Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

Клиническая классификация:
Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей:
·               I стадия – доклиническая;
·               II стадия – перемежающаяся хромота;
·               III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
·               IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей[3,4,5].
В течении макро- и микроангиопатии нижних конечностей также выделяются 4 стадии:
·               доклиническая;
·               функциональная (гипертонус, гипотонус, спастико-атония);
·               органическая;
·               язвенно-некротическая, гангренозная.
 
Таблица  №1. Классификация поражений периферических артерийTASCII (2007г.) [6].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [7-12]:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     ОАК;
·     биохимический анализ крови: (глюкоза крови, мочевина, креатинин);
·     УЗАСаорты и артерий нижних конечностей.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     биохимический анализ крови (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды);
·     гликолизированный гемоглобин;
·     МСКТ, КТА.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
•  ОАК;
•  ОАМ;
•  биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
•  коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
•  УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
•  группа крови и резус фактор;
•  ЭКГ;
•  исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
•  ИФА на гепатит В, С;
•  реакция Вассермана.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
•  КТА/МРА;
•  ангиография;
•  рентгенография грудной клетки;
•  ФГДС;
·     ЭХО – кардиография сердца;
·     рентгенография стопы в двух проекциях при наличии язвенно-некротических поражений.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               определение уровня глюкозы;
·               ЭКГ.
 
 Диагностические критерии постановки диагноза[13,14]:
Жалобы:
·               ощущение онемения и «мурашек» в нижних конечностях;
·               снижение чувствительности;
·               похолодание ног;
·               боль;
·               судороги в ногах;
·               перемежающаяся хромота;
·               дистрофические изменения кожных покровов конечностей;
·               трофические язвы.
 
Анамнез заболевания:
·               наличие сахарного диабета в анамнезе;
·               инсулинорезистентность;
·               вредные привычки (курение, алкоголь);
·               наследственная гиперлипидемия;
·               вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
·               артериальная гипертония;
·               сведения о сосудистых травмах;
·               избыточный вес.
 
Физикальное обследование
Общий осмотр:
·          понижение местной температуры (диагностическую ценность имеет наличие признака с одной стороны);
·          выпадение волос на коже конечности;
·          сухость кожи и ее истончение;
·          синюшность или покраснение стопы;
·          в критических случаях возникновение ишемического отека
·          появления трещин, мозолей и трофических язв
·          гангрена одного или нескольких пальцев (сухая, влажная);
·          отсутствие пульса при пальпации ниже уровня поражения артерий.
 
 Лабораторные исследования[15]:
·               биохимический анализ крови:повышение уровня глюкозы крови; повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности, повышение уровня фибриногена.
 
Инструментальные исследования[16]:
УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
·               увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз;
·               изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда);
·               утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
·               оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
·               утолщение комплекса интима-медиа;
·        отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия);
·        при микроангиопатии на УЗАС может не быть изменений.
 
Перкутанное измерение насыщения тканей кислородом(УД – В):
·          критический уровень < 30 мм рт.ст.
 
ЛПИ(УД-В):
·        ≤ 1,0 - признаки артериальной недостаточности;
·        ≤ 0,4 – признаки критической ишемии.
 
Ангиография сосудов(УД – В):
·               изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
·               отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
·               обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз - синдром Менкеберга);
·               присутствие коллатералей;
·        при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.
 
КТА (или МСКТА)(УД – В):
·               изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
·               состояние стенки пораженного сегмента артерии;
·               обезызвествление средней стенки артерий (артериосклероз Менкеберга);
·        при микроангиопатии при проведении ангиографии может не быть изменений.
·               отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
 
Показания для консультации узких специалистов:
•        консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз[17,19].
 
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика поражения артерий у пациентов с сахарным диабетом и у лиц без диабета
 
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика трофических язв

Цели лечения:
·               восстановление кровотока в пораженной конечности;
·               профилактика высокой ампутации конечности;
·               улучшение качества жизни.
 
 Тактика лечения[20,21]:
Лечение направлено на снижение ишемии пораженной конечности, восстановление магистрального кровотока.
При развитии необратимой ишемии конечности, наличии гнойно-некротического процесса (невозможность выполнения реваскуляризации конечности) – лечение в условиях гнойной хирургии.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим –I или II (в зависимости от тяжести состояния);
Диета– стол №9.
 
Медикаментозное лечение:
При хронической ишемии I—ІІ стадий (поФонтане) и противопоказаниях к реконструктивным операциям при других стадиях показано консервативное лечение. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия(УД–А) [22,23] применяются с целью коррекции гипергликемии(согласно утвержденным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).
 
Гиполипидемическая терапия с целью коррекции дислипидемии(УД – А) [22,23]
·          статины(симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке,перорально, длительно;
 
Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) [22,23]:
гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут
 
Антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя (УД – А) [22-24].
Назначение антибактериальных препаратов показано только при наличии клинико-лабораторных признаков инфицирования с учетом результатов чувствительности возбудителей. Схема эмпирической терапии представлена с учетом клинической стадии, после получения результатов антибиотикограммы обязательна коррекция антибиотикотерапии.
 
Режим эмпирической антибиотикотерапии, основанные на клинических стадиях СДС [24]:
Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии
 

Продолжительность антибактериальной терапии -7-14 дней.
Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23,25,26].
·          ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
·          клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
·          дипиридамол50-600 мг/сут перорально
Антиагрегантная терапия назначается на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.
Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В)[27]
·          алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
·          пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки
 
Купирование болевого синдрома:
·        НПВС в стандартной дозировкепри наличии показаний.
·        опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.
Другие виды лечения [27]:
·        физиотерапия.
 
 Хирургическое вмешательство (УД –В):
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[28,29]:
Виды операции:
«Открытая» хирургия:
·               эндартерэктомия;
·               восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
·               восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
·               бедренно-подколенное шунтирование;
·               другой периферический шунт или анастомоз;
·               некрэктомия;
·               ампутация.
Эндоваскулярная хирургия:
·               баллонная ангиопластика;
·               эндоваскулярноестентирование;
·               механическая тромбинтимэктомия.
Непрямые методы реваскуляризации
·        Операции на периферической нервной системе
·        Реваскуляризующая остеотрепанация
·        Стимуляция неоангиогенеза
Гибридная хирургия:
·        сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции [12,13]:
·          хроническая ишемия II-III-IVст. показано оперативное лечение.
 
Таблица №5. Выбор способа оперативного лечения по TASC 2 (УД –С).
 
Противопоказания к операции:
·               свежий инфаркт миокарда (менее 3 мес.);
·               ОНМК (менее 3 мес);
·               терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
 
Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у эндокринолога;
·               наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год (УД-С)
·               УЗАС сосудов 1 раз в год
·               поддержание нормального уровня глюкозы крови;
·               нормализация липидного спектра.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               сохранение функции конечности;
·               заживление язвенно-некротического дефекта;
·               снижение уровня ампутации.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алпростадил (Alprostadil)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метронидазол (Metronidazole)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфин (Morphine)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Симвастатин (Simvastatin)

Сульбактам (Sulbactam)

Фентанил (Fentanyl)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эртапенем (Ertapenem)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(B01AB) Гепарин и его производные

(C10AA) Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы

(A10A) Инсулины и их аналоги

Показания для госпитализациис указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·               хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степеней по классификации Фонтейна;
 
Показания для плановой госпитализации:
·               хроническая ишемия артерий нижних конечностей II - III степеней по классификации Фонтейна.

Профилактические мероприятия:
·               скрининг поражений артерий у больных с СД;
·               отказ от курения;
·               здоровый образ жизни;
·               нормализация индекса массы тела;
·               профилактика микротравм.

1. ( 07_Ангиопатии.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.