Диагностика и лечение больных с кашлем

По продолжительности выделяют острый, подострый и хронический кашель.

• Острым называется кашель длительностью менее 3 недель.
• Подострый кашель продолжается 3-8 недель, и его трудно охарактеризовать с этиологической точки зрения, поскольку любой хронический кашель начинается как острый, но чёткие диагностические критерии для хронического кашля в этот период выделить нельзя из-за существования поствирусного кашля.
• Хронический кашель – кашель, продолжающийся более 8 недель.

ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ
Острый кашель является наиболее распространенным симптомом в первичной врачебной практике и чаще всего связан с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (ВИВДП).³ Однако острый кашель может иметь и другое происхождение, например, при пневмонии или аспирации инородного тела и др. (табл. 1).



ПОДОСТРЫЙ КАШЕЛЬ
Подострым называется кашель длительностью 3-8 недель. наиболее часто – это кашель, сохраняющийся после перенесенных инфекций дыхательных путей и не связанный с другими причинами («постинфекционный кашель»).

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ
Хронический кашель (ХК) представляет собой наибольшую диагностическую проблему в клинической практике, особенно когда невозможно кашель связать с курением, бронхиальной обструкцией и инфильтративным процессом в лёгочной ткани. Наиболее частой ошибочной клинической практикой является:
1. Неверное представление о том, что хронический кашель связан с респираторной инфекцией, и отсюда частое назначение антибиотиков;
2. Прекращение диагностического поиска, если проведение стандартных методов исследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия) не выявляет отклонений от нормы, полагая, что хронический кашель может быть связан только с патологией бронхолёгочной системы.
При этом, многочисленные исследования показывают, что при отсутствии значительных изменений на рентгенографии органов грудной клетки с 92 до 100% случаев хронического кашля у некурящих и не принимающих ингибаторы АПФ больных обусловлено одним, двумя, или тремя из следующих причин:^1,2,11,12
–кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей (КСЗВДП) (30-40%)
–кашлевой вариант бронхиальной астмы (КВБА) (30%) –кашель, связанный с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (5-40%)

Известно, что эти три состояния являются лидирующими как причина хронического кашля даже в странах с высокой распространенностью туберкулеза.¹¹ ХК часто обусловлен более чем одним из этих состояний.¹

–Одышка (ХОБЛ, астма, сердечная недостаточность, ТБ, тромбоэмболия и др.)
–Свистящие хрипы (ХОБЛ, астма)
–Потеря в весе (рак легкого, ТБ, ХОБЛ) ⁴
–Симптомы атопии: чихание; зуд носа, глаз; диатез, атопический дерматит (КСЗВДП, астма)
–Насморк, заложенность носа (КСЗВДП)
–Изжога, горечь во рту (ГЭРБ)
–Лихорадка (ТБ и другие инфекции, лимфома) ⁴
–Ночная потливость (ТБ, лимфома) ⁴

Лекарственные препараты
Следует собрать информацию обо всех принимаемых пациентом лекарственных препаратах, особенно ингибиторах АПФ, и выделить те из них, которые потенциально могут вызвать или усилить кашель.
 
Профессия / увлечения / домашние животные
Поскольку различные раздражители на рабочем месте могут стать причиной хронического кашля, необходимо тщательно собрать профессиональный анамнез. Это же относится к воздействию пыли или химических веществ дома.
 

Диагностика и лечение кашля
Кашель является частым симптомом, с которым сталкиваются врачи как первичного звена, так и на госпитальном уровне. Кашель значительно снижает качество жизни и является причиной больших затрат на медицинское обслуживание и лекарственные препараты. При лечении персистирующего кашля симптоматическая терапия, направленная на его подавление, часто оказывается недостаточно эффективной. Структурированный подход, основанный на понимании этиологии кашля, является залогом успешного лечения.

Сбор жалоб и анамнеза

Цель расспроса больного – исключить основные группы заболеваний, как возможной причины кашля. Подробно собранный анамнез часто позволяет выявить наиболее вероятную взаимосвязь или раздражитель при хроническом кашле и включает несколько ключевых моментов.

Возраст и пол. хронический кашель чаще возникает у женщин среднего возраста.

Курение. Курение является одной из наиболее распространенных причин персистирующего кашля, который, по-видимому, имеет дозозависимый характер. Больные часто отмечают, что характер их кашля меняется после отказа от курения.

Бывают трудности в дифференциальной диагностике острого бронхита от нетяжелого обострения интермиттирующей астмы, так как астма часто
обостряется при острых вирусных инфекциях дыхательных путей. Острая астма неверно диагностируется как острый бронхит у 33% пациентов с острым кашлем. Одно исследование показало, что для тех пациентов, у которых были, по крайней мере, 2 подобных эпизода за последние 5 лет, 65% могут быть определены, как имеющие умеренную астму. Единственным перспективным диагностическим инструментом является оценка состояния пациента, когда можно увидеть, что текущий эпизод «острого бронхита» является изолированным эпизодом или подтверждением астмы.⁸

Характеристики кашля. Диагностические характеристики кашля следует интерпретировать с осторожностью. При расспросе больного с кашлем рекомендуется охватывать следующие моменты.

1. Начало: Кашель начинается внезапно или постепенно?

–Внезапное начало кашля может быть связано с аспирацией инородного тела.

2. Продолжительность.
3. Мокрота: Кашель сухой или продуктивный?

–Информация о наличии мокроты необходима, чтобы поставить диагноз хронического бронхита, а жалобы на ежедневное отхаркивание большого объема гнойной мокроты чаще встречаются при бронхоэктазии, но те же причины хронического кашля встречаются как у лиц, которые жалуются на продуктивный кашель, так и у тех, которые жалуются на сухой кашель.^2,4

4. Внутрисуточная вариабельность кашля

–как правило, больные меньше кашляют ночью.
–кашель, который исчезает ночью, может быть обусловлен ГЭРБ
(закрытие нижнего эзофагеального сфинктера).
–астма и сердечная недостаточность могут вызывать кашель, который заставляет больного просыпаться.

5. Триггеры и стимуляторы кашля

–возникает в основном во время или после еды (ГЭРБ) ^4,12
–возникает во время фонации, в том числе смеха и пении (ГЭРБ) ^4,12
–усиливается при физической нагрузке (астма).
–связан с частым прочищением горла или с ощущением постназального стекания (КСЗВДП)⁴
–Нет доказательств того, что существует зависимость между положением тела и кашлем, связанным с ГЭРБ⁴

«Гудящий» или «лающий» кашель, который исчезает во время сна – типичная черта психогенного, или привычного кашля. Такие описания часто встречаются в педиатрической литературе и могут быть признаками кашлевого тика.

Повышение чувствительности кашлевого рефлекса можно заподозрить, если кашель возникает при смене температуры воздуха, резких запахах, распылении аэрозолей, физической нагрузке.

Физикальный осмотр
При физикальном осмотре больного с хроническим кашлем чаще результаты врачебного осмотра неспецифичны и не дают ценной информации для дифференциации обратимой бронхиальной обструкции от необратимой и частично обратимой. Также отсутствуют признаки, позволяющие легко диагностировать кашлевой вариант БА.
–Осмотр ушей, носа, горла (назальные полипы; признаки ринита, аллергического конъюнктивита, синусита; стекание назального секрета по задней стенке глотки)
–Осмотр шеи (лимфаденопатия, застой яремной вены)
–Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки (признаки ХОБЛ, астмы, пневмонии, интерстициального фиброза, бронхоэктазов). Грубые крепитирующие хрипы могут быть важным признаком бронхоэктазов, в то время как распространенная нежная крепитация на высоте вдоха типична для интерстициальных заболеваний легких.
 
Диагностические обследования:
Диагностические исследования, позволяющие подтвердить или исключить КВБА и ГЭРБ, не везде доступны, иногда дорогостоящие, а в случае КСЗВДП не показаны и отсутствуют (таблица 2). Наряду с клиническими данными, важным компонентом диагностики хронического кашля являются следующие функциональные и инструментальные методы исследования

• Обязательные:

–Рентгенография органов грудной клетки
–Обследование мокроты на наличие КУБ (МТБ)
–Спирометрия с бронходилятационным и/или бронхопровокационным тестом

• По показаниям:

–Бронхоскопия (рутинное назначение при исследовании ХК не рекомендуется)¹²
–Компьютерная томография грудной клетки
 
Таблица № 2: Диагностические исследования кашлевой триады

Ведение больных с острым кашлем (рис. 1)
При ведении больных с острым кашлем прежде всего необходимо исключить тяжелые, жизнеугрожающие заболевания, требующие неотложных вмешательств.¹ Важным шагом является проведение клинического обследования (сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр). В случае наличия одного или более из следующих опасных симптомов (одышка, кровохарканье, изменение сознания, потеря в весе, боль в грудной клетке) или при подозрении на аспирацию инородных тел срочно провести необходимые исследования.⁴ Для исключения пневмонии необходимо провести рентгенологическое обследование органов грудной клетки при Т >380С, ЧД>24, ЧСС>100, или при наличии физикальных изменений (притупление лёгочного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация) при перкуссии или аускультации легких.⁵

Следует отметить, что в большинстве случаев при отсутствии значимой сопутствующей патологии острый кашель имеет, как правило, доброкачественное течение и разрешается самопроизвольно. Пациенты не нуждаются в каких бы то ни было обследованиях. В начале обычной простуды возможны симптомы ринита и фарингита как следствие воспаления слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Длительность обычного эпизода ВИВДП, сопровождаемой кашлем, 3-10 дней, но может превышать 2 недели у 25% больных⁶. Острые ВИВДП являются сезонными, и это обусловливает сезонность острого кашля (см. клинический протокол по острым респираторным заболеваниям верхних дыхательных путей).

Так как причиной обычной простуды и острого бронхита являются одни и те же вирусы, в начале болезни часто невозможно их дифференцировать, но острый бронхит следует подозревать, когда кашель продолжается более 5 дней⁷. Кашель при остром бронхите в среднем продолжается 10-20 дней ⁷. Диагноз острого бронхита ставится у больных с острым кашлем тогда, когда нет признаков пневмонии, обычной простуды, острой астмы или обострения хронического бронхита⁵ (см. клинический протокол по острому бронхиту).

Рис. 1. Алгоритм ведения больных с острым кашлем



ИВДП – инфекция верхних дыхательных путей; ИНДП – инфекция нижних дыхательных путей; БА – бронхиальная астма; СН – сердечная недостаточность; ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии; БЭБ – бронхоэктатическая болезнь, ПНКС – постназальный кашлевой синдром.

Лечение острого кашля

• Если нет убедительных признаков бактериальной инфекции (пневмония, острый бактериальный синусит), применение антибиотиков должно быть строго ограничено.
• Острый вирусный кашель почти всегда доброкачественный, и лечение не является обязательным.⁴
• Различные безрецептурные препараты приносят облегчение, но существуют лишь небольшие подтверждения их специфического фармакологического действия.⁴
• При подозрении на обычную простуду как причины острого кашля исследования показывают небольшой эффект (снижение интенсивности и продолжительности кашля) от комбинации антигистаминного препарата первого поколения (например, хлоропирамин, дифенгидрамин) с оральным деконгестантом (например, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин)⁹ (см. стр 91. Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской Республике).
• Наиболее простым и дешевым лечением могут быть «домашние» средства, такие как мед и лимон.⁴
• Опиатные противокашлевые препараты (такие, как кодеин и фолкодеин) обладают значительными побочными эффектами и из-за этого не рекомендуются.⁴

Ведение больных с подострым кашлем (рис. 2)
При подостром кашле первыми шагами являются: 1) определение того, что появление кашля связано или нет с инфекцией верхних или нижних дыхательных путей, и 2) с учетом высокой распространенности туберкулеза в Кыргызской Республике, важно исключение ТБ. Если ТБ исключен и симптомы ОРВИ отсутствовали, необходимо подходить к диагностике как при хроническом кашле.¹ Чаще всего, подострый кашель начинается вместе с симптомами ВИВДП, но продолжается дольше других симптомов и классифицируется как постинфекционный кашель. Патофизиология такого кашля чаще связана с персистирующим постназальным стеканием,

Рис. 2. Алгоритм ведения больных с подострым кашлем



ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; ИВДП – инфекция верхних дыхательных путей; ИНДП – инфекция нижних дыхательных путей; КСЗВДП – кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей; МТБ – микобактерии туберкулеза; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.
 
раздражением верхних дыхательных путей, накоплением слизи в бронхах из-за гиперсекреции или снижения мукоцилиарного клиренса, или бронхиальной гиперреактивностью, которая может быть преходящей или связана с обострением астмы.¹ Подострый кашель может быть связан с персистенцией внутриклеточных возбудителей (Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae), а также коклюшной инфекцией (Bordetella pertussis), но антибиотикотерапия от коклюша эффективна только тогда, когда начата в течение первой недели после появления симптомов.

Лечение подострого кашля

• Антибиотики не показаны при постинфекционном кашле, поскольку чаще всего кашель не связан с бактериальной инфекцией.
• Лечение при постинфекционном кашле, направленное на КСЗВДП (назальные кортикостероиды или антигистаминный препарат первого поколения), воспаление дыхательных путей (ингаляционные кортикостероиды), или гиперреактивность бронхов (бета-агонист, ингаляционные кортикостероиды) может быть эффективно.

Кодеин, декстрометорфан (входит в состав гриппостада, туссина) не эффективны при кашле, вызванном ОРВИ,¹⁰ но некоторые руководства предлагают провести короткий курс одного из этих препаратов при сухом, раздражающем кашле при остром бронхите.^5,10

Ведение больных с хроническим кашлем
Ведение больных с ХК должно осуществляться с использованием чётко структурированных лечебно-диагностических алгоритмов (рис. 3). В диагностическом алгоритме важная роль отводится клиническому обследованию (сбору анамнеза и физикальному осмотру). У пациентов с хроническим кашлем, прежде всего, необходимо выяснить факт воздействия сигаретного дыма и других ирритантов (например, профессиональных), приёма ингибиторов АПФ и целенаправленно искать признаки заболевания, лежащего в основе ХК (КСЗВДП, БА, ГЭРБ, туберкулёза и т.д.).

В современной литературе содержится немного сведений о том, какие вопросы нужно задать больному с хроническим кашлем при сборе анамнеза. Многое из того, что определено на сегодняшний день в этом вопросе, суммировано из личного опыта врачей. К сожалению, описание кашля пациентом (например, характер кашля, его продолжительность и наличие или отсутствие мокроты) не имеют высокой диагностической ценности.^1,11 Все три из основных причин ХК могут присутствовать без дополнительных симптомов (то есть, кашель может быть единственным симптомом) и все три могут вызвать или «сухой» или «продуктивный» кашель (с мокротой).^4,11

Рис. 3. Алгоритм ведения больных с хроническим кашлем

ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; КВБА – кашлевой вариант бронхиальной астмы; КСЗВДП – кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей; МТБ – микобактерии туберкулеза.

Рекомендации по диагностике и лечению хронического кашля
Так как в большинстве случаев ХК отсутствуют точные диагностические исследования, золотым стандартом диагностики является положительный ответ на назначенное эмпирическое лечение, направленное на три наиболее вероятные и распространенные причины: КСЗВДП, БА, ГЭРБ.^1,13

До назначения специфической терапии в отношении одной из кашлевой триады необходимо курящим бросить курить. у больных с диагнозом
«кашель курильщика» кашель обычно проходит в течение месяца после отказа.¹ Важно помнить, что у курящих кашель может быть также связан с одним или более состояний, составляющих кашлевую триаду, и в этом случае требуется дальнейшее наблюдение при продолжающемся кашле у пациента после отказа от курения. Также, если больной принимает иАПФ надо его отменить (заменить препаратом другого класса). Кашель из-за иАПФ обычно проходит в течение 1-4 недель после отмены, но у некоторых может продолжаться до 3 месяцев.

Если у больного есть жалобы или симптомы, характерные для одной из кашлевой триады, тогда назначается соответствующая терапия (см рис. 3).¹² При отсутствии специфических симптомов назначается поэтапная эмпирическая терапия с учетом распространенности каждого из заболеваний триады:^1,13 КСЗВДП → КВБА → ГЭРБ.

Ведение больных с ХК в отдельных случаях:

1. Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей

–Жалобы и симптомы ненадежны для постановки диагноза ⁴
–Терапия начинается с назначения антигистаминного препарата 1-го поколения и/или назального кортикостероида¹
–Положительный ответ на терапию ожидается в течение 2 недель, но полное исчезновение кашля может занимать 2-3 месяца.¹
–При отсутствии улучшения назначить радиологическое исследование пазух (рентген или КТ)^1,4 ± кожные аллергопробы,¹ если подозрение на КСЗВДП сохраняется.

2. Кашлевой вариант бронхиальной астмы 

–Невозможно с уверенностью подтвердить или исключить астму на основе анамнеза¹
–Можно заподозрить, когда кашель усиливается ночью или при физической нагрузке и особенно у людей с атопией в анамнезе.⁴
–Также КВБА можно подозревать у тех, которые долго кашляют при эпизодах ОРВИ.⁵
–Из-за повышенной чувствительности кашлевого рефлекса¹³ кашель иногда провоцируется холодным воздухом, резкими запахами.
–Физикальный осмотр и результаты спирометрии часто в пределах нормы при КВБА.¹⁴
–Диагностическое значение имеет бронхопровокационный тест (БПТ). Нормальный результат исключает КВБА как причину ХК, но положительная реакция к метахолину или гистамину не подтверждает диагноз с 100% уверенностью. При положительном результате диагноз ставится тогда, когда есть клиническое улучшение после назначения ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС).^4,13,14
–Если спирометрия с БПТ недоступна, рекомендуется лечить эмпирически с ИГКС.¹
–Эффективным является лечение ИГКС. Обычно наступает улучшение в течение 1-2 недель после назначения ИГКС, но иногда требуется более длительная терапия (до 8 недель) или назначение 5-10 дневного курса орального кортикостероида.^1,13

3. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь 

–Недооценка ГЭРБ, как частой причины кашля, ведет к неэффективности лечения.
– 92% некурящих пациентов с хроническим кашлем и нормальным результатом рентгенограммы грудной клетки, которые не принимают иАПФ и не отвечают на лечение КСЗВДП и также не реагируют на лечение астмы оральными кортикостероидами, как правило, имеют ГЭРБ, как причину кашля.¹
–Рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при отсутствии желудочно-кишечных симптомов (симптомы отсутствуют у 40-75% больных^13,14), но чаще встречается у тех, кто жалуется на изжогу.
–Характеристики кашля не отличаются от кашля, вызванного другими причинами, и кашель может быть сухим или продуктивным.¹⁵
–Лечится ингибиторами протонной помпы (ИПП) в высоких дозах (например, омепразол 40 мг 1-2 раза в день⁴)^,15 или H2-антагонистами (ранитидин 150 мг два раза в день или фамотидин 20 мг два раза в день). Для некоторых необходимо добавить к базовой терапии ИПП прокинетическое средство (метоклопрамид 10 мг три раза в день до еды).¹
–В дополнение к лекарственной терапии рекомендуется изменение образа жизни: сон с приподнятой головой, снижение веса, прекращение курения, соблюдение диеты (избегать жирной пищи, кофе, чая, мяты, шоколада, цитрусовых, помидоров, спиртных напитков)^12,15
–Время от начала терапии с ИПП до наступления улучшения варьирует от 2 недель до нескольких месяцев.¹ Лечение не считается неуспешным, пока пациент не завершил хотя бы 3-месячный курс лечения ИПП.¹²

4. Хронический кашель, связанный с приёмом иАПФ:  

–Чаще встречается у женщин, у некурящих и людей китайского происхождения¹⁵.
–Больной с жалобами на кашель не должен принимать иАПФ.
–Это не дозозависимый эффект, время его появления различно – от нескольких часов до 6 месяцев и более после начала лечения^13,16.
–иАПФ повышают чувствительность кашлевого рефлекса, поэтому они могут усиливать кашель, вызванный другими причинами.¹⁶
–Кашель всегда прекращается после отмены препарата, обычно в течение 1-4 дней. Среднее время до прекращения кашля составляет 26 дней, но у некоторых больных может быть и больше (до 3 месяцев).^13,16

5. Неастматический эозинофильный бронхит (НАЭБ)  

–В некоторых исследованиях распространенность НАЭБ, как причины ХК, достигает 30%.¹¹
–Клиническая картина не отличается от КВБА, но спирометрия с БПТ даёт отрицательный результат. При обследовании мокроты выявляется >3% эозинофилов
–Реагирует на лечение с ИГКС.^1,4,12

6. Идиопатический хронический кашель  

–Хронический кашель может быть признан идиопатическим только после тщательного обследования в специализированной клинике.
–У больных с идиопатическим кашлем часто в анамнезе присутствует кашель, связанный с рефлюксом.
–При идиопатическом кашле обычно обнаруживается лимфоцитарное воспаление в дыхательных путях.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.