Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Опухоли костей

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ

Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.

Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).

UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.

Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.

В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.

Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).

После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).

В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.

Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.

Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.

TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.

Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).

М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;

Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):
 

• pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
• pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.

• pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
• pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
• pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
• pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
• pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.

• G1 – хорошо дифференцированные;
• G2 – умеренно дифференцированные;
• G3 – низко дифференцированные;
• G4 – недифференцированные.

• m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
• у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
• r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
• а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.

• С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
• С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
• С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
• С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
• С5 – данные патологоанатомического вскрытия.

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ (C40, 41)
 

19.2. Гистологическая классификация

(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы первичных злокачественных опухолей)

Костеобразующие опухоли

Остеосаркома, БДУ [9180/3]

Хондробластическая остеосаркома [9181/3]

Фибробластическая остеосаркома [9182/3]

Телангиэктатическая остеосаркома [9183/3]

Остеосаркома при болезни Педжета костей [9184/3]

Мелкоклеточная остеосаркома [9185/3]

Центральная остеосаркома [9186/3]

Внутрикостная хорошо дифференцированная остеосаркома [9187/3]

Паростальная остеосаркома [9192/3]

Периостальная остеосаркома [9193/3]

Высокозлокачественная поверхностная остеосаркома [9194/3]

Интракортикальная остеосаркома [9195/3]

Хрящеобразующие опухоли

Хондросаркома, БДУ [9220/3]

Юкстокортикальная хондросаркома [9221/3]

Хондробластома злокачественная [9230/3]

Миксоидная хондросаркома [9231/3]

Мезенхимальная хондросаркома [9240/3]

Светлоклеточная хондросаркома [9242/3]

Дедифференцированная хондросаркома [9243/3]

Фибробластические опухоли

Фибросаркома , БДУ [8810/3]

Плазмоклеточные опухоли

Плазмоцитома , БДУ [9731/3]

Миелома, БДУ [9732/3]

Лимфомы

Злокачественная лимфома, неходжкинская , БДУ [9591/3]

Гигантоклеточные опухоли

Злокачественная гигантоклеточная опухоль [9250/3]

Опухоли нотохорды

Хордома, БДУ [9370/3]
 

Сосудистые опухоли

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома злокачественная, БДУ [9133/3]

Ангиосаркома [9120/3]

 

Опухоли мышечного генеза

Лейомиосаркома, БДУ [8890/3]
 

Опухоли из жировой ткани

Липосаркома, БДУ [8850/3]

Опухоли неясного генеза

Прочие, различные по гистогенезу опухоли

Саркома Юинга [9260/3]

Адамантинома длинных костей [9261/3]

19.3. Классификация TNM
 

19.3.1. Правила классификации TNM

Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной/юкстакортикальной остео- и юкстокортикальной хондросаркомы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.

Классификация осуществляется с учетом категорий Т, N и M:

Категория Т – физикальное обследование и методы визуализации

Категория N – физикальное обследование и методы визуализации

Категория M – физикальное обследование и методы визуализации

19.3.2. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.

19.3.3. Т – первичная опухоль.

TX недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 первичная опухоль не определяется.

19.3.3.1. Кости верхних и нижних конечностей, ключица лопатка, ребра, Грудина, кости лицевого и мозгового отделов черепа

T1 – опухоль 8 см и менее в наибольшем измерении

T2 – опухоль более 8 см в наибольшем измерении

Т3 – прерывистая опухоль в первично пораженной кости
 

19.3.3.2.. Позвоночник

T1 – опухоль ограничена одним сегментом или двумя смежными сегментами позвонока

T2 – опухоль ограничена тремя смежными сегментами позвонока

Т3 – опухоль ограничена четырьмя смежными сегментами позвонока

Т4а – опухоль прорастает в спинномозговой канал

Т4b – опухоль распространяется на смежные кровеносные сосуды или имеется опухолевый тромб в прилегающих кровеносных сосудах

Примечание:

Пять сегментов позвонка:

Правая часть тела позвонка

Правая ножка

Левая часть тела позвонка

Левая ножка

Задний элемент
 

19.3.3.3. Кости таза

T1a – опухоль 8 см или меньших размеров, локализующаяся в одном сегменте таза без экстраоссального распространения

T1b – опухоль с размерами более 8 см, локализующаяся в одном сегменте таза без экстраоссального распространения

Т2a – опухоль 8 см или меньших размеров, локализующаяся в одном сегменте таза с экстраоссальным распространением или поражающая два сегмента таза без экстраоссального распространения

Т2b – опухоль с размерами более 8 см, локализующаяся в одном сегменте таза с экстраоссальным распространением или поражающая два сегмента таза без экстраоссального распространения

Т3a – опухоль 8 см или меньших размеров, поражающая два сегмента таза с экстраоссальным распространением

Т3b – опухоль с размерами более 8 см, поражающая два сегмента таза сэкстраоссальным распространением

Т4а – опухоль поражающая три смежных сегмента таза или распространяется через крестцово-подвздошное сочленение к крестцовым отверстиям

Т4b – опухоль охватывает наружные подвздошные кровеносные сосуды или имеется большой опухолевый тромб в главных тазовых кровеносных сосудах

Примечание:

Четыре сегмента таза:

Крестец латеральнее крестцовых отверстий,

Крыло подвздошной кости,

Вертлужная впадина / периацетабулярная зона

Ветви лонной кости, симфиз и седалищная кость

19.3.4. N – регионарные лимфатические узлы

NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – регионарные лимфатические узлы поражены метастазами

19.3.5. M – отдаленные метастазы

M0 – нет отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

M1a – метастазы в легком

M1b – метастазы в других органах и тканях

19.3.6. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. рМ – отдаленные метастазы, подтвержденные микроскопически.

 

19.4. Группировка по стадиям*(таблица 19.2)
 

Таблица 19.2. Группировка по стадиям

19.1. Основные статистические показатели С40, С41 (таблица 19.1)
 

Таблица 19.1. Основные статистические показатели

19.5. Прогностические факторы для остеосаркомы (таблица 19.3)
 

Таблица 19.3. Прогностические факторы для остеосаркомы

Источник: UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.

19.6. Диагностические мероприятия
 

19.6.1. Диагностика сарком костей включает:

 

19.6.2. Лабораторные исследования:

19.6.3. Дополнительные методы обследования:

19.7. Общие принципы лечения

Основными критериями для выработки лечебной тактики являются гистологический тип новообразования, биологические особенности опухоли (степень злокачественности), размеры, объем, локализация и распространенность опухоли.

19.7.1. Основные принципы лечения:

19.7.2. Хирургические операции при опухолях костей

19.7.2.1. Ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.) выполняются в рамках радикального лечения или с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе (патологический перелом, инфицирование тканей, выраженная интоксикация). Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).

 

19.7.2.2. Органосохраняющие операции выполняются в рамках радикального лечения при:

 

19.7.2.3. К числу типичных органосохраняющих операций относятся:

 

19.7.2.4. Противопоказания к органосохраняющим оперативным вмешательствам:

Лечение отдельных нозологических форм наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей костей

19.8. Остеосаркома

Основным видом лечения является сочетание хирургического удаления опухоли и химиотерапии. При нерезектабельных опухолях возможно включение в систему паллиативного лечения лучевой терапии.

19.8.1. II A, II В, III (T1-Т3 N0,NX M0) стадии

19.8.1.1. Лечение начинают с двух курсов неоадъювантной химиотерапии с использованием следующей схемы:

19.8.1.2. При эффективности первых двух курсов неоадъювантной химиотерапии (оценка осуществляется по данным МРТ±КТ с контрастным усилением) проводится дополнительно еще два курса химиотерапии.

19.8.1.3. Операция выполняется сразу после восстановления гематологических показателей. Химиотерапия возобновляется через 2–3 недели.

19.8.1.4. Объем оперативных вмешательств:

19.8.1.5. При низкой степени ПТИ (>10 % жизнеспособных клеток в удаленной опухоли, 1–2-я степень) тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом, включающим врача-онколога, врача-химиотерапевта, врача-морфолога.

19.8.1.6. При высокой степени ПТИ (<10 % жизнеспособных клеток в удаленной опухоли, 3–4-я степень) проводится 4 курса полихимиотерапии с использованием схемы доксорубицин + цисплатин.

19.8.1.7. При невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства и/или отказе пациента от операции проводится дистанционная лучевая терапия в СОД 60–70 Гр.

19.8.2. IV (любая T N1 M0) стадия

Лечение, аналогичное таковому при IIA, IIB, III стадии, дополняется регионарной лимфаденэктомией. Одномоментно с операцией на первичной опухоли (органосохраняющая или органоуносящая операция), выполняется типичная регионарная лимфодиссекция.

19.8.3. IV (любая T N0 M1a–b) стадия:

 

19.8.4. При возврате заболевания проводится комплексное лечение в соответствии с принципами лечения впервые выявленной опухоли.

 

19.8.5. При развитии метастазов в сроки не менее, чем 6 месяцев после завершения комплексного лечения допустимо применение ранее используемых схем химиотерапии или HD-MTX (если ранее не применялся).

19.8.6. Лучевая терапия применяется при нерезектабельной первичной опухоли в СОД 60–70 Гр, а также при нерадикальном характере хирургического вмешательства (R1- R2) в СОД 64-68 Гр с бустом 9–13 Гр на область резидуальной опухоли.

19.9. Саркома Юинга

Основным видом терапии является системная химиотерапия и локальное лечение опухоли (лучевое, хирургическое).

19.9.1. 1-й этап: индукционная химиотерапия.

Включает 4–6 курсов химиотерапии с 3-недельным интервалом между ними.

19.9.1.1. Чередование IE и VAC каждые 3–4 недели:

IE:

VAC:

19.9.1.2. CVD:

19.9.1.3. VAIA:

19.9.2. 2-й этап: локальное лечение (хирургическое, лучевое, комбинированное), при этом радикальное хирургическое вмешательство является наилучшим методом локального лечения.

19.9.2.1. В случаях, когда опухоль резектабельна производится органосохраняющее хирургическое вмешательство после восстановления гематологических показателей (лейкоциты 2 х 109/л или нейтрофилы 1 х 109/л и тромбоциты 100 х 109/л) выполняется хирургическое вмешательство.

19.9.2.2. При исходном поражении регионарных лимфатических узлов выполняется регионарная лимфаденэктомия.

19.9.2.3. Показанием к послеоперационной лучевой терапии является нерадикальный характер хирургического вмешательства, а также наличие более 10 % жизнеспособных клеток в удаленной опухоли (1–2 степень патоморфоза по Huvos).

 

19.9.2.4. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия (предпочтительно 3D или IMRT):

19.9.2.5. Если после 4 курсов индукционной химиотерапии регрессия опухоли составляет 􀁤 50 % и невозможно выполнить радикальную органосохраняющую операцию проводится предоперационная лучевая терапия на фоне продолжающейся химиотерапии. Суммарная очаговая доза облучения 46–50 Гр. Хирургическое вмешательство выполняется после восстановления показателей крови (лейкоциты 2 х 109/л или нейтрофилы 1 х 109/л и тромбоциты 100 х 109/л) и прекращения кожной лучевой реакции.

19.9.2.6. Если в результате индукционной химиотерапии получена полная клиническая регрессия опухоли или пациент отказывается от хирургического вмешательства альтернативой является дистанционная лучевая терапия (предпочтительно 3D или IMRT). Лучевую терапию в этом случае начинают сразу после 4 курсов индукционной терапии в СОД 50–60 Гр в режиме классического фракционирования. Химиотерапия продолжается по программе без перерыва.

19.9.2.7. При отсутствии излечения первичного очага после завершения химиолучевого лечения, возникновении осложнений со стороны первичного очага (распад, кровотечение, патологические переломы без надежды на консолидацию из-за большого объема поражения, компрессия спинного мозга и т.д.) выполняется ампутация (экзартикуляция) конечности, резекции пораженной плоской кости или позвонка.

19.9.2.8.3-й этап: консолидирующая химиотерапия.

Проводится по схемам и режимам, применяемым для индукционной химиотерапии с учетом эффективности ранее используемых лекарственных средств. Общее количество курсов химиотерапии составляет 12–15 (от начала лечения).

19.9.3. IV стадия (любая T N0 M1a-b).

Общие принципы лечения соответствуют принципам лечения локализованных форм.

19.9.3.1. При метастазах в легких проводится лучевое воздействие на весь объем обоих легких (поочередно) РОД 3,3 Гр 3 раза в неделю (через день), СОД 13,2 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр.

19.9.3.2. При полной регрессии метастатических очагов в легких на фоне проводимой химиотерапии или метастазэктомии целесообразно проведение лучевого воздействия на весь объем обоих легких в СОД 13,2 Гр.

19.9.3.3. При метастазах в костях – локальное облучение (РОД 4 Гр, СОД 28 Гр или 8–10 Гр однократно).

19.9.3.4. При наличии одиночного (одиночных) метастаза(ов) в легком или его значительной регрессии после проведения химиолучевого лечения и излеченности первичного опухолевого очага производится хирургическое вмешательство на легком.

19.9.4. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (общая и локальная гипертермия, гипергликемия). Тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом, включающим врача-онколога, врача-химиотерапевта, врача-радиационного онколога, врача-морфолога. При наличии одиночного (одиночных) метастаза(ов) в легком и излеченности первичного опухолевого очага резекция метастазов производится в случае эффективности химиолучевого лечения.

19.10. Хондросаркома

19.10.1. Объем оперативного вмешательства и метод лечения пациентов с хондросаркомой зависят от локализации опухоли, размеров очага поражения и степени злокачественности. Основным методом лечения хондросаркомы G1-3 или светлоклеточной саркомы является радикальное хирургическое удаление опухоли с одномоментной пластикой (по показаниям).

19.10.2. При локализации опухоли в костях основания черепа проводится послеоперационная лучевая терапия или лучевая терапия в качестве самостоятельного метода (нерезектабельная опухоль) в СОД 70 Гр и более (с использованием специальных методик – IMRT, стереотаксическая радиохирургия, фракционная стереотаксическая радиотерапия).

19.10.3. При экстракраниальной локализации нерезектабельной хондросаркомы и невозможности выполнить органосохраняющее хирургическое вмешательство проводится дистанционная лучевая терапия в СОД 66–70 Гр. Вопрос о проведении послеоперационной лучевой терапии после нерадикального хирургического вмешательства рассматривается индивидуально.

 

19.10.4. Лечение дедифференцированной хондросаркомы проводится по протоколу лечения остеосаркомы. В качестве варианта лечения возможно выполнение на первом этапе радикального хирургического вмешательства с последующими курсами адъювантной химиотерапии.

 

19.10.5. Лечение мезенхимальной хондросаркомы проводится по протоколу лечения саркомы Юинга. В случае если опухоль не может быть полностью удалена проводится лучевая терапия.

 

19.10.6. Основные типы оперативных вмешательств при хондросаркомах:

19.10.6.1. При локализации опухоли в трубчатых костях – сегментарная резекция кости с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом, эндопротезирование.

19.10.6.2. При локализации опухоли в крыле подвздошной кости, лопатке, малоберцовой, локтевой и других костях – сегментарная резекция или экстирпация кости.

19.10.6.3. При наличии противопоказаний к органосохраняющему лечению выполняется ампутация или экзартикуляция конечности, в том числе вместе с половиной таза или плечевого пояса.

19.10.7. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое, комбинированное, комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция).

19.11. Наблюдение, сроки и объем обследования (проводится в онкологических диспансерах по месту жительства).

19.11.1. При остеосаркоме и других высокозлокачественных саркомах наблюдение проводится:

19.11.2. Методы обследования:

 

19.11.3. При низкозлокачественных саркомах наблюдение проводится каждые 6 месяцев в течение 2-х лет и далее ежегодно.

19.11.4. Методы обследования:

______________________________

* При наличии эндопротезов используется программа подавления артефактов от металлических конструкций.