Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Гестационные трофобластические опухоли

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Злокачественное новообразование плаценты (C58), Новообразования неопределенного или неизвестного характера плаценты (D39.2), Пузырный занос неуточненный (O01.9)
Акушерство и гинекология, Онкология

Общая информация

Краткое описание


ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 июля 2018 г. № 60
 
Об утверждении клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
На основании подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».

2. Начальникам главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики, лечение и профилактику заболеваний в соответствии с клиническим протоколом.
 
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр В.А.Малашко

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.07.2018 № 60
 
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»

ГЛАВА 28
ГЕСТАЦИОННЫЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (O01.9, D39.2, C58)
 
Трофобластические опухоли беременности – Группа взаимосвязанных опухолей, которые возникают в условиях ненормального оплодотворения. Они включают в себя пять клинических типов: полный пузырный занос, частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Эти опухоли составляют менее 1 % всех злокачественных гинекологических опухолей. С одной стороны, они имеют опасный злокачественный потенциал для жизни женщин фертильного возраста, с другой, характеризуются высокой излечимостью, если к лечению приступать на ранних стадиях в соответствии с четко установленными правилами. Исторически хориокарцинома это первая злокачественная опухоль у взрослых, успешно излеченная химиотерапией.

Классификация


ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ

Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.

Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).

UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.

Общие правила системы TNM
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.

В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.

Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).

После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).

В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.

Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.

Анатомические области и локализации
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.

TNM/pTNM классификация
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.

Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).

М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;

Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):
 
Таблица 1.1
Легкие PUL Костный мозг MAR
Кости OSS Плевра PLE
Печень HEP Брюшина PER
Головной мозг BRA Надпочечники ADR
Лимфоузлы LYM Кожа SKI
Другие ОТН    
 
Подразделения TNM
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).

Сигнальный лимфоузел
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.

При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
  • pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
  • pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.

Отдельные опухолевые клетки
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или М0 соответственно.

Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.

Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.

Классификация ITC:
  • pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
  • pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
  • pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
  • pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
  • pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.

При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается «(sn)», например: pN0(i+) (sn).

Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами, классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими – pM0(mol+).

Гистопатологическая дифференцировка.
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.

Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:
  • G1 – хорошо дифференцированные;
  • G2 – умеренно дифференцированные;
  • G3 – низко дифференцированные;
  • G4 – недифференцированные.

При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.

Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.

Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.

Дополнительные дескрипторы.
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, у, r, а.

Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:
  • m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
  • у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
  • r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
  • а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.

Необязательные дескрипторы.

L – инвазия лимфатических сосудов
Классифицируется как LX, L0 и L1.

V – инвазия вен
Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.

С-фактор
С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.

Определения С-фактора:
  • С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
  • С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
  • С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
  • С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
  • С5 – данные патологоанатомического вскрытия.

Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий Т, N и М (например: Т3С2, N2C1, М0С2).

Клиническая классификация TNM соответствует CI, С2 и С3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.

Классификация остаточных опухолей (R)
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R- классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.

Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.

Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).

R0 группа может включать пациентов как с М0, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не «en blok». В таких случаях уместна категория RX.

Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1 (is).

Группировка по стадиям
Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней пациентов.

Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами – к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).

Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (рМ1) и стадия являются патологическими.

Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа «Т стадия» или «N стадия»


ГЕСТАЦИОННЫЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ (O01.9, D39.2, C58)

28.1. Классификация ВОЗ трофобластических опухолей беременности1, 2 (2014) (таблица 28.1)
Новообразования   Молярная беременность  
Хориокарцинома 9100/3 Пузырный занос 9100/0
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1 Полный 9100/0
Эпителиоидная трофобластическая опухоль 9105/3 Частичный 9103/0
    Инвазивный 9100/1
Неопухолевые поражения      
Избыточно развитое плацентарное ложе   Немолярное поражение ворсин  
Узел и бляшка плацентарного ложа      
Примечания:
1 Морфологические коды установлены Международной Классификацией Болезней, рубрика Онкология (ICD-O) (2000). Потенциал опухоли закодирован как: /0 для доброкачественных опухолей, /1 для опухолей неопределенного, пограничного или неясного потенциала, /2 для рака in situ и интраэптелиальных неоплазий высокой степени риска (III степени) и /3 для злокачественных опухолей.
2 Классификация является модификацией предыдущей гистологической классификации опухолей ВОЗ (2002), с учетом современных представлений об опухолях.
3 Проставление морфологического кода врачом-патологом в гистологическом ответе обязательно.

28.3. Классификации FIGO и TM (2016).
Для классификации трофобластических опухолей беременности используется классификация FIGO и ТМ.
 
Клиническая классификация злокачественной трофобластической опухоли беременности по системе TM и стадиям FIGO идентична. В отличие от других локализаций – N категория (регионарные лимфатические узлы) в классификации данной патологии не применяется. Гистологическое подтверждение не требуется в том случае, если уровень β-ХГ аномально повышен. Следует отражать анамнез заболевания до начала химиотерапии. Специфичность классификации этой опухоли состоит в анализе анатомического распространения опухоли с учетом основных прогностических факторов исхода болезни.
 
Способами оценки категорий Т и М являются:
Категории Т - Клиническое обследование, методы визуализации, эндоскопическое обследование, уровень β-ХГ в сыворотке крови и моче
Категории М - Клиническое обследование, методы визуализации и оценка уровня β-ХГ в сыворотке крови и моче
Категории риска - Возраст, исход предшествующей беременности, время от момента диагностики беременности, уровень β-ХГ в сыворотке крови/моче до начала лечения, размер наибольшей опухоли, локализация метастазов, количество метастазов, а также учитываются результаты предыдущей неэффективной химиотерапии, чтобы рассчитать прогностический показатель, подразделяющий случаи на категории высокого и низкого риска.

28.3.1. Т – первичная опухоль.
 
TNM FIGO1
TX Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Первичная опухоль не определяется
Т1 I Опухоль ограничена маткой
Т2 II Опухоль распространяется на другие генитальные структуры: влагалище, яичники, широкую связку матки, маточную трубу путем метастазирования или непосредственного распространения
М1а III Метастазы в легком (их)
М1b IV Другие отдаленные метастазы

Примечание:
1 стадии I–IV подразделяются на А и В согласно прогностическим показателям.

28.3.2. М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – отдаленные метастазы
М1а – метастазы в легких
М1b – метастазы в других органах

Внимание:
- метастазы в гениталиях (во влагалище, яичниках, широкой связке матки, маточной трубе) классифицируются как Т2;
- любое поражение негенитальных структур, (непосредственная инвазия или метастазы) классифицируется как М1.

Эпидемиология


Гестационные трофобластические опухоли чаще всего возникают после разрешившейся беременности, но также могут возникать после внематочной беременности, самопроизвольных и искусственных абортов. Заболеваемость трофобластическими опухолями беременности после спонтанного аборта составляет 1:15000 абортов, после нормально разрешившейся беременности – 1:150000 нормальных родов. Общая заболеваемость трофобластическими опухолями при всех видах беременности составляет 1:80000. Пузырный занос (полный и частичный) составляет приблизительно 80 % случаев трофобластических опухолей; инвазивный пузырный занос – 15 %, на долю хориокарциномы приходится 5 %.
 
Таблица 28.2. Основные статистические показатели С58 в Беларуси
Показатель Число
2011 2016
Число вновь выявленных случаев заболевания 1 4
Заболеваемость на 100 000 населения (грубый интенсивный показатель) 0 0,1
Диагноз установлен в I стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) 0 50
Диагноз установлен в II стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) 0 0
Диагноз установлен в III стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) 0 25
Диагноз установлен в IV стадии заболевания (% к вновь выявленным случаям) 0 25
Прожили менее года с момента установления диагноза из числа заболевших в предыдущем году (одногодичная летальность в %) 0 0
Умерло от злокачественных новообразований 0 0
Смертность на 100 000 населения Грубый интенсивный показатель 0 1
Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели) 0 0
Число пациентов, состоящих на учете на конец года 176 160
Из них состоящих на учете 5 и более лет, % 89,8 83,1

Факторы и группы риска


Гестационные трофобластические опухоли – удел женщин репродуктивного возраста (21–49 лет), средний возраст составляет 27 лет. Опухоль чаще локализуется в теле матки, реже – в области патологической имплантации плодного яйца – в маточной трубе, яичнике, брюшной полости. Собственных стромы и сосудов опухоль не имеет и, обладая протеолитическими свойствами, она разрушает кровеносные сосуды материнского организма, и разносится гематогенным путем чаще в легкие, влагалище, печень и мозг.
 
К факторам риска возникновения трофобластических опухолей относятся: возраст женщины после 40 лет, низкий уровень эстрогенов, а также недостаточность потребления витамина А и животных жиров.
 
28.2. Анатомические области возможной локализации опухоли.
  • эндометрий;
  • миометрий;
  • поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных
  • локализаций;
  • шейка матки;
  • яичники;
  • маточные трубы;
  • брюшина малого таза;
  • влагалище.

28.4. Прогностические факторы по классификации ВОЗ/FIGO (таблица 28.3)

Таблица 28.3. Прогностические факторы
Прогностический фактор Прогностические баллы
0 1 2 4
Возраст, лет <40 ≥40    
Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт
Нормальная беременность
  
Время от момента диагностики беременности, мес.
 <4 4-6 7-12 >12
Уровень -ХГ в сыворотке крови до начала лечения (МЕ/мл)
 <103 103–<104 104–<105 ≥105
Наибольшие размеры опухоли, включая матку
 <3см 3 - 5 см >5 см  
Локализация метастазов Легкие
Селезенка, почки
 ЖКТ
Печень,
головной мозг
Количество метастазов   1-4 5-8 >8
Неэффективная химиотерапия в анамнезе
    
Одно лекарственное средство
Два и более лекарственных средств
Категории риска
Общий балл 6 или менее – низкий риск
Общий балл 7 или более – высокий риск

28.5. Резюме (таблица 28.4)
 
Таблица 28.4
ТМ и риск   Стадия
Т1 Ограничена маткой I
Т2 Другие генитальные структуры II
М1а Метастазы в легком (их) III
М1b Другие отдаленные метастазы IV
Низкий риск Прогностический балл 6 или меньше IA-IVA
Высокий риск Прогностический балл 7 или больше IB-IVB

28.6. Группировка по прогнозу (таблица 28.5)
 
Таблица 28.5. Группировка по прогнозу
Группа T M Категория риска
I T1 M0 Не известен
IA T1 M0 Низкий
IB T1 M0 Высокий
II T2 M0 Не известен
IIA T2 M0 Низкий
IIB T2 M0 Высокий
III Любая Т M1a Не известен
IIIA Любая Т M1a Низкий
IIIB Любая Т M1a Высокий
IV Любая Т M1b Не известен
IVA Любая Т M1b Низкий
IVB Любая Т M1b Высокий

Диагностика


28.7. Диагностические мероприятия
  • гинекологический осмотр (для выявления метастазов во влагалище);
  • начальное значение опухолевого маркера (β-ХГ), а затем еженедельно (в одной и той же лаборатории);
  • при возможности – анализ крови на плацентарный лактоген при подозрении на трофобластическую опухоль плацентарного ложа (для нее характерно низкое содержание β-ХГ);
  • УЗИ органов малого таза (для выявления опухоли в матке и распространенности опухоли в тазу);
  • в случаях маточного кровотечения показан кюретаж;
  • биопсия может быть выполнена из доступных опухолевых образований, однако следует помнить о серьезной опасности кровотечения из места биопсии;
  • КТ органов Грудной клетки;
  • КТ органов брюшной полости и таза (при наличии метастазов в легких);
  • МРТ головного мозга с контрастированием (всем пациенткам с метастазами или при морфологическом диагнозе хориокарцинома);
  • ФДГ ПЭТ/КТ;
  • лабораторные исследования: Группа крови и резус-фактор; анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации); HbSAg; общий анализ крови; биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, ферменты печени); общий анализ мочи; коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген);
  • ЭКГ.
     
28.7.1. Контроль уровня β-ХГ
После эвакуации пузырного заноса пациентки должны быть подвергнуты динамическому контролю за уровнем β-ХГ в сыворотке крови. Он осуществляется еженедельно до тех пор, пока β-ХГ не будет определяться при последовательных трех исследованиях. Это, как правило, случается в течение 10 недель после эвакуации пузырного заноса. В последующем контроль содержания β-ХГ в крови проводится ежемесячно в течение 6 месяцев и затем еще 6 месяцев с двухмесячным интервалом. Персистенция уровня β-ХГ свидетельствует о местном или метастатическом распространении болезни. При лечении динамика изменения уровня β-ХГ должна проводиться еженедельно в одной и той же лаборатории. Изменение содержания β-ХГ во время лечения является ориентиром целесообразности продолжения лечения по используемой схеме или переключения на другую.

28.7.2. Ложнопозитивный уровень содержания β-ХГ
Ложное увеличение β-ХГ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень β-ХГ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная или трофобластические опухоли. Неправильное толкование ложноположительного теста может быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне β-ХГ. Следует заподозрить ложноположительный результат β-ХГ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем β-ХГ, который не реагирует на лечение соответствующим образом. В редких случаях источником увеличения β-ХГ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз.
 
При подозрении на ложноположительный уровень β-ХГ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.

28.9. Наблюдение, сроки и объем обследования
 
Наблюдение:
- лабораторное исследование (β-ХГ) ежемесячно в течение первого года, каждые 4 месяца в течение 2 года и далее ежегодно в течение 2 лет;
- гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, клиническое обследование, уточняющая диагностика (при подозрении на рецидив).

В течение года после окончания лечения необходима контрацепция (предпочтительнее гормональная).
 
Пациентки, успешно завершившие химиотерапию, сохраняют нормальную репродуктивную функцию. К вопросу о будущей беременности можно вернуться через год после окончания лечения при низком риске и через 2 года при опухолях высокого риска.

По данным литературы сообщено в общей сложности о 2657 беременностях после химиотерапии. Из них у 79 % женщин родились в срок доношенные дети, у 5 % наблюдались преждевременные роды, у 1 % пациенток – мертворождение, у 15 % самопроизвольные выкидыши. Несмотря на использование потенциально тератогенных препаратов, сообщений о пороках развития после химиотерапии не поступало. Нет разницы в сроках зачатия и вынашивания беременности в зависимости от схемы химиотерапии.

Лечение


28.8. Общие принципы лечения
Принцип лечения пузырного заноса заключается в незамедлительном удалении содержимого матки. В случаях нежелания женщины сохранить фертильность может быть выполнена гистерэктомия.
 
Необходимо тщательное гистологическое исследование удаленного материала.

28.8.1. Показанием к лечению (химиотерапии) трофобластической опухоли беременности является один из ниже перечисленных признаков:
  • повышенный уровень β-ХГ без тенденции к снижению в ходе трех и более последовательных определений (плато) в течение трех недель;
  • рост уровня β-ХГ на 10 % и более при двух последовательных измерениях в течение двух недель;
  • сохраняющийся повышенным в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса уровень β-ХГ;
  • гистологический диагноз хориокарциномы.
     
Эти показатели свидетельствуют о наличии не пузырного заноса, а трофобластической опухоли.
 
28.8.2. Выбор тактики дальнейшего лечения осуществляется в зависимости от Группы риска. Группа риска определяется количеством факторов риска, оцениваемых и суммируемых в соответствии со шкалой, разработанной ВОЗ и FIGO (таблица 28.3).

28.8.3. Принципы лечения хориокарциномы.

28.8.3.1. При лечении пациенток Группы низкого риска достаточным является проведение монохимиотерапии метотрексатом или дактиномицином.

Схемы монотерапии:

28.8.3.1.1. метотрексат 0,4 мг/кг внутривенно струйно или внутримышечно в течение 5 дней, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего);

28.8.3.1.2. дактиномицин по 12 мкг/кг внутривенно в течение 10–15 мин в течение 5 дней курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего);
 
28.8.3.1.3. дактиномицин 1,25 мг/м2 внутривенно в течение 10–15 мин однократно каждые 2 недели;
 
28.8.3.1.4. метотрексат 1мг/кг внутривенно или внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й дни.

Кальция фолинат 0,1 мг/кг внутривенно струйно во 2, 4, 6, 8 дни, курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

Лечение проводят до нормализации уровня β-ХГ плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера. В случаях резистентности к одному из препаратов оправдана монотерапия вторым – в тех случаях, когда по сумме баллов пациентка остается в Группе низкого риска. В остальных случаях переходят на комбинированную химиотерапию.

28.8.3.2. При лечении пациенток Группы высокого риска показана комбинированная химиотерапия. В настоящее время схемой выбора является комбинация ЕМА-СО.
1-й день: этопозид 100 мг/м2 внутривенно в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10–15 мин,
- метотрексат 100 мг/м2 внутривенно струйно и далее 200 мг/м2 в виде непрерывной инфузии в течение 12 часов;
2-й день: этопозид 100 мг/м2 внутривенно в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10–15 мин,
- кальция фолинат 15 мг внутривенно или внутрь каждые 12 часов 4 раза, начиная через 24 часа после начала введения метотрексата;
8-й день: винкристин 1 мг/м2 внутривенно струйно,
- циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20–30 мин.

Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).
 
Лечение проводят до нормализации уровня β-ХГ плюс три курса химиотерапии на фоне нормального маркера.
 
В случаях резистентности опухоли к стандартному лечению первой линии используются цисплатин-содержащие схемы химиотерапии.
 
В тех случаях, когда имеется массивное поражение легких с соответствующей клинической симптоматикой, может быть целесообразна редукция дозы цитостатиков (иногда до 50 %) во избежание легочно-сердечной декомпенсации.

28.8.3.3. Схемы химиотерапии второй линии.

28.8.3.3.1. Схема EP-ЕМА:
- этопозид 100 мг/м2 внутривенная инфузия в течение 1 ч в 1-й день;
- цисплатин 80 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день;
- с 8 дня вводятся препараты по схеме ЕМА (исключая введение дактиномицина и этопозида на второй день);
- 8-й день: этопозид 100 мг/м2 внутривенная инфузия в течение 1 ч, дактиномицин 0,5 мг внутривенно в течение 10–15 мин;
метотрексат 100 мг/м2 внутривенно струйно и далее 200 мг/м2 в виде непрерывной внутривенной инфузии в течение 12 часов;
- 9-й день: кальция фолинат 15 мг внутривенно струйно или внутрь каждые 12 часов 4 раза, начиная через 24 часа после начала введения метотрексата.

Курсы повторяют каждые 2 недели (начало следующего на 15-й день от начала предыдущего).

28.8.3.3.2. Схема PVB:
- цисплатин 20 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1–5-й дни или 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 день;
- винбластин 0,2–0,3 мг/кг внутривенно струйно в 1-й и 2-й дни;
- блеомицин 30 мг/м2 внутривенно в течение 10 мин 1 раз в неделю (1, 8, 15 дни).

Курсы повторяют каждые 3 недели (начало следующего на 22-й день от начала предыдущего).
 
В ряде случаев локализация метастазов может требовать внесения корректив в стандартную тактику лечения. Например, метастатическое поражение головного мозга требует повышения дозы метотрексата до1000 мг/м2 в схеме ЕМА-СО. Введение метотрексата в столь высокой дозе требует ощелачивания мочи.
 
28.8.4. В случаях, если консервативное лечение не привело к регрессии опухоли (в том числе метастазов в легких, печени либо головном мозгу), следует рассматривать возможность хирургического удаления остаточной опухоли. Метастазы в селезенке из-за высокой угрозы кровотечения из селезеночных сосудов являются абсолютным показанием к спленэктомии. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии показано при кровотечении, которое не удается остановить консервативными методами, а также при перфорации матки.
 
В зависимости от размеров и числа метастазов в головном мозгу может быть применена лучевая терапия на весь головной мозг в дозе 40 Гр. При метастатическом поражении печени может быть проведена лучевая терапия на печень в дозе 20 Гр или внутриартериальная химиотерапия. Возможно выполнение эмболизации метастазов в печени. Следует понимать, что лучевая терапия на головной мозг или печень скорее преследует цель предупреждения угрожающего жизни кровотечения, чем излечения метастатического поражения.
 
Основной метод лечения пациенток с трофобластической опухолью плацентарного ложа – хирургический, так как опухоль мало чувствительна к химиотерапии, и имеет место глубокое поражение миометрия. Во время операции целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении тотальной или селективной тазовой лимфаденэктомии, так как для этой опухоли характерен лимфогенный путь метастазирования. Вопрос о назначении химиотерапии решается индивидуально.

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
    1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019 -
  2. www.minzdrav.gov.by
    1. www.minzdrav.gov.by -

Информация


ГЛАВА 2
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Общее состояние онкологического пациента (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0–100 баллов) или шкале ECOG (0–4 балла) (таблицы 2.1, 2.2).

Таблица 2.1. Индекс Карновского
Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе
 
 100 баллов Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
90 баллов Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания
80 баллов Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента
 
 70 баллов Пациент обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
60 баллов Пациент иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам
50 баллов Пациенту часто требуется помощь и медицинское обслуживание
Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация
 
 40 баллов Большую часть времени пациент проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь
30 баллов Пациент прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно
20 баллов Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия
10 баллов Умирающий пациент, быстрое прогрессирование заболевания
0 баллов Смерть

Таблица 2.2. Оценка статуса пациента по шкале ECOG
Оценка  
0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 баллов по шкале Карновского)
1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 баллов по шкале Карновского)
2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 баллов по шкале Карновского)
3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 баллов по шкале Карновского)
4 Пациент, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 баллов по шкале Карновского)


Приложение
 
ТАБЛИЦЫ СООТВЕТСТВИЯ «СТАДИЯ-TNM» ДЛЯ РЯДА ЛОКАЛИЗАЦИЙ: ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА, ТИМОМА, МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ КОЖИ, КОРА НАДПОЧЕЧНИКА
 
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК C17

Таблица 1. Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I Т1, Т2 N0 M0
Стадия IIА Т3 N0 M0
Стадия IIB T4 N0 M0
Стадия IIIA Любая Т N1 M0
Стадия IIIB Любая Т N2 M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА C24.1
 
Таблица 2. Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия IA Т1a N0 M0
Стадия IB Т1b, Т2 N0 M0
Стадия IIА Т3a N0 M0
Стадия IIB Т3b N0 M0
Стадия IIIA Т1a, Т1b, Т2, T3 N1 M0
Стадия IIIB Т4 Любая N M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

ТИМОМА C37, C38.1-3

Таблица 3. Группировка по стадиям
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
Стадия IIIА T3 N0 M0
Стадия IIIB T4 N0 M0
Стадия IVA Любая Т
N1
N0, N1
M0
M1A
Стадия IVB Любая Т Любая N M1B

МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ C45.0
 
Таблица 4. Группировка по стадиям
Стадия IA T1 N0 M0
Стадия IB T2, T3 N0 M0
Стадия II T1, T2 N1 M0
Стадия IIIА T3 N1 M0
Стадия IIIB T1, T2, T3, T4 N1
Любая N		 M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ C44, C63.2
 
Таблица 5а. Группировка по стадиям клиническая
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I Т1 N0 M0
Стадия IIА T2, Т3 N0 M0
Стадия IIB Т4 N0 M0
Стадия III Любая Т N1, N2, N3 M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

Таблица 5б. Группировка по стадиям патоморфологическая
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I Т1 N0 M0
Стадия IIА Т2, T3 N0 M0
Стадия IIB Т4 N0 M0
Стадия IIIA
Т0
Т1, Т2, T3, Т4
N1b
N1a
 M0
Стадия IIIB Любая Т N1, N2, N3 M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1

КОРА НАДПОЧЕЧНИКА C74.0
 
Таблица 6. Группировка по стадиям
Стадия I Т1 N0 M0
Стадия II Т2 N0 M0
Стадия III
Т1, T2
Т3, T4
N1
N0, N1
 M0
Стадия IV Любая Т Любая N M1


Под редакцией
д-р мед. наук, проф. О.Г.Суконко,
д-р мед. наук, проф., член-корр. НАН Беларуси С.А.Красный

Авторский коллектив:
Антоненкова Нина Н., д.м.н., доц.;
Ануфреенок И.В., к.м.н.;
Артемова Н.А., д.м.н., доц.;
Баранов А.Ю., к.м.н.;
Баранов Е.В., к.м.н.;
Бармотько М.А.;
Грачев Ю.Н., к.м.н.;
Демешко П.Д., д.м.н.;
Демидчик Ю.Е., д.м.н., проф.;
Дзюбан В.П.;
Доломанова Е.В.;
Дубровский А.Ч., к.м.н.;
Евмененко А.А.;
Ермаков Н.Б., к.м.н.;
Жаврид Э.А., д.м.н., проф.;
Жарков В.В, д.м.н., проф.;
Жиляева Е.П.;
Жуковец А.Г., к.м.н.;
Зеленкевич И.А., к.м.н.;
Ильин И.А., к.м.н.;
Караник В.С., к.м.н.;
Карман А.В., к.м.н., доц.;
Киселев П.Г., к.м.н.;
Клименко Д.П.;
Колядич Г.И., к.м.н.;
Кондратович В.А.;
Котов А.А., к.м.н.;
Кохнюк В.Т., д.м.н., проф.;
Красный С.А., д.м.н., проф.;
Крутилина Н.И., д.м.н., проф.;
Курченков А.Н., к.м.н.;
Курчин В.П., д.м.н.;
Левин Л.Ф.;
Леонова Т.А.;
Мавричев А.С., д.м.н., проф.;
Мавричев С.А., к.м.н.;
Малькевич В.Т., д.м.н., доц.;
Маньковская С.В.;
Матылевич О.П., к.м.н.;
Минайло И.И., к.м.н.;
Минич А.А., к.м.н.;
Моисеев П.И., к.м.н.;
Набебина Т.И., к.м.н.;
Науменко Л.В., к.м.н.;
Океанов А.Е., д.м.н., проф.;
Пархоменко Л.Б., к.м.н., доц.;
Петрушенко Ю.И.;
Писаренко А.М.;
Поляков С.Л., к.м.н.;
Портянко А.С., д.м.н., доц.;
Прохорова В.И., д.м.н., проф.;
Ребеко И.В., к.м.н.;
Ревтович М.Ю., к.м.н.;
Ролевич А.И., д.м.н.;
Рындин А.А.;
Рябчевский А.Н.;
Синайко В.В., к.м.н.;
Субоч Е.И., к.м.н.;
Суколинская Е.В., к.м.н.;
Суконко О.Г., д.м.н., проф.;
Суслова В.А., к.м.н.;
Тризна Н.М., к.м.н.;
Фридман М.В., д.м.н.;
Шаповал Е.В., д.м.н.;
Шмак А.И., д.м.н.
 
Список сокращений:
CTV – клинический объем облучения
GTV – определяемый объем опухоли
ICD – Международная классификация болезней
ITC – отдельные опухолевые клетки
PTV – планируемый объем облучения
UICC – Международный противораковый союз
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАТС – видео-ассистированной тораскопии
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВЯВ – внутренняя яремная вена;
ГИСО – гастроинтенстинальные стромальные опухоли
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция
ГЦР – гепатоцеллюлярный рак
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – многослойная компьютерная томография
ОГК – органы Грудной клетки
ПВ – протромбиновое время
ПЖ – поджелудочная железа
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РЖП – рак желчного пузыря
РОД – разовая облучающая доза
РПК – рак прямой кишки
РПХГ – ретроградная панкреатохолангиография
СОД – суммарная облучающая доза
ТВ – тромбиновое время
ТДПЭ – тотальная дуоденопанкреатэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФДГ – фтордезоксиглюкоза
ФЭГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХЦР – холангиоцеллюлярного рака
ЦНС – центральная нервная система
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЭИ – чрескожная этаноловая инъекция
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭВВ – эмболизация воротной вены
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Алгоритмы_диагностики_и_лечения_злокач._новообр_пост_._МЗ_РБ_от_06_.07_.2018_№60_.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх