Герпесвирусная инфекция: протокол диагностики и лечения

Клиническая классификация:
[https://diseases.medelement.com/disease/]

По механизму заражения различают следующие формы ГИ:
Приобретенная:

 
Врожденная (внутриутробная инфекция).

По форме течения инфекционного процесса выделяют:

 

В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме:

В зависимости от клиники и локализации патологического процесса:
Типичные формы:

- висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.);
- диссеминированная форма (клиника вирусного сепсиса).
 
Атипичные формы:

 

В течение заболевания выделяют 4 периода:

 
По тяжести процесса различают:

 

Выделяют 2 стадии инфекции:

Активная инфекция может протекать:
- с клиническими проявлениями (рецидив),
- бессимптомно.
 

 

Выделяют следующие формы инфекции:

Структура заболеваемости

Источник инфекции - больные люди и вирусоносители.
 
Согласно данным ВОЗ, смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает второе место после гриппа (35,8%) среди всех вирусных инфекций.

По данным сероэпидемиологических исследований показатель выявления антител ВПГ-1, ВПГ-2 составляет от 70 до 90% и более. [1,2,8,9] Инфицированность населения зависит от социально-экономического уровня жизни, бытовых традиций различных этнических групп. При герпетической инфекции клинические формы заболевания развиваются у 10–15%, малосимптомные формы - у 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – у 5%, редкоболеющие и лица без эпизодов герпеса в анамнезе составляют до 70%.

Генитальный герпес занимает второе место среди вирусных ИППП после папилломавирусной инфекции. Около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2. [1,9]

Частота регистрации неонатального герпеса за последние 30 лет возросла в 4 раза. При первичном генитальном герпесе во время беременности - 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60000. Проявления неонатального герпеса выражены в различной степени. Самая низкая степень классифицируется как локализованная форма с поражением кожи, глаз и рта (20- 40 % случаев неонатального герпеса, без лечения у 50-70% новорожденных может перейти в генерализованную форму или в энцефалит, часто имеет рецидивирующее течение на 1-м году жизни). Более отягощенной формой является поражение ЦНС - герпетический энцефалит (около 30% неонатального герпеса, начало клинических признаков - на 2-3-й неделе жизни, у 40-60% больных отсутствуют специфические высыпания на коже и слизистых оболочках). При развитии энцефалита летальность составляет 50%, у выживших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС. Наилучший прогноз наблюдается при локализованной форме, только 7% детей страдают в дальнейшем от неврологических и других  осложнений. И третья, самая тяжелая  форма - диссеминированное заболевание с вовлечением многих органов, таких как печень, легкие, различные железы и головной мозг (составляет около 20-50% случаев неонатального герпеса, начало - на 5 - 10-й день жизни, клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис). При этой степени тяжести заболевания смертность повышается до 90%, а выжившие дети имеют те или иные осложнения. При наличии ВПГ- 1 прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-2-инфекции. ВПГ-1-инфекция обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса. ВПГ-2 чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита. [2,3,5]

 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 

 

 

Инструментальные исследования:

 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Лечение Общие подходы к лечению больных простым герпесом

Лечение больных простым герпесом без осложнений может проводиться в амбулаторных условиях.

Госпитализации в инфекционную больницу подлежат по клиническим показаниям: больные в случае тяжелого течения заболевания, больные с осложненными формами болезни, больные с распространенными, генерализованными формами заболевания (с поражением нервной системы, глаз, внутренних органов), больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемическим показаниям.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с «Простым герпесом» предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Лечение больных простым герпесом включает режим, диету, этиотропные препараты, симптоматические средства, иммунотерапию и посиндромную терапию при развитии осложнений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

 
Алгоритм этапного лечения и профилактики рецидивирующего ГИ (независимо от локализации) включает в себя:

 

Немедикаментозное лечение[1]

Режим: в зависимости от клинической формы.
Постельный режим при генерализованных формах, поражениях ЦНС.

Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.

Медикаментозное лечение [2,3,4]
Включение незарегистрированных лекарственных средств в клинический протокол в Республике Узбекистан в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования не будет являться основанием для возмещения расходов.
 
Медикаментозное лечение:
 
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Примечание: Дозировка и количество препаратов определяются врачом индивидуально.

 
Таблица-2
Перечень основных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Примечание: Дозировка и количество препаратов определяются врачом индивидуально.

 
Лечение при локализованных формах простого герпеса легкой и средней степени тяжести, протекающих с частыми рецидивами (1 раз в месяц) проводится в 4 этапа:
 

1-й этап:

Внутрь противовирусные препараты один из нижеперечисленных препаратов:
Ацикловир по 0,2 г х 5 раз в сутки 7-10 дней; или
Фамцикловир 0,25 г х 3 раза в сутки 7-10 дней; или
Валацикловир 0,5 г х 2 раза в сутки 7-10 дней.
 
Местно
Ацикловир мазь х 5 раз в сутки 7-10 дней и туширование очага поражения анилиновыми красителями, антисептиками:
везикулы обрабатывают:
1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени.
 
ИФН:
Человеческий рекомбинантный интерферон – альфа-2b в суппозитории ректальные - 150000 МЕ, 500000 МЕ, 1000000 МЕ; по 1 суппозиторию 2 раза в день ректально; или

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Лечение генерализованных форм ГИ:

- ацикловир по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки в/в в течение10-14-21 дней. или
- валацикловир 0,5 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально; или
- фамцикловир 0,25 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально;
 

Лечение острого герпетического энцефалита:

Ацикловир 10-30 мг/кг 3 раза в сутки в/в в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель.
 

Патогенетическая терапия:

При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг, преднизолон 2-5 мг\кг в сутки.
-  Маннитол (15% раствор) с фуросемидом (5-10 мл). [УД – А]
 

Лечение герпетического офтальмогерпеса.

Местно: после устойчивого улучшения - каждые 2 часа днем и каждые 4 часа ночью. Лечение продолжают 3–5 дней до полного заживления, подтвержденного отсутствием окрашивания роговицы флуоресцином, не более 21 дня. или местно на конъюнктиву, 4-5 раз в сутки 5-10 дней.

Внутрь: Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.
или
Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.
 
Патогенетическая терапия: по показаниям:
 
Дезинтоксикационная терапия: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях – инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор) и коллоиды (раствор гидроксиэтил крахмала) в соотношении 3:1 - 2:1.
 

Симптоматическая терапия:

- жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5°С по 0,5 г на прием: Парацетамол или Ибупрофен внутрь или в свечах.
- коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов, или, в том числе препаратов тимусного происхождения, адаптогенов растительного происхождения, или ИФН, или индукторов ИФН, или противогерпетического иммуноглобулина.
- диагностика и лечение сопутствующих общесоматических заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекции).
- Антибактериальные препараты (при присоединении бактериальной инфекции).
- Противогрибковые средства - при сопутствующей грибковой инфекции.
 
Лечение ГИ при беременности и лактации (общие рекомендации)
Лечение назначают при манифестной, бессимптомной (первичной или реактивации) герпетической инфекции с целью исключения интранатального инфицирования плода, вертикальной передачи вируса, предупреждения осложнения беременности (многоводия, угрозы выкидыша, невынашивания), осложнения родов (затяжные, преждевременные роды).
 

Лечение в I триместре:

N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, диссеминированный ВПГ-инфекция) внутривенно капельно
- иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;
- местная терапия: Ацикловир в виде крема для наружного применения 5 раз в сутки, туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
- контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Лечение во II триместре:

N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, тяжелая форма, диссеминированная ВПГ-инфекция) внутривенно капельно
- иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;
- Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b 500000 МЕ в виде свечей с 28 недели гестации- по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней;
- местная терапия: крем для наружного применения Ацикловир - 5 раз в сутки; туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
- контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).
 

Лечение в III триместре:

N.B.! противовирусная терапия: ацикловир с 36–38 недели беременности внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов или Валацикловирс 36–38 недели беременности внутрь по 500 мг 2 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов
- иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день,
или человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b 500000 МЕ раза в сутки ректально в течение 10 дней;
- местная терапия: крем для наружного применения Ацикловир 5 раз в сутки; туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
- контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Индикаторы эффективности лечения:

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия[1]:

 

Дальнейшее ведение:

Правила выписки: Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, клинико-лабораторном выздоровлении, отсутствии осложнений.

Диспансерное наблюдение

За лицами, перенесшими неосложненные формы ГИ, диспансерное наблюдение не устанавливается.

Реконвалесценты, перенесшие осложненные формы ГИ подлежат диспансерному наблюдению.