Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Категории МКБ: Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J15), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13)

Разделы медицины: Пульмонология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА МИРСАИДА МИРРАХИМОВА ПРИ МЗ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Клиническое руководство

Клиническое руководство по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых - принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 189 от 18.04.2013.

Клиническая проблема
Внебольничная пневмония
Название документа
Клиническое руководство по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых
Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровень оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководства
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии, основанной на принципах доказательной медицины и отражение последних достижений мировой медицинской науки и практики
Целевые группы
Семейные врачи, врачи пульмонологических и терапевтических стационаров, организаторы здравоохранения

Клиническое руководство применимо к пациентам с внебольничной пневмонией старше 16 лет

Дата создания
Создано в 2012 г.

Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2016 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

1. ВВЕДЕНИЕ

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространённых заболеваний у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых колеблется от 1- 11,6% у лиц молодого и среднего возраста до 25-44% в старших возрастных группах.

Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, заболевания печени и почек, сердечно - сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30% (1).

Заслуживает особого внимания неблагополучная ситуация с пневмонией в Кыргызстане, и, прежде всего следует отметить самые высокие показатели смертности от пневмонии и гриппа среди стран Европейского союза и СНГ по данным Европейского регионального бюро ВОЗ (рис.1).

Рис.1. Стандартизованный показатель смертности от пневмонии и гриппа (на 100 000) (Database «Health for All»/2004, WHO/EURO).

Известно, что увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний во многом связано с проблемами рациональной антибактериальной терапии (и тесно связанными с ней вопросами антибиотикорезистентности), несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств.

Весьма важным представляется и тот факт, что за последние годы существенно расширилась этиологическая структура пневмоний, наряду с известными пневмотропными инфекционными агентами появились и новые ( Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae и др.), значительно изменившие и углубившие традиционные представления о пневмонии. К тому же сказывается негативное влияние проблем своевременной диагностики и дифференциальной диагностики.

Серьёзная озабоченность проблемой пневмоний привела в ряде стран к появлению согласительных рекомендаций (руководств) по диагностике и лечению этого заболевания, материалы которых широко использовались при подготовке настоящего пособия.

В предлагаемом клиническом руководстве описываются клинические и организационные аспекты оказания квалифицированной помощи больным с внебольничной пневмонией на первичном, вторичном и третичном уровнях здравоохранения, основанной на методологии доказательной медицины.

Настоящее руководство является результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании критической оценки и тщательного анализа всех опубликованных за последние 15 лет исследований в этой области в мировой практике, включая последние рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВП – рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2004, 2009), Европейского респираторного общества (ERS, 2005, 2011), согласительные рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (IDSA/ATS, 2007), Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов (2003, 2005, 2010).

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легких (альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы) с наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, клинически проявляющихся лихорадкой и инфильтрацией паренхимы легкого, подтверждаемой рентгенологически (1, 2).

Пневмонии рассматриваются как острое инфекционное заболевание, вследствии чего определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин – устаревшим (1).
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-Х, 1992 г.) приводится классификация пневмоний по этиологическому принципу, которая наиболее полно отражает особенности течения заболевания и позволяет обосновать этиотропную терапию (табл.1).

Период протекания

Описание:

Создано в 2012 г

Классификация

Таблица 1. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031.), коклюше – А37.)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитозах
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония»

В клинической практике невозможно широкое применение этиологической классификации пневмоний ввиду того, что недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя лишь спустя 48-72 ч с момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью) являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов (1, 3, 4).
Именно по этой причине, в настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2.). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и подобрать наиболее оптимальную эмпирическую антибактериальную терапию.

Таблица 2. Классификация пневмонии (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006 с изменениями) (5)

Внебольничная пневмония	Нозокомиальная пневмония	Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
1. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитете): a) бактериальная; b) вирусная; c) грибковая; d) микобактериальная; e) паразитарная. 2. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния 3. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого	1. Собственно нозокомиальная пневмония 2. Вентилятороассоциированная пневмония 3. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: a) у реципиентов донорских органов; b) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.	1. Пневмония у обитателей домов престарелых 2. Прочие категории пациентов: a) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; b) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; c) пребывание в других учреждениях длительного ухода; d) хронический диализ в течение ≥ 30 суток; e) обработка раневой поверхности в домашних условиях; f) иммунодефицитные состояния/заболевания.

Наиболее привлекательно и получило широкое распространение среди врачей подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Важно отметить, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
В последнее время в отдельную группу стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia). К этой категории, например, относятся пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода. По условиям возникновения их можно рассматривать как внебольничные, однако они, как правило, отличаются от последних структурой возбудителей и профилем их антибиотикорезис-тентности.
Под внебольничной пневмонией (ВП) следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах престарелых/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, характеризующееся поражением респираторных отделов легких (альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы) с наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, клинически проявляющееся лихорадкой и инфильтрацией паренхимы легкого, подтверждаемой рентгенологически (1, 2, 3).

Этиология и патогенез

3. ПАТОГЕНЕЗ

К основным факторам, обеспечивающим противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей следует отнести механические факторы, включающие аэродинамическую фильтрацию, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, мукоцилиарную транспортную систему. Важную роль играют также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. В этом случае, причинами развития инфекционной воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Можно выделить четыре компонента с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что основными являются первые два из вышеперечисленных механизмов.

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

4. ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Внебольничная пневмония может быть вызвана широким кругом возбудителей. Даже при интенсивных исследованиях микробиологическая идентификация возможна лишь в 40-60% случаев всех пневмоний. Как правило, при ВП, особенно в амбулаторной практике вид возбудителя не уточняется, а антибактериаль-ная терапия носит эмпирический характер. Более того, проведение микробиологического исследования у амбулаторных больных считается нецелесообразным.

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. К числу таких возбудителей следует, прежде всего, отнести пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – 30-50% случаев заболевания. Пневмококк высокочувстви-телен к В-лактамным антибиотикам и макролидам (эритромицину и новым макролидам). Единственным механизмом резистентности пневмококка к антимикроб-ным препаратам (АМП) является модификация пенициллинсвязывающих белков клеточной стенки, при этом пневмококки приобретают резистентность к природным и синтетическим пенициллинам, но, как правило, сохраняют чувствительность к цефалоспоринам 3-го поколения, ванкомицину и респираторным фторхинолонам.

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания (Chlamydophila pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniaе, Legionella pneumophila). Mycoplasma Pneumonia и Chlamydophila pneumoniaе, как правило, чаще встречаются у молодых людей и имеют нетяжелый характер течения заболевания (4, 6), кроме инфекции, вызванной легионеллами (L.pneumophila,) протекающей тяжело. Возбудитель чаще встречается у пожилых больных, курильщиков, лиц, злоупотребляющих алкоголем, у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких и при длительной терапии глюкокортикостероидами. Препаратами выбора при лечении этих инфекций, являются макролиды и доксициклин, а при легионеллёзной пневмонии – макролиды в сочетании с рифампицином.

К числу других актуальных бактериальных возбудителей ВП относятся нетипируемые штаммы Haemophilus influenza (2-11%) и Moraxella catarrhalis (3-22%), которые обычно высеваются у больных с сопутствующей бронхолёгочной патологией. Это – грамотрицательные микроорганизмы, способные к продукции В-лактамаз, которые делают их устойчивыми к природным и полусинтетическим пенициллинам.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относят Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, еще реже - другие энтеробактерии. Частота выделения Staphylococcus aureus возрастает во время эпидемических вспышек гриппа.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов) (4, 7, 8, 9, 10). Риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa и представителями семейства Enterobacteriaceae существует при длительном приёме системных глюкортикоидов, алкоголизме и частых повторных курсах антибактериальной терапии, в то время как предшествующие госпитализации сближают этиологию ВП с таковой при нозокомиальной пневмонии (11, 12, 13).

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция.

Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Однако, известно, что бактериальная суперинфекция, особенно пневмония является серьёзным осложнением при гриппе (6).

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий (табл. 3) (6).

Таблица 3. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %) (L. Mandell и соавт., 2000)

Микроорганизмы	Амбулаторные пациенты	Госпитализированные пациенты
		В терапевтическое отделение	В ОИТ
S. pneumoniae	5	17,3	21
H. influenzae	2,3	6,6	-
S. aureus	-	2,9	7,4
M. pneumoniae	24	13,7	-
C. pneumoniae		10,1	-
L. pneumophila	-	1,3	5,8
Грамотрицательные аэробные бактерии	-	4,1	8,8
Этиология не установлена	48	Нет данных	35,6

Ключевыми возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний (военнослужащие) при нетяжелом течении заболевания в одном из российских исследований являлись пневмококки, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания (рис. 2) (7).

В другом российском исследовании изучалась структура бактериальных возбудителей ВП у взрослых пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары с использованием стандартных бактериологических методов и ПЦР (для выявления ДНК C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila). Материалом для исследования служили респираторные образцы (мокрота, БАЛ), у пациентов с тяжелой ВП дополнительно исследовалась кровь, фатальной - аутопсийный материал (9).

Этиологический диагноз был установлен в 42,7% случаев, наиболее часто выявлялись M.pneumoniae, H.influenzae и S.pneumoniae, на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходилось 77,9% случаев пневмонии установленной этиологии. Структура возбудителей ВП с учетом степени тяжести представлена на рисунках 3, 4.

Рисунок 2. Этиология ВП у пациентов молодого возраста (И.А.Гучев, А.Л.Раков, А.И.Синопальников, 2003)

Рисунок 3. Структура возбудителей нетяжелой ВП у взрослых госпитализированных пациентов (%, n=109) (С.А. Рачина и соавт, 2010)

Рисунок 4. Структура возбудителей тяжелой ВП у взрослых госпитализированных пациентов (%, n=17) (С.А. Рачина и соавт, 2010)

Летальность при ВП в зависимости от возбудителя представлена в табл. 4. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
В ходе пилотного российского исследования этиологии фатальных ВП (материалом для исследования служил аутопсийный материал) было показано, что наиболее часто обнаруживаемыми возбудителями у данной категории пациентов являлись
K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae (31,4%, 28,6%, 12,9 и 11,4% от всех выделенных штаммов, соответственно) (9).

Таблица 4. Летальность при ВП в зависимости от возбудителя
[M.J. Fine с соавт., 1996, с изменениями](14)

Возбудитель	Летальность, %
S. pneumoniae	12,3
H. influenzae	7,4
M. pneumoniae	1,4
Legionella spp.	14,7
S. aureus	31,8
K. pneumoniae	35,7
C. pneumoniae	9,8

С клинических позиций целесообразно выделять группы больных ВП с учетом сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, диффузные заболевания печени, почек с нарушениями их функции, хронический алкоголизм и др.), предшествующей антибактериальной терапии (прием системных антибиотиков в течение ≥2 последовательных дней за последние 3 мес.) и тяжести течения заболевания (1). Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, распространенности лекарственно-устойчивых штаммов известных видов возбудителей, но и в прогнозе (табл. 5).

Таблица 5. Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания

Характеристика пациентов	Место лечения	Вероятные возбудители
*ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес АМП*	Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций)	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние 3 мес АМП	Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций)	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
*ВП нетяжелого течения*	Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
*ВП тяжелого течения*	Лечение в условиях стационара: отделение интенсивной терапии	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

5. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПЕНВМОНИИ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ

Отдельной и очень серьёзной проблемой является приобретенная устойчивость возбудителей ВП к наиболее часто назначаемым антибиотикам. Важно также отметить, что локальная политика применения антибиотиков существенно влияет на структуру антибиотикорезистентности, которая разнится в зависимости от географии того или иного региона. В этом контексте, прежде всего внимание многих исследователей привлекает S. Pneumoniae, будучи наиболее часто обнаруживаемым возбудителем при ВП.

Особого внимания заслуживает распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными.

Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны, ванкомицин и линезолид (15).

В этом контексте интерес представляют результаты Российского исследования ПеГАС- III (табл.6) (15), где уровень устойчивости пневмококков к пенициллину остается стабильным и не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умереннорезистентные штаммы. Все пенициллинорезистентные пневмококки (ПРП) сохраняют чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, резистентность к цефтриаксону составляет 2,8%.

Устойчивость S. pneumoniae к макролидам не превышает 10%, однако в динамике отмечается некоторое увеличение доли нечувствительных к макролидам штаммов пневмококков, а также рост их устойчивости к клиндамицину, что может свидетельствовать о смене в РФ преобладающего фенотипа резистентности в пользу более широкого распространения механизма модификации мишени действия – метилирования рибосом (MLS- фенотип).

Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин, эртапенем.

Важно отметить сохраняющийся высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину и ко-тримоксазолу несмотря на существенное сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике.

Таблица 6. Динамика резистентности S. pneumoniae к АМП в РФ
(по данным многоцентрового исследования ПеГАС I-III, 1999 – 2009 гг.)

Антибиотик	У/Р, %	Р, %	У/Р, %	Р, %	У/Р, %	Р, %
Антибиотик	1999-2003 гг. (n=791)		2004-2005 гг. (n=913)		2006-2009 гг. (n=715)
Пенициллин	7,8	1,9	6,9	1,2	9,1	2,1
Амоксициллин	0	0,1	0	0,3	0,4	0
Амоксициллин/клавуланат	0	0	0	0,3	0,4	0
Цефтриаксон/ цефотаксим	1,4	0,4	0,9	1,1	0,4	0,6
Цефиксим	-	-	-	-	2,2	4,6
Цефтибутен	-	-	-	-	6,2	6,7
Эртапенем	-	-	-	-	0	0
Эритромицин	0,1	8,1	0,2	6,4	1,0	3,6
Азитромицин	0,5	7,6	0,2	6,2	0,9	6,4
Кларитромицин	0,5	7,5	0,3	6,1	1,6	5,7
Джозамицин	-	-	-	-	1,1	4,1
Мидекамицина ацетат	0,5	3,3	0,4	3,9	0,6	6,0
Спирамицин	1,0	1,0	0,9	3,6	1,0	5,3
Клиндамицин	0,1	2,8	0	3,6	0,2	4,3
Левофлоксацин	0	0	0	0,1	0	0
Моксифлоксацин	0,3	0	0,1	0	0	0
Гемифлоксацин	-	-	-	-	0	0
Ципрофлоксацин	-	-	-	-	6,4	1,4
Тетрациклин	2,4	24,9	4,8	24,8	3,1	21,5
Ко-тримоксазол	26,3	5,4	29,1	11,8	22,4	16,6
Хлорамфеникол	0	7,7	0	5,9	0	7,1
Ванкомицин	0	0	0	0	0	0

Примечание: У/Р – умеренно резистентные штаммы, Р – резистентные штаммы

Практический интерес вызывает также ситуация с H. Influenzae, основной механизм резистентности которой связан с продукцией β-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает исследование ПеГАС-II, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов H. influenzae в РФ в 2003-2005 гг. составлял 5,4%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон), карбапенемам, фторхинолонам (табл. 7). Резистентность к тетрациклину составила 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости H. influenzae отмечался к ко- тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов).

Таблица 7. Резистентность H. influenzae к АМП в РФ
(по данным многоцентрового исследования ПеГАС II, 2004-2005 гг., n=258)

Антибиотик	У/Р, %	Р, %
Ампициллин	4,6	0,8
Амоксициллин/клавуланат	0	0
Цефотаксим	0	0
Имипенем	0	0
Ципрофлоксацин	0	0
Левофлоксацин	0	0
Тетрациклин	2,7	2,3
Ко-тримоксазол	17,4	12,4
Хлорамфеникол	4,3	0,4

Примечание:

У/Р- умереннорезистентные, Р-резистентные

Диагностика

6. ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПЕНВМОНИИ

В диагностике ВП важное значение имеет выявление и оценка основных клинических симптомов заболевания, таких, как кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке. При этом, диагноз должен быть подтверждён результатами доступного метода лучевой диагностики, обычно рентгенографии органов грудной клетки.

Клиническая диагностика. К основным клиническим проявлениям и физикальным изменениям при ВП относятся: кашель с выделением слизито-гнойной или слизистой скудной мокроты, иногда с прожилками крови; лихорадка; боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем; одышка; усиление голосового дрожания; укорочение перкуторного звука; влажные хрипы или крепитация. Однако, нередко симптоматика может отличаться от типичной или отсутствовать вовсе у пожилых больных, и не помогает принятию решения о диагнозе и методах лечения.

В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом:

В большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.
Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50-70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП “дебютирует” симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель с отделением мокроты, одышку, и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Информация, получаемая при физикальном обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рис. 5.

Лихорадка

Рисунок 5. Вероятность диагностики ВП по данным клинического обследования (J.P.Metlay, M.J.Fine, 2003) (16).

Рентгенодиагностика. Рентгенография органов грудной клетки рассматривается в качестве рутинного исследования больных с подозрением на ВП для подтверждения диагноза и дифференциации от других частых причин кашля и лихорадки. Рентгенологическое исследование больных с известной или предполагаемой пневмонией направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких и возможных его осложнений, а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения.

Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в соответствующей боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и, тем более, первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмоний.

Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериального лечения (11,12). Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания (1,2,6).

Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования и правильности ее выполнения. Так, в ряде случаев на рентгенограмме органов грудной клетки пневмоническая инфильтрация отсутствует, но выраженность интоксикационного синдрома заставляет подозревать нечто большее, чем банальный острый бронхит. Здесь следует иметь в виду, что компьютерная томография (КТ) более чувствительная, нежели рутинная рентгенография, в связи с этим показаниями к её применению являются:

У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка).
При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения.
а) Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или б) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. В обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием или другое заболевание легкого.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затемнение, инфильтрация) легочной ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной.

Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании является наличие участков затемнения или инфильтрации лёгочной ткани или интерстиция с охватом сегмента, доли и всей лёгочной ткани. Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии.

Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгеновском исследовании, являются экссудативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального выпота основное значение имеет полипозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ или рентгенографии в динамике.

Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 недель. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Целью рентгенографии в этих случаях является выявление центрального рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.

Рекомендации:

При подозрении на пневмонию для подтверждения диагноза следует провести рентгенографию органов грудной клетки (уровень С) (1, 2, 6).
Контрольное рентгенологическое исследование при благоприятном клиническом течении заболевания целесообразно проводить не ранее чем через две недели от начала лечения (уровень С) (6, 18).

6.1. Диагностические исследования для установления этиологии ВП.

Микробиологическая диагностика. Микробиологические исследования помогают подтвердить диагноз пневмонии, вызванной инфекционными возбудителями, но рутинные тесты часто дают ложноположительный результат. При этом, результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Образец мокроты для окраски по Грамму или посева следует брать, если есть возможность получить мокроту в хорошем объёме с соответствующими условиями сбора и транспортировки. Правила получения, хранения и транспортировки свободно отделяемой мокроты представлены в Приложении 1. Взятие образцов мокроты рекомендовано госпитализированным пациентам с одним из нижеперечисленных критериев (6):

Поступившие в отделение интенсивной терапии
Неэффективность лечения антибиотиками (как у амбулаторных, так и госпитализированных пациентов)
Полостные поражение, которые являются частым следствием лёгочного абсцесса.
Злоупотребление алкоголем
Наличие сопутствующих обструктивных или нагноительных заболеваний лёгких
Иммуннодефицитные состояния
Наличие плеврального выпота

Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Пациентам с тяжелой ВП следует до начала антибактериальной терапии получить кровь для культурального исследования (производится взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен). Общие правила получения крови для бактериологического исследования представлены в Приложении 1.

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме того, многие коммерческие тест-системы, доступные для диагностики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспроизводимостью результатов.

Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов
L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче. По данным эпидемиологических исследований на долю L. pneumophila серогруппы I приходится 80-95% случаев внебольничного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до 90%, специфичность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. Ввиду отсутствия крупномасштабных исследований распространенности L. pneumophila как возбудителя ВП, целесообразность рутинного использования данного экспресс-теста у госпитализированных больных ВП остается неясной. Показанием для его выполнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АМП b-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора. Следует иметь в виду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидизирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов.

Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую чувствительность (50- 80%) и достаточно высокую специфичность (> 90%) при ВП у взрослых. Его использование наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты, у пациентов, уже получающих системную АМП, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.

Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей ВП, как C.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП окончательно не определено, так как доступные тест-системы нуждаются в валидации, а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической диагностике ВП на исход лечения ограничены.

Рекомендации:

Больные ВП должны быть обследованы на специфические возбудители (если имеются клинические и/или эпидемиологические предпосылки, предполагающие их присутствие), поскольку соответствующие микробиологические «находки» могут существенно видоизменить стандартную (эмпирическую) антимикробную химиотерапию (уровень В) (6);
Окраска по Грамму рекомендуется, когда можно получить образец гнойной мокроты у больного ВП до начала лечения и своевременно провести качественное исследование (уровень А) (6, 17, 18-28)
В повседневной практике диагностические исследования, направленные на постановку этиологического диагноза ВП, не являются обязательными у амбулаторных больных (уровень С) (6, 18, 29, 30, 31).
Серологическая диагностика при ведении конкретных больных ВП не рекомендуется, использование серологических методов при инфекциях, вызванных C.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila более целесообразно в эпидемиологических исследованиях, чем в рутинном ведении конкретного больного (уровень А) (32, 33, 34, 35, 36, 37).
Определение антигена I-ой серогруппы L.pneumophila в моче рекомендуется у больных тяжёлой ВП и у других пациентов при клиническом или эпидемиологическом подозрении на эту инфекцию (уровень А) (38, 39, 40, 41, 42, 43).

6.2. Другие лабораторные и дополнительные методы исследования

Данные общего анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 15´10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3´10⁹/л или лейкоцитоз выше 25´10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками (1, 2, 6, 18).

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор ЛС и/или режимов их применения. Эти исследования следует также проводить пациентам с ВП у которых наблюдается ухудшение состояния на фоне антибактериальной терапии.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, и при сатурации крови кислородом <90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня рО₂ ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, ЛДГ, уровень белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и другими методами с целью выявления микобактерий, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д. (44,45,46,47,48)

Рекомендации:

Количество лабораторных и микробиологических исследований определяется тяжестью пневмонии (уровень А) (49, 50, 51, 52).
Диагностическую плевральную пункцию следует выполнять у госпитализированных больных с ВП при наличии значительного количества жидкости в плевральной полости (уровень А) (29).

7. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПЕНВМОНИИ

Диагноз ВП является определенным (уровень А) (1, 2, 6, 18) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t⁰ > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

В этой связи следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным (уровень А) (1, 2, 11, 12, 6, 18). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (уровень А) (5).

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (уровни В) (1, 6, 53-56) – см. таблицу 8.
Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (уровень В ) (1, 11, 12, 18, 57, 58, 59, 60, 61). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико- рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (уровень В). При этом конкретные клинические проявления чаще связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (уровень В) (62, 63, 64, 65).
Для установления этиологии ВП проводится бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в амбулаторных условиях. Однако, ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования, этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев (уровень В) (6, 17, 18).

Таблица 8. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии

Условия возникновения	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще - K. pneumoniae)
ХОБЛ/курение	S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет	S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Несанированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae
Предполагаемая массивная аспирация	Анаэробы
Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза	P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Внутривенные наркоманы	S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)	Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителя- ми воздуха, системами охлаждения воды	L. pneumophila
Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие)	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

Рекомендации:

Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (уровень В) (1, 2, 6, 11, 12).

Осложнения

9. ОСЛОЖНЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПЕНВМОНИИ

К числу осложнений ВП относятся:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
б) эмпиема плевры;
в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;
г) острый респираторный дистресс-синдром;
д) острая дыхательная недостаточность;
е) септический шок;
ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева;
з) перикардит, миокардит;
и) нефрит и др.

При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Абсцесс легкого характеризуется формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат в/в. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины III-IV поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 недель.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит¹) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы плевры являются анаэробы нередко в сочетание с грамотрицательными аэробными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить этиотропную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.

Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей – в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III-IV поколения.

Реже - при подостром/хроническом течении эмпиемы, – этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы. Антибиотики обычно назначаются 4-6 недель.

10. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ «НЕ ОТВЕЧАЮЩАЯ» НА ЛЕЧЕНИЕ

У отдельных больных ВП к исходу 3-5 дней после начала эмпирической антибактериальной терапии температура тела не нормализуется, сохраняются другие клинические проявления заболевания, то в этих случаях следует говорить о внебольничной пневмонии не отвечающей на лечение. Нередко бывают и случаи ухудшения состояния пациента с развитием острой дыхательной недостаточности, гипотензии и других осложнений. Решение о наличии или отсутствии «ответа» на проводимую терапию необходимо принимать не позднее 72 часов от её начала (6).

В подобной клинической ситуации следует, прежде всего, установить возможные причины неэффективности антибактериальной терапии ВП (табл. 15).

Таблица 15. Причины неэффективности лечения больных ВП.

Отсутствие улучшения спустя 72 часа от начала лечения

Устойчивость (природная, приобретенная) возбудителя к антибиотикам;
Парапневмонический плеврит/эмпиема плевры;
Нозокомиальная суперинфекция (нозокомиальная пневмония/внелёгочная инфекция);
Неинфекционные причины – осложнения пневмонии, ошибочный диагноз (ТЭЛА, сердечная недостаточность, васкулит), лекарственная лихорадка

Прогрессирование заболевания в первые 72 часа от начала лечения

Исходно тяжёлое течение заболевания;
Устойчивость (природная, приобретенная) возбудителя к антибиотикам;
Внелёгочные очаги инфекции (парапневмонический плеврит/эмпиема плевры, эндокардит, менингит, артрит);
Ошибочный диагноз (ТЭЛА, аспирация, ОРДС, васкулит)

Прогрессирование заболевания спустя 72 часа от начала лечения

Нозокомиальная суперинфекция (нозокомиальная пневмония/внелёгочная инфекция);
Обострение сопутствующих заболеваний;
Интеркуррентные неинфекционные заболевания (ТЭЛА, инфаркт миокарда, почечная недостаточность)

¹ Выпот с количеством лейкоцитов > 25 000/мл (с преобладанием полиморфноядерных форм) и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или рН< 7,1

Для определения тактики ведения больных ВП «не отвечающих» на лечение, весьма важным представляется также знание факторов риска, обуславливающих терапевтическую неудачу: возраст старше 65 лет; алкоголизм; наличие сопутствующих заболеваний; мультилобарная инфильтрация; абсцедирование; лейкопения; высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); курение.

Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии (соотвествующей рекомендациям). Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).

Неэффективность проводимой антибактериальной терапии и наличие у пациента известных факторов риска указывает на необходимость углубленного дополнительного обследования: микробиологические исследования, компьютерная томография, торакоцентез (при плевральном выпоте и эмпиеме плевры), фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом и трансбронхиальной биопсией) и др.

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика с очагово- инфильтративным туберкулезом легких. И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности (табл. 16).

Таблица 16. Неинфекционные причины инфильтративных изменений в легких

Новообразования

Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака)
Эндобронхиальные метастазы
Аденома бронха
Лимфома

Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Иммунопатологические заболевания

Системные васкулиты
Волчаночный пневмонит
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Идиопатический легочный фиброз
Эозинофильная пневмония
Бронхоцентрический гранулематоз

Прочие заболевания/патологические состояния

Застойная сердечная недостаточность
Лекарственная (токсическая) пневмопатия
Аспирация инородного тела
Саркоидоз
Легочный альвеолярный протеиноз
Липоидная пневмония
Округлый ателектаз

Для обозначения клинической ситуации, при которой на фоне антибактериальной терапии достигается снижение температуры тела и клиническое улучшение (выздоровление) у больного, но при этом в течении >30 дней сохраняются инфильтративные изменения в лёгких (т.е. отсутствует рентгенологическая положительная динамика), следует использовать термин «медленно разрешающаяся» или затяжная пневмония. В подобной ситуации также рекомендуется дополнительное обследование пацинета.

Алгоритм ведения больных ВП «не отвечающих» на лечение и медленноразрешающей пневмонией представлен на рис.6.

Рис. 6. Алгорит ведения больных ВП «не отвечающих» на лечение.

Отсутствие «ответа» на антибактериальную терапию в амбулаторных условиях требует госпитализации и оказания более высокого уровня помощи. Во всех случаях неэффективности лечения необходимо принять важное решение о дальнейшем диагностическом поиске и смене антибиотика либо усилении антибактериальной терапии. Модификацию или эсколацию терапии необходимо проводить при ухудшении состояния больного, получении результатов культурального исследования, а также при ошибочности выбора стартового антибиотика.

Лечение

8. ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПЕНВМОНИИ

Центральное место в лечении ВП занимают антибактериальные препараты, поскольку основной целью является эрадикация возбудителя, приводящая к выздоровлению. При этом выбор адекватного препарата зависит от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Важно отметить, что пока недоступны точные и быстрые методы этиологической диагностики, стартовая антибактериальная терапия ВП будет оставаться эмпирической (уровень А) (67, 68, 69). При эмпирическом подходе антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие положения :

Предполагаемый круг возбудителей в соответствии с тяжестью пневмонии и другими факторами риска (см. таблицу №3)
Местные особенности антибиотикорезистентности (уровень С1-3).
Переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного

Универсальные рекомендации по выбору соответствующего антибиотика при ВП оказываются приемлемыми для большинства больных, однако врач в каждом конкретном случае должен учитывать наличие или отсутствие соответствующих факторов риска при особых возбудителях заболевания.

Рекомендации:

Антибактериальная терапия должна назначаться эмпирически и соответствовать индивидуальному риску летального исхода. Тяжесть пневмонии (лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая) подразумевает соответствующие условия лечения больного (амбулаторно, стационарно, ОИТ). Антибиотики должны назначаться как можно раньше (уровень А) (70, 71, 72).
Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания (уровень А) (6, 18).

8.1. Характеристика основных классов антимикробных препаратов

b-Лактамные антибиотики. b-Лактамные антибиотикам являются одними из основных в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами b-лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.

Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S.pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, не продуцирующие b-лактамазы, по сравнению с ампициллином обладает значительно более высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, реже вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении b-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae и M.catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробактерий (K.pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов S.aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам b-лактамазы.

Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении ПРП. С 2011 г. в Кыргызстане стала доступной новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата, содержащая 1000 мг амоксициллина и 62,5 мг клавуланата в одной таблетке (рекомендуемый режим дозирования – по 2 табл. 2 раза в сут.), с модифицированным (немедленным/постепенным) высвобождением, что обеспечивает повышенную активность в отношении ПРП, позволяет использовать препарат 2 раза в сутки и характеризуется лучшей переносимостью.

Альтернативой для лечения ВП в амбулаторных условиях является цефуроксим аксетил Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии ВП.

Амоксициллин/клавуланат и амоксициллин/сульбактам могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S.pneumoniae, в том числе ПРП, H.influenzae, M.catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Возможно применение перорального цефалоспорина III поколения – цефексима для ступенчатой терапии, при переходе от парентерального цефтриаксона.

Основным недостатком всех b-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila).

Макролиды. Достоинством макролидов наряду с их действием на S.pneumoniae является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila). Современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками.

Макролиды являются препаратами выбора при терапии ВП, вызванной «атипичными» микроорганизмами (микоплазмы, хламидии), легионеллезной пневмонии. Эритромицин, кларитромицин и азитромицин доступны как в парентеральной, так и пероральной лекарственных формах (ЛФ), что делает возможным их применение в рамках ступенчатой терапии ВП. Возможно также применение джозамицина, спирамицина и рокситромицина.

Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с β-лактамами по сравнению с монотерапией β-лактамами у госпитализированных больных ВП сопровождается сокращением длительности пребывания в стационаре, снижением летальности, уменьшением прямых затрат на лечение.

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S.pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП, сопровождавшейся бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H.influenzae.

Фторхинолоны. Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, - которые действуют практически на все вероятные возбудители ВП, включая ПРП, b-лактамазопродуцирующие штаммы H.influenzae, причём их активность в отношении микоплазм, хламидий и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

Наличие пероральной и парентеральной ЛФ у левофлоксацина и моксифлоксацина позволяет использовать их для ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

В ходе многочисленных клинических исследований левофлоксацин и моксифлоксацин продемонстрировали, сопоставимую или превосходящую клиническую эффективность по сравнению с макролидами, b-лактамами и их комбинацией у амбулаторных и госпитализированных больных ВП (6, 15, 18).

Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) в связи с низкой активностью в отношении S.pneumoniae и «атипичных» возбудителей (за исключением Legionella spp.) в монотерапии при ВП применять нецелесообразно.

Тетрациклины. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H.influenzae в РФ. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступность препарата. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S.pneumoniae не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

Препараты других групп. Ванкомицин или линезолид рекомендуются для эмпирической терапии, направленной на полирезистентных грамположительных микроорганизмов и метициллинорезистентный стафилококк (MRS) у больных с тяжёлой ВП в отделениях интенсивной терапии, и при наличии осложнений (абсцесс лёгокого и эмпиема плевры) (15).

Среди карбапенемов для лечения тяжёлой ВП рекомендуются такие препараты, как имипенем, меропенем и эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов эртапенем схож с имипенемом и меропенемом, однако не обладает клинически значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp. Клиническая и микробиологическая эффективность карбапенемов доказана у госпитализированных пациентов с ВП (6).

Ванкомицин, линезолид и карбапенемы не активны в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella spp.).

8.2. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ

Выбор места лечения – ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение. В соответствии с современными принципами ведения взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому.

В этой связи особое значение приобретают определение критериев тяжести или показаний к госпитализации (11, 12). После установления (верификации) внебольничной пневмонии, для решения вопроса о дальнейшем ведении больного (амбулаторно или стационарно) необходимо оценить тяжесть течения внебольничной пневмонии (уровень А) (1, 2, 6, 18). Известен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки прогноза заболевания дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии (PSI – pneumonia severity index), прогнозируется риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и приоритетным направлениям эмпирической антибактериальной терапии (Приложение 2). Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и многих стационарах.

Более простыми и доступными для рутинного использования являются прогностическая шкала CRB-65 (приложение 2). В её основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 4 параметров, соответственно: возраста, нарушения сознания, частоты дыхания, уровня систолического и диастолического АД. Исходя из вероятности летального исхода, пациенты делятся на 3 группы, для каждой из которых рекомендуется предпочтительное место лечения (амбулаторно, в отделении общего профиля или в ОИТ) ().

Практический интерес к шкале СRB-65 связан с возможностью его применения в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется проведение сложных исследований.

Как показывают исследования, предсказательный потенциал шкалы CRB-65 в отношении пациентов низкого риска неблагоприятного прогноза не уступает шкале PORT. В то же время они менее изучены, чем шкала PORT. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют проспективные контролируемые исследования, подтверждающие сокращение частоты необоснованных госпитализаций при использовании шкалы CRB-65 в рутинной клинической практике (72-80).

Критерии госпитализации

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков:

Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температура < 35,5°С или ≥ 39,9°С; нарушение сознания.
Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0х10⁹/л или > 20,0х10⁹/л; SaO₂ < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО₂ < 60 мм рт.ст. и/или РаСО₂ > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово- инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях:

Возраст старше 60 лет.
Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхо-эктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
Беременность.

Критерии госпитализации больных с тяжелой ВП в отделение интенсиной терапии: тахипноэ ≥30/мин, нарушение сознания, систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, потребность в искусственной вентиляции лёгких или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч, острая почечная недостаточность.

Рекомендации:

Прогностические шкалы всегда должны дополняться врачебной оценкой различных субъективных факторов, в том числе способности пациента принимать пероральные лекарственные средства, а также возможности его ведения в амбулаторных условиях (уровень В) (74,76,77,80);
Прямое направление в ОИТ (минуя отделение общего профиля) показано всем больным ВП с септическим шоком, требующим введения вазопрессоров, либо с острой дыхательной недостаточностью, требующей интубации и механической вентиляции легких (уровень В) (2,6).

Лечение (амбулатория)

8. 3. Лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Диагностический минимум обследования. Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента.
К ним относятся:
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· общий анализ крови.

Диагноз ВП устанавливается на основании клинической картины заболевания, данных физического обследования и результатов рентгенологического исследования. Рентгенография грудной клетки важна также для оценки тяжести заболевания, наличия осложнений и решении вопроса о госпитализации. В случаях отсутствия возможности рентгенологического исследования при постановке диагноза следует ориентироваться на клиническую картину и физикальное обследование.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (уровень В) (18, 29) .

Выбор стартовой антибактериальной терапии.
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 9. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

Таблица 9. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 месяца АМП ≥2 дней	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Амоксициллин внутрь или макролид внутрь¹
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 месяца АМП ≥2 дней	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь или Цефуроксим аксетил

Примечание:¹ Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 месяца системные АМП ≥ 2 дней. У этих больных хороший клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (уровень С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (уровень D) (1, 11, 12) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (уровень А) (2, 6).

Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae).

Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 месяца АМП ≥2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам (82, 83). У пациентов данной категории возможно назначение комбинации β-лактама и макролида в связи с возможной “атипичной” этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), а также цефалоспорина II поколения (цефуроксима аксетила) (6).

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях. Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой приверженности к приему пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). У молодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином (уровень Д) (84, 85, 86, 87). Цефуроксим является альтернативой высоким дозам амоксициллина при возможности проведения парентеральной терапии (6).

Рекомендации:

· При ВП в амбулаторных условиях с самого начала должны назначаться пероральные антибиотики (уровень А) (1, 11, 12, 16, 18)
· Распространенную практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.), цефазолина и ципрофлоксацина при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении ключевых возбудителей ВП (уровень А) (1, 69).

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии. Оценка эффективности терапии должна проводится через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация более 4 дней, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в таблице 10. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на (или добавить) макролидный антибиотик (уровень С).

Таблица 10. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения	Комментарии
Амоксициллин	Макролид	Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам	Респираторный фторхинолон Макролид	Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Макролиды	Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторные фторхинолоны Цефуроксим аксетил	Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или Грам (-) бактерии

Примечание: Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к b-лактамам

Продолжительность антибактериальной терапии. До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:
• Температура < 37,8⁰C;
• Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин;
• Частота дыхания ≤ 24мин;
• Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст;
• Сатурация O₂ ≥90% или PaO₂ ≥ 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом.

При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней (уровень С) (1, 6, 12). Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что при неосложненной ВП высокая клиническая эффективность может быть достигнута при использовании и более коротких курсов антибактериальной терапии. В частности, в метаанализе J.Z. Li и соавт., 2007 (85), сравнивалась эффективность короткого (≤7 дней) и стандартного (>7 дней) курсов терапии антибиотиками у взрослых с нетяжелой ВП в рандомизированных клинических исследованиях (в группе короткого курса были препараты разных классов - b-лактамы, фторхинолоны, макролиды). По таким параметрам, как частота клинических неудач, летальность и микробиологическая эффективность группы достоверно не различались. Сходные результаты были получены и в другом метаанализе G. Dimopoulus и соавт., 2008 (88), включавшем амбулаторных и госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП. Короткие курсы терапии (3-7 дней) не различались по клинической эффективности и безопасности со стандартными (7-10 дней).

В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие курсы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S.aureus, P.aeruginosa.

По совремнным стандартам не рекомендуется лечение ВП продолжительностью менее 5 дней

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее изменению (табл. 11).

Таблица 11. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АМП.

Клинические признаки	Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5ºС)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)	Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП
Сухой кашель	Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении

В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (уровень D) (2, 12).

Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (уровень D) (1, 11, 12).

Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Рекомендации:

· Антибактериальная терапия может быть завершена, если больной получал лечение ≥ 5 дней (уровень А ), у него в течении последних 48 -72 ч нормализовалась температура тела и имеет место ≤ 1 критерия клинической нестабильности, обусловленного основным заболеванием (уровень В) (6);
· Более продолжительное лечение необходимо в тех случаях, когда терапия не оказала воздействия на выделенный возбудитель или при развитии осложнений пневмонии (уровень С) (6).

Лечение (стационар)

8.4. Лечение внебольничной пневмонии у госпитализированных больных

Диагностический минимум обследования. Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОИТ). К ним относятся (уровень В):

рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
микробиологическая диагностика:
- микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму
- бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам
- бактериологическое исследование крови (оптимально исследовать два образца венозной крови из разных вен)¹.

В качестве дополнительных методов исследования у пациентов с нетяжелой ВП можно рекомендовать пульсоксиметрию (SаО₂ <90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO₂, PCO₂) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (уровень А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости (уровень С и Д).

Критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациента в ОИТ. При поступлении пациента с ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть его состояния и решить вопрос о месте лечения (отделение общего профиля или ОИТ). Для этого удобной и полезной является шкала прогнозирования - CRB-65 (Приложение 2).

Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 12). Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (уровень А).

Таблица 12. Критерии тяжелого течения ВП¹

Клинико-инструментальные

Лабораторные

Острая дыхательная недостаточность:

- Частота дыхания > 30 в мин
- SaO₂ <90%

Гипотензия

- систолическое АД < 90 мм рт. ст.
- диастолическое АД < 60 мм рт. ст.

Двух- или многодолевое поражение легких
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)
Анурия

Лейкопения (< 4 х 10⁹/л)
Гипоксемия:

- PO₂ < 60 мм рт. ст.

Гемоглобин < 100 г/л
Гематокрит <30%
Острая почечная недостаточность (креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л)

¹ Исследование обязательно при тяжелой ВП

Примечание : ¹При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая

При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния пациента с целью выявления признаков тяжелой ВП, требующих неотложной терапии (уровень Д), которую следует проводить в ОРИТ. В качестве перспективного метода выявления группы пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и/или введении вазопрессоров может рассматриваться прогностическая шкала SMART-COP (Приложение 2).

Выбор стартовой антибактериальной терапии. У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии (уровень В). При нетяжелом течении ВП у госпитализированных больных, особенно в случае госпитализации по немедицинским показаниям, допускается сразу назначение антибиотиков внутрь (уровень В).

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных пациентов представлены в таблице 13. Режимы дозирования антибиотиков представлены в Приложении 3.

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП может быть рекомендовано парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспоринов II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколения или карбапенемов. Согласно результатам ряда проспективных и ретроспективных исследований наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре (уровень В и С). Это обстоятельство делает оправданным применение b-лактама в комбинации с макролидом.

Альтернативой комбинированной терапии (b-лактам ± макролид) может быть монотерапия респираторным фторхинолоном (моксифлоксацин, левофлоксацин).

Таблица 13. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Группа	Наиболее частые возбудители	Рекомендованные режимы терапии
Пневмония нетяжелого течения¹	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь² Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь² Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь² Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид² Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь² Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь² Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь² Карбапенем в/в, в/м ± макролид внутрь² или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тяжелого течения	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид внутрь² Цефотаксим в/в+ макролид внутрь² Цефтриаксон в/в+ макролид внутрь² Цефоперазон в/в + макролид внутрь² Карбапенем в/в + макролид в внутрь² или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в

Примечание: ¹ Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.
² Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин).

При наличии факторов риска P.aeruginosa (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения.

При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным (уровень В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.) характеризуются слабой антипневмококковой активностью, описаны случаи неэффективности терапии ВП, вызванной S.pneumoniae.

Из препаратов группы фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (моксифлоксацин, левофлоксацин), которые вводятся внутривенно. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация β-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако, подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Первоначальная оценка эффективности должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии. Рекомендации по смене антибиотиков приведены в таблице 14. При неэффективности терапии β-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - левофлоксацин, моксифлоксацин (уровень С) (1, 6, 18).

Таблица 14. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных пациентов

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения	Комментарии
Ампициллин	Добавить макролид или заменить на Цефалоспорины II-III поколения, или Ингибиторозащищенные аминопенициллины + макролид	Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам (-) энтеробактерии и S.aureus
Ингибиторозащищенные аминопенициллины	Добавить макролид или заменить на Респираторный фторхинолон	Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Цефалоспорины III поколения	Добавить макролид или заменить на Респираторный фторхинолон	Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), резистентные пневмококки или Грам (-) бактерии

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП.

Для оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно, кроме микробиологической диагностики, осуществлять следующие исследования:

Общий анализ крови: при поступлении, на 2-3 день и после окончания антибактериальной терапии;
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты): при поступлении и через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении): ежедневно до нормализации показателей;
Рентгенография органов грудной клетки: при поступлении и через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния – в более ранние сроки.

Продолжительность антибактериальной терапии. При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (уровень Д). Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P.aeruginosa (не менее 14 дней) (уровень С), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7-14 дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально (уровень С).

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Длительно сохраняющийся субфебрилитет также не является признаком бактериальной инфекции.

В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов, а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных ЛС не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых исследований, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП (1, 2, 6).

В то же время при тяжелой ВП антибактериальная терапия должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой (выбор метода зависит от степени тяжести дыхательной недостаточности), инфузионной терапией, при наличии показаний применением вазопрессоров, при осложнении ВП рефрактерным септическим шоком - гидрокортизона.

8.5. Ступенчатая антибактериальная терапия ВП
Ступенчатая антибиотикотерапия предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начало лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прием сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания пациента в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности.

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП (уровень В). При этом целесообразно использовать следующие критерии:

нормальная температура тела (<37,5ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
уменьшение одышки;
отсутствие нарушения сознания;
положительная динамика других симптомов заболевания;
отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте;

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: ампициллин/амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например: ампициллин → амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон → цефуроксим аксетил/цефиксим).

Рекомендации:

После уточнения этиологии ВП надежными микробиологическими методами антибактериальная терапия должна быть ориентирована на выделенный возбудитель (уровень В) (6).
При достижении клинического улучшения и гемодинамической стабильности, если пациент способен принимать лекарства внутрь и у него нормально функционирует желудочно-кишечный тракт, следует осуществить переход с внутривенного на пероральный путь введения антибиотиков (уровень доказательности В) (6).
Ответ на лечение следует оценивать по простым клиническим критериям: температуре тела, показателям дыхания и гемодинамики. Те же самые параметры используются для принятия решения о выписке больного (уровень А) (18).
Решение о выписке следует принимать на основании показателей клинической стабильности состояния (уровень А) (18).

Профилактика

11. ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (уровень А).

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (уровень А).

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (уровень А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (уровень С).

Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

Лица старше 50 лет;
Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
Пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитного состояния (включая ВИЧ-инфекцию);
Женщины во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:

Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений
Сотрудники отделений длительного ухода
Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска
Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь-первая половина ноября. Вакцинация проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (уровень А) (18).

Рекомендации:

Всем больным ВП в возрасте ≥ 50 лет и / или при наличии факторов риска развития осложнений гриппа и /или контактировавшим с лицами высокого риска должна проводиться вакцинопрофилактика с применением гриппозной инактивированной вакцины (уровень А) (18).

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. 1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Р.С. Козлов, И.Е. Тюрин, С.А. Рачина. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. //КМАХ.-2010.- Т.12-№.3-С.186-225 2. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – update 2009. //Thorax -2009. –Vol. 64 – Suppl. III. – P. iii1-55. 3. Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD002109. DOI: 10.1002/14651858.CD002109.pub3. 4. Рачина С.А., Козлов Р.С. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии.//Пульмонология.- 2010.- №5.- С.5-15. 5. Wunderink RG, Mutlu GM. Pneumonia: overview and epidemiology. In: Laurent GJ, ShSD, eds. Encyclopedia of Respiratory Medicine. Oxford, UK: Elsevier Academic Press; 2006:402–410. 6. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults. //Clin. Infect. Dis.- 2007.-V.- 44.- Suppl.2.-P.-27-72. 7. Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И., и cоавт. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость пневмонией в организованном коллективе.// Военно-мед. Журн. – 2003. - №. – 3. С. 54-61. 8. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П. и соавт. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии в многопрофильных стационарах г. Смоленска. //Пульмонология. – 2010. - №2. 9. Иванчик Н.В., Козлов С.Н.,. Рачина С.А, и соавт. Этиология фатальных внебольничных пневмоний у взрослых. //Пульмонология. – 2008. - № 6. –Р. 53-58. 10. E. Robenshtok, D.Shefet, A. Gafter-Gvili, e.a Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD004418. 11. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. //КМАХ.-2006.- №8.- С.54–86. 12. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение. Руководство для врачей. М: М-Вести, 2008. 13. Mutlu GM, Wunderink RG. Severe pseudomonal infections.//Current opinion in critical care.- 2006.- Oct; 12(5). -458-63 14. Fine MJ et al. Mortality for CAP in different cohorts ( A meta- analysis of 127 study cohorts). //JAMA.- 1996.- V.275.- 134-141. 15. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В., Иванчик Н.В. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 гг. [Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, - 2010.-N 4.-С.329-341. 16. Metlay J.P. Testing strategies in the initial management of patients with community acquired pneumoniae / J.P. Metlay, M.J. Fine // Ann. Intern. Med.-2003.-V.-138.-P.109-118. 17. Musher D.M., Montoya R., Wanahita A. Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteriemic pneumococcal pneumonia.// Clin.Infect.Dis.2004.-V.39-P.165-169. 18. M.Woodhead, F.Blasi, S.Ewig, G.Huchon, M.Ieven, A.Ortqvist, T.Schaberg, A.Torres, G. van der Heijden, T.J.M.Verheij. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.// Eur. Respir. J. 2005; 26: 1138–1180 19. Reed W.W., Byrd G.S., Gates R.H. Jr., Howard R.S., Weaver M.J. Sputum gram’s stain in community acquired pneumococcal pneumonia. A meta-analysis. //West J. Med.- 1996; 165: 197–204. 20. Drew W.L. Value of sputum culture in diagnosis of pneumococcal pneumonia. //J. Clin. Microbiol. 1977; 6: 62–65. 21. Roson B., Carratala J., Verdaguer R., Dorca J., Manresa F., Gudiol F. Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community acquired pneumonia requiring hospitalization. //Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 869–874. 22. Ewig S., Schlochtermeier M., Goke N., Niederman M.S. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia: limited yield, minimal impact on treatment decisions. Chest. 2002; 121: 1486–1492. 23. Geckler R.W., Gremillion D.H., McAllister C.K., Ellenbogen C. Microscopic and bacteriological comparison of paired sputa and transtracheal aspirates. J. Clin. Microbiol. 1977; 6: 396–399. 24. Parry C.M., White R.R., Ridgeway E.R., Corkill J.E., SmithG.W. The reproducibility of sputum gram film interpretation. J. Infect. 2000; 41: 55–60. 25. Geckler R.W., McAllister C.K., Gremillion D.H., Ellenbogen C. Clinical value of paired sputum and transtracheal aspirates in the initial management of pneumonia. Chest 1985; 87: 631–635. 26. Bartlett J.G., Finegold S.M. Bacteriology of expectorated sputum with quantitative culture and wash technique com pared to transtracheal aspirates. Am. Rev. Respir. Dis. 1978; 117: 1019–1027. 27. Lentino J.R., Lucks D.A. Nonvalue of sputum culture in the management of lower respiratory tract infections. J. Clin.Microbiol. 1987; 25:758–762. 28. Barrett+Connor E. The nonvalue of sputum culture in the diagnosis of pneumococcal pneumonia. Am. Rev. Respir. Dis. 1971; 103: 845–848. 29. Skerrett S.J. Diagnostic testing for community acquired pneumonia. //Clin. Chest. Med.- 1999.- V.20.-P. 531–548. 30. Ruiz Gonzalez A., Nogues A., Falguera M., Porcel J.M., Huelin E., Rubio Caballero M. Rapid detection of pneumococcal antigen in lung aspirates: comparison with culture and PCR technique. //Respir. Med. 1997; 91: 201–206. 31. Ruiz Gonzalez A., Falguera M., Nogues A., Rubio CaballeroM. Is Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology? A microbiologic study of lung aspirates in consecutive patients with community acquired pneumonia. //Am. J. Med. 1999; 106: 385–390. 32. Vikerfors T., Brodin G., Grandien M., Hirschberg L., Krook A., Pettersson C.A. Detection of specific IgM antibodies for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections: a clinical evaluation. Scand. J. Infect. Dis. 1988; 20: 601–610. 33. Dorigo+Zetsma J.W., Zaat S.A., Wertheim van Dillen P.M. et al. Comparison of PCR, culture, and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J. Clin. Microbiol. 1999; 37: 14–17. 34. Thacker W.L., Talkington D.F. Comparison of two rapid commercial tests with complement fixation for serologic diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections. J. Clin. Microbiol. 1995; 33: 1212–1214. 35. Thacker W.L., Talkington D.F. Analysis of complement fixation and commercial enzyme immunoassays for detection of antibodies to Mycoplasma pneumoniae in human serum. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2000; 7: 778–780. 36. Ramirez J.A., Ahkee S., Tolentino A., Miller R.D., Summers gill J.T. Diagnosis of Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, or Chlamydia pneumoniae lower respiratory infection using the polymerase chain reaction on a single throat swab specimen. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1996; 24: 7–14. 37. Grayston J.T., Aldous M.B., Easton A. et al. Evidence that Chlamydia pneumoniae causes pneumonia and bronchitis. J. Infect. Dis. 1993; 168: 1231–1235. 38. Benson R.F., Tang P.W., Fields B.S. Evaluation of the Binax and Biotest urinary antigen kits for detection of Legionnaires’ disease due to multiple serogroups and species of Legionella. J. Clin. Microbiol. 2000; 38: 2763–2765. 39. Dominguez J.A., Gali N., Pedroso P. et al. Comparison of the Binax Legionella urinary antigen enzyme immunoassay (EIA) with the Biotest Legionella Urin antigen EIA for detection of Legionella antigen in both concentrated and nonconcentrated urine samples. J. Clin. Microbiol. 1998; 36: 2718–2722. 40. Dominguez J., Gali N., Matas L. et al. Evaluation of a rapid immunochromatographic assay for the detection of Legionella antigen in urine samples. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 18: 896–898. 41. Bernander S., Gastrin B., Lofgren S., Olinder+Nielsen A.M. Legionella urinary antigen in early disease. Scand. J. Infect. Dis. 1994; 26: 777–778. 42. Yzerman E.P., den Boer J.W., Lettinga K.D., Schellekens J., Dankert J., Peeters M. Sensitivity of three urinary antigen tests associated with clinical severity in a large outbreak of Legionnaires’ disease in The Netherlands. J. Clin. Microbiol. 2002; 40: 3232–3236. 43. Wimberley N., Faling L.J., Bartlett J.G. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am. Rev. Respir. Dis. 1979; 119: 337–343. 44. Wearden P.D., Chendrasekhar A., Timberlake G.A. Comparison of nonbronchoscopic techniques with bronchoscopic brushing in the diagnosis of ventilator associated pneumonia. J. Trauma 1996; 41: 703–707. 45. Bello S., Tajada A., Chacon E. et al. "Blind" protected specimen brushing versus bronchoscopic techniques in the aetiolological diagnosis of ventilator associated pneumonia. Eur. Respir J. 1996; 9: 1494–1499. 46. Thorpe J.E., Baughman R.P., Frame P.T., Wesseler T.A., Staneck J.L. Bronchoalveolar lavage for diagnosing acute bacterial pneumonia. J. Infect. Dis. 1987; 155: 855–861. 47. Meduri G.U., Beals D.H., Maijub A.G., Baselski V. Protected bronchoalveolar lavage. A new bronchoscopic technique to retrieve uncontaminated distal airway secretions. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 143: 855–864. 48. Pereira Gomes J.C., Pedreira J.W. Jr., Araujo E.M. et al. Impact of BAL in the management of pneumonia with treatment failure: positivity of BAL culture under antibiotic therapy. Chest 2000; 118: 1739–1746 49. Levin K.P., Hanusa B.H., Rotondi A. et al. Arterial blood gas and pulse oximetry in initial management of patients with community acquired pneumonia. J. Gen Intern. Med. 2001; 16: 590–598. 50. Smith R.P., Lipworth B.J., Cree I.A., Spiers E.M., Winter J.H. C reactive protein. A clinical marker in community acquired pneumonia. Chest. 1995; 108: 1288–1291.
2. 51. Hedlund J., Hansson L.O. Procalcitonin and C reactive protein levels in community acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. Infection 2000; 28: 68–73. 52. Theerthakarai R., El Halees W., Ismail M., Solis R.A., KhanM.A. Nonvalue of the initial microbiological studies in the management of nonsevere community acquired pneumonia. Chest 2001; 119: 181–184. 53. Farr B.M., Kaiser D.L., Harrison B.D., Connolly C.K. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British Thoracic Society Pneumonia Research Subcommittee. Thorax 1989; 44: 1031–1035. 54. Gomez J., Banos V., Ruiz G.J. et al. Prospective study of epidemiology and prognostic factors in community acquired pneumonia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996; 15: 556–560. 55. Steinhoff D., Lode H., Ruckdeschel G. et al. Chlamydia pneumoniae as a cause of community acquired pneumonia in hospitalized patients in Berlin. Clin. Infect. Dis. 1996; 22: 958–964. 56. Sopena N., Sabria M., Pedro+Botet M.L. et al. Prospective study of community acquired pneumonia of bacterial etiology in adults. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 18: 852–858. 57. Socan M., Marinic+Fiser N., Kraigher A., Kotnik A., Logar M. Microbial aetiology of communityacquired pneumonia in hospitalised patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 18: 777–782. 58. Falguera M., Sacristan O., Nogues A. et al. Nonsevere community acquired pneumonia: correlation between cause and severity or comorbidity. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 1866–1872. 59. Arancibia F., Bauer T.T., Ewig S. et al. Community acquired pneumonia due to gram negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch. Intern. Med. 2002; 162: 1849–1858. 60. Torres A., Serra+Batlles J., Ferrer A. et al. Severe community acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 144: 312–318. 61. Marik P.E. The clinical features of severe community acquired pneumonia presenting as septic shock. Norasept II Study Investigators. J. Crit. Care. 2000; 15: 85–90. 62. Arancibia F., Ewig S., Martinez J.A. et al. Antimicrobial treatment failures in patients with communityacquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000; 162: 154–160. 63. Hatchette T.F., Gupta R., Marrie T.J. Pseudomonas aeruginosa community acquired pneumonia in previously healthy adults: case report and review of the literature. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 1349–1356. 64. Riquelme R., Torres A., El Ebiary M. et al. Community acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 1450–1455. 65. Venkatesan P., Gladman J., Macfarlane J.T. et al. A hospital study of community acquired pneumonia in the elderly. Thorax 1990; 45: 254–258. Chien SM, Pichotta P, Siepman N, Chan CK and the Canada-Sweden Clarithromycin-Pneumonia Group. Treatment of community-acquired pneumonia: a multicenter, double-blind, randomized study comparing clarithromycin with erythromycin. Chest 1993;103:697-701. 66. Mathers Dunbar L, Hassman J, Tellier G. Efficacy and tolerability of once-daily oral telithromycin compared with clarithromycin for the treatment of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Therapeutics 2004;26(1):48-62 67. Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, et al. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987;i:671-4. 68. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia. American Journal of Critical Care 2001;163:1730-54. 69. Синопальников А.И. Бактериальная пневмония. В кн. Чучалина А.Г. (ред) Респираторная медицина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.т.1.- С.474-509. 70. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–82. 71. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2006;27:151–7. 72. Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, et al. Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community-acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory rate) criteria be used in older people? A compilation study of two prospective cohorts. Age Ageing 2006;35:286–91. 73. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005;118:384–92. 74. Barlow G, Nathwani D, Davey P. The CURB65 pneumonia severity score outperforms generic sepsis and early warning scores in predicting mortality in community-acquired pneumonia. Thorax 2007;62:253–9. 75. Spindler C, Ortqvist A. Prognostic score systems and community-acquired bacteraemic pneumococcal pneumonia. Eur Respir J 2006;28:816–23. 76. Buising KL, Thursky KA, Black JF, et al. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax 2006;61:419–24. 77. Shindo Y, Sato S, Maruyama E, et al. Comparison of severity scoring systems A-DROP and CURB-65 for community-acquired pneumonia. Respirology 2008;13:731–5. 78. Loh L-C. Community-acquired pneumonia in Malaysian patients: addition of macrolide and the use of BTS ‘‘curb’’ index to assess severity. Med J Malaysia 2006;61:128–30. 79. Espana PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1249–56. 80. Ananda-Rajah MR, Charles PG, Melvani S, et al. Comparing the pneumonia severity index with CURB-65 in patients admitted with community acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2008;40:293–300. 81. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibacterial class not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2008. 31.- 1068-1076 82. File TM Jr, Lode H, Kurz H, Kozak R, Xie H, Berkowitz E, et al. Double-blind, randomized study of the efficacy and safety of oral pharmacokinetically enhanced amoxicillin- clavulanate (2,000/125 milligrams) versus those of amoxicillin-clavulanate (875/125 milligrams), both given twice daily for 7 days, in treatment of bacterial community-acquired pneumonia in adults. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004;48(9):3323-31. 83. Siquier B, Sánchez-Alvarez J, García-Mendez E, Sabriá M, Santos J, Pallarés R, et al. Efficacy and safety of twice-daily pharmacokinetically enhanced amoxicillin/clavulanate (2000/125 mg) in the treatment of adults with community-acquired pneumonia in a country with a high prevalence of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006;57(3):536-45. 84. Cabellos C., Ariza J., Barreiro B. et al. Current usefulness of procaine penicillin in the treatment of pneumococcal pneumonia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998; 17: 265–268. 85. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis.// The American Journal of Medicine- 2007.- Vol.-120.- P.783-790. 86. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H., et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group. //Arch. Intern. Med. - 2000. –Vol.160. – P. 1399-1408. 87. Fernandez-Sabe N, Carratala J, Roson B, et al. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine 2003;82:159–69. 88. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E., et al. Short versus Long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia. // Drugs. – 2008. – Vol. 68. – P. 1841- 1854. 89. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.// ERS/ESCMID. – 2011.- V.17. – Suppl.6. – P. 1-24.

Информация

Список сокращений

АД                        - артериальное давление
АЛТ                      - аланиновая аминотрансфераза
АСТ                      - аспарагиновая аминотрансфераза
АМП                     - антимикробные препараты
БАЛ                      - бронхо-альвеолярный лаваж
ВП                         - внебольничная пневмония
ИВЛ                      - искусственная вентиляция легких
КИ                         - клиническое исследование
КТ                         - компьютерная томография
ЛДГ                      - лактатдегидрогеназа
ЛС                         - лекарственное средство
ЛФ                         - лекарственная форма
ОИТ                       - отделение интенсивной терапии
ПРП                       - пенициллин-резистентные пневмококки
ПЦР                       - полимеразная цепная реакция
СОЭ                       - скорость оседания эритроцитов
ХОБЛ                    - хроническое обструктивное заболевание легких
ЧД                         - частота дыхания
ЧСС                       - частота сердечных сокращений
PaO₂                       - парциальное давление кислорода в артериальной крови
PaСO₂                    - парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови
SaO₂                      - насыщение крови кислородом

1.1. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА Для разработки клинического руководства по диагностике и лечению внебольничной пневмонии была создана группа разработчиков:

Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., д.м.н., профессор, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.

Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Алтымышева А.Т., к.м.н., врач-пульмонолог высшей категории, ученый секретарь Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.

Медицинские рецензенты:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии Кыргызской Государственной медицинской академии имени И.К.Ахунбаева
Мамытова А.Д., к.м.н., доцент, зав.кафедрой внутренних болезней и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей КГМИ
Мамбеталиева А.С., к.м.н., зав. отделением пульмонологии Кыргызского НИИ курортологии и восстановительного лечения

Внешний эксперт:

Козлов Р.С.,

д.м.н., профессор, директор НИИ клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (г.Смоленск, РФ)

Эксперты по методологии разработки клинических руководств, которыми проводилась консультативная работа с членами рабочей группы по методологии создания клинических руководств:
Барыктабасова Б., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки клинических руководств и протоколов, отдел доказательной медицины, РЦРЗиИТ, к.м.н..
Бартон Смит, специалист по семейной медицине, заместитель директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД
Камбаралиева Б. , клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств ОДМ РЦРЗиИТ, директор медицинских программ проекта «СитиХоуп Интернешнл»

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики внебольничной пневмонии.

1.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Целью данного руководства является улучшение диагностики и качества лечения больных с внебольничной пневмонией в амбулаторной практике и стационаре, снижение возможных осложнений и летальности.

Задачи руководства:

Своевременная диагностика внебольничной пневмонии.
Оказание качественной лечебной помощи на первичном, вторичном и третичном уровнях здравоохранения, основанной на принципах доказательной медицины.

1.3. СТРАТЕГИЯ ПОИСКА

Учитывая высокую распространенность внебольничной пневмонии во всем мире в настоящее время ведется активный поиск новых методов лечения, диагностики и профилактики. Разрабатываются и внедряются новые классы антибиотиков, активно изучается их эффективность, а также наличие резистентности уже имеющихся антимикробных препаратов.

Для оценки предшествующего опыта по выбранному нами вопросу был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах клинических руководств в рубрике «пневмония»:
Сайт www.guideline.gov
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com,
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Британского Торакальногообщества www.brit-thoracic.org.uk
Сайт Американского Торакального общества www.ajrccm.atsjournals.org

Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru
Сайт Межрегиональной Ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии www.antibiotic.ru
В результате поиска были найдены 5 полнотекстовых документа (клинические руководства) по ведению пациентов с внебольничной пневмонией.

M.Woodhead, F.Blasi, S.Ewig, G.Huchon, M.Ieven, A.Ortqvist, T.Schaberg, A.Torres, G. van der Heijden, T.J.M.Verheij. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.// Eur. Respir. J. 2005; 26: 1138–1180
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А.

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. //КМАХ.-2010.- №12-Т.3-С.186-225.

Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – update 2009. //Thorax -2009. –Vol. 64 – Suppl. III. – P. iii1-55.
Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults. //Clin. Infect. Dis.- 2007.-V.- 44.- Suppl.2.-P.-27-72.
Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.// ERS/ESCMID. – 2011.- V.17. – Suppl.6. – P. 1-24.

Затем нами были произведены анализ и оценка руководств. Российские рекомендации были составлены с учетом рекомендаций Американского Торакального общества, Европейского респираторного общества. Во всех руководствах имеется обзор мета-анализов, систематических обзоров, рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Рекомендации вытекали из тщательного анализа имеющихся доказательств. Наиболее полно доказательная база была представлена в рекомендациях Европейского респираторно общества и Американского торакального общества, в них были подробно описаны результаты исследований, на которых базировались основные пункты рекомендаций, рекомендации Российского респираторного общества более всего близки к нашей ситуации в отношении антибиотикорезистентности. Сопоставление и объединение данных всех вышеуказанных руководств, позволило составить данный документ с учетом современных подходов к диагностике и лечению внебольничной пневмонии и имеющихся ресурсов в нашем государстве.

С учетом быстрого обновления данных в медицинской литературе и появления большого количества новых публикаций нами был проведен дополнительный поиск исследований, посвященных анализируемому вопросу в англоязычных библиографических системах Medline через Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov) и Embase, в базе данных The Cochrane Library, а также ручной поиск по ссылкам литературы оригинальных статей (через каталог медицинских журналов в www.healthinternetwork.org.

Для оценки эффективности данного клинического руководства авторы предлагают использование следующих клинических индикаторов:

Госпитальная летальность от внебольничной пневмонии
Процент госпитализированных больных с внебольничной пневмонией.
Процент пациентов, которым было проведено рентген исследование органов грудной клетки.
Процент больных, получивших антибиотикотерапию в течение первых 4 часов.
Процент излеченных случаев на амбулаторном и госпитальном этапе.

1.4. ПРОЦЕСС АПРОБАЦИИ И ЭКСПЕРТИЗЫ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Клиническая апробация данного руководства проведена в блоке интенсивной пульмонологии и в отделении пульмонологии и аллергологи Национального центра кардиологии и терапии имени академика М. Миррахимова, отделении пульмонологии Национального госпиталя, ЦСМ №6.
В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.
После апробирования и получения комментариев, рецензий данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

1.5. ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается буквой латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях

Категория доказательства	Источник доказательства	Определение
А	Рандомизированные контролируемые исследования	Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения.
В	Рандомизированные контролируемые исследования	Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.
С	Нерандомизированные клинические исследования	Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов.
D	Мнение экспертов	Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Правила получения мокроты для культурального исследования

Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АМП.
Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой.
Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента получения материала.

Правила получения крови для культурального исследования

Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой.
Место венепункции обрабатывается вначале 70% этиловым спиртом, затем 1- 2% раствором йода.
После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10,0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5-1:10). Место венепункции нельзя пальпировать после обработки антисептиком.
Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала CRB-65)

Шкала SMART-COP

(P.G.P.Charles и соавт, 2008)

А. Оцениваемые параметры

	Значение показателя	Баллы
S	Систолическое АД< 90 мм рт. ст.	2
M	Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК	1
A	Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл*	1
R	Частота дыхания > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет	1
T	ЧСС > 125/мин	1
C	Нарушение сознания	1
O	Оксигенация: PaO₂* < 70 мм рт. ст. или SpO₂ < 94% или PaO₂/FiO₂ <333 в возрасте < 50 лет PaO₂* < 60 мм рт. ст. или SpO₂ < 90% или PaO₂/FiO₂ <250 в возрасте > 50 лет	2
P	pH* артериальной крови < 7,35	2
Общее кол-во баллов

Примечание:

* не оцениваются в шкале SMRT-CO

Б. Интерпретация SMART-COP

Баллы	Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0-2	Низкий риск
3-4	Средний риск (1 из 8)
5-6	Высокий риск (1 из 3)
>7	Очень высокий риск (2 из 3)

В. Интерпретация SMRT-CO

Баллы	Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0	Очень низкий риск
1	Низкий риск (1 из 20)
2	Средний риск (1 из 10)
3	Высокий риск (1 из 6)
>4	Высокий риск (1 из 3)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП у взрослых

Препараты		Внутрь	Парентерально		Примечания
Природные пенициллины
Бензилпенициллин		-	2 млн. ЕД 4-6 раз в сутки
Бензилпенициллин прокаин		-	1,2 млн. ЕД 2 раза в сутки
Аминопенициллины
Амоксициллин		0,5-1 г 3 раза в сутки	-		Независимо от приема пищи
Ампициллин		Не рекомендуется	1-2 г 4 раза в сутки		Низкая биодоступность при приеме внутрь
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат		0,625 г 3 раза в сутки или 1 - 2 г 2 раза в сутки	1,2 г 3-4 раза в сутки		Во время еды
Ампициллин/сульбактам		-	1,5 г 3-4 раза в сутки
Амоксициллин/сульбактам		1 г 3 раза в сутки или 2 г 2 раза в сутки	1,5 г 3 раза в сутки		Независимо от приема пищи
Тикарциллин/клавуланат		-	3,2 г 3 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам		-	4,5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины II поколения
Цефуроксим		0,5 г 2 раза в сутки	0,75-1,5 г 2-3 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
	Цефиксим	0,4 г 1 раз в сутки	---
Цефотаксим		-	1-2 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон		-	1-2 г 1 раз в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим		-	1-2 г 2 раза в сутки
Ингибиторозащищенные цефалоспорины
Цефоперазон/сульбактам		-	2-4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем		-	0,5 г 3-4 раза в сутки
Меропенем		-	0,5 г 3-4 раза в сутки
Эртапенем		-	1 г 1 раз в сутки
Макролиды
Азитромицин		0,25¹ - 0,5 г 1 раз в сутки или 2 г однократно²	0,5 г 1 раз в сутки	За 1 ч до еды
Кларитромицин		0,5 г 2 раза в сутки	0,5 г 2 раза в сутки	Независимо от приема пищи
Кларитромицин СР		1 г 1 раз в сутки		Во время еды
Джозамицин		1 г 2 раза в сутки или 0,5 г 3 раза в сутки		Независимо от приема пищи
Спирамицин		3 млн МЕ 2 раза в сутки	1,5 млн МЕ 3 раза в сутки	Независимо от приема пищи
Эритромицин		Не рекомендуется	0,5-1,0 г 4 раза в сутки
Линкозамиды
Клиндамицин		0,5-0,75 г 2 раза в сутки	0,3-0,9 г 3 раза в сутки	До еды
Ранние фторхинолоны
Ципрофлоксацин		0,5-0,75 г 2 раза в сутки	0,4 г 2 раза в сутки	До еды. Одно- временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Респираторные фторхинолоны
Левофлоксацин		0,5 г 1 раз в сутки	0,5 г 1 раз в сутки	Независимо от приема пищи. Одно-временный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al ухудшает всасывание
Моксифлоксацин		0,4 г 1 раз в сутки	0,4 г 1 раз в сутки
Гемифлоксацин		320 мг 1 раз в сутки	-
Аминогликозиды
Амикацин		-	15-20 мг/кг 1 раз в сутки
Другие препараты
Рифампицин			0,3-0,45 г 2 раза в сутки	За 1 ч до еды
Метронидазол		0,5 г 3 раза в сутки	0,5 г 3 раза в сутки	После еды
Линезолид		0,6 г 2 раза в сутки	0,6 г 2 раза в сутки	Независимо от приема пищи

Примечание

: ¹В первые сутки назначается двойная доза – 0,5 г; ²лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия

Прикреплённые файлы

1. ( Диагностика_и_лечение_внебольничной_пневмонии_у_взрослых.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.