Диагностика и лечение детей с гематологическими и редкими заболеваниями

ГЛАВА 2 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗНО
 
5. В настоящем клиническом протоколе для классификации злокачественных новообразований (далее – ЗНО) используется система TNM (Т – лат. tumor – опухоль, N – лат. nodus – узел, М – лат. metastasis – метастазы) и морфологические формы ЗНО в соответствии с Международной классификацией онкологических болезней третьего пересмотра (далее – МКБ-О-3), адаптированной под Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10).

TNM – клиническая классификация, используемая для описания анатомической распространенности болезни, которая основывается на результатах обследования до лечения и оценке всех трех компонентов.

рTNM – патологическая классификация, основанная на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования.

Т/рТ – распространение первичной опухоли:
Тх/рТх – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/р Tis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, Т3/рТ3, Т4/рТ4 – размер и местное распространение опухоли в порядке увеличения.

N/pN – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (далее – ЛУ) и степень их поражения:
Nx/р Nx – регионарные ЛУ не могут быть оценены;
N0/р Nx0 – отсутствуют метастазы в регионарных ЛУ;
N1/pN1, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение ЛУ.

Непосредственное распространение первичной опухоли на ЛУ классифицируются как метастазы  в ЛУ. Метастаз в любом ЛУ, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

М/рМ – отсутствие или наличие отдаленных метастазов:
Мх/рМх – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы.

6. Гистопатологическая дифференцировка позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения:
G1 – хорошо дифференцированные опухоли;
G2 – умеренно дифференцированные опухоли;
G3 – низкодифференцированные опухоли;
G4 – недифференцированные опухоли.

7. Группировка по стадиям предусматривает комбинацию всех значений дескрипторов и позволяет получить полное описание распространенности опухоли. Для табличного представления данных и анализа эти категории объединяются в ограниченное количество групп – стадий. Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней пациентов. Для патологической стадии необходимо морфологическое исследование достаточного количества тканей, позволяющее оценить наибольшее значение Т и N. Термин «стадия» употребляется только для комбинаций Т, N, M или рТ, pN, pM категорий.

8. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ) разработана Международная классификация ЗНО у детей, обновленная в 2005 г. (International Classification of Childhood Cancer-3 (далее – ICCC-3)), базирующаяся на гистологическом типе новообразования, основанном на локализации первичной опухоли. ICCC-3 включает в себя все ЗНО, а также незлокачественные интракраниальные и интраспинальные опухоли.

9. Диагностические группы ICCC-3:
I. Лейкозы, миелопролиферативные и миелодиспластические заболевания.
II. Лимфомы и ретикулоэндотелиальные новообразования.
III. Центральная нервная система (далее – ЦНС) и различные внутричерепные и интраспинальные новообразования.
IV. Нейробластома и другие опухоли периферических нервных клеток.
V. Ретинобластома.
VI. Опухоли почек.
VII. Опухоли печени.
VIII. Злокачественные опухоли костей.
IX. Мягкотканные и другие внекостные саркомы.
X. Опухоли зародышевых клеток, трофобластические опухоли и новообразования гонад.
XI. Другие ЗНО эпителия и злокачественные меланомы.
XII. Другие и неуточненные ЗНО.

 

20. Первичный диагостический комплекс: для всех нозологических форм заболеваний в состав первичного диагностического комплекса будут входить следующие обязательные обследования:

20.1. клиническое обследование ребенка (далее – блок А):
анамнез: социальный (семейный), жизни, аллергологический, фармакологический, трансфузионный, прививочный, перенесенных заболеваний и оперативных вмешательств;
антропометрия – при поступлении;
медицинкий осмотр, измерение МТ, температуры тела, оценка диуреза, стула, частоты сердечных сокращений, частоты дыханий, измерение артериального давления (далее – АД);
медицинский осмотр врача – детского невролога;

20.2. лабораторное исследование (далее – блок Б):
ОАК –  эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ);
общий анализ мочи (далее – ОАМ);
БИК – общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, СРБ, электролиты (калий, натрий, кальций, магний), лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ);
коагулограмма – активированное частичное тромбиновое время (далее – АЧТВ), активность протромбинового комплекса (по Квику), протромбиновое время (далее – ПВ), тромбиновое время (далее – ТВ), международное нормализованное отношение (далее – МНО), фибриноген;
определение групп крови по системам АВ0 и резус-принадлежности;
определение антител к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) в крови;
анализ крови на сифилис (реакция микропреципитации);
определение антигенов и антител к вирусу гепатита В, С (HbsAg, a/HCV);

20.3. функционально-инструментальное исследование (далее – блок В):
электрокардиограмма (далее – ЭКГ);
УЗИ органов брюшной полости (далее – ОБП);
эхокардиография (далее – Эхо-КГ).

Специфические методы диагностики, необходимые для каждой конкретной нозологической формы заболевания, перечислены в описаниях, характеризующих данную нозологическую форму.

ГЛАВА 3 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЗНО
 
10. Сопроводительная терапия является комплексом дополнительных медицинских мероприятий, проводимых при лечении (химиотерапия, лучевая терапия (далее – ЛТ), хирургическое лечение) ЗНО. К задачам, стоящим перед сопроводительной терапией, относятся:
защита органов и тканей от токсического воздействия противоопухолевых лекарственных средств (далее – ЛС) и их метаболитов;
поддержание гомеостаза и основного обмена;
обеспечение функционирования всех жизненно важных систем организма, медицинская профилактика инфекций;
коррекция осложнений основного заболевания и осложнений, вызванных химиотерапией.

11. В настоящем клиническом протоколе необходимо строгое соблюдение принципов инфузионной терапии, которые зависят от применяемой химиотерапии. Пациентам со ЗНО в первые дни (недели) терапии обязательно рекомендуется проведение терапевтических мероприятий, направленных на медицинскую профилактику СЛО. Степень риска развития СЛО зависит от инициальной массы опухоли, состояния пациента на момент начала химиотерапии и индивидуальных особенностей метаболизма. К важнейшим мерам медицинской профилактики СЛО относятся адекватная гидратация, защелачивание мочи, предупреждение и коррекция гиперурикемии, а также борьба с электролитными нарушениями. Стандартной нагрузкой является гидратация 3000 мл/м², а у детей массой тела (далее – МТ) менее 10 кг – 200 мл/кг жидкости в сутки. Базисный раствор для инфузии состоит из раствора глюкозы 5 % и раствора хлорида натрия 0,9 % в соотношении 1:1. Инициальная инфузия – без калия. Однако в дальнейшем должна проводиться коррекция электролитов  в соответствии   с данными биохимического исследования крови (далее – БИК). Во время инфузионной терапии необходимо обеспечивать диурез на уровне 100–250 мл/м²/час. Учитывая более низкую растворимость мочевой кислоты в кислой среде, необходимо обеспечить поддержание нейтрального или слабощелочного рН мочи. Для этого к постоянной инфузии (или 100–200 ммоль/м²/сут параллельной инфузии) добавляется 60 ммоль бикарбоната натрия на литр инфузии (60 мл раствора бикарбоната натрия 7,5 % либо 100–120 мл раствора бикарбоната натрия 4 %). Регулирование необходимого объема бикарбоната натрия осуществляется соответственно уровню pH мочи. При инфузионной терапии необходимо контролировать количество выделенной мочи:
количество выделенной мочи = количество введенной жидкости – потери с дыханием.

Для этого проводится контрольное взвешивание 1–2 раза в сутки. При недостаточном мочевыведении вводится фуросемид, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл, ампула 2 мл, из расчета 1–10 мг/кг в сутки внутривенно капельно или струйно.

14. Эмпирическая антимикробная терапия фебрильной нейтропении (в зависимости от наличия факторов риска пациенты делятся на 2 группы риска развития тяжелых инфекций в установленном Министерством здравоохранения порядке: пациенты группы высокого риска (далее – HRG) должны быть госпитализированы в стационар для проведения эмпирической антимикробной терапии; пациенты с низким уровнем риска (группа низкого риска) могут быть кандидатами для пероральной эмпирической терапии, в том числе, в амбулаторных условиях):

14.1. общие принципы терапии:

14.1.1. назначение антибактериальной терапии по возможности проводится в течение 60 минут после манифестации фебрильной нейтропении (отсроченное назначение антибактериальной терапии сопровождается ухудшением исходов и увеличением длительности госпитализации);

14.1.2. при выборе эмпирической антибактериальной терапии рассматриваются следующие аспекты:
группа риска;
аллергологический и фармакологический анамнезы;
наличие дисфункции органов;
применение химиотерапии у данного пациента;
предшествующая антибактериальная терапия;
колонизация резистентными бактериями (если возможно проводить микробиологический скрининг в организации здравоохранения) (например, метил-резистентный золотистый стафилококк (далее – MRSA), ванкомицин-резистентный энтерококк, бактерии, производящие бета-лактамазы расширенного спектра действия (далее – ESBL), в том числе, карбапенемаза-продуцирующие штаммы Klebsiella pneumoniae);

14.1.3. эмпирическая антибактериальная терапия должна быть эффективной против широкого спектра потенциальных возбудителей. Для пациентов с установленной локализацией инфекции, которые перестали лихорадить на стартовой терапии, антибактериальная терапия может быть изменена с отменой ЛС широкого спектра и назначением подходящих для данной инфекции ЛС с узким спектром активности;

14.1.4. стартовую терапию фебрильной нейтропении пациентам группы низкого риска рекомендуется проводить b-лактамным антибиотиком широкого спектра (например, амоксициллин/клавуланат, цефепим);

14.1.5. стартовую терапию фебрильной нейтропении пациентам HRG рекомендуется проводить b-лактамным антибиотиком широкого спектра с антипсевдомонадной активностью: цефалоспорин (например, цефепим), карбапенем (например, меропенем) или пиперациллин/тазобактам. Выявление колонизации резистентными бактериями предполагает назначение антибиотика (комбинации ЛС), к которым данные бактерии проявляют чувствительность.

Медицинскими показаниями для эмпирической терапии ЛС, активными в отношении грамположительных микроорганизмов, являются:
гипотензия; документированная пневмония;
подозрение на инфекцию области установки центрального венозного катетера;
инфекция кожи и мягких тканей;
документированная колонизация MRSA;
выделение грамположительного микроорганизма из гемокультуры; мукозит III–IV степени;
инфекции, вызванные пенициллин-резистентными стрептококками в анамнезе; проведенная интенсивная химиотерапия, ассоциированная с высоким риском
развития инфекции, вызванной грамположительными микроорганизмами;

14.1.6. рекомендуемые ЛС для фебрильной нейтропении:
амоксициллин/клавуланат внутрь (таблетка: 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; порошок для приготовления суспензии (готовая суспензия – 5 мл): 125 мг/31,25 мг, 250 мг/62,5 мг, 200 мг/28,5 мг, 400 мг/57 мг):
для детей с МТ >40 кг – 250–500 мг 2–3 раза в день или 875 мг 2 раза в день, внутрь. Максимальная доза для пациентов старше 18 лет 1750 мг/сутки в пересчете на амоксициллин;
для детей с МТ <40 кг: 25–45 мг/кг/сутки в пересчете на амоксициллин, дозы приведены в приложении 1.

Для лечения детей в возрасте до 6 лет или с МТ менее 25 кг предпочтительно использовать суспензию амоксициллина/клавуланата. Для лечения детей от 6 до 12 лет оптимальной лекарственной формой являются таблетки 625 мг, принимаемые 2 раза в день. Клинические данные о применении лекарственных форм ЛС амоксициллин/клавуланат с соотношением активных компонентов 4:1 в дозах выше 40 мг/10 мг/кг/сутки для лечения детей в возрасте до 2 лет отсутствуют;
амоксициллин/клавуланат внутривенно (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг):
для детей старше 12 лет с МТ более 40 кг раствор для инфузий вводят из расчета 1000 мг/200 мг через каждые 8 часов;
дети с МТ менее 40 кг, младше 3 месяцев с МТ менее 4 кг раствор для инфузий вводят из расчета 25 мг/5 мг/кг через каждые 12 часов;
детям старше 3 месяцев раствор для инфузий вводят из расчета 25 мг/5 мг/кг через каждые 8 часов.

Пациентам с нарушением функции почек дозу амоксициллина/клавуланата для приема внутрь и для внутривенного введения корректируют согласно инструкции по медицинскому применению (листку вкладышу);
цефепим (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг или 500 мг во флаконах) – для детей старше 2 месяцев раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии 50 мг/кг 3 раза в день через каждые 8 часов (не более 6 г/сут). Доза цефепима для пациентов с нарушением функции почек корректируется согласно инструкции по медицинскому применению (листку вкладышу);
меропенем (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 1000 мг или 500 мг во флаконах) – для детей старше 3 месяцев раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии:
40 мг/кг 3 раза в день через каждые 8 часов (не более 6 г/сут). При инфекциях, вызванных микроорганизмами с потенциально повышенными значениями минимальной ингибирующей концентрации (далее – МИК) с целью оптимизации фармакокинетических и (или) фармакодинамических параметров следует рассмотреть возможность продленной инфузии в течение 3–4 часов. Доза меропенема для пациентов с нарушением функции почек корректируется согласно инструкции по медицинскому применению (листку вкладышу);
пиперациллин/тазобактам (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 2000 мг + 250 мг или 4000 мг + 500 мг во флаконах):
для детей старше 2 лет:
с МТ <50 кг раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии 80 мг/кг по пиперациллину 4 раза в день через каждые 6 часов;
с МТ >50 кг раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии 4000 мг пиперациллина 4 раза в день через каждые 6 часов (максимальная суточная доза по пиперациллину составляет 16 г). Этот режим направлен на оптимизацию уровня ЛС для микроорганизмов, которые могут иметь повышенные МИК. Доза пиперациллин/тазобактама для пациентов с нарушением функции почек корректируется согласно инструкции по медицинскому применению (листку вкладышу).

Если предполагается применение карбапенемов, следует предпочесть меропенем ввиду риска развития судорог при применении имипенема/циластатина. Эртапенем не рекомендуется в качестве эмпирической терапии ввиду заведомо отсутствующей активности в отношении P.aeruginosa и A.baumannii. Дорипенем* не рекомендуется детям младше 18 лет ввиду отсутствия данных о его эффективности и безопасности у данной категории пациентов.

Дополнительные антимикробные ЛС могут быть добавлены к стартовой терапии на основании клинических проявлений, предполагаемой резистентности к антимикробным ЛС или для терапии осложнений. Так, при наличии симптомов со стороны брюшной полости, таких как боль в животе или кровь в стуле, к стартовой терапии следует добавить метронидазол (раствор для инфузий 500 мг/100 мл) – детям старше 12 лет и молодым взрослым при анаэробных инфекциях раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии 500 мг 3 раза в день через каждые 8 часов со скоростью 5 мл/мин. Максимальная суточная доза метронидазола – 4000 мг. Для пациентов с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) и (или) печени суточная доза метронидазола до 1000 мг (кратность приема 2 раза); если стартовая терапия не перекрывает анаэробный спектр (комбинация карбапенема с метронидазолом нерациональна, так как карбапенемы перекрывают спектр анаэробной активности метронидазола).

При подозрении на инфекцию, вызванную MRSA, к терапии следует добавить ванкомицин (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 1000 мг или 500 мг во флаконах) – раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии:
для молодых взрослых 500 мг 4 раза в день через каждые 6 часов или 1000 мг 2 раза в день через каждые 12 часов. ЛС вводят в виде медленной внутривенной инфузии со скоростью не более 10 мг/мин в течение 60 минут или более. Максимальная суточная доза составляет 2000 мг;
для новорожденных до 7 дней жизни начальная доза составляет 15 мг/кг, затем 10 мг/кг 2 раза в день через каждые 12 часов;
детям до 1 месяца необходимо вводить по 10 мг/кг МТ 3 раза в день через каждые 8 часов;
для детей от 1 месяца и старше рекомендуемая доза составляет 40 мг/кг МТ в сутки, разделенная на индивидуальные введения через каждые 6 часов. Инфузия проводится в течение 60 мин или более. Максимальная однократная доза для ребенка составляет 15 мг/кг МТ, максимальная суточная доза составляет 60 мг/кг МТ. Для пациентов с почечной недостаточностью необходимо индивидуально подбирать дозу. Начальная доза должна составлять 15 мг/кг МТ, далее интервал между дозированием определяется в соответствии с клиренсом креатинина.

Ванкомицин или тейкопланин не рекомендуется рутинно включать в стартовую эмпирическую терапию фебрильной нейтропении. Их следует назначать для дополнительного перекрытия грамположительных микроорганизмов;

14.2. колонизация ESBL-продуцирующими бактериями (выявление носительства цефепим-резистентных энтеробактерий (выделение из любого локуса в течение предшествовавших 90 суток) на фоне фебрильной нейтропении, обусловливает необходимость проведения стартовой эмпирической терапии у данных пациентов карбапенемом  (предпочтительно меропенемом). При выявлении карбапенем-резистентных штаммов терапия проводится другим ЛС или комбинацией ЛС в соответствии с их антибиотикочувствительностью. Как правило, альтернативными ЛС для терапии инфекций, вызванных карбапенем-резистентными штаммами, могут служить амикацин, колистин, фторхинолоны (левофлоксацин*) (для пациентов старше 18 лет или off lable, если сохранена чувствительность только к левофлоксацину*), фосфомицин (при инфекциях мочевыводящих путей), цефтазидим/авибактам* (для пациентов старше 18 лет или off lable, если сохранена чувствительность только к цефтазидим/авибактаму*), а также комбинация карбапенемов (эртапенем и дорипенем*); в редких случаях при жизнеугрожающих инфекциях и резистентности ко всем другим антибиотикам – тигециклин*):
амикацин (порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг во флаконах): раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии за 60–120 мин 15–20 мг/кг/сутки 2–3 раза в день, не более 1,5 г; длительность терапии не более 7 дней);
колистин (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения и ингаляций 2 000 000 МЕ колистиметата натрия во флаконах): раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии за 30–60 минут:
дети с МТ <40 кг 75000–150000 МЕ/кг/сутки 3 раза в день через каждые 8 часов;
дети с МТ >40 кг – режим дозирования соответствует режиму дозирования у молодых взрослых, рекомендуемая поддерживающая суточная доза 9 000 000 ME 2–3 раза в день через каждые 12–8 часов соответственно. Для пациентов в критическом состоянии нагрузочная доза должна составлять 9 000 000 ME (максимальная поддерживающая доза – до 12 млн МЕ/сутки).

В случае выявления у детей со ЗНО возбудителя с минимальной подавляющей концентрацией более 0,75 мг/л применяется режим непрерывного круглосуточного внутривенного введения с постоянной скоростью суточной дозы 75000–100000 МЕ/кг под контролем концентрации колистиметата и колистина в крови, а также при непрерывном мониторировании функции почек (определение уровня мочевины, креатинина и клиренса по эндогенному креатинину (далее – КЭК) ежедневно).

Также возможно введение колистина ингаляционно:
молодым взрослым и детям от 2 лет назначают в дозе 1000000–2000000 ME 2–3 раза в день (до 6000000 ME в сутки);
детям до 2 лет колистат назначают в дозе 500000–1000000 ME 2 раза в день (до 2 000 000 ME в сутки);
левофлоксацин* у детей (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 250 мг и 500 мг, раствор для инфузий 500 мг/100 мл во флаконах) принимают внутрь при нормальной или умеренно сниженной функцией почек (клиренс креатинина >50 мл/мин):
дети в возрасте <5 лет 10 мг/кг/сутки 1–2 раза в день через каждые 24 часа или 12 часов соответственно;
дети в возрасте старше 5 лет 20 мг/кг/сутки 1–2 раза в день через каждые 24 часа или 12 часов соответственно;
раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии за 60–90 минут: дети в возрасте 6 месяцев – 5 лет – 8–10 мг/кг/доза (не более 250 мг) 2 раза в день через каждые 12 часов;
дети в возрасте >5 лет – 10 мг/кг/доза 1 раз в день, не более 750 мг/сутки.

Дозу левофлоксацина* для пациентов с нарушением функции почек корректируют согласно инструкции по медицинскому применению (листку вкладышу). При нарушении функции печени не требуется коррекция режима дозирования, поскольку левофлоксацин* метаболизируется в печени в незначительной степени и экскретируется в основном почками;
фосфомицин (порошок для приготовления раствора для приема внутрь 3000 мг в пакетах): содержимое пакета растворяют в 150–200 мл воды и принимают раствор внутрь непосредственно после приготовления дети старше 12 лет в суточной дозе 3000 мг;
цефтазидим/авибактам* у детей (порошок для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 2000 мг/500 мг во флаконах): раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии в течении 2 часов пациентам с клиренсом креатинина >50 мл/мин 2000 мг цефтазидима* и 500 мг авибактама* в 100 мл раствора декстрозы 5 % 3 раза в день через каждые 8 часов. Максимальная доза 6000 мг/сутки цефтазидима* и 1500 мг/сутки авибактама*. Максимальная разовая доза 2000 мг цефтазидима* и 500 мг авибактама*.

Применение цефтазидима/авибактама* у детей с рассчитанным клиренсом креатинина >50 мл/мин/1,73 м²:
дети 3–6 месяцев: 40 мг/кг/10 мг/кг каждые 8 часов путем инфузии в течение 2 часов;
дети от 6 месяцев до 18 лет: 50 мг/кг/12,5 мг/кг каждые 8 часов путем инфузии в течение 2 часов. Максимальная разовая доза 2000 мг и 500 мг авибактама.

При проведении гемодиализа ЛС следует вводить после окончания сеанса; эртапенем (лиофизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг во флаконах): вводится внутримышечно (на растворе лидокаина 1–2 %) или раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии в течение 30 минут:
дети от 3 месяцев до 12 лет: 15 мг/кг в сутки 2 раза в день через каждые 12 часов, но не более 1 г в день;
дети старше 12 лет: 1000 мг 1 раз в день;
дорипенем* (порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг во флаконах): раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии у пациентов старше 18 лет в дозе 500 мг 3 раза в день через каждые 8 часов. Дозу дорипенема* для пациентов с нарушением функции почек корректируют согласно инструкции по медицинскому применению (листку вкладышу);
тигециклин* (лиофизат для приготовления раствора для внутривенных инфузий 50 мг во флаконах): раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии в течение 30–60 мин:
пациенты старше 18 лет начальная доза составляет 100 мг, далее 50 мг 2 раза в день через каждые 12 часов.

Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлд-Пью) после введения начальной дозы тигециклина* 100 мг в последующем его назначают по 25 мг 2 раза в день через каждые 12 часов.
 
Пациенты с легкими и среднетяжелыми нарушениями функции печени (классы А и В по шкале Чайлд-Пью), пациенты с почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на гемодиализе, не требуют коррекции дозы тигециклина*.

Применение тигециклина* у детей: раствор для инфузий вводят внутривенно капельно путем инфузии в течение 30–60 мин:
дети от 8 лет до 11 лет – 1,2 мг/кг 2 раза в день (через каждые 12 часов) (максимальная разовая доза 50 мг);
дети от 12 до 17 лет – 50 мг 2 раза в день (через каждые 12 часов);

14.3. посев крови на стерильность для верификации инфекции кровотока: медицинским показанием для исследования крови на стерильность является подозрение на инфекцию кровотока. Кроме того, крайне важно выполнять посевы крови у пациентов с установленным или подозреваемым сепсисом, менингитом, остеомиелитом, артритом, эндокардитом, перитонитом, пневмонией и лихорадкой неуточненной этиологии (особенно при фебрильной нейтропении).

При подозрении на инфекцию кровотока или общем тяжелом состоянии пациента первые посевы крови необходимо производить до начала антибактерильной терапии независимо от наличия или отсутствия лихорадки. Лихорадка при заборе крови на бактериологическое исследование не является ни чувствительным, ни специфичным признаком наличия бактериемии. Необязательны посевы крови у лихорадящего пациента с очевидными причинами лихорадки (респираторная вирусная инфекция, трансфузионная реакция, ранний послеоперационный период). Обязательны посевы крови у лихорадящего пациента в нейтропении.

Обнаружение микроорганизма во флаконе с кровью, взятой из центрального венозного катетера, на два и более часа ранее, чем во флаконе с кровью, взятой из отдельной пункции периферической вены, является доказательством катетер-ассоциированной инфекции кровотока (далее – КАИК) (при одновременном посеве из центрального венозного катетера и периферической вены).

Наиболее часто фунгемию вызывают дрожжевые грибы рода Candida. Длительность выделения дрожжевых грибов (при наличии фунгемии) с момента забора крови на бактериологическое исследование – 2–7 дней. Отрицательный ответ регистрируется не ранее, чем через 14 дней (с учетом длительности выделения и ростовых свойств плесневых грибов). Выделение из крови плесневых грибов, кроме рода Fusarium, свидетельствует о контаминации материала и требует повторного исследования;

14.4. медицинские показания для удаления центрального венозного катетера:
КАИК, вызванная Candida spp., Mycobacteria spp., S.aureus, P.aeruginosa, Acinetobakter, E.coli;
сохраняющаяся положительная гемокультура через 72 часа после старта антибактериальной терапии вне зависимости от возбудителя (коагулазанегативные стафилококки, энтерококки, стрептококки группы viridans, Corynebacterium spp., Bacillus spp.) в отсутствии других установленных источников инфекции;
ухудшение состояния пациента, вследствие предполагаемой КАИК, несмотря на 48–72 часа адекватной антибактериальной терапии;
осложненная КАИК (септический тромбоз, эндокардит, возможная диссеминация – остеомиелит);
распространенный целлюлит вокруг места стояния центрального венозного катетера (больше 2 см у детей и молодых взрослых) или по ходу подкожного тоннеля имплантируемого катетера;
рецидивирующая КАИК после завершения курса антибактериальной терапии;

14.5. изменение стартовой терапии. После начала стартовой антимикробной терапии следует проводить медицинское наблюдение за состоянием пациентов. Не следует изменять эмпирическую антибактериальную терапию только на основании персистирующей лихорадки. Изменение режима терапии может быть произведено по медицинским показаниям:
изменение клинического статуса или витальных параметров (ментальный статус, стабильность гемодинамики, наличие дыхательной недостаточности);
выделение микроорганизма из крови;
клинически или микробиологически документированная инфекция; развитие признаков локализованной инфекции;
стойкая лихорадка в течение более четырех дней;
рецидив лихорадки после первоначального ответа на терапию в виде афебрильного периода;

14.6. антибактериальная терапия, основанная на уровне прокальцитонина (далее – РСТ). Определение РСТ рекомендовано с учетом возможностей каждой конкретной организации здравоохранения. РСТ является предиктором бактериемии. РСТ может помочь в принятии решения об отмене антибактериальной терапии, поскольку коррелирует с репликацией бактерий. Существуют другие потенциальные причины повышенного уровня РСТ:
кардиоторакальные и абдоминальные оперативные вмешательства;
кардиогенный шок;
механическая травма;
тяжелые ожоги;
полиорганная недостаточность;
тепловой удар;
панкреатит;
хроническая почечная недостаточность;
медуллярный рак щитовидной железы;
немелкоклеточный рак легкого;
терапия моноклональными и поликлональными ЛС.

В зависимости от длительности клинических проявлений инфекционного процесса принимается решение об определении уровня РСТ:
если длительность не превышает 12 часов, назначается эмпирическая антибактериальная терапия по медицинским показаниям с контролем уровня РСТ через 12–24 часа;
если длительность более 12 часов, определение уровня РСТ производится незамедлительно.

При уровне РСТ:
<0,1 – бактериальную инфекцию можно считать исключенной, антибактериальная терапия не целесообразна;
0,1–0,24 – бактериальная инфекция маловероятна, антибактериальная терапия не показана, за исключением локализованных инфекций. Локализованные инфекции включают в себя документированные инфекции, имеющие установленную локализацию и согласно текущим рекомендациям требующие длительной терапии и (или) хирургической санации: перитонит, медиастинит, менингит, остеомиелит, эндокардит, перипротезная инфекция, другие;
0,25–0,49 – вероятна локализованная бактериальная инфекция. Проводится эмпирическая антибактериальная терапия согласно данным скрининга;
0,5–0,99 – вероятна инфекция кровотока. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится согласно данным скрининга.   

Проводится повторное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, в том числе, посев крови на стерильность;
1,0–9,9 – вероятен сепсис. Проводится эскалационная антибактериальная терапия, ЛС группы карбапенемов в комбинации с гликопептидами (или согласно данным скрининга). Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога детского проводится по медицинским показаниям;
>10 – вероятен септический шок. Проводится деэскалационная антибактериальная терапия ЛС группы карбапенемов в комбинации с гликопептидами и (или) колистином (или согласно данным скрининга). Необходима консультация врача-анестезиолога-реаниматолога детского, следует рассмотреть необходимость перевода в отделение анестезиологии и реаниматологии, проводится мониторинг витальных функций.
 
У пациентов с инициальным уровнем РСТ более 0,25, а также у всех пациентов с сохраняющимися признаками инфекции, вне зависимости от инициального уровня РСТ проводится повторное определение уровня РСТ через 48 часов.

Тактика оценки РСТ в динамике через 48 часов:
значение показателя менее 0,1 предполагает отмену антибактериальной терапии;
значение показателя 0,1–0,24 или снижение >80 % от максимально определяемого у пациента предполагают отмену антибактериальной терапии, за исключением локализованных инфекций;
снижение показателя <80 % от максимально определяемого у пациента предполагает продолжение выбранной антибактериальной терапии;
рост или стабилизация показателя на прежнем уровне предполагает проведение дополнительных клинико-лабораторно-инструментальных обследований, коррекцию антибактериальной терапии согласно полученным результатам. При отсутствии новых данных – эмпирическое расширение спектра антибактериальной терапии.

Определение РСТ в динамике через 48 часов проводится до указанных выше результатов, позволяющих отменить антибактериальную терапию;

14.7. критерии отмены антибактериальной терапии: отсутствие лихорадки не менее 48 часов; отсутствие признаков локализованной инфекции;
стабильное клиническое состояние (нет дисфункции органов); длительность внутривенной антибактериальной терапии не менее 72 часов;
абсолютное число нейтрофилов (далее – АЧН) >500 для пациентов с ОМЛ, индукция и рецидивы ОЛЛ, реципиенты ТГСК;
нормализация до 0,1–0,24 или снижение уровня РСТ >80 % от максимального значения за инфекционный эпизод (при наличии возможности определения уровня РСТ в данной организации здравоохранения).

16. Нутритивный скрининг и мониторинг:
всем пациентам, получающим лечение в стационаре по поводу онкогематологического заболевания, при поступлении в стационар и далее от 1 до 4 раз в месяц (в зависимости от конкретной клинической ситуации и особенностей проводимого лечения) рекомендуется проводить нутритивный скрининг с целью выявления белково-энергетической недостаточности (далее – БЭН), либо риска ее развития.

Нутритивный скрининг заключается в первичной, а затем регулярной оценке нутритивного статуса и риска развития БЭН, в том числе скрытой, у каждого пациента, с момента поступления в стационар.

Первичный нутритивный скрининг проводится с помощью оценки антропометрических показателей, либо с использованием стандартных шкал и утилит (оценка физического развития по программе ВОЗ Антро и ВОЗ Антро Плюс, инструкция Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10 апреля 2009 г. № 18-1208 «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период») для проведения нутритивного скрининга. Основными антропометрическими параметрами для оценки нутритивного статуса являются: МТ, рост, индекс МТ (далее – ИМТ), окружность плеча нерабочей руки, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, вычисление окружности мышц плеча. Оценка нутритивного статуса изложена согласно приложению 5.

Пациентам с онкогематологическими заболеваниями и выявленными нутритивными нарушениями при скрининге с помощью специальных шкал, либо в результате антропометрии рекомендуется более детальное обследование нутритивного статуса: анализ фактического питания, оценка тканевого состава тела, оценка лабораторных показателей, а также детальный физикальный медицинский осмотр на предмет выявления нутритивно-метаболических нарушений.

Всем пациентам с БЭН или высоким риском ее развития (независимо от нутритивного статуса) рекомендуется проведение нутритивной поддержки (далее – НП). Первой формой НП должно являться диетологическое консультирование с последующей коррекцией основного рациона и возможным назначением дополнительно лечебных питательных смесей. При выборе формы, метода, вида и объема НП необходимо руководствоваться принципом индивидуального подхода – сообразно клинической ситуации и логике.

Расчет энергии основного обмена производится методом непрямой калориметрии, при невозможности проведения непрямой калориметрии энергия основного обмена рассчитывается по формуле Schofield (ккал/в день):
мальчики:
0–3 года: (0,167 х МТ в кг) + (15,174 х рост в см) – 617,6; 3–10 лет: (19,59 х МТ в кг) + (1,303 х рост в см) + 414,9; 10–18 лет: (16,25 х МТ в кг) + (1,372 х рост в см) + 515,5;
девочки:
0–3 года: (16,252 х МТ в кг) + (10,232 х рост в см) – 413,5; 3–10 лет: (16,969 х МТ в кг) + (1,618 х рост в см) + 371,2; 10–18 лет: (8,365 х МТ в кг) + (4,65 х рост в см) + 200.

Для расчета действительного расхода энергии (далее – ДРЭ) используются конверсионные коэффициенты. В период адаптации для расчета ДРЭ выбирается один ведущий конверсионный коэффициент. В зависимости от текущей ситуации (тяжесть состояния, режим пребывания, температурный фактор, процент дефицита МТ) конверсионный коэффициент выбирается индивидуально в диапазоне 1,1–1,5.
 
ДРЭ = ЭОО х КК,
 
где ЭОО – энергия основного обмена;
КК – конверсионный коэффициент.

У детей с хронической БЭН и длительным дефицитом поступления нутриентов, реальная потребность в нутриентах может оказаться ниже расчетной по стандартным формулам (с учетом коэффициентов) поэтому вопрос о снижении поступления нутриентов может решаться индивидуально и будет отличаться от расчетных величин.

Энтеральное питание является приоритетным при выборе метода НП: оно является наиболее физиологичным, обеспечивая внутрипросветную трофику слизистой оболочки ЖКТ препятствует микробной транслокации из просвета кишечника в кровь, является экономически более выгодным, чем парентеральное питание. Выбор метода энтерального питания определяется сохранностью глотательной функции, а также функциональным состоянием ЖКТ: отсутствие аппетита, нежелание принимать пищу и смеси для энтерального питания, нарушение глотательной функции. Невозможность восполнения потребности в нутриентах внутрь и энергии является медицинским показанием для проведения энтерального питания через назогастральный питательный зонд. Наличие патологических состояний, при которых пациент не должен принимать пищу естественным путем (острый панкреатит, стеноз выходного отдела желудка, высокие проксимальные свищи) – в этих случаях показана реализация энтерального питания через назоеюнальный зонд. При необходимости проведения зондового питания продолжительностью более 6 недель, а также при невозможности адекватной алиментации другими методами энтерального питания, при отсутствии медицинских противопоказаний показано выполнение гастростомии.

В случае, когда на начальных этапах НП выявляется необходимость длительного проведения энтерального питания и прогнозируется риск развития нутритивной недостаточности (в том числе при проведении химиолучевого лечения), либо при наличии у ребенка тяжелой хронической БЭН с высоким риском ее усугубления в дальнейшем, возможно превентивное наложение гастростомы, минуя этап зондового питания. Преимущественным и, желательно, единственным питательным субстратом, вводимым в гастростому должны являться специализированные питательные смеси.

Выбор режима введения энтерального питания определяется конкретной клинической ситуацией, состоянием ЖКТ. В зависимости от клинического состояния используется болюсный или капельный (непрерывное или сеансовое введение) режим введения питательной смеси. Начинать энтеральное питание истощенным пациентам рекомендуется с изокалорической полимерной смеси с последующим переходом на гиперкалорийную (под контролем переносимости ЖКТ). При наличии явлений мальабсорбции следует рассмотреть вопрос о назначении полуэлементной или олигомерной смеси.

Всем пациентам, которым невозможно обеспечить расчетную нутритивную потребность энтеральным путем, рекомендуется назначение парентерального питания. Потребность в парентеральном введении аминокислот рассчитывается индивидуально и зависит от возраста пациента, клинического статуса, количества поступающего белка энтеральным путем.

Парентеральное поступление липидов должно быть ограничено до максимума 4 г/кг/сутки у доношенных и недоношенных детей и 3 г/кг/сутки у детей старше 10 лет. Введение липидов нужно начинать с меньших доз, за 3–4 дня наращивая объем до расчетных значений. В процессе парентерального питания необходим постоянный мониторинг уровня триглицеридов в плазме крови и уменьшение введения липидов при необходимости. Уровень триглицеридов не должен превышать 250 мг/дл (2,8 ммоль/л) для новорожденных и 400 мг/дл (4,5 ммоль/л) для детей старше 10 лет. Потребность в парентеральном введении глюкозы рассчитывается индивидуально и зависит от возраста пациента, клинического статуса, количества поступающих углеводов энтеральным путем. Введение глюкозы нужно начинать с меньших объемов, за 3–4 дня наращивая объем до расчетных значений под контролем уровня гликемии.

Частичное парентеральное питание проводят 10–40 % декстрозой из расчета 0,5 г/кг в час, растворами аминокислот из расчета 0,12–0,25 г/кг в сутки (по азоту).
Всем пациентам, получающим НП, рекомендуется нутритивный мониторинг, который может включать антропометрию, анализ тканевого состава тела, лабораторные показатели (БИК, копрологическое исследование).

При организации и проведении лечебного питания при БЭН руководствуются утвержденными клиническими протоколами.

19. ЛС, назначаемые off label, ЛС, включенные в перечень орфанных (редких) заболеваний и ЛС, согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 сентября 2022 г. № 1153 «Об орфанных (редких) заболеваниях и лекарственных препаратах» и ЛС, приобретаемые за счет собственных средств пациента или его законных представителей, средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством для лечения детей с онкологическими  и гематологичекими заболеваниями приведены в приложении 7;
при назначении ЛС off label проводится врачебный консилиум о необходимости назначения данного ЛС, обязательно оформляется письменное согласие пациента (законного представителя пациента) на использование данного ЛС;
протонная терапия, сцинтиграфия с МИБГ меченным I123 и I131 МИБГ терапия, доказавшие свою эффективность, включены в международные протоколы лечения. Рассмотрение вопроса о необходимости направления граждан Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи осуществляется комиссией по направлению граждан Республики Беларусь за пределы республики для получения медицинской помощи при Министерстве здравоохранения в порядке, установленном Советом Министров Республики Беларусь.

21. Алгоритм расчета доз:
за основу берется терапевтическая доза 1 м² поверхности тела;
в зависимости от возраста пациента доза рассчитывается по схеме: дети младше 6 месяцев – 2/3 от расчетной дозы; дети в возрасте 6 и более месяцев, но менее 12 месяцев – 3/4 расчетной дозы; дети в возрасте 12 месяцев и старше – полная терапевтическая доза.

18. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации:
всем пациентам с ЗНО на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лечения рекомендуется медицинская реабилитация. При организации и проведении медицинской реабилитации руководствуются утвержденными Министерством здравоохранения клиническими протоколами.

Медицинским показанием для проведения медицинской реабилитации является необходимость проведения комплекса медицинских услуг, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности организма пациента, нарушенной в результате заболевания.

Медицинская реабилитация проводится в стационарных условиях и в отделении дневного пребывания. Этап ранней медицинской реабилитации может проводится в остром периоде и раннем восстановительном периоде заболевания согласно медицинским показаниям, противопоказаниям.

Медицинская реабилитация пациентов носит комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия психологов.

Диагностику характера и степени нарушения функций органов и систем организма, приводящих к ограничению его жизнедеятельности, уровень реабилитационного потенциала осуществляет врач-реабилитолог (лечащий врач) перед началом курса медицинской реабилитации.

Программы медицинской реабилитации разрабатываются индивидуально в зависимости от выявленных осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем. При проведении медицинской реабилитации применяются методы лечебной физкультуры, эрготерапии, массажа, физиотерапии, рефлексотерапии, голосо-речевой терапии, диетотерапии, ЛС.

По окончании курса медицинской реабилитации оценивается эффективность проведенной медицинской реабилитации по изменению степени выраженности функциональных нарушений, а также по изменению характера и степени выраженности ограничений жизнедеятельности.

Фармакотерапию назначают в соответствии с настоящим клиническим протоколом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии клинико-фармакологической характеристики ЛС. При этом необходимо учитывать аллергологический фармакологический анамнез согласно приложению 6.

12. Медицинская профилактика рвоты проводится с применением антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов за 30–60 минут до начала химиотерапии и далее – по медицинским показаниям. Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) тошноты и рвоты в течении острого и отстроченного периода.

Антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов:
ондансетрон 0,45 мг/кг в сутки в 3 приема внутривенно струйно или внутрь (таблетки 4 мг, 8 мг – кратность приема 2 раза в сутки);
гранисетрон 0,04 мг/кг в сутки (но не более 3 мг) внутривенно струйно медленно однократно. Применяется у детей старше 2 лет. Детям старше 12 лет 1 мг внутрь (таблетки 1 мг – кратность и длительность приема устанавливается индивидуально). Молодым взрослым внутрь разовая доза – 1 мг (таблетки 1 мг – кратность и длительность приема устанавливается индивидуально), внутривенно капельно разовая доза – 3 мг, внутривенно струйно (медленно, не менее 30 секунд) разовая доза – 1 мг. Максимальная доза 9 мг/сутки;
трописетрон 0,2 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 5 мг) внутривенно струйно или внутрь (капсулы 5 мг – 1 раз в сутки). Применяется у детей старше 2 лет.

Кратность и длительность применения данных ЛС устанавливается индивидуально.

13. Трансфузии крови и ее компонентов проводят: лечащий либо дежурный врач, врач-трансфузиолог, во время операции – врач-анестезиолог-реаниматолог детский или врач-детский хирург, не участвующие в операции или проведении обезболивания. В исключительных случаях во время операции трансфузию крови и ее компонентов может проводить врач-специалист другого профиля, включенный приказом руководителя в список лиц, допущенных к проведению гемотрансфузий в данной организации здравоохранения.

Во всех случаях, исключая пневмонию и дыхательную недостаточность, трансфузию эритроцитов необходимо проводить при содержании гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите менее 0,3 или при наличии клинических симптомов анемического синдрома (сонливость, тахикардия, одышка) из расчета дозы эритроцитов – 10–15 мл/кг. При развитии инфекции трансфузия эритроцитов проводится при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. Для новорожденных и детей до 1 года трансфузия эритроцитов проводится в соответствии с возрастными нормами содержания гемоглобина. Доза эритроцитов в этом случае рассчитывается индивидуально и зависит от исходного уровня гемоглобина.

Трансфузия тромбоцитов при отсутствии осложнений программного лечения проводится при снижении уровня тромбоцитов ниже 10–20 х 10⁹/л. Количество переливаемых тромбоцитов составляет 1 доза на 10 кг МТ (4–6 доз на 1,5 м² площади поверхности тела), при этом в 1 дозе должно содержаться 0,5–0,7 х 1011 тромбоцитов. При необходимости выполнения инвазивных манипуляций трансфузия тромбоцитов проводится в случае, если уровень тромбоцитов менее 50 х 10⁹/л. Используются тромбоциты, полученные от одного донора путем тромбоцитафереза на специальных сепараторах. Использование для пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями тромбоцитов, полученных от многих доноров, является недопустимым, так риск осложнений резко возрастает.
 

Трансфузия гранулоцитов показана при соблюдении всех ниже перечисленных условий:
нейтропении менее 0,5 х 10⁹/л у пациентов при ЗНО (шифр по МКБ-10 – С00–С80), в том числе лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (шифр по МКБ-10 – С81–С97), апластических анемиях (шифр по МКБ-10 – D61), после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (далее – ТГСК) (другие пересаженные органы и ткани (КМ, кишечник, поджелудочная железа; шифр по МКБ-10 – Z94.8);
наличии тяжелого инфекционного осложнения невирусной природы с рефрактерностью к антибактериальной и антимикотической терапии в течение не менее 48 часов;
прогнозируемой длительности нейтропении более 5–10 дней;
неэффективной стимуляции гемопоэза гранулоцитарно-колоние стимулирующими факторами.

Гранулоциты перед переливанием необходимо подвергнуть предварительному облучению в дозе 25–30 Гр.

Трансфузия свежезамороженной плазмы проводится при нарушении гемостаза из расчета 10 мл/кг.

Все компоненты крови для потенциальных реципиентов ТГСК, пациентов с апластической анемией, пациентов в посттрансплантационном периоде должны быть патогенредуцированны, лейкодеплецированы и облучены в дозе 25 Гр.

Трансфузия альбумина производится при гипоальбуминемии ниже 30 г/л. Доза рассчитывается индивидуально, с учетом концентрации используемого раствора. В педиатрической практике альбумин 10 % назначается в дозе 3 мл/кг МТ. У детей дозу ЛС устанавливают индивидуально, с учетом медицинского показания, клинического состояния и МТ пациента. Для коррекции тяжелой гипоальбуминемии (сепсис, глубокие нарушения белковосинтетической функции печени) доза альбумина рассчитывается по формуле

альбумин 10 %, мл = (40 – Х) х МТ/2;
альбумин 20 %, мл = (40 – Х) х МТ/4,

где Х – содержание альбумина в крови г/л, МТ – масса тела, кг. ЛС можно применять у пациентов, находящихся на гемодиализе.