Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Злокачественные опухоли мягких тканей

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Категории МКБ: Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей (C49), Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48), Злокачественное новообразование заднего средостения (C38.2), Злокачественное новообразование переднего средостения (C38.1), Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы (C47), Злокачественное новообразование средостения неуточненной части (C38.3)

Разделы медицины: Онкология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

6 июля 2018 г. № 60

Об утверждении клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»

На основании подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».

2. Начальникам главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики, лечение и профилактику заболеваний в соответствии с клиническим протоколом.

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр В.А.Малашко

УТВЕРЖДЕНО

Постановление

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

06.07.2018 № 60

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»

ГЛАВА 18

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (С47-49, С38.1-38.3)

НЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫЙ ДЕСМОИД [8821/1]

Классификация

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ

Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.

Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).

UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.

Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.

В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.

Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).

После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).

В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.

Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.

Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.

TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.

Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).

М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;

Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):

Таблица 1.1

Легкие	PUL	Костный мозг	MAR
Кости	OSS	Плевра	PLE
Печень	HEP	Брюшина	PER
Головной мозг	BRA	Надпочечники	ADR
Лимфоузлы	LYM	Кожа	SKI
Другие	ОТН

Подразделения TNM
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).

Сигнальный лимфоузел
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.

При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:

pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.

Отдельные опухолевые клетки
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или М0 соответственно.

Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.

Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.

Классификация ITC:

pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.

При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается «(sn)», например: pN0(i+) (sn).

Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами, классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими – pM0(mol+).

Гистопатологическая дифференцировка.
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.

Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:

G1 – хорошо дифференцированные;
G2 – умеренно дифференцированные;
G3 – низко дифференцированные;
G4 – недифференцированные.

При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.

Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.

Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.

Дополнительные дескрипторы
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, у, r, а.

Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:

m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.

Необязательные дескрипторы

L – инвазия лимфатических сосудов
Классифицируется как LX, L0 и L1.

V – инвазия вен
Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.

С-фактор
С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.

Определения С-фактора:

С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
С5 – данные патологоанатомического вскрытия.

Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий Т, N и М (например: Т3С2, N2C1, М0С2).

Клиническая классификация TNM соответствует CI, С2 и С3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.

Классификация остаточных опухолей (R)
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R- классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.

Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.

Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).

R0 группа может включать пациентов как с М0, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не «en blok». В таких случаях уместна категория RX.

Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1 (is).

Группировка по стадиям
Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней пациентов.

Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами – к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).

Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (рМ1) и стадия являются патологическими.

Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа «Т стадия» или «N стадия»

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (С47-49, С38.1-38.3)

18.2. Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречаемые гистологический подтипы)

Саркома, БДУ [8800/3]

Веретеноклеточная саркома [8801/3]

Гигантоклеточная саркома [8802/3]

Мелкоклеточная саркома [8803/3]

Эпителиоидная саркома [8804/3]

Недифференцированная саркома [8805/3]

Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль [8806/3]

ФИБРОМАТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

Фибросаркома, БДУ [8810/3]

Фибромиксосаркома [8811/3]

Периостальная фибросаркома [8812/3]

Фасциальная фибросаркома [8813/3]

Фибросаркома младенцев [8814/3]

Злокачественная солитарная фиброзная опухоль [8815/3]

Злокачественная фиброзная гистиоцитома [8830/3]

Выбухающая дерматофибросаркома, БДУ [8832/3]

Пигменттированная выбухающая дерматофибросаркома [8833/3]

ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Липосаркома, БДУ [8850/3]

Высокодифференцированная липосаркома [8851/3]

Миксоидная липосаркома [8852/3]

Круглоклеточная липосаркома [8853/3]

Плеоморфная липосаркома [8854/3]

Смешанная липосаркома [8855/3]

Фибробластическая липосаркома [8857/3]

Дедифференцированная липосаркома [8858/3]

МИОМАТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

Лейомиосаркома [8890/3]

Эпителиоидная лейомиосаркома [8891/3]

Ангиомиосаркома [8894/3]

Миосаркома [8895/3]

Миксоидная лейомиосаркома [8896/3]

Рабдомиосаркома, БДУ [8900/3]

Плеоморфная рабдомиосаркома (взрослый тип) [8901/3]

Смашанный вариант рабдомиосаркомы [8902/3]

Эмбриональная рабдомиосаркома, БДУ [8910/3]

Рабдомиосаркома веретеноклеточная [8912/3]

Рабдомиосаркома альвеолярная [8920/3]

ОПУХОЛИ СИНОВИАЛЬНОГО ТИПА

Синовиальная саркома, БДУ [9040/3]

Веретеноклеточная синовиальная саркома [9041/3]

Эпителиоидноклеточная синовиальная саркома [9042/3]

Бифазная синовиальная саркома [9043/3]

Светлоклеточная саркома, БДУ [9044/3]

ОПУХОЛИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Гемангиосаркома [9120/3]

Злокачественная гемангиоэндотелиома [9130/3]

Саркома Капоши [9140/3]

Злокачественная гемангиоперицитома [9150/3]

ОПУХОЛИ ОБОЛОЧЕК НЕРВОВ

Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва [9540/3]

Злокачественная неврилеммома (шваннома) [9560/1]

18.3. Анатомические области.

Соединительная ткань, подкожная и другие мягкие ткани (С 49), периферические нервы (С 47).
Забрюшинное пространство (С 48.0).
Средостение: переднее (С 38.1); заднее (С 38.2); средостение, БДУ (С 38.3).

18.4. Классификация TNM

18.4.1. Правила классификации TNM

По системе TNM не классифицируются следующие типы опухолей:

саркома Капоши, дерматофибросаркома, агрессивный фиброматоз (десмоидная опухоль), саркома, развивающаяся из твердой мозговой оболочки головного мозга, полых внутренних или паренхиматозных органов (за исключением саркомы молочной железы), гемангиосаркома (ангиосаркома).

Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить гистологический тип опухоли и степень злокачественности.

Классификация осуществляется с учетом категорий Т, N и M:

Категория Т – физикальное обследование и методы визуализации

Категория N – физикальное обследование и методы визуализации

Категория M – физикальное обследование и методы визуализации

18.4.2. Регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.

18.4.3. Клиническая классификация TNM.

18.4.3.1. Т – первичная опухоль.

TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

18.4.3.1.1. Конечности и мягкие ткани туловища, забрюшинное пространство.

T1 – опухоль 5 см и менее в наибольшем измерении

T2 – опухоль более 5 см, но не превышает 10 см в наибольшем измерении

T3 – опухоль более 10 см, но не превышает 15 см в наибольшем измерении

T4 – опухоль более 15 см в наибольшем измерении

18.4.3.1.2. Голова и шея.

T1 – опухоль 2 см и менее в наибольшем измерении

T2 – опухоль более 2 см, но не превышает 4 см в наибольшем измерении

T3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении

T4а – опухоль прорастает в орбиту, основание черепа или твердую мозговую оболочку, гортань, щитовидную железу, ротоглотку, шейный отдел пищевода, кости лицевого скелета и/или крыловидные мышцы

T4b – опухоль прорастает в паренхиму головного мозга, вовлекает сонную артерию, распространяется на превертебральные мышцы или вовлекает центральную нервную систему путем периневрального распространения

18.4.3.2. N – регионарные лимфатические узлы.

NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 – нет метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1– регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

18.4.3.3. M – отдаленные метастазы.

M0 – нет отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

18.4.4. pTNM – патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. рМ – отдаленные метастазы, подтвержденные микроскопически.

18.4.5. Группировка по стадиям* (таблица 18.3)

Таблица 18.3. Группировка по стадиям

Стадия	T	N	M	G
Стадия IA	T1	N0	M0	G1, GX Низкая степень злокачественности
Стадия IВ	T2,T3,T4	N0	M0	G1, GX Низкая степень злокачественности
Стадия II	T1	N0	M0	G2, G3 Высокая степень злокачественности
Стадия IIIA	T2	N0	M0	G2, G3 Высокая степень злокачественности
Стадия IIIВ	T3,T4	N0	M0	G2, G3 Высокая степень злокачественности
Стадия IIIВ	любая T	N1	M0	Любая степень злокачественности
Стадия IV	любая T любая N		M1	Любая степень злокачественности

______________________________

* Для сарком мягких тканей головы и шеи стадия не устанавливается

Эпидемиология

18.1. Основные статистические показатели С47-49 (таблица 18.1)

Таблица 18.1. Основные статистические показатели

Показатель	Число
Показатель	2011	2016
Число вновь выявленных случаев заболевания	312	384
Заболеваемость на 100 000 населения (грубый интенсивный показатель)	3,3	4
Диагноз установлен в I стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	17,9	21,9
Диагноз установлен в II стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	21,8	16,7
Диагноз установлен в III стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	17,9	27,3
Диагноз установлен в IV стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	11,5	15,9
Прожили менее года с момента установления диагноза из числа заболевших в предыдущем году (одногодичная летальность в %)	26,9	24,6
Умерло от злокачественных новообразований	156	186
Смертность на 100 000 населения Грубый интенсивный показатель	1,6	2
Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели)	51,7	49,6
Число пациентов, состоящих на учете на конец года	2480	2885
Из них состоящих на учете 5 и более лет, %	61,9	62,9

18.1.1. Основные статистические показатели С38.1-38.3 (таблица 18.2)

Таблица 18.2. Основные статистические показатели С38.1-38.3

Показатель	Число
Показатель	2011	2016
Число вновь выявленных случаев заболевания	17	26
Заболеваемость на 100 000 населения (грубый интенсивный показатель)	0,2	0,3
Диагноз установлен в I стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	0	15,4
Диагноз установлен в II стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	23,5	19,2
Диагноз установлен в III стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	11,8	23,1
Диагноз установлен в IV стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям)	11,8	11,5
Прожили менее года с момента установления диагноза из числа заболевших в предыдущем году (одногодичная летальность в %)	24,1	28,6
Умерло от злокачественных новообразований	15	12
Смертность на 100 000 населения Грубый интенсивный показатель	0,2	0,1
Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели)	88,2	46,2
Число пациентов, состоящих на учете на конец года	186	226
Из них состоящих на учете 5 и более лет, %	62,6	64,6

Факторы и группы риска

18.4.6. Прогностические факторы для сарком мягких тканей (таблица 18.4)

Таблица 18.4. Прогностические факторы для сарком мягких тканей

Прогностические факторы	Связанные с опухолью	Связанные с пациентом	Прочие
Наиболее значимые	Анатомическая локализация Гистологический тип Размеры опухоли: > или < 5 см Глубина инвазии Степень дифференцировки (высоко или низкодифференцированная) Категория М
Дополнительные	EWS–FL11 фьюжн (для саркомы Юинга) SYT–SSX фьюжн транскрипт (для синовиальной саркомы) FOXO1транслокация (для альвеолярной рабдомиосаркомы) Края хирургической резекции Существующий статус (первичная или рецидивная опухоль)	Нейрофиброматоз (NF1) Радиоиндуцированная саркома Возраст	Качество хирургического вмешательства и лучевой терапии
Новые и перспективные	TP₅₃, Ki₆₇, гипоксия опухоли

Источник: UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.

Диагностика

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (С47-49, С38.1-38.3)

18.5. Диагностические мероприятия

18.5.1. Основные методы обследования:

сбор анамнеза и физикальное обследование;
МРТ (с или без контрастирования) или КТ (с контрастированием) области первичной опухоли;
рентгенография или КТ (предпочтительно) органов Грудной клетки без контрастирования (если не выполняется симультанно с КТ области первичной опухоли);
КТ органов брюшной полости и таза (с контрастированием – при опухолях забрюшинной локализации) и КТ без контрастирования (при миксоидной/круглоклеточной липосаркоме, ангиосаркоме, лейомиосаркоме);
трепанобиопсия с использованием игл >16 G (биопсийный ход или рубец должны располагаться в области иссекаемого блока тканей. При глубоко расположенных опухолях трепанобиопсия выполняется под УЗ или КТ-контролем. В отдельных случаях может быть выполнена инцизионная биопсия;
эксцизионная биопсия (при поверхностных опухолях до 5 см в наибольшем измерении).

18.5.2. Гистологический диагноз основывается на данных морфологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (цитологическая верификация не исключает гистологической верификации).

Для иммуногистохимического исследования злокачественных опухолей мягких тканей (на срезах из парафиновых блоков) рекомендуется следующий набор антител: EMA, Pan-cytokeratin, Vim, CD68, ALK, CD45, CD30, NSE, CD99, S-100, HMB45 (LCA), CD 57, SMA, Desmin, MyoD1, myogenin, bcl-2, CD34, CD31, CD117, b-catenin, WT1 (назначение проведения ИГХ исследования и количество используемых маркеров в каждой конкретной ситуации определяет морфолог на основании данных световой микроскопии микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, с учетом результатов клинико-рентгенологических исследований).

В сложных диагностических случаях, а также при нехарактерном клиническом течении обосновано дополнительное проведение молекулярно-цитогенетического анализа (таблица 18.5).

Таблица 18.5. Проведение молекулярно-цитогенетического анализа

Перечень злокачественных опухолей с известными цитогенетическими аномалиями	Цитогенетические изменения	Химерный ген
Примитивная нейроэктодермальная опухоль/саркома Юинга	t(11;22)(q24;q12) t(21;22)(q22;q12) t(7;22)(p22;q12) t(17;22)(q12;q12) t(2;22)(q33;q12)	EWS-FLI1 EWS-ERG EWS-ETV1 EWS-E1AF EWS-FEV
Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль	t(11;22)(p13;q12)	EWS-WT1
Альвеолярная рабдомиосаркома	t(2;13)(q35;q14) fusion t(1;13)(p36;q14), t(2 ;2)(q35 ;p23)	PAX3-FOXO1A PAX7-FOXO1A PAX3-NCOA1 PAX3-AFX
Рабдомиосаркома эмбриональная	трисомия 2q, 8, 20;	потеря гетерозиготности 11p15
Альвеолярная мягкотканная саркома	t(X;17)(p11;q25)	ASPL-TFE3
Дерматофибросаркома	t(17;22)(q22;q13)	COL1A1-PDGFB
Синовиальная саркома	Бифазная (X;18)(p11;q11)	SS18-SSX1
Светлоклеточная саркома	t(12;22)(q13;q12)	EWS-ATF1
Врожденная фибросаркома	t(12;15)(p13;q25)
Воспалительная миофибробластическая опухоль	t(1;2)(q25;p23) t(2;19)(p23;p13) t(2;17)(p23;23) 12q15	TPM3-ALK TPM4-ALK CLTC-ALK HMGIA2
Экстраскелетная миксоидная хондросаркома	t(9;22)(q22;q12) t(9;17)(q22;q11) t(9;15)(q22;q21)	EWS-CHN TAF2N-CHN TCS12-CHN
Миксоидная/ круглоклеточная липосаркома	t(12;16)(q13;p11) t(12;22)(q13;q12)	TLS- DDIT3 EWS- DDIT3
Высоко дифференцированная липосаркома	12q13–15, Ring chromosome 12	HMGIC MDM2, SAS, CDK4
Эндометриальная стромальная саркома	t(7;17) (p15;q21)	JAZF1-JJAZ1
Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности	t(7;16)(q33;p11) t(11;16)(q11;p11)	FUS-CREB3L2 FUS-CREB3L1
Экстраренальная рабдоидная опухоль	del 22q11.2 реаранжировка22q11.2	del INI1
Ангиоматозная фиброзная гистиоцитома	t(12;16)(q13;p11)	TLS-ATF1
Агрессивная ангиомиксома	реаранжировка 12q13–15	HMGIC

18.5.3. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;
анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации);
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, щелочная фосфатаза, электролиты – К, Na, Са, Cl);
коагулограмма (по показаниям);
ЭКГ.

18.5.4. Дополнительные методы обследования:

КТ или МРТ головного мозга (при наличии жалоб).
остеосцинтиграфия (выполняется при подозрении на наличие метастатического поражения костей);
ультразвуковое исследование области локализации опухоли;
ФДГ-ПЭТ/КТ;
Эхо-КГ (при планировании химиотерапии).

При неорганных опухолях забрюшинного пространства, по показаниям применяются методы уточняющей диагностики: эндоскопические и рентгеноконтрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта, почек, мочеточников, мочевого пузыря.

НЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

18.11. Наблюдение, сроки и объем обследования после завершения лечения (проводится в онкологических диспансерах по месту жительства).

18.11.1. В течение первых 3 лет после завершения лечения:

при высокозлокачественных и метастатических опухолях – 1 раз каждые 3–4 месяцев;
при низкозлокачественных опухолях – 1 раз каждые 4–6 месяца (в зависимости от риска локорегионарного рецидива);

18.11.2. Обследование при саркомах мягких тканей конечностей, туловища, головы и шеи:

пальпацию области удаленного первичного опухолевого очага, всех Групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей;
КТ (без контрастирования) или рентгенографию органов Грудной клетки – каждые 6 месяцев (при низкозлокачественных опухолях)
КТ (без контрастирования) или рентгенографию органов Грудной клетки – каждые 3–4 месяца (при метастатических и высокозлокачественных опухолях);
КТ (с контрастированием) или МРТ (с или без контрастирования) области удаленного первичного опухолевого очага – каждые 6 месяцев (при низкозлокачественных опухолях);
КТ (с контрастированием) или МРТ (с или без контрастирования) области удаленного первичного опухолевого очага – каждые 3–4 месяца (при местно- распространенных и высокозлокачественных опухолях);
УЗИ области удаленного первичного опухолевого очага (при небольших поверхностно расположенных опухолях, если не выполняется КТ)
УЗИ органов брюшной полости (при первично-распространенных, высокозлокачественных и метастатических опухолях, если не выполняется КТ).

18.11.3. Обследование при саркомах мягких тканей забрюшинного пространства:

КТ или МРТ (по показаниям с контрастированием) органов брюшной полости и таза;
КТ (без контрастирования) или рентгенография органов Грудной клетки – каждые 6 месяцев (при низкозлокачественных опухолях) и каждые 3–4 месяца (при метастатических и высокозлокачественных опухолях);

18.11.4. В течение четвертого и пятого года наблюдения (при саркомах мягких тканей конечностей, туловища, головы и шеи, забрюшинного пространства) обследование включает:

пальпацию зоны области удаленного первичного опухолевого очага, всех Групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей;
КТ (без контрастирования) или рентгенографию органов Грудной клетки – каждые 6 месяцев;
КТ (с контрастированием) или МРТ (с или без контрастирования) области удаленного первичного опухолевого очага – каждые 6 месяцев.
ультразвуковое исследование области удаленного первичного опухолевого очага (при небольших поверхностно расположенных саркомах, если не выполняется КТ).

18.11.5. С пятого года наблюдения обследование включает:

пальпацию зоны области удаленного первичного опухолевого очага, всех Групп лимфатических узлов головы, туловища и конечностей – при каждом осмотре;
рентгенографию органов Грудной клетки – каждые 12 месяцев;
КТ или МРТ (с или без контрастирования) области удаленного первичного опухолевого очага – каждые 12 месяцев;
ультразвуковое исследование области удаленного первичного опухолевого очага (при небольших поверхностно расположенных саркомах, если не выполняется КТ).

ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫЙ ДЕСМОИД [8821/1]

18.13. Диагностические мероприятия

Диагностика десмоидной опухоли осуществляется по принципам применимым для сарком мягких тканей. При затруднении морфологического диагноза возможно применение генетического анализа (мутации в гене 􀁅-катенина). Кроме того в опухоли иногда обнаруживается экспрессия 􀁅-эстрогеновых рецепторов.

18.15. Наблюдение, сроки и объем обследования

18.15.1. Диспансерное наблюдение осуществляется после окончания лечения в течение первых трех лет каждые 6 месяцев и далее каждые 12 месяцев.

18.15.2. Обследование включает:

пальпацию области удаленного первичного опухолевого очага;
КТ или МРТ (с контрастированием) области локализации опухоли.

Лечение

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (С47-49, С38.1-38.3)

18.6. Общие принципы лечения

В связи с редкостью и разнообразием гистологических форм злокачественных опухолей мягких тканей, после верификации диагноза и завершения обследования, тактика лечения определяется мультидисциплинарной командой в РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова.

Лечебная программа строится с учетом гистологической степени злокачественности, распространения процесса, размеров и локализации опухоли. Хирургический метод в качестве самостоятельного вида лечения используется при первичных высокодифференцированных опухолях, которые могут быть излечены путем радикального хирургического вмешательства. В остальных случаях лечение комбинированное или комплексное, ведущим и решающим компонентом которого является хирургическое удаление опухоли.

Хирургические вмешательства по поводу сарком мягких тканей выполняются под наркозом или проводниковой анестезией.

18.6.1. Принципы хирургических вмешательств:

вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии;
удаление саркомы производится без обнажения опухоли;
регионарные лимфатические узлы при отсутствии признаков их поражения не удаляются;
границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии);
в случае нерадикального удаления опухоли (R1, R2) при потенциальной возможности выполнения радикального хирургического вмешательства показана реоперация;
в протоколе операции должно быть указано была ли нарушена целостность опухоли при ее удалении (возможная контаминация раны опухолевыми клетками).

18.6.2. Основные типы операций при саркомах мягких тканей.

18.6.2.1. Простое иссечение используется исключительно в качестве этапа морфологической диагностики злокачественных опухолей.

18.6.2.2. Широкое иссечение применяется при опухолях низкой степени злокачественности, высокозлокачественных опухолях размерами до 5 см. При этой операции опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой и отступя от видимого края опухоли на 4–6 см с учетом футлярности и зональности. Минимальный отступ от опухоли может составлять 1 см и менее в случае стойкого анатомического барьера (надкостница, сухожильный конец мышцы). Радикальность хирургического вмешательства должна быть подтверждена морфологически.

18.6.2.3. Радикальная органосохраняющая операция предусматривает удаление опухоли с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места их прикрепления. При необходимости производят резекцию сосудов, нервов, костей, прибегая одномоментно к соответствующим реконструктивным и пластическим операциям. При образовании обширного дефекта наружных покровов, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов первичной пластики. Контроль радикальности оперативного вмешательства осуществляют путем срочного интраоперационного гистологического исследования краев отсечения удаленного блока тканей.

18.6.2.4. Ампутации и экзартикуляции конечности показаны в случаях, когда выполнение радикальной сберегающей операции не представляется возможным из-за массивного поражения (вовлечение в опухолевый процесс суставов, костей, магистральных сосудов и нервов на большом протяжении) и по санитарным показаниям. Если ампутация/экзартикуляция выполнена на большом расстоянии от опухоли, послеоперационная лучевая терапия не проводится.

18.6.3. Лучевая терапия

Лучевая терапия используется в рамках комбинированного и комплексного лечения.

18.6.3.1. Применяется дистанционная лучевая терапия, как правило, в виде предоперационного или послеоперационного курса в СОД 50–70 Гр в режиме классического фракционирования. Выбор источника облучения и энергии электронного пучка определяется локализацией и глубиной залегания опухоли.

18.6.3.2. Для равномерного подведения дозы облучения ко всей заинтересованной зоне применяются многопольные методики облучения с использованием приспособлений для формирования оптимальных дозных полей. Границы полей облучения должны превышать размеры опухоли на 3–4 см. При больших размерах опухоли и/или высокой степени злокачественности поле облучения должно включать до 10 см тканей проксимальнее и дистальнее Границ опухоли. В этом случае после достижения СОД 45– 50 Гр поле облучения сокращается до размеров опухоли.

18.6.3.3. При опухолях, локализующихся на конечностях, для снижения вероятности развития лучевого остеонекроза используются дополнительные косые поля, выходящие за пределы облучаемых тканей. В идеальном случае с целью уменьшения выраженности фиброза, контрактуры мышц и отека следует исключить из поля облучения до 1/3 окружности конечности. Минимальная ширина необлучаемых тканей должна составлять: на предплечье – 2 см, на голени – 3 см, на бедре – 4 см.

18.6.3.4. Послеоперационная лучевая терапия проводится: при получении гистологического заключения о высокой степени злокачественности и/или мультицентрическом росте опухоли (если не проводилась предоперационная лучевая терапия).

18.6.3.5. При низкозлокачественных саркомах послеоперационная лучевая терапия проводится при наличии неудалимой резидуальной опухоли (R1, R2), расстоянии от одного из краев опухоли до места отсечения менее 1 см, а также при вскрытии опухоли во время удаления.

18.6.3.6. Начало проведения лучевой терапии – не позднее 4 недель после выполнения оперативного вмешательства.

18.6.3.7. Если предоперационная лучевая терапия не проводилась, в зону облучения включают ложе удаленной опухоли (границы отмечаются танталовыми скрепками во время операции), окружающие ткани с отступом от краев отсечения на 2 см и послеоперационный рубец (СОД 60 Гр).

18.6.3.8. При наличии остаточной опухоли (R1, R2), которая должна быть маркирована титановыми скрепками во время операции, эта зона дополнительно локально облучается до СОД не менее 70 Гр.

18.6.3.9. В послеоперационном периоде возможно дополнительное использование брахитерапии в ложе опухоли. При самостоятельной брахитерапии рекомендуемая СОД 45 Гр, которая подводится в течение 4–6 дней. При использовании брахитерапии в виде буста с последующей дистанционной лучевой терапией рекомендуемая доза брахитерапии 15–20 Гр, а дистанционной лучевой терапии – 45–50 Гр.

18.6.3.10. При нерезектабельной опухоли лучевая терапия проводится по радикальной программе (СОД 70 Гр в режиме классического фракционирования).

18.7. Лечение по стадиям

18.7.1. I стадия (T1-4 N0 M0, низкая степень злокачественности):

18.7.1.1. хирургическое удаление опухоли;

18.7.1.2. хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия в СОД 60–70 Гр (см. п. 158. – лучевая терапия);

18.7.1.3. при невозможности выполнить радикальную органосохраняющую операцию и отказе пациента от калечащей операции (ампутация, экзартикуляция конечности) проводится курс лучевой терапии по радикальной программе (предпочтительнее в условиях локальной СВЧ-гипертермии). После завершения лучевого лечения повторно рассматривается вопрос о возможности выполнения хирургического вмешательства.

18.7.2. II стадия (T1 N0 M0, высокая степень злокачественности).

18.7.2.1. Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия в СОД 60–70 Гр.

18.7.3. III стадия (T2-4 N0 M0, высокая степень злокачественности).

18.7.3.1. Резектабельная опухоль с ожидаемым приемлемым функциональным исходом операции:

18.7.3.1.1. радикальное хирургическое удаление опухоли + лучевая терапия (СОД 60–70 Гр) + 3–4 курса адьювантной химиотерапии;

18.7.3.1.2. неоадъювантная химиотерапия 2–3 курса (при T3, T4) + радикальное хирургическое удаление опухоли + лучевая терапия (СОД 60–70 Гр) + 3–4 курса химиотерапии (схема лечения определяется исходя из оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии по данным компьютерной томографии и патоморфоза опухоли).

18.7.3.2. Резектабельная опухоль с ожидаемым неудовлетворительным функциональным исходе операции или сомнении в возможности радикального удаления:

18.7.3.2.1. предоперационная лучевая терапия (СОД 50 Гр) + хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия (до СОД 70 Гр за весь курс лучевого лечения) + 3–4 курса химиотерапии;

18.7.3.2.2. неоадъювантная химиотерапия 2–3 курса + хирургическое удаление опухоли + лучевая терапия (СОД 70 Гр) + 3–4 курса химиотерапии (схема лечения определяется исходя из клинического эффекта и патоморфоза опухоли);

18.7.3.2.3. неоадъювантная химиотерапия 2–3 курса + лучевая терапия (СОД 50 Гр) + хирургическое удаление опухоли + 3–4 курса химиотерапии (схема лечения определяется исходя из клинического эффекта и патоморфоза опухоли).

18.7.3.2.4. При локализации опухоли на конечности с целью повышения эффективности неоадъювантной терапии в систему лечения допустимо включать: внутриартериальное введение противоопухолевых лекарственных средств, химиоэмболизацию сосудов опухоли и локальную СВЧ-гипертермию.

18.7.3.2.5. При невозможности выполнения радикального органосохраняющего хирургического вмешательства после неоадъювантного лечения сарком локализующихся на конечности производится ампутация или экзартикуляция конечности (в зависимости от локализации и местной распространенности опухоли) + 3–4 курса адъювантной химиотерапии (2-я линия лечения).

18.7.3.2.6. При невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства после неоадъювантного лечения сарком локализующихся на туловище дополнительно проводится лучевая терапия (до СОД не менее 70 Гр за весь курс лучевого лечения) + 3–4 курса химиотерапии (2-я линия лечения).

18.7.4. III Б стадия (любая T N1 M0, любая степень злокачественности).

18.7.4.1. Лечение проводится по общим принципам лечения сарком мягких тканей с учетом степени дифференцировки опухоли и местного распространения опухолевого процесса (предпочтительным вариантом является более агрессивное лечение, включающее хирургическое удаление опухоли в комбинации с лучевой и химиотерапией).

18.7.4.2. Хирургический компонент предусматривает, кроме вмешательства на первичном очаге (органосохраняющая или органоуносящая операция), типичную регионарную лимфодиссекцию, которая выполняется одномоментно с операцией на первичной опухоли (одноблочно или поэтапно) либо в отсроченном порядке (в зависимости от зоны поражения и общего состояния пациента).

8.7.4.3. Нерезектабельные опухоли. Лечение по индивидуальным программам с включением химиотерапии (в том числе с общей и локальной гипертермией) и/или лучевой терапии (СОД 70–80 Гр).

18.7.5. IV стадия (любая T и N M1, любая степень злокачественности).

18.7.5.1. Комплексное лечение в соответствии с принципами лечения I–III стадий, в том числе в модифицированных условиях (общая и локальная гипертермия, радиочастотная абляция, стереотаксическая хирургия).

18.7.5.2. Хирургические вмешательства выполняются с целью уменьшения опухолевой массы или по санитарным показаниям (ампутация конечности).

18.7.5.3. При одиночных резектабельных метастазах в легких, общем компенсированном состоянии пациента и возможности радикального удаления первичной опухоли, обосновано хирургическое удаление метастазов.

18.7.6. Лечение рецидивов

Лечение локальных рецидивов заболевания осуществляется в соответствии с принципами лечения первичных опухолей. Лечение диссеминированных форм осуществляется по индивидуальным программам, в том числе с применением методов модификации (общая и локальная гипертермия). Выбор схем химиотерапии, зависит от эффективности ранее использованных лекарственных средств.

НЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

18.8. Общие принципы лечения

Лечение проводится исключительно после гистологической верификации опухоли и установления степени ее дифференцировки. Ведущим компонентом лечения пациентов с низкозлокачественными неорганными опухолями забрюшинного пространства является хирургический метод. При высокозлокачественных опухолях лечение комбинированное и комплексное с включением лучевой терапии (предпочтительно 3D или IMRT), полихимиотерапии, как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах, общей электромагнитной высокочастотной гипертермии.

Оптимальным вариантом хирургического пособия является полное удаление en block забрюшинной опухоли (при необходимости выполняется резекция или удаление вовлеченных в опухолевый процесс соседних органов и анатомических структур). При наличии верифицированных метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняется подвздошно-парааортальная лимфодиссекция.

18.9. Лечение по стадиям

18.9.1. Стадия I (Т1–Т4 N0 M0, низкая степень злокачественности).

18.9.2. Хирургическое удаление опухоли.

18.9.3. Хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия на область резидуальной опухоли в СОД 60–70 Гр РОД 2 Гр (при R1, R2).

18.9.4. Стадии II–III (Т1–Т4 N0–N1 M0, высокая степень злокачественности).

18.9.5. Хирургическое удаление опухоли + лимфодиссекция (при N1) + послеоперационная лучевая терапия (СОД 40–50 Гр РОД 2 Гр) + 3–4 курса адъювантной химиотерапии (при чувствительных гистологических типах опухоли).

18.9.6. При R1, R2, суммарная очаговая доза лучевой терапии на область резидуальной опухоли должна быть увеличена до 60–70 Гр (без превышения толерантных доз на здоровые органы и ткани).

18.9.7. При сомнении в резектабельности или нерезектабельной опухоли проводится курс лучевой терапии в СОД 40–50 Гр в режиме классического фракционирования и/или 2–3 курса химиотерапии (предпочтительнее в условиях общей или регионарной гипертермии). При сохранении нерезектабельности опухоли проводится лучевая терапия до СОД 60–70 Гр за весь курс лечения ± 3–4 курса химиотерапии (схема лечения определяется исходя из оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии по данным компьютерной томографии).

18.9.8. Стадия IV (любая Т и N M1, любая степень злокачественности).

Проводится паллиативное лечение по индивидуальным программам с включением химиотерапии и/или лучевой терапии, в том числе в модифицированных условиях (общая и регионарная гипертермия);

Хирургические вмешательства могут выполняться с целью уменьшения опухолевой массы и ликвидации симптомов опухолевой компрессии. Резекция отдаленных метастазов оправдана при контролируемом опухолевом процессе.

18.9.9. Лечение рецидивов

Тактика лечения рецидивных опухолей забрюшинного пространства определяется после гистологической верификации рецидива и ее принципы соответствуют принципам лечения первичной опухоли.

18.10. Лекарственное лечение сарком мягких тканей

Рекомендации по применению лекарственного лечения при отдельных гистологических подтипах сарком (таблица 18.6). 2-я и 3-я линии лечения могут быть предпочтительным вариантом в отдельных случаях. Выбор конкретной схемы лечения (при наличии нескольких вариантов) зависит от ранее используемых лекарственных средств и их эффективности, цели лечения, наличия сопутствующей патологии и т.д.

Таблица 18.6. Схемы лечения

Подтип саркомы	Категории	1-я линия	2-я линия	3-я линия и последующие
Все подтипы	Адъювантное лечение	доксорубицин и ифосфамид	нет	нет
	Неоадъювантное лечение	доксорубицин и ифосфамид	нет	нет
	Метастатическая и местно- распространенная саркома	доксорубицин +/– ифосфамид (полихимиотерапия предпочтительна у пациентов с ECOG 0/1 в возрасте до 60 лет) или циклофосфамид (внутрь) + преднизолон (пациенты старше 65 лет с хорошим общем состоянием, имеющие противопоказания для применения доксорубицина)	ифосфамид (болюс или инфузия) или циклофосфамид (внутрь) + преднизолон или гемцитабин и доцетаксел или дакарбазин или пазопаниб* Примечание: выбор химиотерапии зависит от факторов, связанных с опухолью (гистологический подтип) и пациентом (общее состояние, выбор пациента).	ифосфамид (болюс или инфузия) или циклофосфамид (внутрь) + преднизолон или гемцитабин и доцетаксел или дакарбазин или пазопаниб* Примечание: выбор химиотерапии зависит от факторов, связанных с опухолью (гистологический подтип) и пациентом (общее состояние, выбор пациента)
Лейомиосаркома	Метастатическая и местно- распространенная саркома	Как для всех подтипов сарком или гемцитабин (при плохом общем состоянии) +/- доцетаксел	Как для всех подтипов сарком или пазопаниб*	Как для всех подтипов сарком или дакарбазин или пазопаниб*
Дедифференцированная липосаркома	Метастатическая и местно- распространенная саркома	ифосфамид (инфузия)	Дедифференцированная липосаркома	Метастатическая и местно- распространенная саркома
Ангиосаркома в т.ч. кожи	Метастатическая и местно- распространенная саркома	Как для всех подтипов сарком или паклитаксел	Как для всех подтипов сарком или паклитаксел	Как для всех подтипов сарком или винорелбин или пазопаниб*
Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль		Чередование: винкристин + доксорубицин + циклофосфамид (VAC) и ифосфамид + этопозид (IE) или винкристин+ ифосфами + доксорубицин+ этопозид (VIDE)	гемцитабин и доцетаксел
Злокачественная гемангиоперицитома Злокачественная солитарная фиброзная опухоль	Метастатическая и местно- распространенная саркома	Как для всех подтипов сарком или пазопаниб* или бевацизумаб* и темозоламид*	Как для всех подтипов сарком или пазопаниб* или бевацизумаб* и темозоламид*	Как для всех подтипов сарком или пазопаниб* или бевацизумаб и темозоламид

______________________________

* Возможность назначения этих лекарственных средств определяется мультидисциплинарным консилиумом.

18.10.1. AD: доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день;

дакарбазин 750 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин. в 1-й день;
интервал между курсами 3 недели.

18.10.2. DI: доксорубицин 50 мг/м2/день внутривенно в течение 20–30 мин в 1-й день;

ифосфамид 5000 мг/м2/день внутривенно после введения доксорубицина в течение 24-х часов в 1-й день;

месна 600 мг/м2 внутривенно в течение 5–10 мин до введения ифосфамида,

затем 2500 мг/м2 внутривенно в течение 24-х часов одновременно с введением ифосфамида и 1250 мг/м2 в течение 12 ч после окончания введения ифосфамида на фоне гидратации 2 л/м2/день 1–2 дни; интервал между курсами 3 недели.

18.10.3. Гемцитабин 900 мг/м2 внутривенно 1 и 8 день;

Доцетаксел 100 мг/м2 внутривенно 8 день;

интервал между курсами 3 недели.

18.10.4. Винорелбин 25 мг/м2 внутривенно в течение не менее 10 минут день 1 и 8;

Гемцитабин 800 мг/м2 внутривенно в течение не менее 90 минут.

интервал между курсами 3 недели.

18.10.5. Гемцитабин 1800 мг/м2 внутривенно день1;

Дакарбазин 500 мг/м2 внутривенно день1;

интервал между курсами 2 недели (не более 12 курсов).

18.10.6. Доксорубицин 75 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин;

интервал между курсами 3 недели (до суммарной дозы 550 мг/м2 или развития химиорезистентности).

18.10.7. Ифосфамид 2000–3000 мг/м2/день внутривенно 1–3 (4) день + месна внутривенно в дозе составляющей 20 % от вводимой дозы ифосфамида непосредственно до введения ифосфамида и далее через 4 и 8 часов после введения ифосфамида;

или

Ифосфамид 5000 мг/м2 + месна 5000 мг/м2 в виде 24 часовой внутривенной инфузии с последующим внутривенным введением месна в дозе 400–600 мг/м2 через 2 часа после завершения введения ифосфамида; интервал между курсами 3 недели.

18.10.8. Дакарбазин 250 мг/м2/день внутривенно 1–5 день;

интервал между курсами 3 недели.

или

Дакарбазин 800–1000 мг/м2 внутривенно каждые 3 недели.

18.10.9. Паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8,15 дни внутривенно в виде 3-х часовой инфузии;

Повторный курс проводят через 28 дней от начала предыдущего.

18.10.10. Гемцитабин 1200 мг/м2 в виде 90–120 минутной внутривенной инфузии 1 и 8 день;

интервал между курсами 3 недели.

18.10.11. Эпирубицин 160 мг/м2 внутривенно каждые 3 недели.

18.10.12. Винорелбин 30 мг/м2 внутривенно или 60 мг/м2 внутрь еженедельно в течение 6 недель с последующим 2-недельным интервалом.

18.10.13. Циклофосфамид 100 мг дважды в день 1–7 дни (утром и вечером) внутрь с преднизолоном внутрь по 20 мг в день (с антиэметической целью). Пациенты должны быть информированы о необходимости ежедневно употреблять не менее 1500 мл жидкости 1–7 дни. Повторный курс проводится через 14 дней от начала предыдущего.

18.10.14. Чередование IE и VAC каждые 3–4 недели:

IE:

Этопозид 100 мг/м2 внутривенно 1–5 день;

Ифосфамид 1,8 г/м2 внутривенно в 1–5 день с уромитексаном (месна).

VAC:

Винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно 1 день;

Доксорубицин 75 мг/м2 внутривенно 1 день;

Циклофосфамид 1200 мг/м2 внутривенно 1 день.

интервал между курсами 3 недели (не более 17 циклов).

18.10.15. VIDE: Винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно 1 день;

Доксорубицин 20 мг/м2 внутривенно 1–3 дни;

Ифосфамид 3,0 г/м2 внутривенно в 1–3 дни с уромитексаном (месна).

Этопозид 150 мг/м2 внутривенно 1–5 1–3 дни;

интервал между курсами 3 недели (не более 6 циклов).

18.10.16. Схема лечения сарком мягких тканей забрюшинной локализации с использованием полихимиотерапии и гипертермии:

1-й день – сеанс общей гипертермии + доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно.

Курс лечения повторяется через 3–6 недель.

При использовании гипертермии в неоадъювантном режиме после 2 сеансов оценивается эффект с помощью КТ или ФДГ-ПЭТ/КТ. Определяются и сравниваются объемы опухоли до начала лечения и перед операцией. После операции при гистологическом исследовании оценивается степень посттерапевтического патоморфоза удаленной опухоли и устанавливаются показания к проведению повторных сеансов общей гипертермии с полихимиотерапией и/или лучевой терапии.

18.10.16.1. При наличии противопоказаний к проведению гипертермии возможно проведение 3–4 курсов адъювантной химиотерапии по схемам, применяемым при лечении сарком мягких тканей (при чувствительных гистологических типах опухоли).

ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫЙ ДЕСМОИД [8821/1]

18.14. Лечение агрессивного фиброматоза

Лечебная программа при первичных и рецидивных десмоидных опухолях строится с учетом местного распространения и локализации процесса.

18.14.1. Хирургический метод в качестве самостоятельного вида лечения используется при условии возможности выполнения радикального хирургического вмешательства (R0).

18.14.2. Послеоперационная лучевая терапия (СОД 50–60 Гр, РОД 2 Гр) проводится при наличии резидуальной опухоли (R1, R2), а также у пациентов с высоким риском развития рецидива после удаления десмоидных опухолей больших размеров. При R1, R2, если это не ведет к выраженным функциональным нарушениями, предлагается реиссечение.

18.14.3. Лучевая терапия (СОД 60 Гр, РОД 2 Гр) в качестве самостоятельного метода лечения применяется при нерезектабельных экстраабдоминальных и абдоминальных десмоидах или невозможности выполнить хирургическое вмешательство в связи с высоким операционным риском.

18.14.4. При недостаточном эффекте лучевой терапии проводится системное лечение. В случае если опухоль стала резектабельной и ее удаление не сопряжено с высоким риском для жизни пациента выполняется хирургическое вмешательство.

Лечебный ответ на системное лечение и лучевую терапию может развиваться в течение от нескольких месяцев до лет. Стабилизацию роста десмоидной опухоли можно рассматривать как положительный лечебный эффект. В ряде случаев в последующем возможно медленная (2–3 года) частичная и полная регрессия опухоли.

18.14.5. Системное лечение включает, химиотерапию низкими дозами цитостатиков, гормональную терапию, химиотерапию, аналогичную химиотерапии сарком мягких тканей (доксорубицин и доксорубицин содержащие схемы). На первом этапе системного лечения используются наименее токсичные схемы.

18.14.5.1. MTRXVNBL

Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1-й день

(максимальная разовая доза до 50 мг);

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й день

(максимальная разовая доза до 10 мг/м2 )

интервал между курсами 7–14 дней. Обычная длительность лечения составляет 1 год или до стабилизации процесса.

18.14.5.2. MTRXVINO

Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1-й день (максимальная разовая доза до 50 мг/м2);

Винорелбин 20 мг/м2 внутривенно в 1-й день

интервал между курсами 7–14 дней. Обычная длительность лечения составляет 1 год или до стабилизации процесса.

18.14.5.3. Тамоксифен 1 мг/кг внутрь ежедневно до регрессии или стабилизации процесса (при отсутствии повышенной чувствительности к тамоксифену, гиперплазии эндометрия, заболеваний глаз (в т.ч. катаракты), гиперлипидемии, лейкопении, тромбоцитопении, гиперкальциемии, тромбофлебита, тромбоэмболической болезни (в т.ч. в анамнезе).

Информация

Источники и литература

Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019 -
www.minzdrav.gov.by
1. www.minzdrav.gov.by -

Информация

ГЛАВА 2
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Общее состояние онкологического пациента (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0–100 баллов) или шкале ECOG (0–4 балла) (таблицы 2.1, 2.2).

Таблица 2.1. Индекс Карновского

Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе	100 баллов	Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
	90 баллов	Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания
	80 баллов	Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента	70 баллов	Пациент обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
	60 баллов	Пациент иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам
	50 баллов	Пациенту часто требуется помощь и медицинское обслуживание
Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация	40 баллов	Большую часть времени пациент проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь
	30 баллов	Пациент прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно
	20 баллов	Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия
	10 баллов	Умирающий пациент, быстрое прогрессирование заболевания
	0 баллов	Смерть

Таблица 2.2. Оценка статуса пациента по шкале ECOG

Оценка
0	Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 баллов по шкале Карновского)
1	Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 баллов по шкале Карновского)
2	Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 баллов по шкале Карновского)
3	Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 баллов по шкале Карновского)
4	Пациент, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 баллов по шкале Карновского)

Приложение

ТАБЛИЦЫ СООТВЕТСТВИЯ «СТАДИЯ-TNM» ДЛЯ РЯДА ЛОКАЛИЗАЦИЙ: ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА, ТИМОМА, МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ КОЖИ, КОРА НАДПОЧЕЧНИКА

ТОНКИЙ КИШЕЧНИК C17

Таблица 1. Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	Т1, Т2	N0	M0
Стадия IIА	Т3	N0	M0
Стадия IIB	T4	N0	M0
Стадия IIIA	Любая Т	N1	M0
Стадия IIIB	Любая Т	N2	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА C24.1

Таблица 2. Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия IA	Т1a	N0	M0
Стадия IB	Т1b, Т2	N0	M0
Стадия IIА	Т3a	N0	M0
Стадия IIB	Т3b	N0	M0
Стадия IIIA	Т1a, Т1b, Т2, T3	N1	M0
Стадия IIIB	Т4	Любая N	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

ТИМОМА C37, C38.1-3

Таблица 3. Группировка по стадиям

Стадия I	T1	N0	M0
Стадия II	T2	N0	M0
Стадия IIIА	T3	N0	M0
Стадия IIIB	T4	N0	M0
Стадия IVA	Любая Т	N1 N0, N1	M0 M1A
Стадия IVB	Любая Т	Любая N	M1B

МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ C45.0

Таблица 4. Группировка по стадиям

Стадия IA	T1	N0	M0
Стадия IB	T2, T3	N0	M0
Стадия II	T1, T2	N1	M0
Стадия IIIА	T3	N1	M0
Стадия IIIB	T1, T2, T3, T4	N1 Любая N	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ C44, C63.2

Таблица 5а. Группировка по стадиям клиническая

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	Т1	N0	M0
Стадия IIА	T2, Т3	N0	M0
Стадия IIB	Т4	N0	M0
Стадия III	Любая Т	N1, N2, N3	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

Таблица 5б. Группировка по стадиям патоморфологическая

Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	Т1	N0	M0
Стадия IIА	Т2, T3	N0	M0
Стадия IIB	Т4	N0	M0
Стадия IIIA	Т0 Т1, Т2, T3, Т4	N1b N1a	M0
Стадия IIIB	Любая Т	N1, N2, N3	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

КОРА НАДПОЧЕЧНИКА C74.0

Таблица 6. Группировка по стадиям

Стадия I	Т1	N0	M0
Стадия II	Т2	N0	M0
Стадия III	Т1, T2 Т3, T4	N1 N0, N1	M0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	M1

Под редакцией

д-р мед. наук, проф. О.Г.Суконко,

д-р мед. наук, проф., член-корр. НАН Беларуси С.А.Красный

Авторский коллектив:

Антоненкова Нина Н., д.м.н., доц.;

Ануфреенок И.В., к.м.н.;

Артемова Н.А., д.м.н., доц.;

Баранов А.Ю., к.м.н.;

Баранов Е.В., к.м.н.;

Бармотько М.А.;

Грачев Ю.Н., к.м.н.;

Демешко П.Д., д.м.н.;

Демидчик Ю.Е., д.м.н., проф.;

Дзюбан В.П.;

Доломанова Е.В.;

Дубровский А.Ч., к.м.н.;

Евмененко А.А.;

Ермаков Н.Б., к.м.н.;

Жаврид Э.А., д.м.н., проф.;

Жарков В.В, д.м.н., проф.;

Жиляева Е.П.;

Жуковец А.Г., к.м.н.;

Зеленкевич И.А., к.м.н.;

Ильин И.А., к.м.н.;

Караник В.С., к.м.н.;

Карман А.В., к.м.н., доц.;

Киселев П.Г., к.м.н.;

Клименко Д.П.;

Колядич Г.И., к.м.н.;

Кондратович В.А.;

Котов А.А., к.м.н.;

Кохнюк В.Т., д.м.н., проф.;

Красный С.А., д.м.н., проф.;

Крутилина Н.И., д.м.н., проф.;

Курченков А.Н., к.м.н.;

Курчин В.П., д.м.н.;

Левин Л.Ф.;

Леонова Т.А.;

Мавричев А.С., д.м.н., проф.;

Мавричев С.А., к.м.н.;

Малькевич В.Т., д.м.н., доц.;

Маньковская С.В.;

Матылевич О.П., к.м.н.;

Минайло И.И., к.м.н.;

Минич А.А., к.м.н.;

Моисеев П.И., к.м.н.;

Набебина Т.И., к.м.н.;

Науменко Л.В., к.м.н.;

Океанов А.Е., д.м.н., проф.;

Пархоменко Л.Б., к.м.н., доц.;

Петрушенко Ю.И.;

Писаренко А.М.;

Поляков С.Л., к.м.н.;

Портянко А.С., д.м.н., доц.;

Прохорова В.И., д.м.н., проф.;

Ребеко И.В., к.м.н.;

Ревтович М.Ю., к.м.н.;

Ролевич А.И., д.м.н.;

Рындин А.А.;

Рябчевский А.Н.;

Синайко В.В., к.м.н.;

Субоч Е.И., к.м.н.;

Суколинская Е.В., к.м.н.;

Суконко О.Г., д.м.н., проф.;

Суслова В.А., к.м.н.;

Тризна Н.М., к.м.н.;

Фридман М.В., д.м.н.;

Шаповал Е.В., д.м.н.;

Шмак А.И., д.м.н.

Список сокращений:

CTV – клинический объем облучения

GTV – определяемый объем опухоли

ICD – Международная классификация болезней

ITC – отдельные опухолевые клетки

PTV – планируемый объем облучения

UICC – Международный противораковый союз

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВАТС – видео-ассистированной тораскопии

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВЯВ – внутренняя яремная вена;

ГИСО – гастроинтенстинальные стромальные опухоли

ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция

ГЦР – гепатоцеллюлярный рак

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – многослойная компьютерная томография

ОГК – органы Грудной клетки

ПВ – протромбиновое время

ПЖ – поджелудочная железа

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РЖП – рак желчного пузыря

РОД – разовая облучающая доза

РПК – рак прямой кишки

РПХГ – ретроградная панкреатохолангиография

СОД – суммарная облучающая доза

ТВ – тромбиновое время

ТДПЭ – тотальная дуоденопанкреатэктомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВД – функция внешнего дыхания

ФДГ – фтордезоксиглюкоза

ФЭГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХЦР – холангиоцеллюлярного рака

ЦНС – центральная нервная система

ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЭИ – чрескожная этаноловая инъекция

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭВВ – эмболизация воротной вены

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Алгоритмы_диагностики_и_лечения_злокач._новообр_пост_._МЗ_РБ_от_06_.07_.2018_№60_.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.