Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Гепатоцеллюлярный рак
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков (C22), Печеночноклеточный рак (C22.0)
Онкология
Общая информация
Краткое описание
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
6 июля 2018 г. № 60
Об утверждении клинического протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
На основании подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований».
2. Начальникам главных управлений по здравоохранению областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики, лечение и профилактику заболеваний в соответствии с клиническим протоколом.
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр В.А.Малашко
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.07.2018 № 60
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований»
ГЛАВА 13
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.0)
Классификация
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ
Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.
В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.
Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.
В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).
UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.
Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.
В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.
Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:
Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.
Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).
После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.
При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).
В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.
Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.
TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.
Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.
TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.
Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.
Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.
Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.
Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).
М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;
Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):
Таблица 1.1
| Легкие | PUL | Костный мозг | MAR |
| Кости | OSS | Плевра | PLE |
| Печень | HEP | Брюшина | PER |
| Головной мозг | BRA | Надпочечники | ADR |
| Лимфоузлы | LYM | Кожа | SKI |
| Другие | ОТН |
Подразделения TNM.
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).
Сигнальный лимфоузел.
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
Главные категории в классификации могут иметь подразделения, придающие критерию большую специфичность (например; Tla, lb или N2a, 2b).
Сигнальный лимфоузел.
Это первый лимфоузел, получающий лимфу из первичной опухоли. Если в нем имеется метастаз, то и другие лимфоузлы могут быть поражены. Если этот лимфоузел не поражен, то и наличие метастазов в других узлах маловероятно. Иногда встречаются более одного сигнальных лимфоузлов.
При оценке сигнального лимфоузла применяются следующие определения:
- pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
- pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.
Отдельные опухолевые клетки.
Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют собой единичные опухолевые клетки или маленькие кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ITC обычно не демонстрируют метастатической активности (пролиферацию или реакцию стромы) или инвазии стенок сосудистого или лимфатического синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или отдаленных органах и тканях должны классифицироваться как N0 или М0 соответственно.
Это же применимо и к случаям, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждается неморфологическими исследованиями, такими как проточная морфометрия или анализ ДНК.
Случаи с ITC должны анализироваться отдельно.
Классификация ITC:
- pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
- pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
- pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
- pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
- pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.
При исследовании ITC в сигнальном лимфоузле к обозначениям выше приведенной классификации в скобках указывается «(sn)», например: pN0(i+) (sn).
Отдельные опухолевые клетки, выявленные в костном мозгу морфологическими методами, классифицируются аналогично схеме для N, например: pM0(i+), а неморфологическими – pM0(mol+).
Гистопатологическая дифференцировка.
Это стадирование позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.
Для большинства локализаций выделяется 4 степени дифференцировки опухолей:
- G1 – хорошо дифференцированные;
- G2 – умеренно дифференцированные;
- G3 – низко дифференцированные;
- G4 – недифференцированные.
При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.
Саркомы костей и мягких тканей классифицируется также с использованием градаций «высокая степень» и «низкая степень» дифференцировки.
Для некоторых форм рака (молочной железы, тела матки, печени) рекомендуются специальные системы стадирования по степеням.
Дополнительные дескрипторы.
Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM используются символы m, у, r, а.
Хотя они не влияют на группировку по стадиям, но указывают опухоли, которые должны анализироваться отдельно:
- m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
- у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
- r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
- а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.
Необязательные дескрипторы.
L – инвазия лимфатических сосудов.
Классифицируется как LX, L0 и L1.
V – инвазия вен.
Классифицируется как VX, VO, VI (микроскопическая инвазия) и V2 (макроскопическая инвазия). Макроскопическое вовлечение стенки вены при отсутствии опухоли в просвете сосуда классифицируется как V2.
С-фактор.
С-фактор или «фактор надежности» отражает достоверность классификации с учетом использованных методов диагностики. Его использование не является обязательным.
Определения С-фактора:
- С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
- С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
- С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
- С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
- С5 – данные патологоанатомического вскрытия.
Степени С-фактора могут использоваться при описании категорий Т, N и М (например: Т3С2, N2C1, М0С2).
Клиническая классификация TNM соответствует CI, С2 и С3 степеням, тогда как pTNM эквивалентна С4.
Классификация остаточных опухолей (R).
TNM/pTNM классификация описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения. R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R- классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы.
Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения. После консервативного лечения остаточная опухоль оценивается клиническими методами. После хирургического лечения R-классификация требует тесного сотрудничества хирурга и морфолога.
Случаи с макроскопически определяемой остаточной опухолью (R2) могут подразделяться на R2a (без микроскопического подтверждения) и R2b (микроскопически подтвержденные).
R0 группа может включать пациентов как с М0, так и с Ml. В последнем случае отдаленные метастазы, как и первичная опухоль, должны быть полностью удалены. Трудности с R-классификацией могут возникнуть при удалении опухоли по частям, а не «en blok». В таких случаях уместна категория RX.
Наличие микроскопически определяемой инвазивной опухоли по линии резекции классифицируется как R1, а в случае неинвазивной карциномы – R1 (is).
Группировка по стадиям.
Комбинация всех значений дескрипторов TNM позволяет получить 24 категории TNM, описывающие распространенность опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней пациентов.
Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами – к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы).
Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Если же имеется морфологическое подтверждение отдаленных метастазов, то и классификация (рМ1) и стадия являются патологическими.
Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, М или рТ, pN или рМ категорий. Необходимо избегать выражений типа «Т стадия» или «N стадия»
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.0)
13.1. Гистологическая классификация
Рекомендуется руководствоваться гистологической классификацией новообразований печени ВОЗ 2000 года.
13.1.1. Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточная карцинома);
13.1.2. Фиброламеллярный вариант гепатоцеллюлярной карциномы;
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является самой распространенной нозологической формой в структуре первичных злокачественных опухолей печени.
13.1.3. Гистологическая классификация злокачественных опухолей печени ВОЗ 2000 года включает эпителиальные, неэпителиальные и опухоли различного происхождения.
Эпителиальные злокачественные опухоли:
8170 /3 гепатоцеллюлярная карцинома;
8160 /3 интрапеченочная холангиокарцинома (карцинома периферических желчных протоков);
8161 /3 цистаденокарцинома желчных протоков;
8180 /3 сочетанная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома;
8970 /3 гепатобластома;
8020 /3 недифференцированная карцинома.
Неэпителиальные злокачественные опухоли:
9133 /1 эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
9120 /3 ангиосаркома;
8991 /3 эмбриональная саркома (недифференцированная саркома);
8900 /3 рабдомиосаркома.
Опухоли различного происхождения:
8815 /0 одиночная фиброзная опухоль;
9080 /1 тератома;
9071 /3 опухоли желточного мешка (опухоли эндодермального синуса);
8980 /3 карциносаркома;
9140 /3 Капоши саркома;
8963 /3 рабдоидные опухоли.
13.1.4. Цитологические типы печеночно-клеточного рака следующие:
- светлоклеточный;
- веретеноклеточный;
- плеоморфный;
- с остеокластоподобными клетками.
13.1.5. Редко встречаются лимфоэпителиомоподобный гепатоцеллюлярный рак, рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Вышеперечисленные гистологические и клеточные характеристики необходимо учитывать в процессе диагностики и дифференциальной диагностики.
13.2. Степень злокачественности гепатоцеллюлярного рака определяют по системе Edmondson, Steiner (основано на сравнении опухолевой ткани с тканью нормальной печени):
- GX – степень злокачественности не может быть определена;
- GI – высокая степень дифференцировки (опухолевые клетки практически не отличаются от гиперплазированных гепатоцитов, злокачественный характер процесса устанавливается по наличию инвазивного роста);
- GII – умеренная степень дифференцировки (клетки напоминают нормальные гепатоциты, но с более крупными и гиперхромными ядрами, в просвете ацинусов содержится желчь);
- GIII – низкая степень дифференцировки (опухолевые клетки имеют крупные гиперхромные ядра с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, цитоплазма зернистая, желчных пигментов нет, рост отдельных клеток в сосудистых пространствах);
- GIV – недифференцированная/анапластическая карцинома (резкая гиперхромазия ядер, диффузный рост, очаговое веретеноклеточное/мелкоклеточное строение). Метастазы карциномы редко развиваются в «цирротической» печени, на фоне цирроза развиваются первичные опухоли.
13.3. Классификация TNM (8-е издание, 2017 год).
13.3.1. Т – первичная опухоль.
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
T1 – одиночная опухоль < 2,0 см или > 2, 0 см без сосудистой инвазии
Т1а – одиночная опухоль < 2,0 см
Т1в – одиночная опухоль >2, 0 см без сосудистой инвазии
T2 – одиночная опухоль >2, 0 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли < 5 см
T3 – множественные опухоли, как минимум одна из которых > 5 см
T4 – одиночная или множественные опухоли любого размера с инвазией крупных ветвей воротной или печеночных вен, или инвазией в соседние органы, исключая желчный пузырь, или прорастание висцеральной брюшины
13.3.2. N – регионарные лимфатические узлы.
Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – есть поражение региональных л/у (л/у ворот печени, вдоль НПВ, вдоль общей печеночной артерии)
13.3.3. М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы
13.3.4. Патологическая классификация pTNM.
Категории рТ, pN соответствуют категориям Т и N.
pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании не менее 3-х лимфатических узлов. Группировка по стадиям отражена в таблице 13.1.
Таблица 13.2. Группировка по стадиям
| Стадия | Т |
| Стадия Ia | T1aN0M0 |
| Стадия IB | T1вN0M0 |
| Стадия II | T2N0M0 |
| Стадия IIIA | T3N0M0 |
| Стадия IIIAВ | T4N0M0 |
| Стадия IVA | любая TN1M0 |
| Стадия IVБ | любая T любая NM1 |
13.4. Другие классификации
13.4.1. Для определения тактики лечения TNM стадирования недостаточно, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний печени и, в частности, цирроза печени у большинства пациентов ГЦР. Общепризнанная классификация Child-Pugh позволяет установить тяжесть цирроза печени (таблица 13.2).
Таблица 13.3. Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh
| Параметр | количество баллов | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| асцит | отсутствует | незначительный | умеренный |
| билирубин, мг/дл | < 2 | 2-3 | >3 |
| альбумин, г/дл | >3,5 | 2,8–3,5 | <2,8 |
| протромбиновое время: | |||
| секунды до реакции | 1-3 | 4–6 | >6 |
| МНО | <1,8 | 1,8–2,3 | >2,3 |
| энцефалопатия | нет | грейд 1–2 | грейд 3–4 |
Интерпретация:
5–6 баллов – А класс (легко компенсированное заболевание),
7–9 баллов – Б класс (значительные нарушения функции)
10–15 баллов – класс С (декомпенсированное заболевание).
Эпидемиология
Таблица 13.1. Основные статистические показатели С22.0
| Показатель | Число | |
| 2011 | 2016 | |
| Число вновь выявленных случаев заболевания | 396 | 483 |
| Заболеваемость на 100 000 населения (грубый интенсивный показатель) | 4,2 | 5,1 |
|
Диагноз установлен в I стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
3,4 | 3,1 |
|
Диагноз установлен в II стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
12,2 | 9,1 |
|
Диагноз установлен в III стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
57,6 | 45 |
|
Диагноз установлен в IV стадии заболевания (% к вновь выявленным
случаям)
|
26,8 | 42,8 |
|
Прожили менее года с момента установления диагноза из числа
заболевших в предыдущем году (одногодичная летальность в %)
|
73,4 | 67,4 |
| Умерло от злокачественных новообразований | 317 | 358 |
| Смертность на 100 000 населения Грубый интенсивный показатель | 3,3 | 3,8 |
| Отношение смертности к заболеваемости в % (интенсивные показатели) | 78,6 | 74,5 |
| Число пациентов, состоящих на учете на конец года | 411 | 518 |
| Из них состоящих на учете 5 и более лет, % | 27 | 28,2 |
Факторы и группы риска
13.5. Группы риска и сроки наблюдения
К Группе повышенного риска ГЦР относятся пациенты с циррозом печени любой этиологии, история заболевания гепатитом Б без цирроза. С целью выявления раннего рака проводится УЗИ органов брюшной полости и определение уровня АФП с интервалом в 6–12 месяцев.
Диагностика
13.6. Диагностические мероприятия
13.6.1. Оценка клинического статуса пациента (КСП)
13.6.2. Лабораторные исследования:
- группа крови и резус-фактор;
- анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации) (по показаниям);
- выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), а также антител к вирусам гепатита В и С;
- качественное определение ДНК/РНК вирусов гепатита В/С. В случае положительного результата – использование методик количественного определения вирусов, определение антител к вирусам, антигенам (по показаниям);
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, альбумин, электролиты – К, Na, Са, Cl);
- опухолевые маркеры (АФП);
- коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки.
13.6.3. Инструментальная, интраскопическая и инвазивная диагностика:
- ЭКГ;
- Компьютерная томография органов Грудной клетки;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сосудов печени и нижней полой вены;
- компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением;
- биопсия опухоли и печени (степень фиброза), цитологическое и гистологическое исследование материала (при АФП>400 или при росте АФП в динамике у пациентов в Группах риска при визуализации очаговых образованиях и типичной картине ГЦР при компьютерной томографии биопсия печени не проводится).
13.6.4. По показаниям:
- волюмометрия печени, опухоли и остающейся паренхимы печени по данным компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастным усилением;
- МРТ с внутривенным контрастированием;
- ангиографическое исследование печени;
- колоноскопия, ирригоскопия (по показаниям);
- гепатосцинтиграфия.
По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и/или нерезектабельности опухолевого процесса, сцинтиграфия костей скелета, ФДГ ПЭТ-КТ. Допустимо также выполнение лапароскопии и/или диагностической лапаротомии.
13.9. Наблюдение, сроки и объем обследования.
13.9.1. Режим наблюдения:
- первый год – 1 раз в 3 месяца;
- второй год – 1раз в 6 месяцев;
- в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
- после ОТП в течение первых 6-ти месяцев наблюдение ежемесячно с консультацией в центре трансплантации.
13.9.2. Объем обследования:
- онкомаркер (АФП);
- КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием;
- По показаниям:
- Компьютерная томография органов Грудной клетки;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- ангиография;
- МРТА органов брюшной полости;
- сцинтиграфия костей скелета;
- ФДГ ПЭТ-КТ.
Лечение
13.7. Общие принципы лечения
Лечение каждого пациента ГЦР определяется консилиумом с участием хирурга, интервенционного радиолога, химиотерапевта, радиолога, терапевта. Тактика лечения пациентов ГЦР зависит от наличия или отсутствия цирроза печени, распространенности болезни, характера роста опухоли, функциональных резервов печени, а также КСП. Возможные варианты лечения включают хирургическое лечение (резекцию печени и ОТП), рентгеноэндоваскулярные и аблационные методики, лучевую и цитостатическую терапию.
Для определения тактики и прогнозирования результатов лечения целесообразно помимо TNM стадирования и классификации Child-Pugh руководствоваться единственной обоснованной внешней валидизацией прогностической моделью АЛБИ. В разработанной на основании анализа результатов лечения пациентов с ГЦР на фоне цирроза модели учитываются только два показателя: концентрация в крови альбумина в г/л и билирубина в ммоль/л. Интегрированный показатель вычисляется по формуле: Показатель = (log10 билирубин × 0.66) + (альбумин × –.085). Прогностическая модель АЛБИ включает три диапазона интегрированного показателя, в зависимости от чего общая выживаемость пациентов статистически значимо различается (таблица 13.3).
Таблица 13.4. Прогностическая модель АЛБИ
| Показатель АЛБИ | Грейд |
Медиана общей выживаемости
при хирургическом лечении, мес.
|
Медиана общей выживаемости
при системной терапии*, мес.
|
| <–2,6 | А1 | 85,6 | 12,7 |
| –2,6> ≥–1,39 | А2 | 46,5 | 7,2 |
| >–1,39 | А3 | 15,5 | 3,6 |
______________________________
* Выживаемость пациентов с нерезектабельными или рецидивными опухолями по результатам клинических испытаний с использованием сорафениба.
13.7.1. Хирургическое лечение
13.7.1.1. Резекция печени
Основным методом лечения пациентов с резектабельным ГЦР и КСП 0-1 является хирургический. При ограниченных резервах печени последовательное применение ХЭПА и через 3–6 недель предоперационной эмболизации воротной вены (ПЭВВ) с целью увеличения объема остающейся части печени позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и объем кровопотери. Вариантом хирургического лечения при ограниченных резервах печени может быть выполнение операции в 2 этапа. При циррозе печени объем остающейся печени должен быть не менее 40 %. В данном случае при ХЭПА эмболизационная смесь вводится селективно или суперселективно.
При отсутствии цирроза печени при I–III стадиях опухоли выполняется операция в объеме анатомической резекции печени (лобэктомии, гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии), с лимфодиссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки. Предпочтительнее передний доступ при обширных резекциях. Показано проведение интраоперационного УЗИ. Резекцию считают R0 при краях отсечения печени без опухолевого роста. При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно проведение неанатомических резекций печени.
Возможно комбинированное применение: резекция печени + радиочастотная аблация (РЧА) опухоли.
Синдром портальной гипертензии является ограничением для хирургического лечения пациентов ГЦР на фоне цирроза Child-Pugh А.
Диагноз синдрома портальной гипертензии (ПГ) может быть установлен на основании клинических данных о наличии цирроза и проявлений ПГ. Однако у взрослых необходимо проведение дополнительного обследования для подтверждения ПГ.
Градиент давления в печеночных венах (HVPG) является точным методом, позволяющим подтвердить и определить степень ПГ. HVPG – это разница давления в печеночной вене после окклюзии (WHVP) и свободным давлением в печеночной вене (FHVP, 0–1 мм. рт. ст.). Классификация ПГ представлена в таблице 13.4.
Таблица 13.5. Классификация ПГ
| HVPG, мм.рт.ст. | Значение | Возможные события |
| 1–5 | норма | нет |
| 6-9 | Легкая степень | нет |
| ≥10 |
Клинически значимая
портальная гипертензия
|
Декомпенсация компенсированного цирроза после
хирургического лечения
|
При показателе HVPG≥10 мм.рт.ст. возникает высокий риск декомпенсации компенсированного цирроза после хирургического лечения. При резектабельной опухоли на фоне цирроза Child-Pugh A (исключительных случаях при циррозе Child-Pugh В) и подозрении на наличие синдрома портальной гипертензии и технических возможностях показано измерение HVPG.
К критериям нерезектабельности относятся наличие цирроза Child-Pugh В-С, уни и/или билобарное поражение с невозможностью сохранить более 40 % паренхимы печени. При инвазии сосудов ворот печени и НПВ с или без тромбообразования; наличии региональных и отдаленных метастазов; инвазии соседних структур и/или органов, исключая желчный пузырь, решение вопроса о хирургическом лечении принимается в каждом случае индивидуально.
13.7.1.2. ОТП.
Показаниями для ОТП у пациентов ГЦР на фоне цирроза являются Миланские критерии (одиночная опухоль 5 см, 2 или 3 опухоли 3 см, отсутствие сосудистой инвазии). Очередность пациентов на ОТП определяется согласно формуле Model for Endstage Liver Disease (MELD) с учетом вида цирроза печени.
MELD = 3,8 [уровень билирубина крови (мг/дл)] + 11,2[МНО] + 9,6[уровень креатинина крови (мг/дл)] + 6,4[этиология: 0 при холестатическом или алкогольном циррозе, 1 при циррозе другой этиологии]. ОТП проводится пациентам при формуле MELD <20, что обусловлено различиями в прогнозе после ОТП.
13.7.2. Адъювантная терапия
Эффективных схем адъювантной терапии после хирургического лечения нет.
Эффективных схем адъювантной терапии после хирургического лечения нет.
13.7.3. Аблационные методики
Показаниями для аблации является размер опухолевого узла до 5 см и количество не более 4. Аблация проводится под ультразвуковым, компьютерным, лапароскопическим контролем или при лапаротомии. Эффект аблации считают полным при достижении 100 % некроза опухоли по данным компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ с контрастированием. Исследования выполняются на первой неделе и через 1 месяц после процедуры, в дальнейшем через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год и далее ежегодно.
Такие же показания для чрескожной этаноловой инъекции (ЧЭИ). В опухолевый узел вводится 10–20 мл 96 % этилового спирта. Вместо спирта может применяться 50 % уксусная кислота. Как самостоятельный метод паллиативного лечения может применяться криодеструкция.
13.7.4. Лучевая терапия
Лучевая терапия может использоваться с паллиативной целью у пациентов с нерезектабельной опухолью или при наличии противопоказаний к другим методам локального воздействия. Лучевая терапия должна проводиться в условиях 3D планирования, IMRT или VMAT в режиме классического фракционирования. При этом подведенная СОД зависит от объема облучения печени (таблица 13.5).
Таблица 13.6. Зависимость дозы от объема опухоли
| Объем печени, % | Доза облучения, Гр |
| 100 | 30-33 |
| 70 | 42 |
| 50 | 52 |
| 30 | 70 |
При размерах опухолевых узлов до 6 см и их числом не более 3 возможно проведение стереотаксического облучения при наличии необходимого радиологического оборудования.
13.7.5. Системная цитостатическая терапия ГЦР
При наличии отдаленных нерезектабельных метастазах и/или нерезектабельной опухоли и невозможности использования методов локального воздействия используется системная противоопухолевая терапия.
Сорафениб 400 мг внутрь 2 раза в день. Терапия до прогрессирования или развития осложнений.
Регорафениб 160 мг внутрь 1 раз в день в первые 21 день 28 дневного цикла, интервал 7 дней. Терапия до прогрессирования или развития осложнений.
13.7.6. Паллиативное лечение
ХЭПА применяется как самостоятельный метод паллиативного лечения. Проводится при нерезектабельных опухолях, а также как метод терапии сдерживания при планировании ОТП. В качестве терапии сдерживания возможно сочетание ХЭПА и аблации.
Ограниченное применение ХЭПА при многоузловом билобарном раке, при экстрапеченочных метастазах.
При тромбозе воротной вены и при наличии артерио-портального шунта возможно проведение только суперселективной ХЭПА.
13.7.7. Резюме по лечению
Алгоритм лечения пациентов ГЦР представлен на рисунке 13.1.
ЭВВ – эмболизация воротной вены;
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ;
13.8. Тактика при прогрессировании
ЭВВ – эмболизация воротной вены;
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ;
* – Резекции печени при циррозе Child-Pugh B выполняются только малого объема (неанатомическая резекция) и очень узкого контингента пациентов;
** – системная терапия в рамках клинических испытаний (исследований) или сорафениб;
*** – проводится, если пациент не подходит под Миланские критерии с целью уменьшения размеров опухоли;
Рисунок 13.1 – Алгоритм лечения пациентов ГЦР
13.8. Тактика при прогрессировании
При возникновении новых очагов ГЦР в печени или внепеченочных метастазах рассматривается возможность хирургического лечения в объеме R0. Критерии резектабельности и функциональной переносимости те же, что и при первичной опухоли с учетом выполненного ранее хирургического вмешательства. Тактика определяется консилиумом смежных специалистов. При нерезектабельности или функциональной непереносимости рассматривается вопрос о вариантах паллиативного лечения (рентгено-эндоваскулярные вмешательства, аблационные методики, лучевая терапия, системная цитостатическая терапия, симптоматическая терапия).
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
- Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019 -
-
www.minzdrav.gov.by
- www.minzdrav.gov.by -
Информация
ГЛАВА 2
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Общее состояние онкологического пациента (Performance status) рекомендовано оценивать по индексу Карновского (0–100 баллов) или шкале ECOG (0–4 балла) (таблицы 2.1, 2.2).
Таблица 2.1. Индекс Карновского
Таблица 2.1. Индекс Карновского
|
Нормальная физическая активность, пациент не нуждается в специальном уходе
|
100 баллов | Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания |
| 90 баллов | Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания | |
| 80 баллов | Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания | |
|
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости пациента
|
70 баллов | Пациент обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе |
| 60 баллов | Пациент иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам | |
| 50 баллов | Пациенту часто требуется помощь и медицинское обслуживание | |
|
Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация
|
40 баллов | Большую часть времени пациент проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь |
| 30 баллов | Пациент прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно | |
| 20 баллов | Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия | |
| 10 баллов | Умирающий пациент, быстрое прогрессирование заболевания | |
| 0 баллов | Смерть |
Таблица 2.2. Оценка статуса пациента по шкале ECOG
| Оценка | |
| 0 | Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 баллов по шкале Карновского) |
| 1 | Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 баллов по шкале Карновского) |
| 2 | Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 баллов по шкале Карновского) |
| 3 | Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 баллов по шкале Карновского) |
| 4 | Пациент, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 баллов по шкале Карновского) |
Приложение
ТАБЛИЦЫ СООТВЕТСТВИЯ «СТАДИЯ-TNM» ДЛЯ РЯДА ЛОКАЛИЗАЦИЙ: ТОНКИЙ КИШЕЧНИК, АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА, ТИМОМА, МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ КОЖИ, КОРА НАДПОЧЕЧНИКА
ТОНКИЙ КИШЕЧНИК C17
Таблица 1. Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | Т1, Т2 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T4 | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Любая Т | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | Любая Т | N2 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
АМПУЛА ФАТЕРОВА СОСКА C24.1
Таблица 2. Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA | Т1a | N0 | M0 |
| Стадия IB | Т1b, Т2 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т3a | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т3b | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Т1a, Т1b, Т2, T3 | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | Т4 | Любая N | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
ТИМОМА C37, C38.1-3
Таблица 3. Группировка по стадиям
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIIА | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIIB | T4 | N0 | M0 |
| Стадия IVA | Любая Т |
N1
N0, N1
|
M0
M1A
|
| Стадия IVB | Любая Т | Любая N | M1B |
МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ C45.0
Таблица 4. Группировка по стадиям
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2, T3 | N0 | M0 |
| Стадия II | T1, T2 | N1 | M0 |
| Стадия IIIА | T3 | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | T1, T2, T3, T4 |
N1 Любая N |
M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ C44, C63.2
Таблица 5а. Группировка по стадиям клиническая
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | T2, Т3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
| Стадия III | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Таблица 5б. Группировка по стадиям патоморфологическая
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
| Стадия IIА | Т2, T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | Т4 | N0 | M0 |
| Стадия IIIA |
Т0
Т1, Т2, T3, Т4
|
N1b
N1a
|
M0 |
| Стадия IIIB | Любая Т | N1, N2, N3 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
КОРА НАДПОЧЕЧНИКА C74.0
Таблица 6. Группировка по стадиям
| Стадия I | Т1 | N0 | M0 |
| Стадия II | Т2 | N0 | M0 |
| Стадия III |
Т1, T2
Т3, T4
|
N1
N0, N1
|
M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Под редакцией
д-р мед. наук, проф. О.Г.Суконко,
д-р мед. наук, проф., член-корр. НАН Беларуси С.А.Красный
Авторский коллектив:
Антоненкова Нина Н., д.м.н., доц.;
Ануфреенок И.В., к.м.н.;
Артемова Н.А., д.м.н., доц.;
Баранов А.Ю., к.м.н.;
Баранов Е.В., к.м.н.;
Бармотько М.А.;
Грачев Ю.Н., к.м.н.;
Демешко П.Д., д.м.н.;
Демидчик Ю.Е., д.м.н., проф.;
Дзюбан В.П.;
Доломанова Е.В.;
Дубровский А.Ч., к.м.н.;
Евмененко А.А.;
Ермаков Н.Б., к.м.н.;
Жаврид Э.А., д.м.н., проф.;
Жарков В.В, д.м.н., проф.;
Жиляева Е.П.;
Жуковец А.Г., к.м.н.;
Зеленкевич И.А., к.м.н.;
Ильин И.А., к.м.н.;
Караник В.С., к.м.н.;
Карман А.В., к.м.н., доц.;
Киселев П.Г., к.м.н.;
Клименко Д.П.;
Колядич Г.И., к.м.н.;
Кондратович В.А.;
Котов А.А., к.м.н.;
Кохнюк В.Т., д.м.н., проф.;
Красный С.А., д.м.н., проф.;
Крутилина Н.И., д.м.н., проф.;
Курченков А.Н., к.м.н.;
Курчин В.П., д.м.н.;
Левин Л.Ф.;
Леонова Т.А.;
Мавричев А.С., д.м.н., проф.;
Мавричев С.А., к.м.н.;
Малькевич В.Т., д.м.н., доц.;
Маньковская С.В.;
Матылевич О.П., к.м.н.;
Минайло И.И., к.м.н.;
Минич А.А., к.м.н.;
Моисеев П.И., к.м.н.;
Набебина Т.И., к.м.н.;
Науменко Л.В., к.м.н.;
Океанов А.Е., д.м.н., проф.;
Пархоменко Л.Б., к.м.н., доц.;
Петрушенко Ю.И.;
Писаренко А.М.;
Поляков С.Л., к.м.н.;
Портянко А.С., д.м.н., доц.;
Прохорова В.И., д.м.н., проф.;
Ребеко И.В., к.м.н.;
Ревтович М.Ю., к.м.н.;
Ролевич А.И., д.м.н.;
Рындин А.А.;
Рябчевский А.Н.;
Синайко В.В., к.м.н.;
Субоч Е.И., к.м.н.;
Суколинская Е.В., к.м.н.;
Суконко О.Г., д.м.н., проф.;
Суслова В.А., к.м.н.;
Тризна Н.М., к.м.н.;
Фридман М.В., д.м.н.;
Шаповал Е.В., д.м.н.;
Шмак А.И., д.м.н.
Список сокращений:
CTV – клинический объем облучения
GTV – определяемый объем опухоли
ICD – Международная классификация болезней
ITC – отдельные опухолевые клетки
PTV – планируемый объем облучения
UICC – Международный противораковый союз
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВАТС – видео-ассистированной тораскопии
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВЯВ – внутренняя яремная вена;
ГИСО – гастроинтенстинальные стромальные опухоли
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция
ГЦР – гепатоцеллюлярный рак
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИГХ – иммуногистохимическое исследование
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – многослойная компьютерная томография
ОГК – органы Грудной клетки
ПВ – протромбиновое время
ПЖ – поджелудочная железа
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РЖП – рак желчного пузыря
РОД – разовая облучающая доза
РПК – рак прямой кишки
РПХГ – ретроградная панкреатохолангиография
СОД – суммарная облучающая доза
ТВ – тромбиновое время
ТДПЭ – тотальная дуоденопанкреатэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВД – функция внешнего дыхания
ФДГ – фтордезоксиглюкоза
ФЭГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХЦР – холангиоцеллюлярного рака
ЦНС – центральная нервная система
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЭИ – чрескожная этаноловая инъекция
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭВВ – эмболизация воротной вены
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.