Дефицит альфа-1-антитрипсина у детей

Клиническая классификация по характеру поражения дыхательной системы:  в настоящее время утвержденной классификации не существует.
  
В литературных источниках [1,2] выделяют  клинические варианты  течения:
·          А-1-АТ с преимущественным  поражением  гепатобилиарной  системы;
·          А-1-АТ с преимущественным  поражением  респираторной   системы;
·          А-1-АТ сочетанным  поражением (легочно-печеночной).

Основные  (обязательные) диагностические  обследования, проводимые  на  амбулаторном  уровне:
·     ОАК;
·     рентгенография  органов  грудной  клетки;
·     биохимические анализы крови  билирубин  и его фракции, АЛТ АСТ;
·     биохимический анализ крови на дефицит альфа1-антитрипсина;
·     молекулярно-генетическое исследование  полиморфизмов  генов  SERPINA.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     ЭКГ;
·     ЭХОКГ;
·     исследование функции внешнего дыхания  (спирометрия);
·     УЗИ  органов  брюшной  полости;
·     компьютерная  томография  органов  грудной  клетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на  плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     ОАК;  
·     ОАМ;
·     РаCО₂; PаО₂;
·  исследование  функции  внешнего  дыхания (спирография);
·     биохимический анализ крови на дефицит альфа1-антитрипсина;
·     молекулярно-генетическое исследование  полиморфизмов  генов  SERPINA;
·     биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, билирубина,  калия, натрия, АЛТ, АСТ, креатинина,  мочевины, глюкозы, С-реактивный  белок);
·     ИФА на IgE;
·     компьютерная  томография  органов  грудной  клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном  уровне:
·     ПЦР  на  маркеры  гепатита;
·     ИФА  на  маркеры  гепатита;
·     магниторезонансная томография гепатобилиарной  системы с режимом холангиографии   при  подозрении  на  цирроз  печени;
·     бронхоскопия;
·     биопсия  печени.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной  помощи:
·     сбор жалоб и анамнеза;
·     физикальное  обследование;
·     ЭКГ;
·     сатурация  кислорода  в  крови.
 
Диагностические  критерии постановки диагноза:

 Жалобы  на:  
·     кашель;
·     свистящее дыхание;
·     медленно  прогрессирующую   одышку;
·     длительная   желтуха;
·     отставание  в физическом  развитии.

 Анамнез: 
•  наличие в семье легочной патологии;
•  наличие прогрессирующего обструктивного синдрома  неуточненной  этиологии;
·     наличие  неинфекционного  поражения  печени.
 
Недостаточность альфа-1-антитрипсина проявляется клиинически уже в первые 4 месяца жизни. Она характеризуется гепато- и спленомегалией, желтухой. Тяжесть течения гепатита различна. В одних случаях наблюдают только увеличение печени и желтуху, при других – рвоту, геморрагический диатез, мозговые симптомы. Поражения печени проявляются гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз крови, щелочной фосфатазы.   Исход неонатального  холестаза вариабелен. В большинстве случаев он разрешается к 3-4-му  месяцу  жизни, в некоторых случаях  заболевание прогрессирует с  развитием  печеночной  недостаточности  к 6-8-му  месяцу  жизни  ребенка. Сохраняющаяся  гепатомегалия и повышенные  показатели  трансаминаз у  больных с  разрешившимся  холестазом,   рассматривается как неблагоприятные  факторы и  предсказывает формирование  цирроза  печени в среднем  в  течение 6 лет [4].    
    У детей респираторные симптомы могут быть нечеткими и длительное время расцениваться как проявления других заболеваний. В клинической картине заболевания определяющая роль принадлежит дыхательной недостаточности (ДН). Одышка – главный симптом при дефиците  А-1-АТ: ДН вначале возникает или усиливается при физической нагрузке, имеет неуклонно прогрессирующий характер. У некоторых больных одышка сопровождается свистящим дыханием. Эти проявления заболевания ошибочно могут быть приняты за бронхиальную астму. У больных с  дефицитом  А-1-АТ может отмечаться непродуктивный кашель или со скудной слизистой мокротой. Цианоз менее постоянный и более поздний признак болезни, возникает или усиливается при физической нагрузке, у маленьких детей при кормлении. Частым и прогностически неблагоприятным признаком  является утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей в форме «часовых стекол» («пальцы Гиппократа»). У  детей  более старшего возраста наблюдаются различные деформации  грудной  клетки.
    В поздние стадии заболевания, как правило, отмечаются прогрессирование одышки, формирование легочно-сердечной недостаточности за счет гемодинамических нарушений в малом  круге  кровообращения [5].     
 
Физикальное  обследование: 
 
При  осмотре  могут  выявляться:
•        деформация  грудной  клетки  (бочкообразная);
•        признаки хронической гипоксии: ногти в форме «часовых стёкол», деформация  пальцев  в  виде «барабанных  палочек»;
•        при аускультации: данные соответствуют тяжелому течению  хронических обструктивных заболеваний легких и могут быть  вариабельными в зависимости от периода заболевания и прогрессирования  процесса;
•        симптомы  дыхательной  недостаточности;
·             симптомы холестаза;
·             гепатоспленомегалия;
·             симптомы  печеночной  недостаточности;
·             отставание в физическом развитии.

 Лабораторные исследования:
 
•             биохимический анализ крови на дефицит альфа1-антитрипсина  при снижении до 0,8г/л (11ммоль/л)  [2,3];  
•        молекулярно-генетическое исследование  полиморфизмов  генов  SERPINA.
 
  Инструментальные  исследования: 

- рентгенография грудной клетки: проявления  признаков хронического бронхита  и  эмфиземы;
- исследование  функции  внешнего  дыхания (спирография): нарушение  ФВД  по  обструктивному типу;
- КТ органов грудной клетки: признаки диффузного поражения, фиброза, эмфиземы;
- МРТ  гепатобилиарной  зоны: фиброз  печеночных тканей и диффузные поражения;
- Биопсия  печени: нарушение внутридольковой архитектоники, интенсивный фиброз, некрозы  гепатоцитов, внутридольковый портальный  стаз  желчи;
- ЭХОКГ: выявление  признаков  легочной  гипертензии  и сердечной  недостаточности.

 Показания  для  консультации  специалистов:
- Консультация  генетика с целью верификации диагноза;
- Консультация  кардиолога с целью верификации сердечной недостаточности и коррекции терапии;
- Консультация  торакального  хирурга для  решения  вопроса о оперативной тактике при наличии осложнений;
- Консультация  трансплантолога для решения вопроса о трансплантации печени  (у детей раннего возраста) и легких;
- Консультация  онколога: для исключения онкологического  заболевания;
- Консультация  анестезиолога для подготовки и проведения анестезиологических пособий;
- Консультация  невропатолога с целью оценки  нервно-психического  статуса;
- Консультация  эндокринолога с целью верификации обменных нарушений и коррекции терапии;
- Консультация диетолога с целью оценки нутриционного статуса и коррекция питания;
- Консультация гепатолога с целью верификации диагноза и коррекции терапии;
- Консультация инфекциониста для верификации диагноза и коррекции терапии;
- Консультация нефролога с целью исключения поражения мочевыделительной системы (гломерулонефрит);
- Консультация реабилитолога для определения объема реабилитационных мероприятий.

 

 Цели лечения:
•    замедление  прогрессирования   дыхательной  недостаточности;
•    улучшение  качества  жизни.
 
Тактика  лечения [1-5]:

 Немедикаментозное лечение:
·          Режим соблюдение санитарно-гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, исключить  пассивное  курение) [6];
·          Сбалансированная  диета  с высоким содержанием белка и витаминов с  преобладанием  рыбных  продуктов [5].
 
Медикаментозное лечение:

Заместительная  терапия:
Альфа1-АТ: Prolastin-С  60мг/кг  массы  тела  1 раз в неделю  пожизненно               (аналоги  Aralast,  Zemaira);
 
Ингаляционные  бронходилятаторы:
· Ипратропия  бромид/фенотерол флакон по  20 мл 4 раза в сутки  в  возрастной  дозе;
·  Сальбутамол,  дозированный  аэрозоль  100 мкг или  раствор  для  ингаляции  в  возрастной  дозе;
или
·  Аминофиллин, ампула  5 мл  в  возрастной  дозе.

Антипиретики назначаются даже  при  незначительном  повышении  температуры  так как  при  лихорадке полимеризация  А1-АТ усиливается:
Парацетамол 10 мг/кг  массы  тела.
 
Антибактериальная   терапия:
«Защищенные»  пенициллины:
·          амоксициллин + клавулановая кислота,  порошок для инъекции, 625 мг или 1,2 г 100 мг/кг массы тела в сутки 3 раза в день в течение 7-14 дней;   или суспензия  для приема внутрь 125 мг/5 мл, фл. 100 мл 50 мг/кг массы тела в сутки 3 раза в день с течение 7-14 дней;
·          азитромицин, порошок  для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл)  во флаконе 10 мг/кг массы тела 1 раз в день в течение 3-5 дней;
·          спирамицин, таблетированная форма 1,5 млн. МЕ или 3,0 млн. МЕ, 150-300 тыс МЕ/кг массы тела в день в течение 7-10 дней.
                          
Цефалоспорины:
·          цефуроксим  порошок д/и 250 мг;  750 мг; 1500 мг  новорожденным    и детям  назначают  по 30-100 мг/кг/сут  в 3-4 приема. В/м, в/в; порошок  для  приготовления  суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500  внутрь  7-14 дней возможно  в  режиме  «ступенчатой»  терапии;
·          цефтриаксон  50 - 80 мг/кг в сутки 1-2раза в сутки в  течение 7-14 дней;
·          цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон,50-80мг/кг массы  тела в  сутки,  разделенный в  2 введения  в течение 7-14 дней;   
·         цефепим, порошок  д/и  1 г  2 раза в день в течение 7-14 дней;
·          сульперазон (цефоперазон + сульбактам)  40 – 100 мг/кг 2 раза в сутки 7 – 14 дней;
·          меропенем  порошок  д/и  1 гр  2 раза  в  день  в  течение  10 дней.
 
Противогрибковые  препараты:
·          флуконазол, капсулы  50 мг ,150 мг 3-5 мг/кг  1 раз в сутки  5-7 дней.     
 
Муколитические средства:
·          амброксол, р-р для ингаляций и 15 мг/5 мл  100 мл 2-3 раза в день в  возрастной  дозе;
·          амброксол, таблетки 30мг 2-3 раза в день в  возрастной  дозе;
·          ацетилцистеина  раствор  для  ингаляций  20%, ампула  5 мл 2 раза в день  в  возрастной  дозе;
или
- ацетилцистеин + тиамфеникол  (Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат); по 125 мг(1 мл), 250 мг (2 мл раствора) или 500 мг 1-2 раза  в  сутки  для  ингаляций;
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:
·          Prolastin-С (аналоги  Aralast,  Zemaira)   раствор  для  в/в введения  во флаконе.
 
Перечень  дополнительных лекарственных средств:
·          амоксициллин + клавулановая кислота суспензия  для приема внутрь 125 мг/5 мл, флакон;
·          азитромицин, порошок  для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл)  во флаконе;
·          спирамицин, таблетированная форма 1,5 млн МЕ или 3,0 млн. МЕ.
 
·          цефуроксим  порошок д/и 250 мг;  750 мг; 1500 мг  для  в/м, в/в  введения; порошок  для  приготовления  суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500  для  в/м, в/в  введения; 
или 
·          цефтриаксон  порошок  д/и  50 - 80 мг/кг  для  в/м, в/в  введения;  
·          цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон для  в/м, в/в  введения. 
 
Противогрибковые  препараты:
·          флуконазол, капсулы  50 мг ,150 мг  для  в/м, в/в  введения.            
 
Муколитические средства:
·          амброксол, р-р для ингаляций и 15 мг/5 мл;
·          амброксол, таблетки 30 мг для приема внутрь;
·          ацетилцистеина  раствор  для  ингаляций  20%;
·          ацетилцистеин + тиамфеникол  по 125 мг(1 мл), 250 мг (2 мл раствора) или 500 мг во флаконе для  ингаляций.

Медикаментозное лечение, оказываемое  на  стационарном  уровне:

Перечень основных лекарственных средств:
·          Prolastin-С (аналоги  Aralast,  Zemaira)   раствор  для  в/в введения  во флаконе.
 
Перечень  дополнительных лекарственных средств:
·          амоксициллин + клавулановая кислота,  суспензия  для приема внутрь 125 мг/5 мл, флакон;
·          азитромицин, порошок  для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл)  во флаконе;
·          спирамицин, таблетированная форма 1,5 млн МЕ или 3,0 млн МЕ.
 
·                   цефуроксим  порошок д/и 250 мг;  750 мг; 1500 мг  для  в/м, в/в  введения; порошок  для  приготовления  суспензии 125мг/5мл, таблетки 125мг; 250мг,500  для  в/м, в/в  введения;   
·                   цефтриаксон  порошок  д/и  50 - 80 мг/кг  для  в/м, в/в  введения;
·                   цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон для  в/м, в/в  введения.
 
Противогрибковые  препараты:
·                   флуконазол, капсулы  50 мг ,150 мг  для  в/м, в/в  введения.        
 
Муколитические   средства:
·                   Амброксол, р-р для ингаляций и 15 мг/5 мл;
·                   Амброксол, таблетки 30мг для приема внутрь;
·                   Ацетилцистеина  раствор  для  ингаляций  20%;
или
·                   Ацетилцистеин + тиамфеникол по 125 мг(1 мл), 250 мг (2 мл раствора) или 500 мг во флаконе для  ингаляций.
 
Другие  виды  лечения: 

Другие виды лечения, оказываемые  на амбулаторном уровне:
·     оксигенотерапия (неинвазивная  вентиляция  легких);
·     кинезотерапия, дыхательная  гимнастика.
 
 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:  
·     оксигенотерапия (неинвазивная  вентиляция  легких);
·     кинезотерапия, дыхательная  гимнастика.
 
Другие виды лечения, оказываемые  на  этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·          дренаж, пункция плевральной  полости;
·          биопсия  печени;
·          резекция  легких;
·          трансплантация  легких и печени.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

·          уменьшение  выраженности  ДН;
·          уменьшение  симптомов   печеночной  недостаточности.
 

 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амброксол (Ambroxol)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Меропенем (Meropenem)

Парацетамол (Paracetamol)

Сальбутамол (Salbutamol)

Спирамицин (Spiramycin)

Сульбактам (Sulbactam)

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Thiamphenicol, glycinate acetylcysteinate)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Показания  для  экстренной  госпитализации:
·     тяжелая дыхательная недостаточность;
·     тяжелая печеночная недостаточность;
·     обострение инфекции дыхательных путей.
 
Показания  для  плановой  госпитализации:
·     прогрессирующая  эмфизема;
·     прогрессирование  легочно-печеночного  поражения.

Профилактические  мероприятия:
Прогноз  неблагоприятный, все  профилактические  мероприятия  должны  быть  направлены  для  предупреждения  развития  вирусно-бактериальных  инфекции и  их  осложнений.
•    ограничение контактов с больными и вирусоносителями, особенно в сезоны повышения респираторной заболеваемости;
•    ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ;
•    поддержание оптимального воздушного режима в помещении;
·    вакцинация  по календарю и  по  эпидемиологическим  показаниям.


Дальнейшее ведение:  
·  пациенты  находятся на диспансерном наблюдении  пожизненно. 

1. ( 1_Дефицит_Альфа_1_антитрипсина_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.