы);
• пациенты старше 14 лет: внутрь начальная доза 15–45 мл (10–30 г лактулозы), поддерживающая доза – 15–30 мл (10–20 г лактулозы);

• пациенты от 6 месяцев до 1 года – 4 г в день;
• пациенты 1–4 лет – 4–8 г в день;
• пациенты 4–8 лет – 8–16 г в день;
• пациенты старше 8 лет – 10–20 г в день.

• пациенты до 6 месяцев – по 1 флакону (пакету) 2–3 раза в день;
• пациенты от 6 месяцев до 3 лет – по 1 флакону (пакету) 3–4 раза в день;
• пациенты с 3 до 7 лет – по 1 флакону (пакету) 3–5 раз в день;
• пациенты старше 7 лет – по 2 флакона (пакета) 3–4 раза в день;

• пациенты от 6 месяцев до 1 года – 1 доза в день (10 мл) в 2–3 приема;
• пациенты от 1 года до 3 лет – 2 дозы в день (20 мл) в 2–3 приема;
• пациенты от 3 до 6 лет – 4 дозы в день (40 мл) в 2–3 приема;

• новорожденные и пациенты до 2 лет: внутрь по 1 капсуле три раза в день;
• пациенты в возрасте от 2 до 12 лет: внутрь по 1–2 капсулы три раза в день;
• пациенты старше 12 лет: внутрь по 2 капсулы три раза в день.

Пациентам, которые не могут проглотить целую капсулу, ее необходимо вскрыть, содержимое высыпать в ложку и смешать с небольшим количеством жидкости или пищи.

• моторно-эвакуаторные нарушения акта дефекации, не поддающиеся консервативным методам лечения в течение 6–12 месяцев;
• осложнения, связанные с моторно-эвакуаторными нарушениями акта дефекации: каловые камни;  заворот сигмовидной кишки; мегаколон;

• необходимость диагностики моторно-эвакуаторных нарушений акта дефекации с помощью АРМВР;
• решение о необходимости проведения БОС-терапии;
• необходимость хирургического вмешательства;
• осложнения (контроль) после хирургического вмешательства по лечению врожденных пороков развития толстой кишки.

• поведенческую терапию (ежедневное опорожнение кишечника в одно и то же время);
• очистительные клизмы в случае отсутствия самостоятельного стула в течение двух дней;
• контроль избыточного веса;
• ограничение и (или) исключение употребления продуктов, повышающих внутрибрюшное давление (газированные напитки, пиво, бобовые), усиливающих перистальтику (кофе, шоколад, жирная и острая пища, другие);
• контроль объема принимаемой пищи;
• физическую активность.

Пациентам с моторно-эвакуаторными нарушениями акта дефекации в стадии неполной клинической ремиссии рекомендуются занятия физической культурой в подготовительной группе; в стадии полной клинической ремиссии – в основной группе. При стойкой клинической ремиссии пациенты могут заниматься в спортивных секциях.

• физическая активность, лечебная физическая культура, плавание;
• поведенческая терапия, поощрительная система, иное.

• врач-педиатр (врач общей практики) ежегодно на протяжении 3 лет;
• врач-детский хирург по медицинским показаниям;
• врач-гастроэнтеролог по медицинским показаниям.

• через 1 месяц после хирургического вмешательства;
• в течение первого года медицинского наблюдения ежеквартально;
• в течение второго года медицинского наблюдения – 1 раз в 6 месяцев;
• в течение третьего года медицинского наблюдения – 1 раз в год, далее – по медицинским показаниям.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.