Глаукома первичная закрытоугольная

В широкой клинической практике используют классификацию ПЗУГ по следующим признакам [2]:

• по механизму закрытия УПК выделяют:

- относительный зрачковый блок;

- плоская радужка;

- «ползучая глаукома»;

- витреохрусталиковый блок (злокачественная глаукома)

• по клиническому течению [2]:

- острый приступ закрытоугольной глаукомы;

- интермиттирующая (подострая) закрытоугольная глаукома;

- хроническая закрытоугольная глаукома

• по стадиям первичного закрытия угла (табл. 1)

- подозрение на первичное закрытие угла

- первичное закрытие угла

- первичная закрытоугольная глаукома

Таблица 1. Классификация первичного закрытия угла по стадиям

По степени выраженности патологического процесса, уровню ВГД и течению болезни, ПЗУГ классифицируют так же, как и первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) [2].

• по степени выраженности патологического процесса:

- начальная стадия глаукомы;

- развитая стадия глаукомы;

- далекозашедшая стадия глаукомы;

- терминальная стадия глаукомы

• по течению болезни:

- стабилизированная - отсутствует отрицательная динамика в состоянии ДЗН и ПЗ при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 месяцев)

- нестабилизированная – при повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (ДЗН, нервные волокна сетчатки) и функциональных (ПЗ) показателей.

• по уровню ВГД:

А ‒ ВГД в пределах нормальных значений (Р0 < 22 мм рт.ст., Pt< 25 мм рт.ст.);

В ‒ умеренно повышенное ВГД (от 22 ≤ Р0≤ 28 мм рт.ст., Pt - 26-32 мм рт.ст.);

С ‒ высокое ВГД (Р0 ≥ 29 мм рт.ст., Pt ≥33 мм рт.ст.).

Разделение непрерывного глаукомного процесса по стадиям на основании состояния ДЗН и поля зрения, определяемого с помощью кинетического периметра, носит условный характер (табл. 2).

Таблица 2.

Для диагностики стадий глаукомы важно не только определение перехода от одной стадии к другой, но и выявление и количественная оценка прогрессирования заболевания. Для этого необходимы классификации, в которых используют функциональные (периметрические интегральные индексы, полученные с помощью стандартной автоматизированной периметрии) (таб. 3) [32, 33].

Таблица 3. Классификация стадий глаукомы по данным статической периметрии

Для исследования ПЗ используется периметр автоматический серии Humphrey Field Analyzer 3 (HFA3) или его аналоги.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1. Жалобы и анамнез
 

2. Физикальное обследование

3. Лабораторные диагностические исследования

4. Инструментальные диагностические исследования
 

5. Иные диагностические исследования
 

Метод лечения определяется причиной закрытия угла, и, поскольку чаще всего оно вызвано функциональным зрачковым блоком, всем пациентам, прежде всего, рекомендуется лазерная иридэктомия (ЛИ). У пациентов с ПЗУ или ПЗУГ консервативное лечение не должно использоваться в качестве замены лазерной или хирургической иридэктомии [1, 4, 82].
 

1. Консервативное лечение
 

• Рекомендуется назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с впервые установленным диагнозом в качестве начального лечения до выполнения ЛИ для предотвращения острого или хронического закрытия УПК, устранения иридотрабекулярного контакта и улучшения оттока ВГЖ [1, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций –  С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии. Медикаментозное лечение ПЗУГ начинают сразу после установления факта ПЗУ. Пилокарпин** 1% по 1-2 капли 1-2 раза в день назначают до выполнения ЛИ для профилактики ОПЗУГ.  Длительное назначение пилокарпина может приводить к усилению зрачкового блока, стойкому миозу и развитию задних синехий. Назначение пилокарпина** 1% больным ПЗУГ в постоянном режиме возможно при наличии остаточного закрытия УПК после ЛИ, и в тех случаях, когда назначение других групп противоглаукомных препаратов и миотических средств не снижает уровень ВГД до давления цели. При назначении пилокарпина 1% больным ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием ПЗО и толщины хрусталика возможно развитие ЗГ [82, 85].

Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания к назначению парасимпатомиметиков представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характеристика фармакологической группы парасимпатомиметиков

• Рекомендуется длительное назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с плоской радужкой для предотвращения дальнейшего развития гониосинехий и снижения ВГД [86].

Уровень убедительности рекомендаций –  С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется назначить моно- или комбинированную терапию противоглаукомными препаратами и миотическими средствами пациентам ПЗУГ параллельно с выполнением ЛИ для достижения давления цели [4, 87-89].

Уровень убедительности рекомендаций –  С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Возможно назначение всех групп противоглаукомных препаратов и миотических средств  с учетом противопоказаний (бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы карбоангидразы (ИКА), симпатомиметики для лечения глаукомы, аналоги простагландинов (АПГ)).  Суточную дозу, а также длительность курса лечения определяет врач в зависимости от уровня ВГД.  Применение противоглаукомных препаратов и миотических средств возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения. В целом предпочтитетльне назначение фиксированных лекарственных комбинаций.

Режим дозирования БАБ - по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания БАБ представлены в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика фармакологической группы БАБ

Режим дозирования ИКА - #бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. #дорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2-3 раза в сутки [1-5]. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания ингибиторов карбоангидразы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Характеристика фармакологической группы ИКА

Режим дозирования симпатомиметика для лечения глаукомы #бримонидина 0,15% - по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 3 раза в сутки, бримонидина 0,2% — по 1 капле 2 раза в сутки [1-5].

Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания бримонидина представлены в таблице 7

Таблица 7. Характеристика фармакологической группы симпатомиметиков для лечения глаукомы

Режим дозирования АПГ - по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером [1,3-5].  Механизм действия АПГ, побочные эффекты и противопоказания представлены в таблице 8.

Таблица 8. Характеристика фармакологической группы АПГ.

У пациентов в развитой стадии ПЗУГ и/или исходно очень высоком уровне ВГД возможен более быстрый переход на комбинированное лечение [1-4]. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение фиксированных комбинаций с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно две фиксированные комбинации. В настоящее время практически все доступные в России комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно-легочной патологией [90- 95].

Фиксированные лекарственные комбинации в целом предпочтительнее двух отдельных препаратов [94, 95]. (Табл.  9)

Таблица 9. Фиксированные комбинации противоглаукомных препаратов и миотических средств

• Рекомендуются бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам ПЗУГ с патологией глазной поверхности, выраженной клиникой синдрома «сухого глаза», с дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями, а также тем, кому предстоит оперативное лечение ПЗУГ и в качестве стартовой терапии с целью снижения ВГД [96].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется коррекция назначения противоглаукомных препаратов и миотических средств беременным /кормящим пациенткам с ПЗУГ для снижения ВГД с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации [84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: препараты для местного лечения ПЗУГ назначают лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область внутреннего угла глаза или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых противоглаукомных препаратов и миотических средств. Учитывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение БАБ, симпатомиметики для лечения глаукомы, и/или ИКА. АПГ следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9 месяце беременности БАБ и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Местные ИКА могут быть продолжены. В период лактации предпочтительнее назначать местные ИКА и АПГ. ЛИ может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин. В некоторых случаях может быть рассмотрена АГО без применения антиметаболитов [84, 97-99].
 

• Рекомендуется назначать системные ИКА пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД [1, 100].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Ацетазоламид** – системный ИКА, снижает секрецию ВГД цилиарным телом. Способ применения и дозы: внутрь по 0,25 г 1-3 раза в день. Возможно снижение разовой дозы #ацетазоламида** до 125 мг [179, 180]. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном применении необходимо назначение других минеральных веществ (калиевых препаратов) и калийсберегающей диеты.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность (в т.ч. к другим сульфаниламидам), гипонатриемия, гипокалиемия, недостаточность надпочечников, почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени (риск развития энцефалопатии), мочекаменная болезнь (при гиперкальциурии), гиперхлоремический ацидоз, хроническая декомпенсированная закрытоугольная глаукома (при длительной терапии), сахарный диабет, уремия, кормление грудью. Нежелательные эффекты: парестезии, кожный зуд, гиперемия кожи, снижение аппетита, рвота, понос, снижение массы тела, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыделения.
 

• Рекомендуется назначать растворы с осмодиуретическим действием пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Растворы с осмодиуретическим действием (маннитол **15%) повышает осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, эти препараты обладают диуретическим эффектом. ВГД на фоне применения растворов с осмодиуретическим действием снижается в среднем через 30 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 4-6 ч. Режим дозирования: глицерол раствор 50% - внутрь 1-2 г/кг массы тела 1 раз в сутки, раствор маннитола** 15% вводят внутривенно капельно в течение не менее 30 мин. по 1,5-2 г/кг массы тела при остром приступе глаукомы. Нежелательные эффекты: рвота, тошнота, диарея, головокружение, судороги, гипотензия или гипертензия, тахикардия, нарушение мочевыделения, метаболические нарушения. С осторожностью: у больных сахарным диабетом.
 

• Рекомендуется начинать неотложное лечение с противоглаукомных препаратов и миотических средств и противовоспалительной терапии пациентам ПЗУГ с ОПЗУГ с целью снижения ВГД и устранения отека роговицы [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии. Медикаментозное лечение острого приступа глаукомы включает в себя неотложное применение БАБ, ИКА, симпатомиметиков для лечения глаукомы, парасимпатомиметиков, растворов с осмодиуретическим действием, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и др. с учетом противопоказаний для каждого конкретного больного. ИКА, БАБ  или симпатомиметики для лечения глаукомы могут использоваться в качестве терапии первой линии либо самостоятельно, либо в комбинации. БАБ снижают ВГД примерно на 20-30% в течение 1 часа после инстилляции; симпатомиметики для лечения глаукомы снижают ВГД примерно на 26% в течение 2 часов после инстилляции [101-103].

При ОПЗУГ средства, подавляющие образование водянистой влаги, могут быть неэффективны при выраженной ишемии цилиарного тела. Парасимпатомиметики могут не сужать зрачок при уровне ВГД более 40 мм рт.ст. вследствие ишемии зрачкового сфинктера [104].

Интенсивное лечение парасимпатомиметиками больше не используют для лечения ОПЗУГ по причине системных побочных эффектов (схваткообразной боли в животе и потливости) [1].

ЛИ или иридэктомия (имеется в виду хирургическая), если лазерная процедура недоступна, при ОПЗУГ должна быть выполнена как можно скорее. ЛИ возможна при купировании отека роговицы, на которое может потребоваться от нескольких часов до 1-2 суток. Риск развития осложнений при лазерной иридэктомии несопоставим с преимуществами процедуры. Правильное неотложное лечение приводит к купированию острого приступа глаукомы у большинства пациентов [4]. Комплекс мероприятий, рекомендованный при лечении ОПЗУГ указаны в приложении Б.
 

• Рекомендуется назначить мидриатические и циклоплегические средства пациентам ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием размеров ПЗО и толщины хрусталика и с ЗГ после выполнения ЛИ на фоне местной гипотензивной терапии с целью восстановления глубины ПК и снижения ВГД [13, 105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При наличии зрачкового блока у пациентов ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом и ЗГ создание циклоплегии каплями атропина** 1% (или инъекциями # атропина** 0,1%) вызывает паралич цилиарной мышцы, расширяется кольцо цилиарных отростков, натягиваются зонулярные волокна, хрусталик отодвигается кзади. Капли фенилэфрина 2,5% (или инъекции # фенилэфрина** 1%) используют для подтягивания зонулярных волокон хрусталика путем стимуляции продольной мускулатуры цилиарного тела [86, 105-107].
 

Атропина** 1% - м-холиноблокатор влияет как на центральные, так и на периферические м-холинорецепторы. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, уменьшает секрецию слезной жидкости. При местном применении в офтальмологии максимальное расширение зрачка наступает через 30-40 мин и исчезает через 7-10 дней. Мидриаз, вызванный атропином, не устраняется при инстилляции парасимпатомиметиков. Режим дозирования: при местном применении закапывают по 1-2 капли 1% раствора 3 раза в день. Побочное действие при местном применении: гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, фотофобия, сухость во рту, тахикардия. Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к атропину. Применение при беременности и кормлении: атропин проникает через плацентарный барьер. При в/в введении при беременности или незадолго до родов возможно развитие тахикардии у плода. C осторожностью применять у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых увеличение частоты сердечных сокращений может быть нежелательным; при атонии кишечника у больных пожилого возраста или ослабленных больных (возможно развитие непроходимости), при гипертрофии предстательной железы и задержке мочи. В некоторых случаях 0.1% раствор атропина** вводят субконъюнктивально 0,2-0,5 мл или парабульбарно – 0,3-0,5 мл. При субконъюнктивальном или парабульбарном введении атропина** пациенту необходимо дать таблетку валидола под язык с целью уменьшения тахикардии. Симпатомиметик фенилэфрин 2,5% сокращает дилататор зрачка, тем самым вызывая расширение зрачка, и гладкие мышцы артериол конъюнктивы. Побочное действие при местном применении: повышение или понижение АД, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, тахикардия, сердечные аритмии, рефлекторная брадикардия, головная боль, головокружение, возбуждение, тошнота или рвота, угнетение дыхания, олигурия, ацидоз, бледность кожи, потливость. В некоторых случаях 1% раствор фенилэфрина** вводят субконъюнктивально 0,2-0,5 мл.
 

2. Лазерное лечение
 

• Рекомендуется выполнить лазерную иридэктомию (ЛИ) пациентам с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗУГ в качестве процедуры первого выбора для открытия или расширения УПК вне зависимости от уровня ВГД [1, 110-112].

Уровень убедительности рекомендаций – В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: ЛИ является предпочтительным методом лечения для больных с подозрением на ПЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗУГ непосредственно после установления диагноза [111]. Это процедура, позволяющая ВГЖ проходить непосредственно из задней камеры в переднюю через отверстия в радужке. ЛИ успешно устраняет относительную составляющую зрачкового блока, независимо от того, связано ли основное закрытие угла в первую очередь со зрачковым блоком или другим механизмом [113]. 
 

Показания для ЛИ: профилактика ОПЗУГ, достижение давления цели, долгосрочный контроль ВГД, профилактика формирования гониосинехий и предотвращение дальнейшего закрытия УПК. Пациенту за 30 минут до операции проводят инстилляции местного анестетика для применения в офтальмологиии пилокарпин 1% для уменьшения толщины радужной оболочки и облегчения перфорации [1]. Изменения конфигурации УПК после ЛИ можно количественно оценить с помощью гониоскопии или методов визуализации (ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза) [114]. В случае остаточного закрытия УПК после ЛИ может иметь место прогрессирующее синехиальное закрытие УПК вследствие механизмов незрачкового блока. Эффективность ЛИ у больных ПЗУГ зависит как от основного механизма закрытия УПК, так и от стадии заболевания, когда оно диагностируется. До 35% пациентов ПЗУГ имеют "закрытый угол" после ЛИ [38, 115, 116].
 

• Рекомендуется назначить противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам с ПЗУГ с повышенным уровнем с целью профилактики реактивной гипертензии ВГД после проведение ЛИ [117].

Уровень убедительности рекомендаций – В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (парасимпатомиметиков, БАБ, ИКА, симпатомиметики для лечения глаукомы, АПГ, растворов с осмодиуретическим действием) может снизить степень выраженности реактивной гипертензии после ЛИ [118, 119].
 

• Рекомендуется контроль ВГД через 30 мин и 2 часа после выполнения ЛИ пациентам с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии [120].

Уровень убедительности рекомендаций – В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Реактивная гипертензия более выражена при обширном синехиальном закрытии УПК, вследствие затруднения оттока через оставшуюся открытой часть трабекулы частицами радужки и пигментом в результате ЛИ. Предшествующее назначение пилокарпина 1% и инстилляция бримонидина 0,1-0,15-0,2% по 1-2 капли (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час  и/или непосредственно перед ЛИ снижает риск кровотечений из радужки и степень выраженности реактивной гипертензии [121].

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1-2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1-2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день или фторметолон 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день) в течение 4-7 дней после ЛИ уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, задние синехии).

Использование дексаметазона 0,1% может быть фактором, способствующим длительному повышение ВГД после ЛИ.  Послеоперационные осложнения более характерны для лиц с темными толстыми радужками (чаще азиатской расы) [122, 123].

Образование задних синехий и необратимый миоз после ЛИ возможны вследствие продолжительного назначения парасимпатомиметиков и/или недостаточной противовоспалительной терапии.
 

• Рекомендуется выполнить комбинированное ЛИ и лазерную гониопластику (ЛГП) пациентам ПЗУГ с «плоской радужкой» с целью увеличения ширины УПК и снижения ВГД [124].

Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ЛГП позволяет расширить профиль УПК за счет сокращения периферической части радужки. При наличии возможности, рекомендуется выполнять лазерную гониопластику после лазерной иридэктомии. Показанием считают наличие хронической ПЗУГ, которая развивается длительное время, часто на фоне ранее существующей ПОУГ при наличии предрасполагающих к закрытию УПК факторов (гиперметропия, увеличение размеров хрусталика). При синдроме «плоской радужки» ЛГП иногда рассматривается как альтернатива хроническому назначению парасимпатомиметиков.

После процедуры ЛГП развиваются пигментированные ожоги радужки в местах коагуляции. Поскольку гониопластику часто выполняют пациентам с неглубокой ПК, могут возникать диффузные ожоги эндотелия роговицы. Серьезным осложнением считают дислокацию зрачка и стойкий мидриаз.

ЛГП выполняют зеленым или сине-зеленым аргоновым лазером.. Пациенту за 30 минут до операции Пациенту за 30 минут до операции проводят инстилляции местного анестетика для применения в офтальмологиии и 1% а пилокарпин [125].

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1-2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1-2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день или фторметолон 0.1% по 1 - 2 капли 3 раза в день) в течение 7-14 дней после ЛГП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, задние синехии).
 

• Рекомендуется лазерная трабекулопластика пациентам ПЗУГ с открытым УПК не менее чем на 1800 окружности после ранее проведенной ЛИ для улучшения оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и снижения ВГД [126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций – В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Инстилляция бримонидина 0,15-0,2% по 1-2 капли (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час и/или непосредственно перед ЛТП может снизить степень выраженности реактивной гипертензии [121, 128].

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1-2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1-2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1-2 капли 3 раза в день или фторметолон 0.1% по 1 - 2 капли 3 раза в день) в течение 4-7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, периферические гониосинехии) [1].
 

• Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с ПЗУГ с отсутствием предметного зрения при высоком ВГД и/или отсутствием эффекта от предшествующих проникающих АГО (в том числе дренажной хирургии) с целью снижения ВГД и/или купирования болевого синдрома [1, 129-131].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотонию, субатрофию глазного яблока [132, 133].
 

3. Хирургическое лечение
 

• Рекомендуется хирургическое лечение пациентам ПЗУГ и ОПЗУГ после проведения ЛИ при прогрессировании синехиальной блокады УПК и высоком ВГД на медикаментозном режиме с целью предотвращения дальнейшего закрытия УПК и достижения давления цели [1, 3, 4, 134].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при прогрессировании закрытия УПК и/или отсутствии давления цели у пациентов после проведения ЛИ, возможен выбор следующих хирургических вмешательств: 1) трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия), 2) экстракция хрусталика, 3) комбинированное вмешательство – трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия /экстракция хрусталика.
 

• Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системнеыми заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данному виду лечения или минимизирования риска осложнений [2].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа-тельств – 5)
 

• Рекомендуется трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия пациентам ПЗУГ после ЛИ с высоким уровнем ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; при недоступности соответствующей медикаментозной терапии; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента, быстром прогрессировании заболевания с целью достижения давления цели, предотвращения прогрессирования синехиальной блокады УПК [3, 4, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия при ПЗУГ эффективна, однако, в отличие от ПОУГ имеется значительный риск осложнений, особенно в анатомически предрасположенных глазах (маленькая ПЗО, гиперметропическая рефракция, мелкая ПК, глубоко посаженные глаза). В глазах, недавно перенесших ОПЗУГ, дополнительные сложности создают гиперемированная конъюнктива, отечная роговица, мелкая ПК. Кроме того, повышается риск развития интраоперационной экспульсивной геморрагии и злокачественной глаукомы, а также прогрессирование катаракты [135, 136].
 

• Рекомендуется интра- и послеоперационная коррекция процессов избыточного рубцевания при трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) пациентам ПЗУГ с факторами риска рубцевания конъюнктивы, в том числе: молодой возраст, воспалительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с использованием нескольких препаратов, афакия, предшествующая интраокулярная хирургия в сроки менее трех месяцев, после операций с разрезом конъюнктивы, а также при неэффективной предшествующей фистулизирующей хирургии [137-141].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: интра- и послеоперационная коррекция избыточного рубцевания включает в себя усовершенствование этапов операции (применение вискоэластиков, регулируемых швов и др.), использование медикаментозных препаратов (антиметаболитов - #фторурацила и #митомицина), имплантацию дренажей антиглаукоматозных, ревизию (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклеральный нидлинг. [137-141]. Антиметаболиты официально не зарегистрированы в качестве офтальмологических препаратов, однако, их применение во многих случаях при фистулизирующих операциях вошло в клиническую практику. Использование антиметаболитов считается потенциально опасным и требует тщательной хирургической техники для предотвращения возможных осложнений (гипотонии, чрезмерного истончения фильтрационной подушки, риска инфицирования). В каждом случае важно оценивать возможные риски и необходимость достижения более низкого ВГД при выборе метода коррекции избыточного рубцевания.
 

• Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы пациентам ПЗУГ с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функций и возможного дополнительного снижения ВГД для достижения давления цели [142-145].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины ПК, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД [146-148]. Однако, до сих пор не определены четкие показания хирургии катаракты в комплексном лечении ПЗУГ, в том числе целесообразность удаления прозрачного хрусталика, как основного метода лечения вместо ЛИ и/или медикаментозного лечения. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой ПК, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа.
 

• Рекомендуется комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы в сочетании с трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомей)) пациентам ПЗУГ при повышенном уровне ВГД на максимальном гипотензивном режиме с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функций и достижения давления цели [149-151].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: экстракция хрусталика имеет менее выраженный гипотензивный эффект, чем в сочетании с трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомией). В то же время сочетанная хирургия сопряжена с большим риском осложнений [152-154]. В каждом индивидуальном случае необходимо оценивать возможные риски и преимущества.
 

• Рекомендуется хирургическая иридэктомия пациентам ПЗУГ при отсутствии технической возможности выполнения лазерной иридэктомии, выраженном отеке роговицы с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК и снижения ВГД [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Лазерная процедура предпочтительнее, поскольку исключает возможные осложнения хирургического вмешательства (мелкая ПК, образование гониосинехий, злокачественная глаукома, эндофтальмит).
 

• Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы с витреоэктомией пациентам ЗГ при наличии собственного хрусталика при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД [1, 105, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: хирургическое лечение ЗГ должно быть своевременно во избежание необратимых изменений в  переднем отрезке глаза. Витрэктомию проводят не только с целью декомпрессии стекловидного тела, а также создания прямой связи между стекловидным телом и передней камерой [105, 156]. Во время витрэктомии при необходимости в одной локализации проводят гиалоидотомию, капсулотомию и иридэктомию для создания полноценной связи между передней и задней камерами. Эффективность вмешательства оценивают по увеличению глубины передней камеры и снижению ВГД.
 

• Рекомендуется витреоэктомия пациентам ЗГ с афакией/артифакией при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД [1, 105, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Рекомендуется имплантация дренажей антиглаукоматозных пациентам ПЗУГ с целью достижения давления цели и предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при неэффективности трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомией, выраженном рубцевании конъюнктивы вследствие предшествующих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или тканей глазной поверхности [1, 3, 157, 158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: дренажная хирургия рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Технически использование дренажей при ПЗУГ сложнее, чем при ПОУГ и потенциально опаснее развитием серьезных осложнений. Их использование предпочтительнее у пациентов с предшествующими фильтрующими процедурами без достаточного гипотензивного эффекта.
 

• Рекомендуется криоциклодеструкция цилиарного тела пациентам с ПЗУГ с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом [129-131].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: в современной антиглаукоматозной хирургии предпочтительно применение лазерной транссклеральной циклокоагуляции. При проведении этих процедур необходимо оценить возможные риски развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония, субатрофия глазного яблока.
 

• Рекомендуется перед операцией максимальное снижение уровня ВГД с применением противоглаукомных препаратов и миотических средств, при показаниях назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, м-холиноблокаторов и смпатомиметиков с целью предупреждения интра-и послеоперационных осложнений [157].   

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется назначение пациентам после проведения хирургического вмешательства антибактериальной терапии, глюкокортикоидов (0,1% дексаметазон или 0,1% фторметолон) в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (бромфенак 0,09% или #непафенак0,1%) в раннем (первые 3 недели) послеоперационном период, м-холиноблокаторов и смпатомиметиков для профилактики послеоперационных осложнений [2].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

4. Диетотерапия, обезболивание и другие методы лечения

Специальной диеты при ПЗУГ не существует.

Методы обезболивания применяются на этапе лазерного и хирургического лечения ПЗУГ и при купировании острого приступа глаукомы.
 

• Рекомендуется  применение местной анестезии (с использованием глазных капель местных анестетиков), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местноанестезирующих препаратов (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии) перед началом хирургического вмешательства для обезболивания и предупреждения интраоперационных осложнений [157]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Так как у пациентов с ПЗУГ заболевание может прогрессировать, несмотря на кажущийся достаточный уровень ВГД, признается необходимость проведения таким больным нейропротекторного лечения.  Альтернативные стратегии лечения ГОН (нейропротекция) являются предметом исследований и обсуждений [108]. По данным многоцентровых исследований CNTGS, 1998; AGIS, 2000; EMGT, 2002; OHTS, 2002 гарантировать многолетнюю полную стабилизацию глаукомного процесса крайне сложно даже при тщательном соблюдении врачебных рекомендаций. Наиболее перспективным из них оказалась нейроретинопротекция, призванная обеспечить защиту нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов [159, 160, 162-165].

Доказана роль отдельных представителей группы «Регенеранты и репаранты» в нейтрализации рецепторов глутамата, ретинального нейротрансмиттера, избыток которого запускает каскад необратимых биохимических и ионных реакций, приводящих к ускоренной гибели ганглиозных клеток сетчатки [160, 166]. Данные мета-анализа и клинических исследований подтверждают нейропротекторное действие комплекса водорастворимых полипептидных фракций у пациентов с ПОУГ [161,165] и антиоксидантных препаратов [167-168].
 

• Рекомендуется нейроретинопротекция пациентам с хроническим течением глаукомы для стабилизации глаукомного процесса и замедления разрушения зрительных функций [159,160,162-164,166].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: ЛС следует назначать курсами, частоту которых определяет лечащий врач. Условия назначения: хроническое течение ПЗУГ и отсутствие противопоказаний к назначениею препаратов у конкретного больного.

Назначение нейропротекторной терапии при достижении целевого ВГД: S01XA другие препараты, применяемые в офтальмологии (#полипептиды глаз скота парабульбарно или в/м по 5 мг 1 раз/сут) и/или  N07XX  Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (#этилметилгидроксипиридина сукцинат** в/м по 100-300 мг/сут 1-3 раза/сут в течение 14 дней) повышаетт вероятность стабилизации глаукомной оптической нейропатии [163-167].