Гнойный (пиогенный) артрит > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «25» августа 2015 года
Протокол № 8

Гнойный артрит – это гнойное воспалительное заболевание сустава, которое возникает вследствие проникновения в сустав инфекции и характеризуется воспалением, сопровождающимся образованием гнойного экссудата [1].

Попадание инфекции в сустав происходит разными путями. Прямым путём – в случае травмы или ранения. Лимфогенным путём – микробы проникают из очагов инфекции в организме: остеомиелит, лимфаденит. Возбудителем заболевания являются стафилококки, стрептококки, пневмококки.

Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частое воспалительное заболевание суставов с распространенностью в популяции около 1% [2], этиология и патогенез, которого до настоящего времени остаются окончательно не установленными. Неоднократные попытки поиска инфекционной причины РА оказались безуспешными [3,4], однако продолжает изучаться возможная триггерная. По причине сходства ряда клинических проявлений обострения РА с симптомами инфекционных заболеваний, инфекционные агенты уже многие годы привлекают внимание ревматологов.
Инфекционная патология при РА имеет особую важность и как коморбидное состояние, развивающееся у больных РА в 1,5 раза чаще, чем в популяции, что нередко объясняют снижением иммунной защиты, обусловленным самим заболеванием и применением препаратов с иммуносупрессорным действием, в том числе биологических агентов [5,6,7]. Коморбидные инфекции (КИ) оказывают значимое влияние на продолжительность жизни данной категории пациентов, являясь второй по частоте причиной смерти после кардиоваскулярной патологии [8].

Название протокола: Гнойный (пиогенный) артрит

Код протокола:

Код(ы) по МКБ-10:
M00 Пиогенный артрит
M00.0 Стафилококковый артрит и полиартрит
M00.1 Пневмококковый артрит и полиартрит
M00.2 Другие стрептококковые артриты и полиартриты
M00.8 Артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями
M00.9 Пиогенный артрит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
MRC-scale –Medical Research Council Paralysis
АЛТ –Аланинаминотрансфераза
АО –акционерное общество
АСТ -Аспартатаминотрансфераза
ДПС –дренажно-промывная система
НИИТО –научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС –нестероидные противовоспалительные средства
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
УВЧ-терапия –ультравысокочастотная терапия
ЭКГ –электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые больные с гнойными артритами

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшера.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация: отсутствует.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   рентгенография сустава.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   ОАК;
·                   ОАМ;
·                   ЭКГ;
·                   рентгенография суставов в 2х проекциях;
·                   определение группы крови;
·                   определение резус-фактора;
·                   реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
·                   определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
·                   определение времени свертываемости;
·                   определение длительности кровотечения;
·                   биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·                   ОАК;
·                   ОАМ;
·                   рентгенография сустава;
·                   ЭКГ;
·                   пункция сустава, исследование пунктата.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·                   магнитно-резонансная томография сустава (по необходимости);
·                   определение группы крови;
·                   определение резус-фактора;
·                   реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
·                   ИФА на хламидии, микоплазмы, уреоплазмы;
·                   определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
·                   определение времени свертываемости;
·                   определение длительности кровотечения;
·                   биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
·                   бактериологическое исследование синовиальной жидкости.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·                   сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Диагностические критерии:
Жалобы на:
·                   боли в области суставов;
·                   нарушение двигательной функции в суставе.

Анамнез:
·                   наличие хронического гнойного процесса в суставах послеоперационного или посттравматического генеза;
·                   интоксикационный синдром (повышение температуры тела, воспаление мягких тканей);
·                   наличие травмы с прямым (сильный удар коленом, падение на колено) или с непрямым (резкое вращение туловищем при фиксированной стопе) механизмом травмы.

Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
·                   вынужденное положение конечности;
·                   отек в области сустава;
·                   кровоизлияние в окружающие ткани в области коленного сустава.

При пальпации отмечается:
·                   боль в области сустава;
·                   болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области сустава;
·                   грубая патологическая подвижность в области сустава.

Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:
·                   рентгенография сустава в двух проекциях: костная патология отсутствует, но выявляются вторичные признаки повреждения мягких тканей: расширение щели сустава, расхождение синдесмоза.

Показания для консультации специалистов:
·                   консультация дерматовенеролога (с целью при ЗППП);
·                   консультация инфекциониста (при сопутствующих инфекционных заболеваниях);
·                   консультация нейрохирурга (при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга);
·                   консультация хирурга (при сочетанной травме живота);
·                   консультация ангиохирурга (при сопутствующем повреждении сосудов);
·                   консультация уролога (при повреждении органов мочеполовой системы);
·                   консультация терапевта (при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля);
·                   консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии).

Лечение

Цель лечения: устранение боли, восстановление объема движении в коленном суставе и устранение патологической подвижности.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния:
·                   Режим 1 – постельный режим;
·                   Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
·                   Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение (таблица 1):
         При наличии гнойных послеоперационных или посттравматических гнойно-воспалительных заболеваний суставов, после полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения: артротомия, санация, дренирование сустава, иммобилизация с применением аппаратов внешней фиксации или гипсовой повязкой.
В связи с быстрой деструкцией суставов при бактериальном артрите антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования. Антибактериальную терапию проводят внутривенно до исчезновения симптомов. При гонококковом артрите длительность лечения составляет 2 недели.
После получения результатов микробиологического исследования синовиальной жидкости проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы.
Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуется (может увеличить степень воспаления).
При адекватном лечении наблюдают положительную динамику: нормализация температуры тела, исчезновение экссудативных явлений в суставе, уменьшение болей и увеличение объёма движений, уменьшение выраженности лейкоцитоза (в крови и синовиальной жидкости), отрицательные результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при гнойном артрите (за исключением анестезиологического сопровождения)

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Местноанестезирующие препараты:
1	Прокаин	0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу
	Антибиотики
1	Оксациллин	в/в 1-2 г каждые 6 часов	7-10 дней
2	Цефазолин + Гентамицин	цефазолин в/в 1-2 г каждые 8-12 часов + гентамицин в/в 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения;	7-10 дней
3	Цефотаксим	в/в 1-2 г каждые 8-12 ч	7-10 дней
	При аллергии на в-лактамные антибиотики
4	Клиндамицин	в/в 0,45 - 0,9 г каждые 8 часов;	7-10 дней
	При метициллин-резистентном Staphylococcus aureus
5	Ванкомицин	в/в 1 г каждые 12 часов;	7-10 дней
	При гонококковом артрите
6	Цефтриаксон	в/в 1-2 г каждые 24 часов	10-14 дней
7	Цефотаксим	в/в 1-2 г каждые 8-12 ч	10-14 дней
8	Ципрофлоксацин	в/в 0,4 г каждые 12 часов в/в.	10-14 дней
	Опиоидные анальгетики
9	Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках	Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в.	1-3 сут.	IА
10	Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл	Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.	1-3 сут.	IC
	Нестероидные противоспалительные средства
11	Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.	суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д	Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней	IIaB
12	Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг	В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.	В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.	IIa B
13	Парацетамол 500мг таблетки	По 500-1000мг 3-4 раза в день	3-5 дней	IIaB

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
·                   прокаин.
Нестероидные противовоспалительные средства:
·                   кетопрофен;
·                   парацетамол.
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
·                   прокаин.
Антибиотики:
·                   оксациллин;
·                   цефазолин;
·                   цефтриаксон;
·                   цефотаксим;
·                   ципрофлоксацин;
·                   клиндамицин;
·                   ванкомицин.

Опиоидные анальгетики:
·                   трамадол;
·                   тримеперидин.

Нестероидные противовоспалительные средства:
·                   кетопрофен;
·                   кеторолак;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов:
·                   натрия хлорид;
·                   декстроза.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·                   обезболивание, иммобилизация сустава, купирование температурной реакции.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·                   наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [9];
·                   пункция сустава;
·                   новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
·                   наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [9];
·                   пункция сустава;
·                   новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
·                   наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез).

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
·               пункция сустава.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·                   пункция;
·                   артроскопия;
·                   артротомия;
·                   промывание сустава;
·                   установка дренажа (ДПС),
·                   установка артикулирующего цементного спейсера с антибиотиком (крупных суставов).

Применяются такие виды операции:
·                   другая артротомия сустава;
·                   артроскопия, промывание сустава, установка дренажа (ДПС);
·                   другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава;
·                   установка артикулирующего цементного спейсера с антибиотиком (крупных суставов);
·                   другие методы восстановления сустава;
·                   прочие манипуляции на структурах сустава.

Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
·                   локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
·                   ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
·                   магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
·                   УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
·                   лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
·                   в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
- изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.
Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-8 недель.
Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
·                   устранение боли;
·                   купирование воспалительно

го процесса.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Клиндамицин (Clindamycin)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Оксациллин (Oxacillin)
Парацетамол (Paracetamol)
Прокаин (Procaine)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· острый артрит, сопровождающийся отеком сустава, болью и повышением температуры тела до 39⁰С, нарушением функции сустава.

Показания для плановой госпитализации:
· наличие хронического посттравматического гнойного воспаления суставов.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма:
·                   соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
·                   соблюдение правил дорожного движения;
·                   соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);
·                   создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
·                   проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы: 1. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей (2-е издание). В.И.стручков, В.К. Гостищев, Ю.В.Стручков. – Москва.: Медицина, - 1991. – 294 с. 2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск : МАКМАХ, 2007. – 464 с. 3. Тец, В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов / В.В. Тец. – СПб. : КЛЕ-Т, 2006.– 128 с. 4. Шагинян, И.А. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемические особенности / И.А. Шагинян, М.Ю. Чернуха // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 7, № 3. – С. 271–85. 5. Rao, N. Successful treatment of chronic bone and joint infections with oral linezolid / N. Rao, B.H. Ziran, R.A. Hall, E.R. Santa // Clin. Orthop. – 2004. – N 427. – P. 67–71. 6. Rayner, C.R. Linezolid in the treatment of osteomyelitis: results of compassionate use experience / C.R. Rayner [et al.] // Infection. – 2004. – N 32. – P. 8–14. 7. Trampuz, A. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection / A. Trampuz [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 654–663. 8. Howden, B.P. Reduced vancomycin susceptibility in staphylococcus aureus, including vancomycinintermediate and heterogeneous vancomycinintermediate strains: resistance mechanisms, laboratory detection, and clinical implications / B.P. Howden [et al.] // Clin. Microbiol. Rev. – 2010. – Vol. 3, N 1. – P. 99–139. 9. Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1)                Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель директора по клинической работе.
2)                Балгазаров Серик Сабыржанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением травматологии № 4.
3)                Ботаев Руслан Сагатович – кандидат медицинских наук ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управления здравоохранения города Астаны, руководитель Центра политравмы и восстановительной ортохирургии, врач – травматолог высшей категории.
4)                Аубакиров Ермек Серикпаевич – ГКП на ПХВ «Городская больница №2» Управления здравоохранения города Астаны, заведующий отделением травматологии, врач-травматолог высшей категории.
5)                Абилов Руслан Сартаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» врач - травматолог.
6)                Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты: Рахимов Серик Кульчанович – доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( 1_Пиогенный_(гнойный)_артрит.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.