Диагностика и лечение грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Поражение межпозвоночных дисков других отделов (M51)
Нейрохирургия
Общая информация
Краткое описание
Ассоциация нейрохирургов России
Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (Москва, 2014)
Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России Казань 27.11.2014
Введение
В настоящее время по данным ВО 80-83% взрослого населения земли страдают от периодических болей в пояснично-крестцовом отдела позвоночника. При этом более 2% населения ну даются в хирургических вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков (данные ВО 2014 г.). Грыжа межпозвонкового диска является наиболее частой (более 80%) причиной поясничной радикулопатии [5], проявляющейся:
- болью, локализованной в соответствующем дерматоме;
- онемением;
- приходящей слабостью в стопе.
Формирование грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника довольно часто (60%) [1] сопровождается болью в спине в покое и при нагрузках. Нехирургическое лечение в большинстве случаев (75%) дает положительный эффект [3]. Однако, если в течении длительного времени (более 4 недель) описанная симптоматика сохраняется, а также, в случае формирования неврологических нарушений, обусловленных ишемией в области конуса спинного мозга (синдром «конского хвоста») проявляющихся: слабостью в стопах, онемением в промежности, нарушением функций тазовых органов - пациент нуждается в хирургической операции.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинические проявления
Анамнез и клиническая картина являются ключом в верификации диагноза и составлении плана лечебных мероприятий. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска, как правило, формируется из местного болевого синдрома (боль в области поясницы) и радикулярного (корешкового) болевого синдрома. Болевой синдром может сопровождаться нарушением чувствительности или слабостью в ноге стопе. Болевой синдром обостряется в положении сидя, стоя, при физической нагрузке [12].
Местный болевой синдром в области поясницы может быть связан с:
• компрессией коротких ветвей спино-мозговых нервов;
• спазмом мышц, выпрямляющих позвоночник;
• повреждением межпозвонковых суставов и связок, их окружающих;
• повреждением межпозвонкового диска и или его окружающих связок.
Радикулярный болевой синдром всегда связан с компрессией спино-мозгового нерва и четко связан с локализацией грыжи в области позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых дисков фораминального и латерального расположения, как правило, вызывают симптоматику выходящего на этом уровне корешка. Парамедианного расположения могут вызывать симптоматику как выходящего, так и проходящего корешка. Грыжи дисков медианного (центрального) расположения или не вызывают неврологическую симптоматику вовсе или вызывают симптоматику одного или нескольких проходящих корешков.
Наиболее часто грыжи межпозвонковоых дисков формируются на уровне L5-S1 - 42%, ре е L4-L5 25% и L3-L4 – менее 10% [2]. По расположению в позвоночном канале выделяют центральные или медианные, парамедианные и латеральные фораменальные грыжи дисков [8].
Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 (схема 1-а) позвонков вызывает компрессию выходящего на этом уровне нервного корешка L4. Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1(схема 1-б) может вызвать компрессию корешка L5.
При парамедианном расположении (схема 2) в неврологическую симптоматику вовлекаются, как правило, 2 нерва – выходящий на этом уровне и образованный на этом уровне, то есть корешок ниже на 1 сегмент.
Выделяют 3 стадии развития грыж дисков в зависимости от сохранности фиброзного кольца и миграции дегенерированных элементов пульпозного ядра [4]:
· выбухание или протрузия
· пролапс или собственно грыжа диска
· секвестр или секвестрированная грыжа диска
Величина существующего выбухания секвестра не всегда является показателем тяжести заболевания, так как да е небольшие грыжи межпозвонковых дисков, расположенные парамедианно и латерально, а также в области муфты корешка могут иметь большую выраженность симптоматики и чаще сопровождаются симптомами радикулоишемии.
Радикулопатия L5 корешка (схема 3-а) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до стопы, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка L5, преимущественно по тыльной поверхности стопы к большому пальцу, слабостью тыльного сгибателя стопы [26].
Радикулопатия S1 корешка (схема 3-б) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по задней поверхности бедра и голени до пятки, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка S1, преимущественно по наружной поверхности стопы к мизинцу, слабостью подошвенного сгибателя стопы [26].
Схема 3. Расположение дерматомов на ногах. а – L5 дерматом, б - S1 дерматом.
Оценка неврологического статуса (стандарт) начинается с оценки вертеброгенного синдрома, степени подвижности в поясничном отделе позвоночника при сгибании разгибании наклонах в сторону, пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и паравертебрально справа и слева. Оцениваются двигательные и чувствительные функции, сухожильные и периостальные рефлексы, наличие гипотрофий, функции тазовых органов. Особое внимание следует уделять симптомам натяжения, которые являются объективными тестами, подтверждающими компрессию нервного корешка.
Синдром «конского хвоста» – это ургентное состояние в нейрохирургии. Развивается остро. Для него характерно развитие грубых двигательных, чувствительных расстройств и нарушения функций тазовых органов. Подобное состояние встречается нечасто и развивается на фоне критической компрессии дурального мешка и корешков «конского хвоста», как правило, большим грыжевым выпячиванием или секвестром.
Радикулярный болевой синдром всегда связан с компрессией спино-мозгового нерва и четко связан с локализацией грыжи в области позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых дисков фораминального и латерального расположения, как правило, вызывают симптоматику выходящего на этом уровне корешка. Парамедианного расположения могут вызывать симптоматику как выходящего, так и проходящего корешка. Грыжи дисков медианного (центрального) расположения или не вызывают неврологическую симптоматику вовсе или вызывают симптоматику одного или нескольких проходящих корешков.
Наиболее часто грыжи межпозвонковоых дисков формируются на уровне L5-S1 - 42%, ре е L4-L5 25% и L3-L4 – менее 10% [2]. По расположению в позвоночном канале выделяют центральные или медианные, парамедианные и латеральные фораменальные грыжи дисков [8].
Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 (схема 1-а) позвонков вызывает компрессию выходящего на этом уровне нервного корешка L4. Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1(схема 1-б) может вызвать компрессию корешка L5.
Схема 1. Латеральные грыжи дисков. а – грыжа диска L4-L5, б – грыжа диска L5-S1.
При парамедианном расположении (схема 2) в неврологическую симптоматику вовлекаются, как правило, 2 нерва – выходящий на этом уровне и образованный на этом уровне, то есть корешок ниже на 1 сегмент.
Схема 2. Парамедианные грыжи дисков. а – грыжа диска L4-L5, б – грыжа диска L5-S1.
Выделяют 3 стадии развития грыж дисков в зависимости от сохранности фиброзного кольца и миграции дегенерированных элементов пульпозного ядра [4]:
· выбухание или протрузия
· пролапс или собственно грыжа диска
· секвестр или секвестрированная грыжа диска
Величина существующего выбухания секвестра не всегда является показателем тяжести заболевания, так как да е небольшие грыжи межпозвонковых дисков, расположенные парамедианно и латерально, а также в области муфты корешка могут иметь большую выраженность симптоматики и чаще сопровождаются симптомами радикулоишемии.
Радикулопатия L5 корешка (схема 3-а) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до стопы, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка L5, преимущественно по тыльной поверхности стопы к большому пальцу, слабостью тыльного сгибателя стопы [26].
Радикулопатия S1 корешка (схема 3-б) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по задней поверхности бедра и голени до пятки, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка S1, преимущественно по наружной поверхности стопы к мизинцу, слабостью подошвенного сгибателя стопы [26].
Схема 3. Расположение дерматомов на ногах. а – L5 дерматом, б - S1 дерматом.
Оценка неврологического статуса (стандарт) начинается с оценки вертеброгенного синдрома, степени подвижности в поясничном отделе позвоночника при сгибании разгибании наклонах в сторону, пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и паравертебрально справа и слева. Оцениваются двигательные и чувствительные функции, сухожильные и периостальные рефлексы, наличие гипотрофий, функции тазовых органов. Особое внимание следует уделять симптомам натяжения, которые являются объективными тестами, подтверждающими компрессию нервного корешка.
Синдром «конского хвоста» – это ургентное состояние в нейрохирургии. Развивается остро. Для него характерно развитие грубых двигательных, чувствительных расстройств и нарушения функций тазовых органов. Подобное состояние встречается нечасто и развивается на фоне критической компрессии дурального мешка и корешков «конского хвоста», как правило, большим грыжевым выпячиванием или секвестром.
Диагностика
Диагностические методы
Основным методом диагностики является МРТ (Стандарт). Только в комбинации с аксиальными снимками достигается максимальная информативность. В ряде случаев требуется выведение изображения в разных плоскостях для детальной визуализации. При отсутствии патологии на стандартных МРТ, но наличии стойкой симптоматики, возможно проведение функциональной МРТ с осевыми нагрузками и вертикализацией пациента во время исследования (Опция). МРТ имеет достаточно высокую разрешающую способность для визуализации мягких тканей, выявления отёка нервных структур, воспалительных процессов, наличия объёмных образований [17].
КТ также остаётся, в ряде случаев, важным методом диагностики (Рекомендация) позволяет оценивать плотность и структуру межпозвонковых дисков и грыжевых выпячиваний, определять наличие остеофитов и фораминальных стенозов, которые зачастую не могут быть адекватно расценены по МРТ [12]. Также применение КТ является единственным методом визуализации у пациентов, которых проведение МРТ невозможно в силу ряда причин.
Хотя наиболее информативными методами диагностики грыж межпозвонковых дисков являются МРТ и КТ, однако, не стоит забывать, что эти методы являются дополнительными методами к существующему неврологическому осмотру пациента, и топическому диагнозу у пациента. Эти методы позволяют идентифицировать возможную причину неврологических нарушений у пациента и подобрать наиболее эффективный метод лечения (Стандарт).
Учитывая распространённость дегенеративных изменений по данным рентгенографии и МРТ у бессимптомных лиц, оценка только этих данных, и непринятие во внимание клинического и неврологического статусов в решении вопроса о хирургическом лечении зачастую может приводить отрицательным результатам. В неврологическом статусе пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном отделе позвоночника, как правило, отмечаются стойкие болевые синдромы в поясничной области и ни них конечностях, чувствительные и двигательные нарушения в ни них конечностях, нарушения тазовых функций. При обследовании пациента требуется тщательно оценивать уровень поражения и клиническую картину. Только наличие некупируемого болевого синдрома или появление неврологического дефицита на фоне грубой компрессии нервных структур должны являться показанием к хирургическому лечению (Стандарт).
Помимо поясничного отдела позвоночника, при болевом синдроме в ни них конечностях сомнительной этиологии, клиническое обследование также должно включать в себя осмотр таза, крестцово – подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, магистральных сосудов брюшной полости и нижних конечностей соответственно (Рекомендация). Нередко при сомнительной симптоматике эти методы имеют высокую значимость в проведении дифференциальной диагностики. Информативными МРТ и КТ следует считать те , которые выполнены не более 6 месяцев до операции, а также при отсутствии изменений в симптоматике (Стандарт). При изменении локализации и или характера болевого синдрома, а также появление новых болевых и или других неврологических симптомов являются показаниями к проведению повторного обследования (Стандарт).
Применение ЭНМГ иногда позволяет уточнить уровень максимальной заинтересованности корешков, а также может быть использован для исключения повреждения периферического нерва на конечностях [7] (Опция). Проведение функциональной спондилографии даёт возможность оценить степень нестабильности сегмента и принять правильное решение в выборе метода хирургического лечения (Стандарт).
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (рекомендация).
КТ также остаётся, в ряде случаев, важным методом диагностики (Рекомендация) позволяет оценивать плотность и структуру межпозвонковых дисков и грыжевых выпячиваний, определять наличие остеофитов и фораминальных стенозов, которые зачастую не могут быть адекватно расценены по МРТ [12]. Также применение КТ является единственным методом визуализации у пациентов, которых проведение МРТ невозможно в силу ряда причин.
Хотя наиболее информативными методами диагностики грыж межпозвонковых дисков являются МРТ и КТ, однако, не стоит забывать, что эти методы являются дополнительными методами к существующему неврологическому осмотру пациента, и топическому диагнозу у пациента. Эти методы позволяют идентифицировать возможную причину неврологических нарушений у пациента и подобрать наиболее эффективный метод лечения (Стандарт).
Учитывая распространённость дегенеративных изменений по данным рентгенографии и МРТ у бессимптомных лиц, оценка только этих данных, и непринятие во внимание клинического и неврологического статусов в решении вопроса о хирургическом лечении зачастую может приводить отрицательным результатам. В неврологическом статусе пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном отделе позвоночника, как правило, отмечаются стойкие болевые синдромы в поясничной области и ни них конечностях, чувствительные и двигательные нарушения в ни них конечностях, нарушения тазовых функций. При обследовании пациента требуется тщательно оценивать уровень поражения и клиническую картину. Только наличие некупируемого болевого синдрома или появление неврологического дефицита на фоне грубой компрессии нервных структур должны являться показанием к хирургическому лечению (Стандарт).
Помимо поясничного отдела позвоночника, при болевом синдроме в ни них конечностях сомнительной этиологии, клиническое обследование также должно включать в себя осмотр таза, крестцово – подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, магистральных сосудов брюшной полости и нижних конечностей соответственно (Рекомендация). Нередко при сомнительной симптоматике эти методы имеют высокую значимость в проведении дифференциальной диагностики. Информативными МРТ и КТ следует считать те , которые выполнены не более 6 месяцев до операции, а также при отсутствии изменений в симптоматике (Стандарт). При изменении локализации и или характера болевого синдрома, а также появление новых болевых и или других неврологических симптомов являются показаниями к проведению повторного обследования (Стандарт).
Применение ЭНМГ иногда позволяет уточнить уровень максимальной заинтересованности корешков, а также может быть использован для исключения повреждения периферического нерва на конечностях [7] (Опция). Проведение функциональной спондилографии даёт возможность оценить степень нестабильности сегмента и принять правильное решение в выборе метода хирургического лечения (Стандарт).
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (рекомендация).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика
Грыжу межпозвонкового диска на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника следует дифференцировать с опухолью «конского хвоста», нейропатией другой этиологии, туннельными синдромами, остеоартритическими состояниями и синовиальными кистами. Современные методы нейровизуализации (МРТ) являются приоритетными в дифференциальной диагностике поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника [16].
Осложнения
Интраоперационные осложнения
1. Интраоперационное кровотечение обычно составляет 150-200 мл. При возникновении кровопотери более 500 мл расценивается как осложнение. Наиболее частым источником такого плохо-контролируемого кровотечения является центральная вена тела позвонка. Использование специализированных интраоперационных гемостатических средств позволяет справится с данным осложнением. При кровотечениях более 1,5-2 л необходимо использование плазмозамещающих средств и компонентов крови.
2. Повреждение структур позвоночного канала
Наиболее частым интраоперационным осложнением является повреждение твердой мозговой оболочки. Последнее может происходить с или без интраоперационной ликвореи. Если во время операции было выявлено нарушение герметичности твердой мозговой оболочки производится наложение герметизирующих швов и используются клеевые композиции (стандарт). Только такое комбинированное использование дает возможность добиться полной герметизации оболочки.
3. Наиболее редким осложнением является повреждение спино-мозгового нерва. Как правило, данное осложнение ведет к функциональным нарушениям в послеоперационном периоде. Наличие диастаза не более 1,5 см позволяет наложить периневральный шов «конец в конец» (стандарт), однако восстановление утраченной функции нерва происходит крайне редко.
4. Повреждение содержимого брюшной полости является эксквизитным осложнением и, как правило, связано с резкими отклонениями от нормальной анатомии конкретного пациента (отсутствие передней продольной связки, наличие грубого спондилолистеза и тд)
Послеоперационные осложнения
1. Рецидив грыжи диска. Любое повторное появление фрагмента межпозвонкового диска в области проведенного вмешательства расценивается как рецидив грыжи диска. Однако при отсутствии корешковой симптоматики повторной операции не требуется (стандарт).
2. Послеоперационный воспалительный процесс в области раны:
-послеоперационный неврит
-послеоперационный спондилодисцит
-образование гнойного свища
3. Наружная раневая ликворея. Это наиболее редкое послеоперационное осложнение, развивающееся, как правило, вследствие нарушения целостности твердой мозговой оболочки во время операции и наличием негерметичности операционной раны. Для герметизации используют местные клеевые композиции (фибрин-тромбиновый клей) и техника наружного люмбального дренирования.
Лечение
---------------------------------------------------------
* ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ "МЕДЭЛЕМЕНТ"
Консервативное лечение
Вылечить межпозвоночную грыжу часто можно без операции. Врач назначает комплексную терапию:
- медикаменты - инъекции, мази, таблетки;
- ЛФК - комплекс упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышц спины;
- массаж для ускорения обмена веществ в тканях и хрящевых дисках;
- физиотерапию, электрофорез, магнитную и лазерную терапию для снятия боли и улучшения кровообращения, процедуры на медицинской массажной кровати с роликовым механизмом для расслабления мышц и восстановления нормальной работы позвоночника.
Один из способов лечения - ежедневные занятия с медицинским массажером Древмасс. Он показан для лечения грыжи Шморля 3-5 мм, межпозвоночной грыжи.
С массажером можно делать несложные упражнения для проработки пояснично-крестцового отдела. Вот как они выглядят:
С массажером можно делать несложные упражнения для проработки пояснично-крестцового отдела. Вот как они выглядят:
1. Основной ролик наибольшего диаметра помещают в нижний паз конструкции.
2. Ложатся на тренажер и двигаются вдоль роликов в течение 7 минут. Такие прокатывания важно делать регулярно.
3. Активный ролик переставляют в следующий паз - от поясничного отдела к грудному, затем к шейному. Также меняют угол наклона тела, чтобы воздействовать на все мышцы спины.
Древмасс получил регистрационное удостоверение Минздрава РФ и прошел клинические испытания.
---------------------------------------------------------
Хирургическое лечение
Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения
Абсолютным стандартом анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах на позвоночнике является применение общего ингаляционного наркоза с внутривенной индукцией (Стандарт). Однако, применение высоких минимально-инвазивных технологий в современной хирургии позвоночника позволяет минимизировать необходимое анестезиологическое пособие у пациентов – применение местной анестезии или в комбинации с внутривенной седацией (Рекомендация). Проведение операции в условиях местной анестезии позволяет минимизировать риск повреждения нервных структур, сократить время активизации пациента и уменьшить период госпитализации. Ряд эндоскопических операций при применении местной анестезии возможно проводить в режиме «хирургия одного дня» или в амбулаторном порядке [15].
Подготовка к хирургическому лечению (стандарт)
Всегда планирование операционного разреза определяется под контролем электронно-оптического преобразователя. На операционном столе пациент находится в положении на животе (рис 1). Различают 2 наиболее часто используемые позиции на операционном столе: колено-грудная позиция и позиция «Мекка».
Рис 1. Позиция пациента на операционном столе.
А – колено-грудная позиция
Б – позиция «Мекка»
Для увеличения расстояния между дужками позвонков пояснично-крестцового уровня и создания лучшего угла атаки при хирургическом доступе, ноги пациента сгибаются в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. Неправильная укладка пациента на операционном столе приводит к увеличению внутрибрюшного давления и, как следствие, тяжелое венозное интраоперационное кровотечение [25]. Как правило, разрез кожи и мягких тканей планируется соответственно уровню поражения ипсилатеральнее средней линии (рис 2).
Для увеличения расстояния между дужками позвонков пояснично-крестцового уровня и создания лучшего угла атаки при хирургическом доступе, ноги пациента сгибаются в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. Неправильная укладка пациента на операционном столе приводит к увеличению внутрибрюшного давления и, как следствие, тяжелое венозное интраоперационное кровотечение [25]. Как правило, разрез кожи и мягких тканей планируется соответственно уровню поражения ипсилатеральнее средней линии (рис 2).
Рис 2. Позиционирование разреза при помощи ЭОП.
А – при левостороннем доступе
Б – при правостороннем доступе
Декомпрессия осуществляется до восстановления физиологического положения спиномозгового нерва в области межпозвонкового отверстия. Подтверждением адекватной декомпрессии является свободная смещаемость нерва и восстановление пульсации в нем.
Декомпрессия осуществляется до восстановления физиологического положения спиномозгового нерва в области межпозвонкового отверстия. Подтверждением адекватной декомпрессии является свободная смещаемость нерва и восстановление пульсации в нем.
Хирургические методы
Целью хирургического вмешательства является проведение декомпрессии спиномозгового нерва, руководствуясь неврологической симптоматикой и данными нейровизуализационных методов (МРТ, КТ). Поскольку средний диаметр спино-мозгового нерва варьирует от 3 до 5 мм выполнение декомпрессии без систем увеличения (операционный микроскоп (стандарт), операционный эндоскоп (рекомендация)) сопряжено с высоким риском повреждения, находящихся в зоне хирургического интереса, образований, в связи с чем не рекомендуется.
Микродискэктомия из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа на сегодняшний день является стандартным методом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (стандарт). Этот метод является надежным и безопасным методом для пациента. В зависимости от локализации грыж и диска доступ может быть расширен за счет резекции части выше или ниже лежащих дужек позвонков. Кроме того, компрессия спино-мозгового нерва может быть не только за счет наличия грыж и межпозвонкового диска, а в связи с наличием других компримирующих факторов (остеофиты, гипертрофия желтой связки, сужение позвонкового отверстия) и для достижения полноценной декомпрессии необходима частичная или полная их резекция.
Микродискэктомия из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа на сегодняшний день является стандартным методом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (стандарт). Этот метод является надежным и безопасным методом для пациента. В зависимости от локализации грыж и диска доступ может быть расширен за счет резекции части выше или ниже лежащих дужек позвонков. Кроме того, компрессия спино-мозгового нерва может быть не только за счет наличия грыж и межпозвонкового диска, а в связи с наличием других компримирующих факторов (остеофиты, гипертрофия желтой связки, сужение позвонкового отверстия) и для достижения полноценной декомпрессии необходима частичная или полная их резекция.
На протяжении последних десяти лет ведется поиск менее инвазивной альтернативы микрохирургического метода (рекомендация). Это обусловлено желанием уменьшить операционную травму, минимизировать послеоперационные боли, сократить сроки госпитализации и нетрудоспособности, и, таким образом, расходы на хирургическое лечение [11]. Особое место в их ряду занимают эндоскопические вмешательства, которые во многих случаях стали операцией выбора. Целью эндоскопических технологий в хирургии позвоночника является уменьшение травматизации тканей, ятрогенных осложнений, сохранение подвижности и стабильности сегментов позвоночника.
Основными преимуществами эндоскопических технологий по сравнению со стандартными микрохирургическими являются:
• Маленький разрез кожных покровов и минимальная травма тканей
• Минимальная кровопотеря
• Более короткие сроки активизации пациента и возврата к трудовой деятельности
• Возможность выполнения под местной или комбинированной, с внутривенной седацией, анестезией
• Уменьшение болевого синдрома в области послеоперационной раны
• Сокращение сроков госпитализации
Показаниями к хирургическому лечению при грыжах межпозвонкового диска поясничной локализации являются (стандарт):
- продолжительность корешкового болевого синдрома или боли в поясничной области не менее 4 недель (при отсутствии симптомов выпадений функции нервов требующих безотлагательной декомпрессии);
- грыжа межпозвонкового диска любой локализации, подтвержденная МРТ с аксиальными срезами (давность исследования не более 6 мес.);
- отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков поясничной локализации (стандарт):
- нестабильность позвоночно-двигательного сегмента;
- признаки спондилеза; разрастание остеофитов, стеноз позвоночного канала;
- наличие спондилолистеза.
Современные варианты малоинвазивных методов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника
В настоящее время, благодаря стремительному прогрессу в развитии эндоскопической техники, существует большой спектр различных методик применяемых при грыжах межпозвонковых дисков. Однако, при ближайшем рассмотрении все существующие эндоскопические техники можно разделить на микроэндоскопическую дискэктомию и эндоскопическую дискэктомию. Данные методики имеют принципиальные различия при их выполнении и, соответственно, имеют различные рекомендации к их применению. Владение обеими техниками и грамотный подход к выбору метода позволяют хирургу выполнять практически все операции по поводу грыж межпозвонковых дисков с применением эндоскопической техники.
Микроэндоскопическая дискэктомия (Рекомендация)
Этот метод выполняется из интраламинарного доступа (стандарт) (рис 3). Возможно использование данного метода для транфораминального подхода (опция).
Рис 3. Доступ при микроэндоскопической дискэктомии.
А – схематичное изображение эндоскопического доступа
Б – интраоперационное фото установленного эндоскопического порта
Через мышцы в интраламинарный промежуток последовательно устанавливаются дилататоры увеличивающегося диаметра (рис 3Б), затем - рабочий порт диаметром 12 мм, в котором фиксируется эндоскоп с 30-градусным углом обзора (Рис 4).
Рис 4 Эндоскопический порт с установленным эндоскопом и инструментами.
Скелетирования дужек позвонков не производится. Этот вариант доступа носит название «мышечно-разделяющего» [27] и является наиболее малотравматичным из существующих. Эндоскоп фиксируется на краю рабочего порта и может вращаться по периметру, с достижением оптимального угла обзора, необходимого в конкретной ситуации, повышая эффективность использования пространства доступа. При данной методике вскрытие желтой связки производится без использования острых инструментов, как правило при помощи тупого зонда. Выделение и удаление грыжи межпозвонкового диска происходит как при микрохирургической дискэктомии.
Через мышцы в интраламинарный промежуток последовательно устанавливаются дилататоры увеличивающегося диаметра (рис 3Б), затем - рабочий порт диаметром 12 мм, в котором фиксируется эндоскоп с 30-градусным углом обзора (Рис 4).
Рис 4 Эндоскопический порт с установленным эндоскопом и инструментами.
Скелетирования дужек позвонков не производится. Этот вариант доступа носит название «мышечно-разделяющего» [27] и является наиболее малотравматичным из существующих. Эндоскоп фиксируется на краю рабочего порта и может вращаться по периметру, с достижением оптимального угла обзора, необходимого в конкретной ситуации, повышая эффективность использования пространства доступа. При данной методике вскрытие желтой связки производится без использования острых инструментов, как правило при помощи тупого зонда. Выделение и удаление грыжи межпозвонкового диска происходит как при микрохирургической дискэктомии.
Показания для данного метода: (Стандарт)
1. Парамедианные, реже латеральные, грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника;
2. Плотные грыжи дисков с формированием остеофитов;
3. Латеральный стеноз позвоночного канала;
4. Фораминальный стеноз с радикулярной симптоматикой;
5. Кисты фасеточных суставов с радикулярной симптоматикой.
Противопоказания: (Стандарт)
1. Клинические и рентгенологические проявления выраженной нестабильности сегмента позвоночника;
2. Центральный стеноз позвоночного канала.
3. Повторные операции при рецидивах грыж межпозвонковых дисков.
Перкутанная эндоскопическая поясничная дискэктомия (Рекомендация)
Данная технология подразумевает выполнение операции через рабочие порты малого диаметра (до 10мм) в условиях постоянной ирригации. Операция выполняется через рабочий канал эндоскопа (рис 4), являясь полностью эндоскопической по общепринятой классификации операций на позвоночнике.
Рис 4 Эндоскоп для проведения перкутанной эндоскопической дискэктомии.
Позиционирование разреза и точки установки эндоскопа является индивидуальным в зависимости от анатомических особенностей каждого пациента. В связи с этим производится дооперационное планирование операции (Рис 5А), а установка эндоскопа осуществляется с применением флюороскопической интраоперационной навигации (Рис 5Б).
Рис 5 Планирование и установка эндоскопа
А – предоперационное планирование оптимального угла атаки и точки установки эндоскопа
Б – интраоперационная флюороскопическая навигация
Существует три вида доступа: интраламинарный, заднебоковой или постеролатеральный и трансфораминальный. (Рис 6).
Рис 6 Варианты эндоскопических перкутанных доступов.
Б – интраоперационная флюороскопическая навигация
Существует три вида доступа: интраламинарный, заднебоковой или постеролатеральный и трансфораминальный. (Рис 6).
Рис 6 Варианты эндоскопических перкутанных доступов.
Показания для данного метода: (Стандарт)
1. Фораминальные и экстрафораминальные грыжи межпозвонковых дисков
2. Мягкие секвестрированные грыжи дисков без существенного смещения секвестра относительно межпозвонкового диска
Противопоказания: (Стандарт)
1. Клинические и рентгенологические проявления выраженной нестабильности сегмента позвоночника
2. Повторные грыжи межпозвонковых дисков
3. Смещение секвестрированной части грыжи диска
Алгоритм выбора варианта хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков (Рекомендация)
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России
- 1. ВерещагинН.В.,БрагинаЛ.К.,БдаговещенскаяН.С.идр.:Справочникпоневрологии. Под ред.Е.В.Шмидта,Н.В.Верещагина-3-еизд.,Москва:Медицина. 2. ЛившицА.В.Хирургияспинногомозга.-1990 -Москва:“Медицина”,350С. 3. Луцик А.А. Оперативное лечение дискогенной шейной миелопатии. Шейный остеохондроз.-Новокузнецк,1984.-С.69-77. 4. Осна А.И. Особенности шейного остеохондроза. Тез. докл. обл. научн. конф. "Шейный остеохондроз".-Новокузнецк,1984-С.12-19. 5. Попелянский Я.Ю.: Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. Москва:Медицина,1989. 6. Цивьян Я.Л., Бурухин А.А.: Патология дегенерирующего ме позвонкового диска. Новосибирск: Наука.Сиб.отд-ние,1988. 7. Шевелев И.Н., Гуща А.О., Коновалов Н.А., Арестов С.О. Использование эндоскопической дискэктомии по Дестандо при лечении гры ме позвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. урнал «Хирургия позвоночника», 2008 , №1. 8. DecoulxP.,HouckeE.Anatomiepathologiquedelaherniadiscale.//PresseMedicale-1958 -V.40-P.899-905. 9. Chiu JC, Hansraj KK, Akiyama C, Greenspan M. Percutaneous (endoscopic) decompression discectomy for non-extruded cervical herniated nucleus pulposus. Surg Technol Int. 1997;6:405-11. 10. Regan J editors. Endoscopic Spine Surgery and Instrumentation. New York: Thieme Medical Publisher; 2004. p. 48-55. 11. Kambin P. Arthroscopic microdiskectomy. The Mount Sinai journal of medicine, New York. 1991 Mar:58(2):159-64. 12. Kambin P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 1992;8(3):287-95. 13. Kambin P. (Editor) Arthroscopic and Endoscopic Spinal Surgery Text and Atlas, Second Edition, Humana Press, Totowa, NJ 14. Leu H, Schreiber A. [Percutaneous nucleotomy with discoscopy: experiences since 1979 and current possibilities]. Revue medicale de la Suisse romande. 1989 Jun;109(6):477-82. 15. Ruetten S, Meyer 0, Godolias G. Endoscopic surgery of the lumbar epidural space (epiduroscopy): results of therapeutic intervention in 93 patients. Minim Invasive Neurosurg. 2003 Feb;46(1):1-4. 16. Ruetten S, Komp М, Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine. 2005 Nov 15;30(22):2570-8. 17. Schreiber A, Suezawa Y, Leu H. Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc. Clinical orthopaedics and related research. 1989 Jan(238):35-42. 18.Dimick JB, Lipsett PA, Kostuik JP. Spine update: antimicrobial prophylaxis in spine surgery: basic principles and recent advances. Spine. 2000 Oct 1;25(19):2544-8. 19. Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):cD001350. 20. Maroon JC. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery. 2002 Nov;51(5 Suppl):S137-45. 21. Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, Kambin P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1999 Jul;81(7):958-65. 22. Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg. 1993 Feb:78(2):216-25. 23. Schick U, Dohnert J, Richter A, Konig A, Vitzthum HE. Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery: an intraoperative EMG study. Eur Spine J.2002 24. Rosner MK, Campbell VA. Treatment of disc disease of the lumbar spine. Winn HR Youmans Neurological Surgery. 6th ed WB Saunders Philadelphia 2011. – p. 2919-2922. 25. Rigamonti A, Gemma M, Rocca A, Messina M, Bignami E, Beretta L. Prone versus knee-chest position for microdiscectomy: a prospective randomized study of intra-abdominal pressure and intraoperative bleeding. Spine 2005; 30(17):1918-1923. 26. Jonsson B, Stromqvist B: Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine. A prospective, consecutive study of 300 operated patients. J Bone Joint Surg Br. 75:381-385, 1993. 27. Arts M.P., Brand R., van den Akker M.E., Koes B.W., Bartels R.H., Peul W.C; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group (SIPS). Tubular diskectomy versus conventional microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled trial // JAMA.- 2009.-V.302.-N.2.-P.149-158.
Информация
Авторский коллектив:
| Гуща Артем Олегович | д.м.н., профессор кафедры нейрохирургии РМАПО, заведующий нейрохирургического отделения ФГБНУ «НЦН». 125367, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 80. Тел.: 8(495) 490-21-19; e-mail: agou@endospine.ru |
| Коновалов Николай Александрович | д.м.н., заведующий отделением «спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» ФГБНУ «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская улица, д.16. Тел.: 8(499) 972-86-68; e-mail: nkonovalov@nsi.ru |
| Древаль Олег Николаевич | д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нейрохирургии РМАПО, 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская улица, д.16. Тел.: 8(499) 972-85-97, e-mail: ODreval@nsi.ru |
| Гринь Андрей Анатольевич | Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», главный нейрохирург ДЗ г. Москвы; e-mail: aagreen@yandex.ru |
| Джинджихадзэ Реваз Семенович | Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ |
| Арестов Сергей Олегович | к.м.н., старший научный сотрудник, врач-нейрохирургического отделения ФГБНУ «НЦН», 125367, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 80. Тел.: 8(495) 490-21-19; e-mail: sarestov@gmail.com |
| Древаль Максим Дмитриевич | врач-нейрохирургического отделения ФГБНУ «НЦН», 125367, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 80. Тел.: 8(495) 490-21-19; e-mail:drevalmax@mail.ru; |
| Кащеев Алексей Алексеевич | к.м.н., научный сотрудник, врач-нейрохирургического отделения ФГБНУ «НЦН», 125367, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 80. Тел.: 8(495) 490-21-19; e-mail: akascheev@endospine.ru |
| Вершинин Андрей Вячеславович | врач-нейрохирургического отделения ФГБНУ «НЦН», 125367, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 80. Тел.: 8(495) 490-21-19; e-mail: dr.vershinin@gmail.com; |
| Асютин Дмитрий Сергеевич | к.м.н., научный сотрудник, врач отделения «спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» ФГБНУ «НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская улица, д.16. Тел.: 8(499) 972-86-68; e-mail: dasyutin@mail.ru; |
| Королишин Василий Александрович | Врач-нейрохирург отделения спинальная нейрохирургия ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»; 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16; тел. +7- 499-251-33-85 |
Определение понятий
Стандарт
Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).
Рекомендация
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).
Опция
Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).
Не рекомендуется
Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.