Гемоконтактный вирусный гепатит С > Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

Международная высшая школа медицины

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева

Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н.Ельцина

Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им.С.Б.Даниярова

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ С и В (ВГС, ВГВ)

в КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Бишкек – 2023

Гемоконтактныие вирусные гепатиты (ГВГ) – это воспалительное заболевание печени, которое вызывают вирусы гепатита В, С, D, проникающие в организм человека через нарушения и повреждения целостности кожных и слизистых покровов.

ВИРУС ГЕПАТИТА С (ВГС)

Инфицирование вирусом гепатита С (ВГС-инфекция) является серьезной проблемой общественного здравоохранения. ВГС-инфекция вызывает хроническое заболевание печени, которое ежегодно приводит к почти 400 000 смертей. По оценкам ВОЗ, в 2019 г. 58 миллионов человек были хронически инфицированы ВГС и жили с непропорционально высоким бременем в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Краткосрочные пероральные лечебные противовирусные схемы прямого действия (ПППД) изменили лечение ВГС-инфекции у взрослых, которые несут наибольшее бремя заболеваемости и смертности, и с 2015 года лечение получили более 10 миллионов человек.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС-инфекция) – инфекционное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени, характеризующийся высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)

Классификация по МКБ-10:

В17.1 Острый гепатит С

В18.2 Хронический вирусный гепатит С

Клиническая проблема:

Гемоконтактные вирусные гепатиты С и В (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике

Название документа:

Клиническое руководство по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов С и В (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике разработано для специалистов всех уровней здравоохранения

Этапы оказания помощи:

Первичный, вторичный и третичный уровни здравоохранения

Цель создания Клинического руководства

Внедрение и организация системы единого подхода к диагностике, лечению и ведению гемоконтактных вирусных гепатитов С и В (ВГС, ВГВ), основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества, адаптированных к местным условиям.

Целевые группы

Семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, инфекционисты, гастроэнтерологи, гепатологи, терапевты, организаторы здравоохранения, специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Дата создания:

Первое Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепатитов ВГС и ВГВ в Кыргызской Республике было утверждено приказом МЗ КР №479 от 25.08.2014 г.

Клинические протоколы по диагностике, лечению, профилактике вирусных гепатитов В, С и D были утверждены приказом МЗ КР № 42 от 18.01. 2017 г.

Данное Клиническое руководство по диагностике и лечению инфекции, вызванной вирусами гепатитов С и В (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике разработано на основании обновленных данных по наилучшей клинической практике, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

ВВЕДЕНИЕ

Обоснование приоритетности проблемы

На глобальном уровне инфекции, вызываемые вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) – это основные причины хронических заболеваний печени (включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному), которые ежегодно вызывают примерно 1,4 млн случаев смерти [1]. По имеющимся оценкам, хронической ВГВ-инфекцией поражены 248 млн человек [2], 110 млн – положительны на антитела к ВГС и у 80 млн инфекция ВГС находится на виремической стадии [3]. В глобальном масштабе соответствующую часть общей смертности от рака печени можно отнести за счет ВГС (34 500) и ВГВ (30 000), с меньшей долей, приходящейся на алкоголь [1]. Бремя ВГВ и ВГС по-прежнему диспропорционально велико в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД). Примерно 60% населения мира проживает на территориях, высоко эндемичных по ВГВ-инфекции, в частности в Азии и Африке. Помимо этого, даже там, где гепатиты мало распространены, высокие уровни ВГС- и ВГВ-инфекции отмечаются в определенных группах населения, в частности среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), среди людей, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), ВИЧ-инфицированных лиц, в некоторых сообществах коренного населения и среди мигрантов. Разработка высокоэффективных, хорошо переносимых методик лечения с применением пероральных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) с высокими уровнями излечения привели к революционным сдвигам в лечении хронической ВГС-инфекции [4,5]. Для лечения пациентов с хронической ВГВ-инфекцией имеются эффективные методы ингибирующего лечения с использованием тенофовира или энтекавира [6].

Несмотря на высокое глобальное бремя болезни, обусловленное хроническими гепатитами В и С, и на достигнутые успехи и имеющиеся возможности для лечения, большинство людей, инфицированных вирусами ВГВ и/или ВГС, остаются в неведении о своем заболевании, и поэтому у них часто развиваются развернутые формы болезни. Степень этого скрытого бремени плохо документирована, и данные, в основном, базируются на ограниченных сведениях из стран с более высоким уровнем дохода [7-10].

В странах с низким уровнем дохода, по оценкам, менее 5% инфицированных лиц знают о своем диагнозе. Эта ситуация контрастирует с недавним значительным прогрессом в охвате тестированием на ВИЧ, благодаря которому в настоящее время свыше половины всех людей в мире, живущих с ВИЧ, осведомлены о своем статусе [11]. Раннее выявление лиц с хронической ВГВ- или ВГС-инфекцией позволяет им получить необходимую помощь и лечение, для того чтобы предотвратить или приостановить прогрессирование поражений печени. Кроме того, вакцинация против гепатита В не имеющих иммунитета членов семьи и домохозяйства и половых партнеров позволяет предупредить инфекцию.

До недавнего времени вопросам борьбы с ВГС-инфекцией у детей и подростков уделялось меньше внимания, и не существовало схем ПППД, одобренных для использования у детей [12, 13]. По оценкам, в 2018 г. насчитывалось 3,26 миллиона детей и подростков в возрасте 18 лет и младше, живущих с хронической ВГС-инфекцией [14]. Преобладающим путем заражения ВГС у детей является передача от матери к ребенку. Дети старшего возраста и подростки могут заразиться в результате небезопасных инъекций и плохой профилактики инфекций и борьбы с ними, особенно в СНСД [12].

Хотя у большинства детей с ВГС-инфекцией заболевание печени протекает бессимптомно или с минимальными симптомами [15–17], последние данные свидетельствуют о том, что прогрессирование заболевания печени может начаться в молодом возрасте [18]. Ранняя диагностика и лечение подростков и детей являются ключом к предотвращению длительной заболеваемости, связанной с хронической ВГС-инфекцией [12].

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2020 гг.. В стратегии подчеркивается важнейшая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения и устанавливаются задачи, соответствующие Целям в области устойчивого развития. Стратегия предлагала ликвидацию вирусного гепатита как угрозы общественному здравоохранению к 2030 г. (определяется как снижение числа новых хронических инфекций на 90% и снижение смертности на 65% по сравнению с исходным уровнем 2015 г.) и включала дорожную карту по ликвидации путем реализации основных стратегии профилактики, диагностики, лечения и общественных вмешательств.

В мае 2022 г. 75-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла к сведению новый комплекс комплексных глобальных стратегий сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передающимся половым путем, на период 2022–2030 гг. Основываясь на предыдущих и теперь новых стратегиях, ВОЗ работает в следующих областях, чтобы поддержать страны в достижении глобальных целей в отношении гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г.:

 повышение осведомленности, продвижение партнерских отношений и мобилизация ресурсов;

 формулирование, основанной на фактических данных политики и данных для действий;

 повысить справедливость в отношении здоровья в ответ на гепатит;

 предотвращение передачи инфекций;

 расширение услуг по обследованию, уходу и лечению.

ВОЗ организует ежегодную кампанию Всемирного дня борьбы с гепатитом (в качестве одной из своих 9 флагманских ежегодных кампаний в области здравоохранения) для повышения осведомленности и понимания вирусного гепатита. Во Всемирный день борьбы с гепатитом 2022 г. ВОЗ уделяет особое внимание теме «Обеспечение помощи при гепатите ближе к вам» и призывает к упрощению предоставления услуг при вирусном гепатите, приближая помощь к сообществам [WHO, 2022].

Всё вышесказанное подтверждает необходимость обновления руководства для улучшения качества медицинской помощи при гемоконтактных вирусных гепатитах. До начала работы по обновлению клинического руководства по гемоконтактным вирусным гепатитам в Кыргызской Республике изучен лучший мировой опыт и научные достижения в области диагностики и лечения ВГВ- и ВГС-инфекции.

Противовирусные препараты для лечения ГВГ в 2018 году были включены в перечень жизненно-важных лекарственных средств. Эффективные противовирусные препараты против ВГВ и ВГС могут обеспечить существенное снижение заболеваемости и смертности, в том числе среди лиц, коинфицированных ВИЧ. Предоставление пакета услуг по диагностике, лечению и уходу в связи с ГВГ должно финансироваться полностью или частично из государственного бюджета в рамках программы государственных гарантий, в целях обеспечения доступности услуг для всех нуждающихся.

Классификация

Классификация по МКБ-10:

В17.1 Острый гепатит С

В18.2 Хронический вирусный гепатит С

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

По течению:

- острое (до 3 мес) - ОВГС;

- затяжное (3 – 6 мес) – ОВГС;

- хроническое (более 6 мес) – ХВГС.

Клинические варианты ОВГС:

- желтушный;

- безжелтушный;

- сублинический (инаппаратный).

Степень тяжести ОВГС:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая;

- крайне тяжелая (фульминантная).

Этиология и патогенез

Пути передачи инфекции [5-7]:

Основной источник вируса гепатита В и С – ифицированная кровь. Он может также находится в других тканях и жидкостях человека, но в намного более низких концентрациях. Передача ВГВ и ВГС происходит преимушественно при чрезкожном контакте или при контакте слизистых оболочек с инфицированной кровью и различными биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкости.

Основное значение имеют следующие пути передачи:

Передача, связанная с оказанием медицинской помощи

 часто связана с небезопасной практикой проведения инъекций и процедур, таких как почечный диализ, хирургические операции, стоматологические вмешательства и переливание непроверенной донорской крови;

 необоснованно широкое назначение инъекций наряду с неудовлетворительной практикой их осуществления приводит к дальнейшему росту передачи ГВГ;

 а также травмирование медицинских работников от уколов медицинскими иглами.

Передача инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики

По оценкам, в мировом масштабе инъекционное применение наркотиков обусловливает 23% новых случаев ВГС-инфекции; 8% от текущего числа случаев ВГС-инфекции приходится на ЛУИН, которые подвержены повышенному риску смертности от всех причин, что отражает комбинированную роль инъекционного употребления наркотиков, низкого социально-экономического статуса, неудовлетворительного доступа к услугам медицинской помощи и воздействия отягощающих средовых факторов.

Другие способы передачи

 другие чрескожные процедуры, такие как нанесение татуировок и пирсинга, через бритвенные лезвия или аналогичные предметы,

 половая передача ВГС в гетеросексуальных парах наблюдается редко, более часто это происходит среди ВГВ-инфекцией, особенно среди МСМ.

Перинатальная передача

 вируса гепатита В является основным путем передачи во многих частях земного шара, в частности, в Китае и Юго-Восточной Азии, а также важным фактором сохранения резервуара инфекции. Если не проводится профилактика, значительная доля матерей с виремией, особенно, серопозитивных по HBeAg, передают инфекцию своим детям во время или вскоре после родов. Кроме того, риск перинатального инфицирования возрастает при заболевании матери острым гепатитом В во втором или третьем триместре беременности, либо в течение двух месяцев после родов. Хотя возможно внутриутробное заражение ВГВ, по-видимому, это наблюдается редко и обычно ассоциируется с дородовым кровотечением или нарушением целостности плаценты. После перинатального инфицирования (до 6-месчного возраста) риск развития хронической инфекции составляет 90%, но снижается до 20- 60% в возрасте между 6 месяцами и 5 годами.

 вируса гепатита С от матери ребенку обусловливает заражение 4–8% детей, рожденных от матерей с ВГС-инфекцией, и 10,8–25% детей, рожденных от матерей с коинфекцией ВИЧ/ВГС. Американские ученые провели многоцентровое исследование передачи ВГС от матери ребенку. Это исследование подтверждает, что частота передачи ВГС от матери ребенку составляет около 6%. Уровень виремии и дородовое кровотечение были наиболее значимыми факторами риска передачи. Передача ВГС от матери ребенку не происходила у женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой, и плановое кесарево сечение до родов не повлияло на передачу в этой когорте.

ВИРУС ГЕПАТИТА С (ВГС)

Инфицирование вирусом гепатита С (ВГС-инфекция) является серьезной проблемой общественного здравоохранения. ВГС-инфекция вызывает хроническое заболевание печени, которое ежегодно приводит к почти 400 000 смертей. По оценкам ВОЗ, в 2019 г. 58 миллионов человек были хронически инфицированы ВГС и жили с непропорционально высоким бременем в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Краткосрочные пероральные лечебные противовирусные схемы прямого действия (ПППД) изменили лечение ВГС-инфекции у взрослых, которые несут наибольшее бремя заболеваемости и смертности, и с 2015 года лечение получили более 10 миллионов человек.

Этиология и характеристика возбудителя ВГC

Вирус гепатита С (HCV) принадлежит к семейству флавовирусов. Нуклеокапсид содержит РНК вируса гепатита С. Нуклеокапсид сверху покрыт липидной оболочкой с утопленными в ней оболочечными белками, кодированными РНК ВГС. Геном вируса представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности, протяженностью около 9600 нуклеотидов. Организация генома ВГС подобна другим флавовирусам. В нем выделяют две зоны, кодирующие структурные и неструктурные (функциональные) белки. Гены, кодирующие структурные белки, расположены у 5' области генома вируса, а неструктурные у 3' области. Ген ВГС имеет одну открытую рамку считывания (ОРС), единый полипептид (приблизительно в 3000 аминокислот), который под действием вирусных и клеточных протеаз нарезается на структурные и неструктурные белки.

К структурным белкам относят белки, кодированные Core, El и Е2 зонами РНК ВГС. Выявлено три формы С-белка ВГС: полноразмерная (р21) с молекулярной массой - 21 kD, усеченная (р19) и форма (р16), обнаруженная в ядрышках инфицированных гепатоцитов.

После острой инфекции почти у всех пациентов вырабатываются активные антитела и клеточно-опосредованный иммунный ответ, который не удается очистить от инфекции, но может способствовать прогрессивному повреждению печени.

Стойкая вирусемия сопровождается различной степенью печеночного воспаления и фиброза с течением времени. Последние исследования показывают, что 50% или более гепатоцитов могут быть инфицированы ВГС. Персистирующая инфекция, по-видимому, вызвана слабым ответом CD4 + и CD8 + Т-клеток во время острой инфекции, которые не могут контролировать вирусную репликацию. Острая ВГС-инфекция характеризуется ко-инфекцией несколькими вирусными подтипами, представляющими весьма разнообразную генетическую вариабельность внутри пациента.

При установленной хронической инфекции, ВГС может не быть цитопатическим. Повреждение печени вероятно результат местных управляемых иммунных реакций, которые являются главным образом неспецифическими. Признаками местного воспаления является фиброгенез, при котором ключевую роль играют печеночные стеллатные клетки. Циррозу печени способствуют внешние факторы, такие как хроническое употребление алкоголя и случайно вирусные инфекции.

Классификация генотипов ВГС

В мире насчитывается шесть основных генотипических вариантов (генотипов) вируса, вызывающего ВГС- инфекцию. Генотипы различаются между собой в 30% нуклеотидной последовательности, субтипы (обозначаемые строчными буквами) - в 20%. Однако их соотношение в пределах той или иной страны во многих случаях остается неизвестным.

В Кыргызской Республике встречаются генотипы 1, 2, 3.

Патогенез

Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса является проникновение ВГС в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой.

Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных в конечном счете на удаление ВГС. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов. Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV- инфекции. Усиленная продукция IL-4 и IL-10 подавляет функцию Th1, угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни.

Клетками-мишенями для ВГС являются не только гепатоциты, но и иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC (Peripheral Blood Mononuclear Cells White Bloodcells). На сегодняшний день верифицированы два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С (Ly-HCV и SB-HCV). В случае инфицирования восприимчивого организма одним из этих лимфотропных штаммов, патологический (воспалительный) процесс в печени минимален, так как свой основной «удар» вирус HCV наносит не по клеткам печени гепатоцитам, а по иммунным клеткам периферической крови PBMC/WBC со всеми вытекающими неблагоприятными клиническими последствиями (аутоиммунными, лимфопролиферативнымии).

Рис. 1. Схема жизненного цикла вируса гепатита С (http://hcv.ru/hepatits/gep/vgc.htm)

ВГС способен подавлять активацию CD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов. Возможность репликации вируса в клетках иммунной системы, тканях головного мозга делает его недоступным для цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ). Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее.

Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при ВГС-инфекции (васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена). В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы. Поэтому ВГС-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание. Однако, в детском возрасте при ВГС полиорганность поражения практически не прослеживается.

При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель (главным образом 15-75 дней) при высокой вирусной нагрузке (ВН), при наличии патологии фетоплацентарного комплекса (хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, плацентит) возможно прерывание беременности в ранние сроки. При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода плода возможно развитие ранних фетопатий, приводящих к позднему прерыванию беременности или аномалиям развития печени и желчевыводящих путей у плода. При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней внутриутробного периода плода возможно развитие фетального HCV-гепатита или, что наблюдается крайне редко при отсутствии коморбидной патологии фетального HCV- цирроза печени.

Эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ [20-24]

Кыргызская Республика является страной с высоким бременем вирусного гепатита: распространенность ВГВ среди населения составляет по данным исследований от 3,1% до 5,6%, а ВГС – 2,6% до 4,7%.

Система официального учета инфекционных заболеваний основана на обращаемости больных в организации здравоохранения. Несмотря на ряд действующих НПА, существующая система эпиднадзора за вирусными гепатитами не обеспечивает полноценный сбор и регистрацию данных, что не позволяет определить истинную картину заболеваемости и распространенности, особенно хронических вирусных гепатитов. Не разработана система сбора и регистрации данных о циррозах печени, рака печени в исходе парентеральных вирусных гепатитов и смертности от них.

Гемоконтактные вирусные гепатиты (ГВГ) редко выявляется в острой форме: по официальным данным за 2021 год случаи острого вирусного гепатита В составили 6,2% (119), острого гепатита С - 7,4% (53). Зачастую ГВГ выявляются, когда болезнь переходит в хроническую форму и цирроз. Среди впервые выявленных случаев ГВГ, ХВГВ составил 93,8% (1803), а ХВГС – 92,6% (663).

Многолетнее бессимптомное течение ГВГ обусловлен характером течения заболевания и незнанием пациентов своего статуса. В стране не проводится целенаправленное тестирование (скрининг) населения на ГВГ. Согласно данным ФОМС, в 2019 году стационарное лечение в связи с ГВГ получили 3852 пациентов, из которых только 11,4% составляют с острые ГВГ. В большинстве случаев пациенты с ХВГ и циррозом печени госпитализируются в неинфекционные стационары, а с раком печени в НЦОиГ и не имеют доступа к специализированному лечению.

В то же время, за 2021 год не зарегистрированы умершие от вирусных гепатитов В и С. В большинстве случаев больные с ГВГ выявляются на поздних стадиях заболевания, когда у них развиваются тяжелые осложнения, такие как цирроз печени или рак печени. Больные с вирусными гепатитами умирают от осложнений таких как цирроз (22,5 на 100тыс в 2019г.), рак печени (4,1 на 100тыс. в 2019г.), в связи с чем не регистрируются как умершие в исходе ГВГ.

Для определения доли инфицированных лиц проведены оценочные исследования населения, по данным Миссии ВОЗ от 2016 года распространенность гепатита ВГВ составила 4,7% и ВГС составила 3,0%, НИОЗ МЗ КР и Центр по экспериментальному и клиническому исследованию по инфекционным заболеваниям, Ганноверский медицинский университет, Германия в 2018г. среди здорового контингента г. Бишкек обнаружили ВГВ у 3,1% и ВГС у 4,7%, Республиканским центром крови (1999-2021гг.) среди доноров крови ВГС наблюдали у 2,5% и РЦ СПИД (2011-2020гг.) среди разных групп населения ВГВ выявили у 4,6% и ВГС выявили у 3,0%.

Благодаря внедрению программы иммунизации новорожденных против вирусного ГВ в стране с 2001 г. заболеваемость острыми вирусными ГВ среди детей доведена до единичных случаев, а всего населения - снижена в 9 раз. В стране до конца 2022 года отсутствовала национальная стратегия по плановой вакцинации против ВГВ взрослого населения, в том числе группу риска. Это обуславливало высокий уровень заболеваемости среди взрослых (распространенность до 4,8%). Так, не привитой контингент старше 20 лет составляет 95,2% заболевших ВГВ. Распространенность ВГВ среди заключенных составляет от 10,6 до 13,3%, среди партнеров людей, живущих с ВИЧ от 6,0 до 7,8%. На глобальном уровне вакцинация против гепатита В остается одним из наиболее эффективных методов предотвращения дальнейшей передачи инфекции и, следовательно, миллионов случаев смерти от рака печени, вызванного гепатитом.

В 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) единогласно приняла резолюцию о необходимости ликвидации вирусных гепатитов к 2030 г. В том же году ВОЗ определила элиминацию как снижение заболеваемости гепатитом В и С на 90% и снижение смертности на 65% с 2015 по 2030 год. Достижение целей ВОЗ по элиминации позволит предотвратить 1,5 миллиона смертей только от ВГС в течение следующего десятилетия.

Кыргызская Республика поддержала международные документы и их цели, наряду со всеми странами-членами ВОЗ, в том числе цели Глобальной стратегии по гепатитам - элиминация вирусных гепатитов к 2030 г. как угрозы общественному здоровью.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВГС

Инкубационный период. От 6-ти до 12 недель (в среднем 8,4 нед), редко может удлиняться до 20 недель. Серология ВГС является обычно положительной (90%) спустя три месяца после инфицирования, но могут проявиться позже девяти месяцев.

Клинические варианты ОВГС

Клинические варианты	Особенности форм
Cубклиничecкaя (инаппаратная) форма	Полное отсутствие клинических проявлений болезни, в том числе гепатомегалии. Основанием для диагноза служит выявление специфических маркеров ВГС в сочетании с повышенным содержанием печеночно-специфических и индикаторных ферментов, прежде всего АЛТ.
Желтушная типичная	Протекает с выраженными клиническими проявлениями цитолитического синдрома с преджелтушным, желтушным и восстановительным периодами и положительными энзимными тестами.
Желтушная типичная с холестатическим компонентом	Характерны зуд кожи, более интенсивная и продолжительная желтуха, кризис наступает позже. Желтухе соответствует высокий уровень гипербилирубинемии, повышение уровня щелочной фосфатазы
Безжелтушная форма	Характеризуется полным отсутствием клинических признаков желтухи при положительных энзимных тестах и слабовыраженных общих проявлениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций

Степени тяжести ОВГС

Разграничение легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни важно провести уже на этапе первичного осмотра для проспективного обоснования терапевтической программы. При этом учитываются:

 степень выраженности синдрома интоксикации;

 наличие геморрагического синдрома;

 возможные отягощающие факторы;

 а также некоторые лабораторные показатели.

Характеристика степеней тядести ОВГС

Степень тяжести	Проявления
Легкая	Слабо выраженные симптомы интоксикации или их полное отсутствие:  слабость и утомляемость не резко выражены, снижение трудоспособности кратковременно, умеренное снижение аппетита, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна;  при повышении АЛТ и АСТ больше 10 норм показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы;  стойкость и интенсивность желтухи незначительны.
Средней тяжести	Умеренно выраженные симптомы интоксикации:  умеренная слабость, усиливающаяся во второй половине дня, непостоянная головная боль, умеренная адинамия с повышенной утомляемостью; плохой аппетит, выраженная тошнота, как правило, без рвоты;  при повышении АЛТ и АСТ показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы, за исключением, протромбинового времени.
Тяжелая	Нарастание симптомов интоксикации, присоединение головокружения с мушками перед глазами, адинамией, тахикардией, геморрагическим синдромом, болезненностью в области печени, склонностью к задержке жидкости;  выраженные явления интоксикации с развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) как проявление острой или подострой дистрофии печени возможны вплоть до печеночной комы;  начальным проявлением ОПЭ являются жалобы на слабость, по мере нарастания тяжести заболевания появляются инверсия сна, вялость, сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (ОПЭ I), «хлопающий тремор», мелькание «мушек» перед глазами, чувство «провалов» (ОПЭ I–II), эхолалия, отсутствие продуктивного контакта с больным, сопор (ОПЭ III), полное отсутствие сознания, арефлексия (ОПЭ IV).  снижение белково-синтетической функции;  билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня АЛТ и АСТ при повышении уровня общего билирубина, как за счёт его связанной, так и свободной фракций).
Фульминантная форма	Острое тяжёлое повреждение печени с нарушением её синтетической функции, коагулопатия (международное нормализованное отношение >1,5, ПТИ<40%) и/или энцефалопатия у пациентов с отсутствием указаний на предшествующую патологию печени.

Классификация ХГВС

Нозологическая форма (МКБ 10)	Фаза/стадия	Степень активности	Нарушение функции печени
Хронический вирусный гепатит С (В18.2)	обострение  ремиссия	Минимальная Слабовыраженная Умеренная Выраженная	Без нарушения Незначительное Умеренное Значительное

Фаза и стадия

Фаза обострения и ремиссии зависят от выраженности нарушения функции печени.

Степень активности

Устанавливается по результатам гистологического исследования тканей печени (биопсия).

Нарушения функции печени

Повышение активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) в 1,5-5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривают как умеренную гиперферментемию, в 6-10 раз - как гиперферментемию средней степени, более чем в 10 раз - как высокую. Степень подъёма активности аминотрансфераз свидетельствует о выраженности цитолитического синдрома, но не указывает прямо на глубину нарушений собственно функции органа.

Повышение активности АЛТ, АСТ свидетельствует о повреждении гепатоцитов (вирусное, токсическое или ишемическое).

Диагностика

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ГВГ)

I. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ [25]

Острый вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит (ХВГ)

II. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ПЕЧЕНИ [26]

При ГВГ выделяют ряд лабораторных синдромов, отражающих степень повреждения гепатоцитов, нарушения белково-синтетической функции печени, степень иммунопатологических расстройств.

Выделяют следующие лабораторные синдромы:

 цитолитический;

 холестатический;

 печеночно-клеточной недостаточности;

 мезенхимально-воспалительный.

Характеристика лабораторных синдромов

Синдромы	Характеристика синдромов
Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)	Повышение в плазме крови активности индикаторных ферментов — АСТ, АЛТ, ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ3, билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции. В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АЛТ и АСТ. Повышение их уровня в сыворотке крови при ВГ достигает более чем в 5 и даже 10 раз по сравнению с верхней границей нормы. Повышение активности АЛТ, АСТ свидетельствует о повреждении гепатоцитов (вирусное, токсическое или ишемическое).
Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)	Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, Р-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности	Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Прототромбиновое время (ПВ) удлиняется при недостаточности протромбина и факторов свертывания V, VII, X. Все они синтезируется в печени и обновляются довольно быстро (Т1/2 составляет от нескольких часов до нескольких суток), поэтому удлинение ПВ – ранний показатель недостаточности белковосинтетической функции гепатоцитов. Синтез факторов свертывания может быть снижен вследствие дефицита витамина К (например, при недостаточной секреторной функции печени) – в этом случае ПВ нормализуется после инъекции витамина К. Холестерин синтезируется в печени, снижение его сывороточого уровня – признак тяжелого повреждения гепатоцитов. Например, при холестазе уровень холестерина может быть значительно повышен.
Мезенхимально-воспалительный синдром	Гипергаммаглобулинемия, повышение показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – фермент, катализирующий трансаминирование, т.е. межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аланина на альфа — кетоглутаровую кислоту; процесс имеет обратимый характер.

Данный фермент присутствует во многих тканях организма, но преимущественно в печени. В гепатоцитах он локализуется главным образом в цитозольной фракции. Высвобождение АЛТ в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран, что свойственно как острому вирусному гепатиту, так и рецидивам хронического гепатита.

АЛТ считается индикаторным ферментом, и к его определению прибегают постоянно при постановке диагноза гепатитов любой природы. Количественное содержание АЛТ в сыворотке обычно измеряется по активности фермента, а не по его абсолютной концентрации.

Норма: 7-53 МЕ/л или 0,12-0,88 мккат/л.

Повышение в плазме содержания АЛТ: острый вирусный гепатит или активность хронического гепатита; другие формы гепатитов (лекарственный или алкогольный), прием лекарственных препаратов (тетрациклины, парацетомол, преднизолон, эстрогены и прогестины), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, инфаркт миокарда и другие заболевания сердца (миокардит, сердечная недостаточность и др.); обширные травмы с повреждением мышц, а также ожоги; острый панкреатит.

Снижение в плазме содержания АЛТ: тяжелое поражение печени (массивный некроз, цирроз), а также дефицит витамина В6.

Аспартатаминотрансфераза (ACT) – фермент, который обратимо катализирует трансаминирование, конкретно межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на альфакетоглютаровую кислоту. ACT содержится в мышечной ткани и практически во всех паренхиматозных органах. В гепатоцитах большая часть ACT (80% активности) обнаруживается в митохондриях, и остальное - в цитозольной фракции.

Митохондриальные структуры при этом повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством аланинаминотрансферазы, или АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего. Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, иначе называемое коэффициентом Де Ритиса, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8.

В случаях тяжелого течения гепатитов, особенно при массивных некрозах печеночной ткани, ACT может высвобождаться из поврежденного митохондрия гепатоцитов.

Норма: 11-47 МЕ/л или 0,18-0,78 мккат/л

Повышение уровня аспартаминотрансферазы (АСТ): инфаркт миокарда, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность, острые и хронические поражения печени (вирусные, лекарственный или алкогольный гепатиты), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, цирроз печени, заболевания или повреждения скелетной мускулатуры (дерматомиозит, мышечная дистрофия, травма), острый панкреатит. Изолированное повышение АСТ при заболеваниях печени может встречаться только при ложнонормальном уровне АЛТ, вследствие дефицита витамина В6, или при декомпенсированном циррозе печени.

Билирубин - желчный пигмент, образующийся из гемоглобина в результате распада эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени и костного мозга; в нормальных условиях аккумулируется в печени и экскрецируется с желчью. В кровяном русле билирубин циркулирует, будучи связанным с альбумином, что предохраняет клетки от потенциальной токсичности билирубина: в желчи он присутствует в свободной форме и в виде соединений с глюкуроновой кислотой.

Содержание прямого, т. е. несвязанного с белками, билирубина в крови здорового взрослого человека составляет 1 мг/л (с разбросом от 0,5 до 2,4 мг/л), а общего билирубина - 6 мг/л (с разбросом 2,6—14,0 мг/л); у новорожденных показатели содержания общего билирубина могут достигать 50-60 мг/л.

При вирусных гепатитах отмечается, в первую очередь, повышение концентрации билирубина крови (билирубинемия), главным образом, за счет связанной фракции. Желтуха начинает выявляться при осмотре больного, когда содержание общего билирубина крови превысит уровень порядка 200-400 мг/л. Увеличение концентрации свободной фракции билирубина в крови служит показателем массивного поражения печеночной ткани, что обычно рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. На высоте желтухи билирубин может проникать в экскретируемую мочу, где он определяется в растворенном состоянии и в виде характерных кристаллов.

Билирубин общий

Норма: 8.5-20.5 мкмоль/л.

Варианты патологии: более 20.5 мкмоль/л.

Интерпретация: острые и хронические гепатиты, гемолиз, функциональные гипербилирубинемии, механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, В12-дефицитная анемия.

Билирубин непрямой
Норма: до 4.6 мкмоль/л.

Варианты патологии: более 4.6 мкмоль/л.

Интерпретация: желтуха новорожденных, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, синдром Жильбера, синдром Ротора.

Билирубин прямой

Норма: до 15.4 мкмоль/л

Варианты патологии: больше 15,4 мкмоль/л.

Интерпретация: острый вирусный и медикаментозный гепатит, цирроз печени, злокачественное новообразование печени, стеатогепатит, синдром Дубина-Джонсона, механическая желтуха.

Тимоловая проба - биохимический тест (осадочная проба), оценивающий белково-синтетическую функцию печени.

Проба основана на сравнительном фотометрическом определении степени мутности сыворотки крови и стандартного образца после добавления к ним тимолового реактива, в результате взаимодействия белки крови переходят в более грубое дисперсное состояние. Интенсивность реакции оценивается в единицах светопоглощения.

Норма: 0 – 4 ед.

Интерпретация: при ВГС показатель тимоловой пробы в большинстве случаев в пределах нормы. Повышение показателя регистрируется при тяжелом гепатите С с наличием гепатодистрофии, а также при некоторых других инфекционных (мононуклеоз) и неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, панкреатит).

Щелочная фосфатаза – фермент, содержащийся в печени и в некоторых других органах.

Норма: в пределах от 10 до 45 ед/мл

Интерпретация: повышение уровня только щелочной фосфатазы при нормальных значениях других печеночных ферментов (ГГТ, АЛТ, АСТ) требует исключения внепеченочных причин. Одновременное повышение уровня щелочной фосфатазы и ГГТ может отражать нарушение оттока желчи по желчным путям печени.

Альфа-фетопротеин (АФП) – белок, который вырабатывается у эмбрионов и в опухолевых клетках. У новорожденных в первые сутки жизни его уровень составляет до 100 МЕ/мл, затем постепенно снижается.

Норма: у взрослых в крови его уровень не превышает 10-14 МЕ/мл.

Повышенный уровень АФП у взрослых позволяет заподозрить ГЦК.

Рекомендации по оценке заболевания печени [24]

В	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать биохимические маркеры как альтернативу биопсии печени для: – постановки промежуточных оценок фиброза; – диагностики цирроза печени или скрининга осложнений фиброза.

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Инвазивные методы диагностики

Биопсия печени [28, 29]

Биопсия печени - извлечение фрагмента (биоптата) печеночной ткани из живого организма обычно с целью установления или уточнения диагноза заболевания путем последующего патогистологического исследования или выделения вируса.

Биопсия печени помогает определить активность воспаления и выраженность фиброза в ткани печени, что позволяет врачу более точно говорить о прогнозе заболевания, необходимости лечения и требуемой интенсивности лечения.

В процессе этой манипуляции при помощи специальной иглы получают кусочек печени (биоптат) диаметром около 1 мм и длиной около 1,5-2 см. Биопсию проводят под местным обезболиванием и под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), так, что врач, проводящий исследование, может контролировать ход иглы. И это позволяет сделать манипуляцию безопасной, т.к. исключает повреждения сосудов и желчных ходов, которые хорошо видны при УЗИ.

Цель биопсии:

 установить активность гепатита и стадию заболевания. Стадия заболевания - это начало гепатита до развития цирроза печени, а активность – это время/скорость его развития.

 определить наличие вирусного гепатита или другого заболевания печени, а также для контроля эффективности лечения гепатита.

Биопсию должен выполнять опытный врач, поскольку у 1 из 200 пациентов возможны серьезные осложнения. Биоптаты исследуются специалистом-патологоанатомом, поскольку даже слабо выраженные различия могут влиять на классификацию тяжести заболевания. Эти ограничения препятствуют широкому применению биопсии у всех пациентов, инфицированных ВГ.

Биопсия печени является важным диагностическим инструментом. На сегодняшний день – это наиболее точный метод оценки состояния печени, позволяющий посредством измерения степени воспаления и определения стадии фиброза прогнозировать развитие болезни и результат лечения.

Проведение биопсии требует соблюдения следующих правил:

1. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.

2. Перед проведением биопсии необходимо четко сформулировать показания к ее выполнению. Объем и качество, полученной при биопсии печени информации, должны оправдывать потенциальный риск, который может быть нанесен здоровью пациента.

3. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ брюшной полости. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения биопсии под визуальным контролем.

4. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ):

 Если количество тромбоцитов ≥90 тыс. мм3, то манипуляцию можно выполнить рутинным способом (чрескожная слепая биопсия печени).

 Если количество тромбоцитов менее указанной цифры, то решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, после взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции.

 Если ПВ удлинено менее чем на 3сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом. Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае необходимости проведения биопсии печени у пациента с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов необходима заместительная терапия.

5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

6. В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или циррозом печени, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений.

7. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинского учреждения согласно правилам его внутреннего распорядка.

Существуют три количественные системы оценки гистологических изменений в печени (то есть активности и стадии гепатита); наибольшее распространение получили две из них — система, разработанная в ходе исследования METAVIR и система Исхака (табл. 5).

Градация и стадирование

Существует целый ряд способов интерпретации биопсии печени. Наиболее распространёнными являются методы Метавир (МETAVIR) и индекс гистологической активности (ИГА), известный под названием Кнодель (KNODELL). Важно помнить, что на результат биопсии влияет длина образца печёночной ткани, а также профессиональные знания специалиста, интерпретирующего результаты (табл.2).

METAVIR

Система баллов METAVIR предусматривает использование стадирования и градации (табл.3, 4).

Степенью характеризуют активность инфекции, или уровень воспаления, а стадия (фаза) даёт представление о количестве фиброзной ткани или рубцевания.

Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления, обычно от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза

Индекс гистологической активности

Компоненты	Диапазон цифровой оценки
1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них	0 – 10
2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз	0 – 4
3. Портальное воспаление	0 – 4
4. Фиброз	0 – 4

Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности

Ступенчатые некрозы	Лобулярное воспаление	ИГА
0 (нет)	0 (нет или мягкое)	А0
	1 (умеренное)	А1
	2 (выраженное)	А2
1 (мягкие)	0, 1	А1
1 (мягкие)	2	А2
2 (умеренные)	0, 1	А2
2 (умеренные)	2	А3
3 (выраженные)	0, 1, 2	А3

Стадии фиброза также присваивается балл от 0 до 4:

0 – отсутствие рубцов

1 – минимальное рубцевание

2 – рубцевание имеет место и выходит за области печени, содержащие кровеносные сосуды.

3 – мостовидный распространяющийся фиброз, фиброзные участки соединяются между собой

4 – цирроз или глубокое рубцевание печени.

Эти классификации позволяют получить воспроизводимые показатели оценки тяжести фиброза печени; воспроизводимость показателей оценки воспаления несколько хуже.

Активность гепатита и стадия фиброза по классификации METAVIR

Активность (A)		Внутридольковый некроз
Активность (A)		Отсутствует (0)	Умеренный (1)	Выраженный (2)
Ступенчатый некроз	Отсутствует (0)	A0	A1	A2
	Минимальный (1)	A1	A1	A2
	Умеренный (2)	A2	A2	A3
	Тяжелый (3)	A3	A3	A3
A0 – активность отсутствует; A1 – минимальная; A2 – умеренная; A3 – высокая; на основании гистологии.

Стадии фиброза печени по METAVIR:

F0 – отсутствие фиброза

F1 – портальный фиброз без септ

F2 – портальный фиброз и единичные септы

F3 – портальный фиброз и множественные септы без фиброза

F4 – цирроз печени

KNODELL

Этот метод, иногда называемый индексом гистологической активности (ИГА), тоже широко используется для определения фазы заболевания печени. Он в какой-то мере сложнее, чем Метавир, однако, некоторые специалисты считают его более точным инструментом для определения тяжести воспаления и поражения печени. Метод заключается в присвоении четырёх отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс.

Первый компонент индекса (перипортальный и/или мостовидный некроз) изменяется в пределах 0-10. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4. Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени.

0 – отсутствие воспаления

1- 4 – минимальное воспаление

5- 8 – небольшое воспаление

9-12 – умеренное воспаление

13-18 – значительное воспаление

Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 (обширное рубцевание или цирроз).

Определение стадии ХВГ

Стадия	Система METAVIR	Система Исхака
0	Нет фиброза	Нет фиброза
1	Перипортальный фиброз	Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
2	Портопортальные септы (>1 септы)	Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3	Портально-центральные септы	Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз)
4	Цирроз	Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)
5	Цирроз	Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально-центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)
6	Цирроз	Цирроз

Неинвазивные методы исследования [28, 29]

Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики перед биопсией печени: простота, дешевизна, информативность на любой стадии фиброза, возможность проследить за динамикой фиброза, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использования в амбулаторных условиях.

Эластометрия печени - позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы, и путём компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза. В основе метода заложено определение плотности (твердости) печени, а плотность со своей стороны зависит от содержания в печени фиброзной ткани (табл.6).

К преимуществам метода относятся:

1. Неинвазивность

2. Воспроизводимость

3. Больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше)

4. Быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин)

5. Немедленный ответ

6. Оценка эффективности терапии

7. Возможность обследования детей

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях:

1. Избыточного веса (ИМТ>35 кг\м2)

2. Выраженного стеатоза печени

3. Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы в 3 и более раз)

Сравнительные данные результатов гистологического исследования и непрямой эластометрии печени у больных с диффузными заболеваниями печени

Гистологические данные	Результаты эластометрии печени с помощью FibroScan
Стадии фиброза по METAVIR	Размах значений, кПа	Диагностическая точность, %
F0	1,5 – 5,8	88,6
F1	5,9 – 7,2	87,2
F2	7,3 – 9,5	93,2
F3	9,6 – 13	90,9
F4	Более 13	95,5

ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: α-2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброТест позволяет дифференцировать фиброз (F1-F3) от цирроза печени (F4) у пациентов ХГС.

Интерпретация результатов ФиброТеста затруднена в случаях:

1. Острого гепатита любой этиологии

2. Внепеченочного холестаза (рак поджелудочной железы, холедохолитиаз).

3. Острого гемолиза

4. Доброкачественной гипербилирубинемии

5. Острого воспалительного заболевания

6. После трансплантации печени

ФиброМетр (компонент диагностической панели ФиброМетр V) включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови: альфа-2-макроглобулин, ГГТП, мочевину, ПИ (%), тромбоциты, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции.

ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1-F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС.

Интерпретация результатов ФиброМетра затруднена в случаях:

1. Детского возраста (до 18 лет)

2. Острого гепатита любой этиологии

3. В период лечения заболевания печени (допускается только для динамического наблюдения)

4. Почечной недостаточности

5. Беременности

Эластография даёт возможность определить степень фиброза печени, что является основным показателем тяжести течения и критерием прогноза заболеваний печени. Специальной подготовки к процедуре не требуется. Исследование производится в положении пациента лежа на спине с оголенным животом и нижней частью грудной клетки.

Допплеровское исследование сосудов печени - гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мере возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - исследование брюшной полости с помощью ультразвукового датчика, который прикладывается к коже над органами брюшной полости и перемещается в зависимости от исследуемой области. УЗИ позволяет оценить размеры печени, состояние ткани печени, наличие или отсутствие очаговых образований и признаков портальной гипертензии (диаметр и направление кровотока в портальной и селезеночной венах, размеры селезенки, асцит), патологии желчного пузыря, поджелудочной железы и почек.

С помощью УЗИ печени можно обнаружить:

 Цирроз – характерное изменение размеров и формы печени;

 Жировую дистрофию – повышение эхогенности;

 ГЦК на ранней стадии: одиночный узел, реже - множественные поражения.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод послойного исследования структуры органов брюшной полости множеством параллельных срезов, что позволяет впоследствии сопоставить снимки и воспроизвести изображение в различных плоскостях. Обладает более высокой разрешающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. В некоторых случаях сопоставим с МРТ (см. подробнее “Магнитно-резонансная томография”). Контрастное усиление позволяет более четко различать нормальные ткани и патологические (в том числе опухолевые).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости – один из самых информативных методов визуализации органов брюшной полости. Основан на на электромагнитном излучении в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Благодаря различной протонной плотности тканей обеспечивает высокую контрастность изображения, позволяя видеть кровеносные сосуды и желчные протоки без введения контрастного вещества. Обладает значительно более высокой разршающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. МРТ с контрастным усилением является одной из самых чувствительных методов выявления опухолей печени, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ - использование этих методов с целью оценки стадии фиброза затруднено из-за отсутствия критериев оценки на его ранних стадиях развития.

К сожалению, на сегодняшний день не существует методов исследования, кроме биопсии, которые достоверно отражали бы активность или стадию гепатита. Иногда, при сформировавшемся циррозе, ультразвуковая картина печени не отличается от таковой при хроническом гепатите. Более дорогостоящие и современные методы исследования (компьютерная томография, магниторезонансное исследование) не дают каких-либо дополнительных преимуществ в ранней диагностике цирроза и определении стадии гепатита.

Инструментальные диагностические критерии

Возможные тесты
Биопсия печени	Биопсия печени рассматривается для определения прогноза заболевания, степени фиброза и лечения. Гистопатологические изменения помогают в прогнозировании заболевания и для принятия решения о лечении	Может определяться воспаление или фиброз
Неинвазивный тест для определения фиброза и элатичности печени	Неинвазивный тест фиброза печени (фибромаркеры сыворотки, кратковременная эластография с использованием ультразвука и низкочастотных волн для измерения эластичности печени) может быть предложен для исключения фиброза, но не должне заменять биопсию печени.	Определение степени фиброза

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить биопсию печени для оценки определения активности воспаления, выраженности фиброза в ткани печени, прогноза заболевания, необходимости лечения и требуемой интенсивности лечения [28, 29]

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить биопсию печени с соблюдением соответствующих правил – стандартной операционной процедуры (СОП) [28, 29]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить УЗИ печени при отсутствии возможности провести биопсию [28, 29]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить УЗИ печени пациентам с повышенным значением a-фетопротеина для определения наличия гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [28, 29]

С помощью УЗИ печени можно обнаружить:

 цирроз – характерное изменение размеров и формы печени;

 жировую дистрофию – повышение эхогенности;

 ГЦК на ранней стадии: одиночный узел, реже - множественные поражения.

УЗИ печени является методом, который достоверно отражает изменения в печени характерные для ГЦК совместно с α-фетопротеином.

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить эластографию для оценки фиброза печени при отсутствии возможности провести биопсию печени

Эластография является методом, неинвазивной оценки повреждения клеток печени.

СЫВОРОТОЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ [5]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить оценку уровня употребления алкоголя и диагностику степени фиброза с использованием неинвазивных тестов в целях выявления возможного цирроза печени [2, 5]:  шкала APRI ИЛИ  тест FIB-4

Формулы для расчета показателей

APRI – индекс соотношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов

APRI = (АСТ/(верхний предел АСТ)) * 100 / тромбоциты (10⁹/л)

*Т.е. отношение имеющегося показателя АСТ к верхнему пределу нормы по АСТ умножаем на 100 и делим на число тромбоцитов.

Интерпретация результата APRI

Баллы ≤0.5:	Значительный фиброз или цирроз печени менее вероятен
Баллы >0.5 - ≤ 1:	Значительный фиброз неточный, цирроз печени менее вероятен
Баллы >1 - ≤1.5:	Значительный фиброз более вероятен, цирроз неточный
Баллы >1.5 - ≤2:	Значительный фиброз более вероятен, но цирроз неточный
Баллы >2:	Значительный фиброз и цирроз печени более вероятен

Достоверность его не очень высока, но тест вполне позволяет делать предварительную грубую оценку по вопросу наличия выраженного фиброза печени и особенного - цирроза, не прибегая к биопсии печени.

FIB-4
Тест FIB-4 предназначен для определения наличия/отсутствия значимого фиброза печени у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С. Тест рассчитывается по параметрам: возраст пациента и результаты анализов крови (тромбоциты, АСТ, АЛТ). Чувствительность данного теста 70%, специфичность 97% [Vallet-Pichard A, Mallet V, Nalpas B, et al. FIB-4: an inexpensive and accurate marker of fibrosis in HCV infection. comparison with liver biopsy and fibrotest. Hepatology. 2007 Jul;46(1):32-6. PMID 17567829].

FIB-4 = Возраст (лет) * АСТ / (тромбоциты (10⁹/л) * AЛT^1/2(МЕ/л)

Интерпретация FIB-4

Баллы <1.45	вероятно отсутствие значимого фиброза
Баллы ≥1.45 - < 3.25	неопределенный уровень
Баллы >3.25	вероятно наличие прогрессирующего фиброза (4-6 по Ishak)

Можно использовать онлайн-калькулятор на сайте http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators [26, 27].

Лабораторная диагностика

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ВГС

После установления предварительного диагноза ВГС-инфекции с целью верификации диагноза осуществляется забор крови для проведения биохимического анализа, определения серологических маркеров (методом ИФА) и выявления виремической стадии инфекции (ПЦР, ИФА).

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение серологического тестирования методом ИФА для определения анти-ВГС антител используя экспресс-тест или лабораторный иммунологический тест [5, 25, 27, 30, 31]:  определение анти ВГС суммарных IgG и IgМ ИЛИ  определение анти-ВГС класса IgG

А

РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение следующих тестов для подтверждения виремической Астадии ВГС-инфекции в случае положительного теста на анти-ВГС (+) при ИФА-методе [5, 25, 27, 30, 31]:

 ПЦР-тестирование (качественное или количественное тестирование РНК ВГС);

 ИФА-метод – определение cor-антигена ВГС (cAg).

сAg может служить альтернативным методом диагностики виремии ВГС, который имеет сравнимую клиническую чувствительность с лабораторными анализами РНК ВГС.

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВГС [5, 25, 27, 30, 31]

Серологические методы

Иммуноферментный анализ (ИФА) – метод выявления антигена и антител, основанный на определении комплекса антиген-антитело, за счет введения в один из компонентов реакции ферментативной метки с последующей ее детекцией с помощью соответствующего субстрата, изменяющего свою окраску. Основой проведения любого варианта ИФА служит определение продуктов ферментативных реакций при исследовании тестируемых образцов в сравнении с негативными и позитивными контролями.

ИФА позволяет быстро и точно определить следующее:

 был ли перенесен гепатит в прошлом;

 наличие инфекции в настоящее время.

Перечень анализов на вирусный гепатит С методом ИФА [5, 25, 27, 30, 31]

Вирус гепатита C (HCV)
anti-HCV	антитела	суммарные антитела к вирусу гепатита C
anti-HCV IgM	антитела	антитела к вирусу гепатита C класса IgM
anti-HCV IgG	антитела	антитела к вирусу гепатита C класса IgG
core HCV Ag	антитела	cAg - сore антиген гепатита С, нуклекапсидный белок ВГС (р22), который выделяется в плазму крови во время сборки вируса и обнаруживается с самого начала и на всем протяжении инфекционного процесса.

Молекулярные методы

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Данный метод основан на обнаружении в материале исследования небольшого фрагмента РНК ВГС. При ПЦР анализе определяют факт наличия или отсутствия вируса (качественный) и его количество (количественный или так называемая вирусная нагрузка), его также используют для мониторинга лечения.

Материалы и тип анализа ПЦР

Наименование	Материал	Количество, тип анализа
РНК вируса гепатита С	биоптат	качественный
РНК вируса гепатита С	кровь	качественный
РНК вируса гепатита С	кровь	количественный

Качественное определение РНК ВГС

Показаниями для проведения данного обследования служат:

• подозрение на острую инфекцию ВГС;

• при обнаружении антител к ВГС предположение об излечении от инфекции;

• контроль лечения противовирусными препаратами (количественный и качественный анализ);

• раннее обнаружение реинфекции после трансплантации печени (особое показание);

• диагностика ВГС-инфекции у больных со сниженным уровнем иммунитета.

Чувствительность теста достигает 10 копий генома в 1 мл сыворотки, однако колебания концентрации вируса при хронической инфекции может быть ниже этого порога. Это означает, что однократное отсутствие генома не позволяет со 100% вероятностью исключить хроническую инфекцию ВГС. РНК ВГС можно обнаружить в крови уже через несколько дней после заражения. Хроническая инфекция подтверждается, если РНК ВГС остается положительным в течение шести месяцев после первого положительного теста.

Определение вирусной РНК подходит и для обследования лиц, у которых антитела к вирусу не обнаружены, но в силу сопутствующих заболеваний или других причин (ВИЧ-инфекция, постоянный гемодиализ) снижена выработка антител.

Количественное определение РНК ВГС

Количественное определение РНК ВГС имеет значение для мониторинга лечения. Пациенты с низким уровнем виремии могут повторно определять концентрацию РНК ВГС два или больше раз для подтверждения инфекции.

Рекомендации по лабораторной диагностике ВГС

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ определить антитела к ВГС (анти-ВГС) методом ИФА для диагностики ВГС-инфекции в качестве диагностического теста первой линии [5, 25, 27, 30, 31]

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ, в случае обнаружения антител анти-ВГС, определить РНК ВГС ПЦР-тестированием [5, 25, 27, 30, 31]

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести ПЦР-тестирование на РНК ВГС в случае подозрения на острый гепатит С или пациентам с иммунодефицитом в качестве первоначального теста [5, 25, 27, 30, 31]

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ повторное тестирование на РНК ВГС лицам с положительным анти-ВГС, но отрицательном результате РНК ВГС через 3 месяца для подтверждения выздоровления от данной инфекции [5, 25, 27, 30, 31]

D

РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение работникам здравоохранения после изолированного острого чрезкожного воздействия инфицированной кровью или подозреваемого на инфицирование ВГС [5, 25, 27, 30, 31]:

 ПЦР-тестирование на РНК ВГС (качественный анализ) на 6, 12, 24 неделе

ИЛИ

 ИФА-тестирование на анти-ВГС, IgM или суммартный (IgM, IgG) на 12 и 24 неделе

Интерпретация маркеров ВГС

Маркеры	Определение	Интерпретация
anti-HCV общий	Антитела к вирусу гепатита С суммарные	Антитела к ВГС обычно определяются спустя 6-8 недель после инфицирования. В единичных случаях позже. Отрицательный результат не исключает возможность недавнего инфицирования ВГС. Положительный результат может свидетельствовать об остром или хроническом гепатите С. Данное исследование не позволяет различить острый и хронический гепатит, а также стадию выздоровления после гепатита С. Антитела к ВГС необходимо определять у всех пациентов с незначительным повышением активности трансаминаз и у людей, относящихся к группе риска
anti-HCV confirmatory	Подтверждающий тест на антитела к вирусу гепатита С	Определение суммарных антител к вирусу гепатита С является скрининговым тестом для диагностики заболевания. В случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности используют подтверждающий тест - определение широкого спектра антител к белкам специфичным для вируса гепатита С (сore, NS1 NS2, NS3, NS4, NS5) в сыворотке крови больного. Исследование считается положительным, если выявляются антитела к 2 или более белкам ВГС. Подтверждающий тест на антитела к ВГС используют для подтверждения специфичности скринингового метода.
анти-HCV IgM	Антитела Ig класса M к ВГС	Антитела класса IgM к антигенам вируса гепатита C. Anti-HCV IgM могут определяться в крови уже через 4-6 недель после инфицирования, их концентрация быстро достигает максимума. Положительный результат свидетельствует об остром гепатите С.
анти-HCV IgG	Антитела Ig класса G к ВГС	Положительный результат может свидетельствовать об остром гепатите С или обострении хронического гепатита С. Отрицательный результат свидетельствует о том, что гепатит С не выявлен (при отрицательном результате исследования суммарных антител к гепатиту С), или у пациента хронический гепатит С вне обострения (при положительном результате исследования суммарных антител). Свидетельствует о возможной инфицированности ВГС или перенесенной инфекции
анти-HCV core IgM	Антитела Ig класса М к ядерным белкам ВГС	Указывает на текущую инфекцию (острую или хроническую в фазе реактивации)
анти-HCV core IgG	Антитела Ig класса G к ядерным белкам ВГС	Свидетельствует об инфицированности ВГС или перенесенной инфекции
анти-HCV NS	Антитела к неструктурным белкам ВГС	Обычно обнаруживается в хронической стадии ВГС
core HCV Ag	Core антиген ВГС	Обнаружение антигена указывает на выявление виремической стадии инфекции
РНК HCV (+) анти-HCV (+)	РНК ВГС обнаружение	Положительный результат свидетельствует о репликации вируса. РНК ВГС необходимо определять в случае положительного результата исследования на антитела, кроме того, и при отрицательном результате, если подозревается ВГС (особенно в случае диализных пациентов). Исследование на РНК вируса гепатита С показано для новорожденных, рождённых от матерей больных гепатитом С. Так как у новорожденных в крови могут определяться материнские антитела, по этой причине обнаружение антител к ВГС не может использоваться у этой категории пациентов.
РНК HCV (–) анти-HCV (+)	РНК ВГС не обнаружен	 Выздоровление после перенесенного гепатита С (пастинфекция)  Ложноположительный результат ИФА  Низкий уровень виремии (ниже определяемого уровня)  Интермиттирующая виремия  Пассивно приобретенные антитела во время гемотрансфузии  Пассивно приобретенные ребенком антитела матери

Примеры формулировки диагноза: Клинический диагноз: В17.1 Острый гепатит С (anti-HCV IgM положительно), безжелтушная форма, легкая степень тяжести.
Клинический диагноз: B18.2 Хронический вирусный гепатит С (anti-HCV IgG положительно, РНК НСV положительно), умеренная степень активности, стадия фиброза F1 (6 кПа).

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ВГВ, ВГС)

При постановке диагнозаГВГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

 клиническую оценку заболевания;

 анамнез;

 определение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;

 комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

Дифференциальная диагностика гемоконтактных вирусных гепатитов

Заболевания	Дифференциальные симптомы/признаки	Дифференциальный тест
Алкогольное заболевание печени	Симптомы алкогольной зависимости, но не является диагностическими.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС
Жировой гепатоз	Без отличительных дифференциальных признаков и симптомов.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. УЗИ – жировой гепатоз. Биопсия печени – жировой гепатоз.
Гемахроматоз	Без отличительных признаков и симптомов, но у некоторых пациентов с тяжелым течением могут быть кардиомиопатия, артриты или диабет.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Изменения индекса железа (но у больных с заболеванием печени любой этиологии и циррозом могут быть повышенные уровни ферритина и трансферрина). Генетический тест на ген гемахроматоза (C282Y mutation) может быть полезным для дифференциации
Другие хронические заболевания печени	В анамнезе у пациентов или физикальные данные повреждения печени метаболического, аутоиммунного или токсического генеза (вызванного лекарствен-ными средствами).	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Биохимия крови или серология, токсилогические данные или биопсия печени.
Надпеченочные желтухи (гемолитическая болезнь новорожденных)	Желтушность кожи и склер, цвет мочи и кала не меняется.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Активность АлАТ в норме, повышение уровня билирубина за счет неконьюгированной фракции, в ОАК – анемия.
Синдром Жильбера (наследственный гепатоз)	Заболевание проявляется обычно в периоде полового созревания (3-13 лет), аутосомно-доминантный, течение доброкачественное, увеличение печени редко, нет интоксикации.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Гипербилирубинемия (волнообразный характер) за счет непрямой фракции, при нормальном уровне трансаминаз.
Синдром Дабина-Джонсона-Роттора (наследственный гепатоз)	Заболевание проявляется обычно в юношеском и молодом возрасте, аутосомно-доминантный. Общее состояние детей не нарушается. Умеренное увеличение печени. Заболевание носит семейный характер, течение хроническое, благоприятное.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Нарушение экскреции прямого билирубина
Синдром Криглера–Найяра (наследственный гепатоз)	Заболевание (аутосомно-рецессивный или доминантный) у младенцев и новорожденных. Выраженная желтуха, резко выражены общеневрологические и вегетативные синдромы, увеличение печени не наблюдается. Протекает очень тяжело и заканчивается летальным исходом уже в первый месяц жизни ребенка.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. Выраженная неконъюгированная гипербилирубинемия.
Атрезия желчевыводящих путей	Желтуха сразу после рождения или в течение месяца, темная окраска мочи и обесцвеченный кал, долгое время нет интоксикации. Окончательный диагноз устанавливается при инструментальном исследовании.	Отрицательный тест на HBsAg и анти-ВГС. В биохимическом анализе при нарастании коньюгированной гипербилирубинемии остаются нормальные показатели трансаминаз.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ВГС, ВГВ)

Лечение больных вирусными гепатитами включает этиотропную, симптоматическую, а при необходимости — интенсивную терапию.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации по режиму и питанию

При ГВГ больным рекомендуются отдых и сон по мере необходимости, разрешается заниматься умеренными физическими упражнениями.

Необходима хорошо сбалансированная диета с низким содержанием жиров, углеводов и адекватным содержанием белков, также должна содержать все необходимые витамины и минералы; рекомендуется избегать или ограничить потребление алкоголя и наркотиков.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВГС

Цель противовирусной терапии

 излечение от ВГС-инфекции;

 достижение устойчивого вирусологического ответа после окончания лечения (УВО-12);

 предотвратить осложнения связанных с ВГС и внепеченочных проявлений, включая некровоспаление печени, фиброз, цирроз, декомпенсацию цирроза, ГЦК, тяжелые внепеченочные проявления и смерть;

Показания к терапии ХГС определяются исходя из следующих положений.

А	Все пациенты с вирусным гепатитом С являются кандидатами для ПВТ, включая не получавших лечение и с неудачей предыдущей ПВТ [WHO, EASL, AASLD]

А

Безотлагательное лечение должно рассматриваться [WHO, EASL, AASLD]:

- у пациентов со значительным фиброзом или циррозом (по шкале METAVIR F2, F3 или F4), включая компенсированный (Child-Pugh A) и декомпенсированный (Child- Pugh B или C) ЦП без показаний к трансплантации печени;

- у пациентов с клинически значимыми внепеченочными проявлениями (симптоматический васкулит, ассоциированный со связанной вирусным гепатитом С криоглобулинемией, со связанной с иммунными комплексами ВГС нефропатией и не-Ходжкинской В-клеточной лимфомой);

- у пациентов с рецидивом ВГС после трансплантациии печени;

- у пациентов с риском стремительного развития заболевания печени из-за сопутствующих заболеваний (реципиентов других органов – не печени или стволовых клеток, коинфекция ВГВ, диабет);

- у лиц с риском передачи ВГС (ЛУИН, мужчин, имеющих секс с мужчинами с сексуальным поведением с высоким риском, у женщин детородного возраста, желающих забеременеть, гемодиализных, заключенных)

Противопоказания к назначению ПППД [WHO, EASL, AASLD]

Пациенты, имеющие любую из следующих характеристик:
 Декомпенсированный цирроз печени с показаниями к трансплантации печени;
 Текущая беременность;
 Известная или предполагаемая гепатоцеллюлярная карцинома;
 Использование некоторых препаратов, индуцирующих цитохром P450/P-gp (таких как карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал), является противопоказанием для всех схем ПППД для лечения ВГС, если их нельзя заменить другими препаратами, из-за риска значительного снижения концентрации ПППД для лечения ВГС;
 Схемы лечения, включающие ингибиторы протеазы ВГС, такие как гразопревир, глекапревир или воксилапревир, противопоказаны пациентам с декомпенсированным циррозом печени (классы В или С по шкале Чайлд-Пью) и пациентам с предшествующими эпизодами декомпенсации;
 Лечение не рекомендовано пациентам с ограниченной ожидаемой длительностью жизни из-за внепеченночных сопутствующих заболеваний.

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить пациентам старше 18 лет без цирроза печени следующие ПППД [WHO, AASLD]:  софосбувир/велпатасвир (12 нед);  софосбувир/даклатасвир (12 нед);  глекапревир/пибрентасвир (8 нед).

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначить пациентам старше 18 лет с компенсированным циррозом следующие ПППД [WHO, AASLD]:  софосбувир/велпатасвир (12 нед);  глекапревир/пибрентасвир (12 нед);  софосбувир/даклатасвир (24 нед)

В настоящее время применяются пангенотипные средства – противовирусные препараты прямого действия (ПППД), что снизило потребность в генотипировании для принятия клинических решений.

Схемы пангенотипных комбинаций ПППД, одобрены Управлением по контролю качества за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) и включают комбинированные препараты:

 софосбувир/велпатасвир;

 софосбувир/велпатасвир/воксилапревир;

 глекапревир/пибрентасвир.

Эти схемы обеспечивают высокий терапевтический эффект по всем шести основным генотипам ВГС, в том числе в сочетании с циррозом печени или ВИЧ- инфекцией. Кроме того, рассмотрена комбинация софосбувир/даклатасвир в качестве пангенотипной схемы, которая широко используется в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД).

Продолжающееся существенное снижение стоимости ПППД дало возможность для активного развертывания программ лечения в ряде стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД), в том числе стало доступно в стране.

Классификация противовирусные средства для лечения ВГС (ПППД)

Ингибиторы (протеазы) NS3/4A	Ингибиторы NS5A	Ингибитор полимеразы NS5B (нуклеотидный аналог)	Ингибитор полимеразы NS5B (нуклеозидный аналог)
Глекапревир Воксилапревир Гразопревир Паритапревир Симепревир	Даклатасвир Велпатасвир Ледипасвир Омбитасвир Пибрентасвир Элбасвир	Софосбувир	Дасабувир

Софосбувир/велпатасвир

Софосбувир/велпатасвир – это КПФД, включающий пангенотипный ингибитор NS5A и софосбувир. Препарат был одобрен на уровне FDA и EMA в 2016 г. В клинических испытаниях он продемонстрировал высокую эффективность при инфекциях с генотипами 1–6, при коинфекции ВИЧ/ ВГС, у наркозависимых, получающих опиоидную заместительную терапию (ОЗТ), и у лиц с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени.

Софосбувир/даклатасвир

Даклатасвир, ингибитор NS5A, который был оценен в комбинации с софосбувиром, был одобрен для применения на уровне EMA в 2014 г. и FDA в 2015 г. В клинических испытаниях показана высокая эффективность комбинации даклатасвира и софосбувира при инфекциях с генотипами 1–4 у лиц с декомпенсированным поражением печени, при состояниях после трансплантации печени и при коинфекции ВИЧ/ВГС. Недавно полученные данные демонстрируют, что комбинация софосбувир/ даклатасвир также эффективна при инфекциях с генотипами 5 и 6 (демонстрационный проект организации «Врачи без границ», публикация на стадии подготовки).

Софосбувир/велпатасвир/воксилапревир

Комбинация софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в общем плане рекомендуется для повторного лечения лиц с ВГС-инфекцией, которым ранее назначали ПППД, но терапия была безуспешной. Однако в некоторых СВД этот комбинированный препарат также назначают для первичного лечения лиц с ВГС-инфекцией.

Глекапревир/пибрентасвир

Глекапревир/пибрентасвир – это КПФД, содержащий пангенотипный ингибитор протеазы NS3/4A в сочетании с пангенотипным ингибитором NS5A; препарат был одобрен на уровне FDA и EMA в 2017 г. В клинических испытаниях глекапревир/пибрентасвир демонстрируют высокую эффективность при инфекциях с генотипами 1–6 при компенсированном циррозе печени, в том числе у лиц с почечной недостаточностью и на терминальных стадиях поражения почек. Этот препарат противопоказан для лиц с декомпенсированным циррозом (класс С по шкале Чайльда – Пью).

Другие схемы применения ПППД

В настоящее время накапливаются дополнительные фактические данные, которые в будущем могут указать на пангенотипные свойства других комбинаций ПППД (например, софосбувир/равидасвир), или что уже известные пангенотипные схемы ПППД можно использовать среди более широких групп населения (например, для детей и подростков младше 18 лет).

Рекомендации перед началом лечения ПППД

Выбор режима должен определяться на основе данных о конкретном пациенте, включая лекарственные взаимодействия. Пациенты, получающие противовирусную терапию, нуждаются в тщательной предварительной оценке сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на ответ на лечение или выбор схемы лечения.

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ рассчитать FIB-4 до начала лечения ПППД [WHO, AADSL]

В

РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценить на наличие цирроза до начала лечения ПППД без проведения биопсии на основании неинвазивных методов, если балл FIB-4> 3,25 или любой из следующих результатов ранее проведенного теста [WHO, AASLD]:  Транзиторная эластография, указывающая на цирроз печени (например, жесткость FibroScan >12,5 кПа);  Неинвазивные серологические тесты, превышающие запатентованные пороговые значения, указывающие на цирроз (например, FibroSure, расширенный тест на фиброз печени и т. д.);  Клинические признаки цирроза (например, узловатость печени и/или спленомегалия при визуализации, количество тромбоцитов <150 000/мм3 и т. д.);  Предшествующая биопсия печени, показывающая цирроз.

В

РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценить состояние пациента до начала лечения ПППД [WHO, AASLD]:

 используя неинвазивные тесты (FIB-4) определить степень прогрессирования фиброза печени и возможного наличия цирроза;

 предварительная оценка сопутствующих заболеваний;

 данные о , беременность, лекарственные взаимодействия;

 УЗИ печени, проведенное в течение предшествующих 6 мес, для исключения ГЦК и субклинического асцита.

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ собрать фармакологический анамнез – какие текущие лекарства пациент принимает, в том числе травяные/пищевые добавки для оценки потенциального лекарственного взаимодействия [WHO, AASLD]

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ пересмотреть прием некоторых лекарственных средств, индуцирующих цитохром P450/P-gp (таких как карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал) перед назначением ПППД из-за риска межлекарственных взаимодействий [WHO, AASLD]

Для оценки межлекарственных взаимодействий можно использовать бесплатные платформы для проверки – www.drugs.com, www.medscape.com, https://www.hep-druginteractions.org/checker.

Лекарственные взаимодействия особенно важны при коинфекции ВИЧ.

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ перед началом лечения провести следующие лабораторные исследования [WHO, AASLD]:  ОАК с тромбоцитами;  МНО;  Печеночные тесты (АЛТ, АСТ, альбумин, при наличии желтухи – общий и прямой билирубин);  рСКФ;  тест на беременность женщинам репродуктивного возраста.

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить консультирование женщин репродуктивного возраста по поводу риска беременности при лечении ВГС [WHO, AASLD]

МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ ВГС

При проведение противовирусной терапии проводят монитринг:

 эффективности лечения;

 безопасности лечения.

ПППД в целом хорошо переносятся пациентами с ВГС-инфекцией: отмечаются лишь незначительные побочные эффекты. Американская ассоциация по изучению болезней печени (AASLD) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендуют проводить наблюдение за пациентами в следующие сроки: перед началом лечения (базовое обследование), через 4 недели, а затем через 12 недель после завершения курса. Эксперты ВОЗ предложили упростить этот график, поскольку наиболее часто встречающиеся неблагоприятные эффекты ПППД носят слабовыраженный характер, ограничиваясь такими симптомами, как слабость, головная боль, бессонница и тошнота. Предложено проводить только тестирование образцов, взятых до начала лечения и по завершении курса.

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценить степень излеченнности через 12 недель (устойчивый вирусологический ответ – УВО) после завершения курса ПППД с определением РНК ВГС с помощью качественного теста ПЦР, если они отсутствуют следует считать, что лечение эффективно и завершено [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести перед началом лечения и на 4-й неделе лечения следующих лабораторных показателей [WHO, AASLD]:  ОАК;  Печеночные (АСТ, АЛТ, при наличии желтухи – общий билирубин и фракции) и почечные (креатинин) тесты

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить оценку приверженности к лечению и наличия побочных эффектов на 4-й неделе от начала лечения ПППД [WHO, AASLD]

Оценка безопасности лечения ПППД при ВГС

Пациенты при ухудшении самочувствия, появлении желтухи, асцита, энцефалопатии; или появлении новых симптомов, связанных с печенью должны обратиться к специалисту, и при выявлении изменений печеночных тестов (например, билирубин, АСТ, АЛТ и т.д.) необходимо провести оценку побочных эффектов на ПППД;

D	РЕКОМЕНДУЕТСЯ заполнить “желтую карту” при выявлении побочных эффектов на ПППД [WHO]

«Желтую карту» могут заполнить врачи или сами пациенты использую электронную платформу на сайте www.pharm.kg или загрузив мобильное приложение MedSafety.

Медицинские работники могут назначать анализы крови для мониторинга повреждения печени во время лечения, поскольку декомпенсация печени (например, желтуха и т. д.) редко возникает у пациентов с циррозом печени, получающих противовирусное лечение ВГС [AADSL, 2022].

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ информировать пациентов, принимающих сахароснижающие средства, о возможности симптоматической гипогликемии и рекомендовать проводить мониторинг гипогликемии [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ информировать пациентов, принимающих варфарин о возможности изменения антикоагулянтного статуса и проводить контроль МНО [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить консультации по телефону при необходимости для оценки симптомов [WHO, AASLD]

С	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ применять ПППД ВИЧ-инфицированным пациентам, принимающим тенофовир и при СКФ <60 мл/мин [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить обучение пациентов правильному приему ПППД, соблюдению режима лечения и предотвращению повторного заражения [WHO, AASLD]

Рекомендации по последующему наблюдению после достижения устойчивого вирусологического ответа

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить УЗИ пациентам с циррозом печени каждые 6 мес на наличие ГЦК с определением АФП или без него [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ консультировать по вопросам снижения риска пациентов с постоянным риском инфицирования ВГС (например, ЛУИН, МСМ) и ежегодно мониторировать уровни АЛТ, АСТ или билирубина, и при их повышении проводить тестирование РНК ВГС, [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ консультировать пациентов по воздержанию приема алкоголя [WHO, AASLD]

Рекомендации по последующему наблюдению за пациентами, не достигшими устойчивого вирусологического ответа (УВО)

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценить пациентов для повторного лечения в случае, если первоначальное лечение не привело к УВО [WHO, AASLD]

В	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать измерение АФП изолированно без УЗИ для обследования или наблюдения развития ГЦК у пациентов с ВГС [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить оценку следующих лабораторных показателей – ОАК, печеночные тесты, креатинин, МНО каждые 6-12 мес [WHO, AASLD]

Рекомендации по повторному лечению лиц с предшествующим неудачным проведением ПППД-терапии

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить оценку уровня соблюдения пациентом врачебных назначений и анализ потенциальных ВЛС при неудаче ПППД-терапии для определения дальнейшей тактики [WHO, AASLD]

В настоящее время имеется только одна пангенотипная схема, одобренная для повторного лечения лиц, которые ранее подвергались терапии любой комбинацией ПППД - это КПФД, состоящий из софосбувира, велпатасвира и ингибитора протеазы воксилапревира.

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать комбинацию софосбувир/велпатасвир/воксилапревир в течение 12 нед [WHO, AASLD]

В двух клинических испытаниях комбинации софосбувир/велпатасвир/воксилапревир более 300 лиц (46% с циррозом печени) проходили лечение в течение 12 недель. Тройная комбинация ПППД была высокоэффективна для лиц, которые не достигли ранее УВО при лечении препаратами, содержащими ПППД. Уровни УВО колебались от 93% до 99% с наименьшими значениями среди лиц с ВГС генотипа 3 и циррозом печени.

С	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать комбинацию софосбувир/велпатасвир/воксилапревир пациентам с циррозом печени класса B или С по Чайлд-Пью или с почечной недостаточностью [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать комбинацию глекапревир/пибрентасвир для повторного лечения у пациентов с неудачей лечения препаратами, содержащими софосбувир, или ингибиторы протеазы или ингибиторы NS5A (но не обоими) (стр.47) [WHO, AASLD]

D	РЕКОМЕНДУЕТСЯ, при отсутствии вышеперечисленных препаратов, использовать альтернативно ПППД (стандартные схемы) до 16 или 24 недель с усиленным контролем за соблюдением лечебных назначений [WHO, AASLD]

ОСЛОЖНЕНИЯ ВГС

 Фульминантная форма встречается редко (<1 % для ВГC), но возможно развитие при суперинфекции ВГА [1, 10].

 Около 50-85% ВГС-инфицированных пациентов становятся хроническими носителями с бессимптомным течением, но иногда могут развиться неспецифичные симптомы заболевания. Однажды установленное состояние хронической инфицированности редко устраняется спонтанно (0,02 %/год).

 Симптомы и признаки заболевания имеют неблагоприятное течение при повышенном потреблении алкоголя или наличии других заболеваний печени.

 Смертность при ОВГС очень низка (<1 %), но у 1 – 30% хронических носителей наблюдается прогрессирование тяжести заболевания печени через 14-20 лет инфекции, с увеличенным риском рака печени (приблизительно 1-4% всех пациентов и до 33% среди больных с циррозом печени). Ко-инфекция с ВИЧ ухудшает прогноз.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С ВГС

В странах, где отмечается высокая распространенность ВГС-инфекции среди взрослого населения, часто отмечается повышение частоты встречаемости этого заболевания и среди детей.

Распространенность ВГС-инфекции особенно высока среди тех, кто подвергался медицинским процедурам и находился на стационарном лечении (101). Дети, рожденные от матерей, инфицированных ВГС, также входят в группу риска, особенно при наличии у матери коинфекции ВИЧ (96–99), при этом передача инфекции от метри ребенку (ПИМР) – это наиболее распространенная причина развития ВГС-инфекции у детей младшего возраста.

Рекомендации по лабораторной диагностике ВГС у детей

А	РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать ПЦР-тестирование на РНК ВГС у детей до 18 месяцев для подтверждения ВГС-инфекции [WHO, AASLD]

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить первоочередное тестирование всех детей, рожденных от матерей с ВГС-инфекцией или ко-инфекцией ВГС/ВИЧ методом ПЦР или БДТ [WHO, AASLD]

С

РЕКОМЕНДУЕТСЯ предлагать тестирование на ВГС всем детям и подросткам с симптомами, указывающими на возможность острого вирусного гепатита, в частности, такими как анорексия, тошнота, желтуха, дискомфорт в верхнем правом квадранте живота и патологические результаты функциональных печеночных тестов [WHO, AASLD]

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ предлагать тестирование на ВГС всем детям и подросткам, посещающим службы оказания помощи в связи с ТБ, ВИЧ и ИППП при появлении симптомов [WHO, AASLD]

Рекомендации по лечению детей с ВГС

В/D

РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать основные схемы ПППД для подростков (12–17 лет), детей старшего возраста (6–11 лет) и детей младшего возраста (3–5 лет) с хроническим вирусным гепатитом С [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать следующие схемы ПППД [WHO, AASLD]:  софосбувир/даклатасвир в течение 12 нед;  софосбувир/велтапасвир в течение 12 нед;  глекапревир/ пибрентасвир в течение 8 нед.

Продолжительность лечения ПППД при ВГС у детей

Возрастные группы	Схемы лечения пангенотипными препаратами			Непангенотипный ПППД (в условиях минимального распространения GT3)
Возрастные группы	Софосбувир/ даклатасвир¹	Софосбувир/ велпатасвир²	Глекапревир/ пибрентасвир	Софосбувир/ ледипасвир²
Подростки (12–17 лет)	12 недель	12 недель	8 недель	12 недель
Старшие дети (6–11 лет)	12 недель	12 недель	8 недель	12 недель
Младшие дети (3–5 лет)	12 недель	12 недель	8 недель	12 недель

¹для тех, у кого нет цирроза. Лечение в течение 24 недель рекомендуется тем, у кого есть опыт лечения или компенсированный цирроз. Может рассматриваться в условиях, когда известно, что генотип 3 широко распространен (> 10%).

²Для использования у пациентов с инфекцией генотипа 1, 4, 5 или 6.

Дозировка ПППД

Рекомендуемые схемы лечения пан-генотипными препаратами			Непангенотипный ПППД (в условиях минимального распространения GT3)¹
Софосбувир/ даклатасвир²	Софосбувир/ велпатасвир	Глекапревир/ пибрентасвир³	Софосбувир/ ледипасвир
>26 кг	>30 кг	>45 кг	≥35 кг
400/60 мг 1 раз в сутки (таблетка, покрытая пленочной оболочкой)	400/100 мг 1 раз в сутки (таблетка КПФД)	300/120 мг 1 раз в сутки (таблетка КПФД или 6 пакетов пероральных гранул)	90/400 мг (таблетка КПФД)
14–25 кг	17–29 кг	30–<45 кг	17– 35 кг
200 мг/30 мг² (в виде отдельных таблеток, Софосбувир предпочтительнее в меньшей дозировке по 100 мг)	200/50 мг 1 раз в сутки (таблетка КПФД или гранулы)	250/100 мг 1 раз в сут (5 пакетов пероральных пилюль) 20–<30 кг 200/80 мг 1 раз в сут (4 пакета пероральных гранул)	45/200 мг (таблетка)
	<17 кг	<20 кг	<17 кг
	150/37,5 мг 1 раз в сутки (гранулы с покрытием)	150/60 мг 1 раз в сутки (3 пакета пероральных гранул)	33,75/150 мг (КПФД гранул в пакете)

¹Для использования у пациентов с генотипами 1, 4, 5 или 6 или когда ВГС-инфекция генотипом 3 встречается редко. Результаты исследований не поддерживают использование Софосбувира/ледипасвира в качестве начальной терапии без определения генотипа в некоторых регионах и странах Африки к югу от Сахары.

²Дозирование основано на исследованиях популяционного фармакокинетического моделирования

³Доступны в виде таблеток (КПФД - комбинированный препарат в фиксированной дозе) 100/40 мг и пероральных гранул 50/20 мг, в зависимости от местного одобрения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ХВГС РАЗЛИЧНОЙ ПОДГРУППЫ

Пациенты с ко-инфекцией ВГВ/ВГС

Ко-инфекция ВГВ/ВГС более вероятна среди ЛУИН и лиц, проживающих в регионах, где оба вируса являются эндемичными.
Коинфекция ВГВ/ВГС повышает риск ГЦК, однако причины этого не вполне объяснимы.

D	РЕКОМЕНДУЕТСЯ проведение тестирования на ВГВ до начала и в ходе лечения ВГС [WHO, AASLD]

Мера предосторожности!!! [FDA, 2016]
В ходе применения ПППД для лечения ВГС может быть риск реактивации ВГВ - повышение титра ДНК ВГВ свыше 1000 МЕ/мл или выявление HBsAg у лица, у которого раньше этот тест был отрицательным.

Риск реактивации среди лиц, позитивных на анти-HBs, но с отрицательной реакцией на HBsAg, крайне низок.

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ определить пациентам с ко-инфекцией ВГВ/ВГС [WHO, AASLD]:  показания к лечению ВГВ;  при наличии показаний к лечению ВГВ и ВГС, начать курс лечения ВГВ.

Пациенты ВГС с хронической болезнью почек (ХБП)/гемодиализе

А	Пациенты с ХБП легкой и средней степени тяжести (СКФ≥30 мл/мин/1,73 м2) должны получать лечение ПППД без коррекции доз в соответствии с общими рекомендациями с тщательным мониторингом побочных явлений [WHO, EASL, AASLD]

В

Пациентам с компенсированным заболеванием печени, вызванным любым генотипом ВГС, с тяжелой ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) или терминальной стадией ХБП, находящимся на гемодиализе, не имеющим показаний к трансплантации почки, может быть назначена фиксированная комбинация Глекапревир/Пибрентасвир продолжительностью 8 или 12 недель, согласно общим рекомендациям

D	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать комбинации на основе софосбувира в лечении ВГС для пациентов с ХПН 4 и 5 степени (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) [WHO, AASLD]

Пациенты с коинфекцией ТБ/ВГС

Лица из групп повышенного риска инфицирования ВГС также относятся к группе риска заражения туберкулезом. Поэтому клиническое обследование перед началом лечения ВГС может включать скрининг на наличие активного туберкулезного процесса. Для исключения активного туберкулеза можно использовать специальный алгоритм скрининга с оценкой четырех симптомов.

D	РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать чек-лист для сбора данных пациента для выявления ТБ [WHO, AASLD]:  наличие кашля;  повышение температуры тела;  похудание;  ночная потливость. При наличии данных признаков рекомендуется провести обследование для исключения ТБ.

D	РЕКОМЕНДУЕТСЯ оценить риск возможных межлекарственных взаимодействий противотуберкулезных препаратов с ПППД, в случае если у пациента ко-инфекция ВГС/ТБ и он получает лечение по поводу ТБ [WHO, AASLD]

Большинство ПППД метаболизируются в печени, поэтому совместное назначение этих препаратов с наиболее распространенными рифамицинами, такими как рифабутин, рифампин и рифапентин, может приводить к снижению или повышению концентрации ПППД.

D	РЕКОМЕНДУЕТСЯ избегать одновременного лечения ВГС-инфекции и туберкулеза.

Активный ТБ сопряжен с риском вторичной передачи инфекции и угрозой летального исхода в более короткие сроки, чем ВГС. С учетом этих факторов лечение ТБ обычно предпринимают до лечения ВГС. Риск развития гепатотоксичности, обусловленной применением противотуберкулезных препаратов, выше у пациентов с коинфекцией ТБ/ВГС, чем при моноинфекции ТБ, хотя тяжелые поражения печени развиваются редко. Для раннего выявления гепатотоксичности следует регулярно проводить лабораторную оценку функций печени.

Лица, употребляющие инъекционные наркотики

По имеющимся ограниченным данным, при лечении ВГС-инфицированных ЛУИН с применением ПППД достигаются высокие уровни УВО. Однако могут иметь место ВЛС между отпускаемыми по рецепту и безрецептурными лекарственными средствами.

Беременные

Данные о применении ПППД у беременных женщин ограничены или отсутствуют.

С	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать ПППД во время беременности и лактации [WHO, AASLD]

С	РЕКОМЕНДУЕТСЯ прекратить грудное вскармливание при использовании схем ПППД во время лактации [WHO, AASLD]

Госпитализация

Показания для госпитализации

Больные ГВГ (ВГС, ВГВ, ВГВ/ВГD) госпитализируются в инфекционные отделения стационаров или инфекционную больницу при:

При острых вирусных гепатитах дети и взрослые:

- среднетяжелой, тяжелой и фульминантной формах;

- наличии тяжелых сопутствующих заболеваний;

- беременные.

При хронических вирусных гепатитах:

- обострение хронического гепатита (появление желтухи, ухудшение общего состояния, повышение активности АЛТ выше 5 ВГН, снижение уровня ПТИ, общего белка и альбумина).

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. 1. ВОЗ. Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. июль 2018 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019, 110с. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/279945). 2. Prasad M. Risk factors for mother to child transmission of hepatitis C (HCV): A prospective observational study.//American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2022; V.226; 1 (S5). 3. Indol G, Easterbrook P, Dusheiko G, El-Sayed MH, Jonas MM, Thorne C et al. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. //Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019; 4: С. 477-87. 4. Malik F, Bailey H, Chan P, Collins IJ, Mozalevskis A, Thorne C et al. Where are the children in national hepatitis C policies? A global review of national strategic plans and guidelines. //JHEP Rep. 2021; 3: 100227. 5. Schmelzer J, Dugan E, Blach S, Coleman S, Cai Z, DePaola M et al. Global prevalence of hepatitis C virus in children in 2018: a modelling study. //Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5: С. 374-92. doi: 10.1016/s2468-1253(19)30385-1 6. Modin L, Arshad A, Wilkes B, Benselin J, Lloyd C, Irving WL et al. Epidemiology and natural history of hepatitis C virus infection among children and young people. J Hepatol. 2019;70:371-8. 7. Целевая программа «Стратегия борьбы с вирусными гепатитами в Кыргызской Республике на 2017-2022гг (http://www.npopm.kg/uploads/media/default/0001/01/e775f74c4d54c15d07d1ea99ad1bea8146b2449a.pdf) 8. Отчетные данные НИОЗ МЗ КР. Результаты сероэпидемиологического исследования на маркеры вирусных гепатитов 2018г. 9. WHO. Hepatis B Control Country Profile, 2022. - https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b#:~:text=WHO recommends the use of,die within months of diagnosis. 10. Отчет Mиссии ВОЗ по оценке мер борьбы с вирусными гепатитами в Kыргызстане 11-15 июля 2016 г. Стр.16. 11. ВОЗ. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021. На пути к ликвидации вирусного гепатита, 2016. (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250042/WHO-HIV-2016.06-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y) 12. ВОЗ. Руководство по тестированию на гепатиты В и С. [Guidelines on hepatitis B and C testing]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. 13. Practice guidelines. EASL recommendations on treatment of hepatitis C. // Journal of Hepatology, 2020, vol.73. P.1170-1218. 14. Updated recommendations on treatment of adolescents and children with chronic HCV infection: policy brief. Geneva: World Health Organization; 2022. 15. Terrault N.A, Lok A.S.F., McMahon B.J. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. //Hepatology 2018; 67: 1560-1599 [PMID: 29405329 DOI: 10.1002/hep.29800] - https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.29800 16. Consolidated guidelines on HIV, viral hepatitis and STI prevention, diagnosis, treatment and care for key populations, WHO, 2022. 17. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis – 2021 update. 18. WHO. Elimination of mother –to-child transmission of hepatitis B virus of HIV, syphilis and hepatitis B virus, 2021. 19. WHO. Prevention of mother –to-child transmission of hepatitis B virus Guidelines on ativiral prophylaxis in pregnancy, 2020 20. WHO. Criteria for validation of elimination of viral hepatitis B and C report of seven country pilots, 2022 21. Management of Hepatitis B Virus Infection: 2018 Guidelines from the Canadian Association for the Study of the Liver and Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada. 22. Medscape/ Hepatitis B Treatment & Management, 2022. - https://emedicine.medscape.com/article/177632-treatment 23. Клинические рекомендации по острому вирусному гепатиту В, РФ, 2021 - https://diseases.medelement.com/disease/острый-гепатит-в-у-взрослых-кп-рф-2021/16918 24. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection, https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/HepB-English-report.pdf 25. AASLD 2022 hepatitis B guidance, Update. - https://www.guidelinecentral.com/guideline/10618/ 26. Электронный калькулятор APRI - www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri 27. электронный калькулятор FIB-4 - https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4 28. Клинические рекомендации РК, Хронический гепатит В у взрослых, 2021 - https://diseases.medelement.com/disease/хронический-гепатит-в-у-взрослых-2019/16388

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика,

г. Бишкек, ул. Логвиненко 8, 720040

e-mail: rospid@mail.ru

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

анти-HBc - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

АРВП - антиретровирусные препараты

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БДТ - быстрый диагностический тест, экспресс-тест

ВГВ - вирус гепатита В, вирусный гепатит В

ВГН - верхняя граница нормы

ВГС - вирус гепатита С, вирусный гепатит С

ВЛС - взаимодействие лекарственных средств

ВН - вирусная нагрузка

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГВГ - гемоконтактные вирусные гепатиты

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КПФД - комбинированный препарат с фиксированной дозировкой

КТ - компьютерная томография

ЛУИН - лица, употребляющие инъекционные наркотики

МРТ - магнитно-резонансная томография

НА - нуклеозидные аналоги

ОАК - общий анализ крови

ОЗТ - опиоидная заместительная терапия

ПВТ - противовирусная терапия

ПППД - противовирусные препараты прямого действия

РНК - рибонуклеиновая кислота

СВД - страны с высоким уровнем дохода

СКК - сухая капля крови

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СНСД - страны с низким и средним уровнем дохода

СНЯ - серьезное нежелательное явление

ТБ - туберкулез

УВО-12 - устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после завершения лечения

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ЦП - цирроз печени

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕРМИНОВ

Аминотрансферазы (АЛТ, АСТ)	ферменты класса трансфераз, катализируемые ими реакции осуществляют связь между белковым и углеводным обменом
Антитела к ВГС (анти-ВГС) (anti-HCV antibody)	наличие в организме антител к вирусу гепатита С (ВГС), что является биомаркером ранее перенесенной или текущей инфекции
Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (анти-HBc) (Hepatitis B core antibody (anti-HBc))	антитела к сердцевинному (капсидному) белку вируса гепатита В. Анти-HBc не являются нейтрализующими антителами и обнаруживаются как при недавно приобретенной, так и при хронической инфекции
ВГС-инфекция (HCV infection)	активная репликация ВГС в организме. Биомаркером ВГС-инфекции является наличие в крови РНК ВГС
Вирусный прорыв (viral breakthrough)	не вызванное новым инфицированием ВГС повторное появление в крови РНК ВГС в процессе лечения после периода, когда РНК ВГС не определялась
Декомпенсированный цирроз печени (decompensated cirrhosis)	цирроз печени, сопровождающийся развитием клинических осложнений, включая асцит или кровотечения из варикозно-расширенных вен
Иммуноглобулины (IgM, IgG)	белки, обладающие активностью антител. Содержатся в плазме (сыворотке) крови. Синтезируются лимфатическими клетками и участвуют в создании иммунитета.
ИФА (иммуноферментный анализ)	определяют специфические антитела к возбудителям гепатитов
Компенсированный цирроз печени (compensated cirrhosis)	цирроз печени, обычно протекающий без клинических симптомов ее поражения
Недавняя ВГС-инфекция (new HCV infection)	новый случай инфекции, вызванной ВГС, – с клиническими проявлениями или без них
Острая ВГС-инфекция (acute HCV infection)	недавно возникшая ВГС-инфекция, характеризующаяся острой клинической симптоматикой
Пангенотипный (об активности препаратов) (pangenotypic)	активность и эффективность противовирусного препарата против всех основных генотипов ВГС
ПЦР (полимеразно-цепная реакция)	полимеразно-цепная реакция, определяют генетический материал вирусов: РНК вируса гепатита С
Рецидив (relapse)	неопределяемый уровень РНК ВГС в крови на момент завершения лечения, однако повторное выявление РНК ВГС в течение последующих 24 недель
Спонтанная элиминация вируса (spontaneous viral clearance)	спонтанное разрешение ВГС-инфекции в отсутствие лечения
УВО-12. Устойчивый вирусологический ответ (12) (sustained virological response 12)	неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 12 недель после завершения лечения. УВО-12 рассматривается как эквивалент излечения от ВГС-инфекции
Хроническая ВГС-инфекция (chronic HCV infection)	продолжающееся течение инфекции через шесть месяцев и дольше после заражения вирусом гепатита С
Цирроз печени (cirrhosis)	обширное рубцовое поражение печени как следствие длительного воспалительного процесса (стадия F4 по шкале METAVIR)
Острый гепатит В (acute HBV hepatitis)	Впервые выявленная инфекция, вызванная вирусом гепатита В, которая может сопровождаться или не сопровождаться появлением желтухи или симптомов заболевания. Диагностика основана на обнаружении поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и IgM-антител к сердцевинному антигену вируса гепатита В (анти-HBc). Выздоровление обычно происходит в течение 3 месяцев и сопровождается элиминацией HBsAg и сероконверсией с появлением анти-HBs (антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В).
Хронический гепатит В (chronic HBV hepatitis)	Определяется как персистенция поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в течение 6 или более месяцев после острой инфекции, вызванной ВГВ. Во всех разделах данного руководства термин "хронический гепатит В" (ХГВ) использован для обозначения хронической ВГВ-инфекции.
Фаза иммунной толерантности	Фаза инфекции с высоким уровнем репликации вируса, наблюдаемая на ранней стадии ХГВ у людей, инфицированных при рождении или в раннем детстве.
Иммуноактивная фаза	Фаза заболевания, при которой в сыворотке крови обнаруживают HBeAg и высокие концентрации ДНК ВГВ. Наблюдается периодическое отклонение уровней аминотрансфераз от нормы. Может завершиться сероконверсией с элиминацией НВеAg и появлением анти-HBe (антитела к антигену е вируса гепатита В).
Неактивная фаза (или фаза иммунного контроля)	Фаза хронического гепатита В с низким уровнем репликации вируса. Характери- зуется отсутствием HBeAg, наличием анти-HBe, нормальным уровнем аланинамино- трансферазы (АЛТ) и концентрацией ДНК ВГВ <2000 МЕ/мл.
Сероконверсия HBeAg	Элиминация HBeAg и сероконверсия с появлением анти-HBe.
HBeAg-негативный хронический гепатит В (фаза ускользания от иммунного ответа)	HBeAg-негативная, но анти-HВe-позитивная фаза заболевания, характеризующаяся различными уровнями репликации ВГВ и поражения печени.
Сероконверсия HBsAg	Элиминация HBsAg и выработка анти-HBs.
Реверсия HBeAg	Повторное появление HBeAg у ранее HBeAg-негативного лица, обычно сопро- вождающееся повышением уровня репликации ВГВ.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике и лечению ВГС и ВГВ для всех уровней оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля (приказ МЗ КР №2393 от 30.11.2022 г). Это было обусловлено следующими причинами:  Гемоконтактные вирусные гепатиты (ГВГ, дословно – контактирующие с кровью) – это гепатиты В, С и D, а также недавно открытые G и TTV, которые развиваются в результате контакта поврежденных участков кожи или слизистой с биологическими жидкостями инфицированного человека.  Заболеваемость ГВГ остается одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стран мира, наиболее опасными являются ВГС и ВГВ, которые при отсутствии адекватного лечения могут переходить в хроническую форму и приводить к развитию осложнений – циррозу и раку печени, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии.

 Создание МДРГ позволило включить в процесс пересмотра клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам.

 Создание МДРГ позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам

Кутманова А.З. председатель рабочей группы, заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ, д.м.н., проф., главный внештатный инфекционист МЗКР

Тобокалова С.Т. заведующая профессорским курсом по инфекционным болезням КГМИПиПК им. С.Б.Даниярова, д.м.н., проф.

Джумагулова А.Ш. заведующая кафедрой инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева , к.м.н., доцент

Джолбунова З.К. заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева, д.м.н., проф.

Радченко Е.А. заведующая кафедрой инфекционных болезней КРСУ им. Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Нурматов З.Ш. руководитель республиканского научно-практического центра по контролю вирусных инфекций, НПО «ПМ», д.м.н.

Узакбаева А.З. зам.главного врача РКИБ

Атабекова М.А. заведующая отделением гастроэнтерологии и профпатологии НГ МЗКР

Муканов А.К. председатель ФОМС КР

Кешикбаева А.А. ведущий специалсит УКиАКМП

Суранбаев С.Т. эпидемиолог ДПЗиГСЭН

Сарымсаков У.Ш. клинический специалист по вопросам качества РЦКГВГи ВИЧ/CDC

Султангазиев А.Т. ОФ «Партнерская сеть»

Абдразакова Г. председатель союза пациентских сообществ

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике оказанием медицинской помощи пациентам с ГВГ. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Также в данную группу вошли представители пациентского сообщества Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов и пациентов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Сарымсаков У.Ш. (клинический специалист РЦКГВГи ВИЧ/CDC).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по пересмотру клинического руководства/протокола по вирусным гепатитам, на рабочем совещании, проведённом 5 ноября 2022 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения ГВГ.

МДРГ оказывалась консультативная поддержка CDC.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Процесс утверждения клинического руководства

5 декабря 2022 года на совещании МДРГ принято решение обновить «матричное» руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами (алгоритмами или блок-схемами) в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения – разработать стандарты, а также для мониторинга процесса внедрения разработанных документов разработать индикаторы для оценки выполнения стандартов (индикаторы ресурсного обеспечения, процесса и результативности) и для последующего мониторинга и оценки оказываемой помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

12 января 2023 года были расширенные заседания с членами МДРГ по обсуждению чернового формата и клинического содержания подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки.

Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой медицинской помощи при ГВГ, привлечь к работе медицинских сестер для обсуждения вопросов делегирования отдельных процессов для них, обсуждения и подготовки сестринского процесса по ведению пациентов с ГВГ.

Процесс апробации клинического руководства

В течение декабря 2022 года было подготовлено Клиническое руководство по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике разработано для специалистов всех уровней здравоохранения. В течение января 2023 г. разработанны алгоритмы и стандарты были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по диагностике и лечению ГВГ.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Организационная помощь

Ибраева Н.С. Начальник Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР

Оценка клинического содержания клинического руководства

Суранбаева Г.С. Профессор кафедры инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева, д.м.н., профессор

Ногойбаева К.А. Доцент профессорского курса по инфекционным болезням КГМИПиПК им. С.Б.Даниярова, д.м.н.

Sharvadze Lali MD, PhD. Infectious diseases specialist, hepatologist. Head of HIV/AIDS unit, Infectious Diseases, AIDS and Clinical Immunology Research Center. Associate professor, faculty of medicine, Iv. Javakhishvili Tbilisi State University. Member of national committee for clinical management of hepatitis B and C of Georgia Tbilisi, Georgia.

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению ГВГ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства

Шараева А.Т. доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., эксперт-методолог

Суранова Г.Ж. доцент каф. семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н., эксперт-методолог

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных вопросам диагностики и лечения вирусных гепатитов.

Нашей МДРГ было принято решение о создании клинического руководства по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов путем адаптирования для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ И ДРУГИХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ПО ГВГ

Поиск клинических руководств по диагностике и лечению ГВГ осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет – PubMed с использованием стратегии поиска PIPOH, стратегии поиска GLAD на платформах SUMSearch, Google Scholar за последние 5 лет.

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что МДРГ провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние 5 лет и посвящены диагностике и лечению ГВГ на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

В итоге поиска было найдено 18 клинических руководств.

Найденные клинические руководства были оценены МДРГ при помощи инструмента AGREE GRS.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате среди найденных 18 клинических руководств, после проведённой оценки с инструментом AGREE GRS были взяты в качестве опорных 6 клинических руководств, в которых четко отражены вопросы диагностики, лечения и ведения пациентов с ВГВ- и ВГС-инфекциями, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств по ВГС и ВГВ

	Название руководства	Качество	Новизна	Применимость	Варианты действий
1	EASL. Practice Guidelines: recommendations on treatment of hepatitis C, 2020	++	++	+	Лечение взрослых с ВГС-инфекцией
2	WHO. Updated recommendations on treatment of adolescents and children with chronic HCV infection, 2022	++	+++	++	Даны рекомендации по лечению подростков и детей в возрасте ≥3 лет с хронической ВГС- инфекцией
3	AASLD. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B, 2018. Hepatitis B Guidance	++	+	++	Рекомендации по диагностике и лечение ВГВ
4	Hepatitis B management: guidance for the primary care provider, USA, 2020	++	+++	++	Рекомендации по диагностике, лечению ВГВ на амбулаторном уровне
5	EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis – 2021 update	++	++	+	Рекомендации по неинвазивной диагностике заболеваний печени
6	Клинические рекомендации по острому вирусному гепатиту В, РФ, 2021	++	++	+++	Рекомендации по ОВГ, доступен на русском языке

Предпочтение для разработки руководства основывались на вебсайте WHO, EASL, AASLD. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах МДРГ были отражены необходимые рекомендации по диагностике и лечению ВГС и ВГВ-инфекций, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам метаанализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при диагностике и лечению ГВГ, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода принятия решения на основе консенсуса).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+)
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов

Данное национальное клиническое руководство дополнено алгоритмами, формами информированного согласия пациентов на лечение, памяткой для пациентов, стандартами и индикаторами для мониторинга и аудита внедрения клинического руководства по диагностике и лечению ГВГ, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при диагностике и лечению ГВГ (Приложения 1-9).

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

ЦЕЛЬ: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ) на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом имеющихся доказательств.

Задачи:

1. Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) на всех уровнях организаций здравоохранения КР.

2. Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) на всех уровнях здравоохранения КР.

3. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ):

 своевременной диагностики заболевания;

 правильного квалифицированного ведения и лечения гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ).

4. Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у пациентов с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике и лечении пациентов с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

Ожидаемые результаты применения клинического руководства:

 Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению и лечению гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ);

 Рациональное лечение гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) будет способствовать сокращению осложнений и летальности, с последующей ее элиминацией.

Приложение 1

Чек-лист для сбора данных пациента с ВГС

• Выявление факторов риска инфицирования вирусом гепатита С

• При необходимости подключение пациента к программам снижения вреда

Тестирование на ВГС

• Если в анамнезе нет ВГС-инфекции, выполнить полное тестирование на антитела.
• Если у пациента ранее была ВГС-инфекция – провести тест на РНК

Выполнить другие анализы крови для оценки поражения печени/сопутствующих заболеваний

• HВsAg

• anti-HBc IgG

• anti-HBs

• anti-HIV

• ОАК, тромбоциты

• АСТ, АЛТ

• креатинин

• по показаниям, определить Общий билирубин и фракции

• Сообщить о плане лечения.

• Определить показания к лечению в настоящее время (обсудить с пациентом, какая поддержка необходима для соблюдения режима лечения, отложить лечение беременной, кормящей грудью или планирующей забеременеть женщине).

• Если лечение откладывается, необходимо наблюдение за пациентом, чтобы определить, подходящее время для лечения.

Оценить риск фиброза печени с помощью индекса FIB-4:

• баллы <1.45 Цирроз печени менее вероятен

• баллы > 1.45 и < 3.25: Цирроз неточный

• баллы >3.25 Цирроз печени более вероятен

• Лечение ПППД

• Тест на РНК ВГС для подтверждения излечения через 12 недель после завершения терапии

Приложение 2.

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ВГС

Приложение 3

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ВГС

(уровень – амбулаторный)

Приложение 4.

Чек-лист для сбора данных у пациента с ВГВ

Сбор данных
	быстрая утомляемость, слабость;
	потеря аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
	желтуха;
	эмоциональная лабильность;
	увеличение печени и селезёнки.
*Факторы риска ХВГВ*
	стойко повышенный уровень ДНК ВГВ, АЛТ;
	мужской пол;
	пожилой возраст;
	семейный анамнез по ГЦК;
	употребление алкоголя;
	высокие уровни АФП;
	ко-инфекция вирусом гепатита D (дельта) (HDV), ВГC или ВИЧ.
Физикальное обследование
	оценка сознания;
	оценка видимых слизистых оболочек;
	наличие периферических отеков;
	термометрия;
	ЧСС, АД, ЧД;
	осмотр и пальпация живота (болезненность, напраженность);
	размеры печени и селезенка;
	осмотр мочи и стула.
Маркеры ВГВ
	HBsAg
	HBeAg
	анти-HBc
*ПЦР-тестирование*
	ДНК ВГВ
*Маркеры других вирусных гепатитов*
	анти-ВГD
	анти-ВГС
*Рутинные лабораторные исследования*
	ОАК с тромбоцитами
	АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, альбумин
	МНО, протромбиновое время, ПТИ
*Инструментальные исследования*
	УЗИ брюшной полости
	Транзиторная эластография
Неинвазивные тесты
	индекс APRI
	FIB-4

Приложение 5.

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ХГВ

ВГН – верхняя граница нормы

Тактика ведения пациентов в зависимости от фазы ХГВ [ВОЗ]

Фаза ХГВ	Серологический статус по HBeAg	Характеристика	Показания для лечения
Иммунная толерантность	HBeAg - позитивный	- Эта стадия характерна для многих HBe-позитивных детей и молодых взрослых, особенно тех, кто был инфицирован при рождении; - Высокие уровни репликации ВГВ (ДНК ВГВ > 200000 МЕ/мл) - Стабильно нормальный уровень АЛТ; - Минимальные гистологические признаки болезни.	Обычно лечение не показано, но необходим мониторинг
Иммунная активность (HBeAg-позитивный хронический гепатит)	HBeAg – позитивный; могут появляться анти-HBe	- Повышенные или периодически повышенные уровни АЛТ; - Высокие или колеблющиеся уровни репликации ВГВ (уровни ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл); - Имеются гистологические признаки активного некровоспалительного процесса; - Возможна сероконверсия HBeAg в анти-HBe с нормализацией уровня АЛТ и последующим переходом в фазу «иммунного контроля».	Возможно назначение лечения
Неактивный хронический гепатит, иммунный котроль (прежнее название – неактивное носительство)	HBeAg – негативный; анти-HBe - позитивный	- Стабильно нормальные уровни АЛТ; - Низкие или неопределяемые уровни ДНК ВГВ (<2000 МЕ/мл); - Сниженный риск цирроза и ГЦК; - Может развиться HBeAg- негативная стадия болезни	Обычно лечение не показано, но необходим мониторинг для выявления реактивации и ГЦК
Иммунное ускользание (HBeAg-негативный хронический гепатит)	HBeAg – негативный с наличием или отсутсвием анти-HBe	- HBeAg-негативный и анти-HBe-позитивный; - Повышенный уровень АЛТ (постоянно или периодически); - Уровни репликации ВГВ от умеренных до высоких (ДНК ВГВ >20000 МЕ\мл); - У людей пожилого возрата риск прогрессирования болезни (фиброз/цирроз) особенно высокий	Возможно назначение лечения
Реактивация или обоcтрение хронического процесса	HBeAg – позитивный или негативный	- Может быть спонтанной или вызванной подавлением иммунитета в связи с лечением химиопрепаратами или иммунодепрессантами, ВИЧ или трансплантацией, устойчивостью к противовирусным препаратам или прекращением ПВТ; - Повышенные уровни АЛТ; - Уровни репликации от умеренных до высоких; - При HBeAg-негативном статусе может быть сероконверсия в HBeAg-позитивный; - Высокий риск декомпенсации при наличии цирроза	Показано лечение

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ВГВ/ВГD

ВГН – верхняя граница нормы

Выбор режима терапии ХГВ

Категории пациентов	Предпочтительные препараты
Пациенты молодого и среднего возраста без ЦП, женщины, желающие вылечиться перед беременностью. РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать Пег-ИФН в качестве стартовой терапии с учетом прогностических факторов и клинических ситуаций	Пег-ИФН альфа-2а
Декомпенсированный ЦП	Аналоги нуклеозидов
Трансплантация печени	Аналоги нуклеозидов
Патология почек (СКФ <60 мл / мин / 1,73 м²; альбуминурия > 30 мг / 24 ч или умеренная протеинурия; снижение фосфатов <2,5 мг /дл; пациенты на гемодиализе)	TAF, ETV
Патология костной ткани (длительное использование стероидов или других лекарственных препаратов, снижающих плотность костной ткани; переломы костей в анамнезе; остеопороз)	TAF, ETV
Беременность, женщины детородного возраста, планирующие беременность в ближайшее время	TDF
Паст-инфекция / оккультный гепатит до и вовремя проведения иммуносупрессивной терапии, химиотерапии	Аналоги нуклеозидов
ВГD	Пег-ИФН альфа-2а; в случае противопоказаний к ПЕГ-ИНФ альфа-2а или его неэффективности при наличии репликации HBV – Аналоги нуклеозидов
ВИЧ-коинфекция	Тенофовир + Эмтрицитабин

Приложение 6

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ВГВ

(уровень – амбулаторный)

Приложение 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда в разгар острого гепатита и обострении хронического

Продукты и блюда	Рекомендуются	Исключаются
Хлеб и мучные изделия	Хлеб пшеничный вчерашней выпечки или подсушенный. Несдобное печенье	Ржаной и свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста
Мясо и птица	Нежирная, нежилистая говядина, кролик, индейка, курица (кожу удаляют) в виде изделий из котлетной массы, отварные и паровые (пюре, суфле, кнели и др.). Цыпленок отварной, очищенный от кожи допускается изредка в небольшом количестве	Жирные сорта, гусь, утка, дичь, печень, мозги, почки, жареное и тушеное мясо куском, копчености, колбасы, консервы
Рыба	Нежирные виды, отварная и паровая, изделия из котлетной массы, пюре, суфле из вареного продукта, заливная на овощном отваре	Жирные виды, копченая, соленая, тушеная, жареная, консервы, икра
Яйца	Омлет белковый паровой. Половина или один желток в день в блюдах	В виде других блюд
Молочные продукты	Молоко (при переносимости), молочнокислые напитки, сметана в ограниченном количестве в основном в блюдах, некислый обезжиренный творог и блюда из него протертые, паровые, сыр неострый	Молоко в натуральном виде при сопутствующем энтероколите, творог жирный и повышенной кислотности, сливки, острый сыр
Жиры	Масло сливочное и масло растительное рафинированное в небольшом количестве в натуральном виде и в блюдах	Другие жиры
Крупы, макаронные изделия и бобовые	Каши на молоке пополам с водой (манная, хорошо разваренная рисовая, протертые геркулесовая и гречневая, из рисовой и гречневой муки). Суфле манное, рисовое, гречневое. Отварная вермишель	Пшено, ячневая и перловая крупы, рассыпчатые каши, макароны, бобовые
Овощи	Отварные, паровые и сырые в протертом виде (пюре, суфле и др.). Тыква и кабачки отварные или тушеные кусочками	Редис, репа, редька, капуста, щавель, шпинат, чеснок, лук, квашеные, соленые и маринованные овощи, грибы
Супы	Молочные пополам с водой, вегетарианские с протертыми овощами и крупами, супы - пюре и супы - кремы. Заправляются сливочным маслом или сметаной	Мясные, рыбные, грибные бульоны, из непротертых овощей и круп
Плоды, сладкие блюда и сладости	Спелые сладкие фрукты и ягоды - сырые непротертые, запеченные, вареные, кисели, желе, муссы, зефир, пастила, мед, сахар	Кислые, твердые фрукты, ягоды с жесткими зернами (клюква и др.), шоколад, халва, изделия с кремом, мороженое
Соусы и пряности	На овощном отваре или слизи из круп, молочные, фруктово-ягодные. Муку не поджаривают	Все пряности
Напитки	Чай с лимоном, молоком, кофе-суррогат с молоком, отвар шиповника, томатный сок, сладкие фруктовые и ягодные соки	Натуральный кофе, какао, холодные и газированные

Рекомендуемые и исключаемые продукты при выздоровлении от острого гепатита и при хроническом гепатите

Продукты и блюда	Рекомендуются	Исключаются
Хлеб и мучные изделия	Хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Изделия из несдобного теста	Свежий хлеб, в жареном виде, изделия из сдобного теста, торты с кремом
Мясо и птица	Нежирные сорта (говядина, кролик, куры, индейки); отварные, запеченные с предварительным отвариванием, куском или рубленые, нежирная ветчина, докторская и диетическая колбасы	Жирные сорта, гусь, утка, дичь, мозги, печень, почки, консервы, копчености, жареные блюда
Рыба	Нежирные виды, куском, отварная, запеченная с предварительным отвариванием, заливная (на овощном отваре)	Жирные виды, копченая, соленая, консервы, икра зернистая (осетровая, кеты, севрюжья)
Яйца	Омлет белковый запеченный, не более 1 желтка в день в блюдах	Вкрутую, жареные
Молочные продукты	Молоко, кефир, простокваша, сметана как приправа к блюдам, некислый творог и блюда из него, неострый сыр	Сливки, творог с повышенной кислотностью
Жиры	Масло сливочное в натуральном виде и масло растительное: подсолнечное, оливковое, кукурузное	Топленое масло, пережаренные жиры, свиное, говяжье, баранье сало, маргарин, кулинарные жиры
Крупы, макаронные изделия и бобовые	Крупы в полном ассортименте (особенно овсяная и гречневая) в виде каш, запеченных пудингов с добавлением творога, моркови, сушеных фруктов, плова с овощами или фруктами. Вермишель и лапша отварные	Бобовые
Овощи	В сыром, отварном, тушеном и запеченном виде, лук после отваривания, некислая квашеная капуста	Редис, редька, щавель, шпинат, репа, чеснок, грибы, маринованные овощи
Супы	Молочные, на овощном отваре с крупами, вермишелью, лапшой, фруктовые, борщ и вегетарианские щи. Муку и овощи для заправки не поджаривают	На мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, зеленые щи, окрошка
Плоды, сладкие блюда и сладости	Фрукты и ягоды некислых сортов, компоты, кисели, желе, муссы из них, снежки, меренги, сахар, мед, варенье, конфеты нешоколадные, мармелад, пастила	Кислые сорта плодов, шоколад, мороженое, изделия с кремом
Соусы и пряности	Молочные, сметанные, овощные, фруктово-ягодные подливы. Муку для соуса не поджаривают. Петрушка, укроп, корица, ванилин	Острые, на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, перец, горчица, хрен
Напитки	Чай с лимоном, овощные, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника	Кофе, какао, холодные напитки

Приложение 8

Межлекарственное взаимодействие противовирусных средств

Приложение 9

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Что такое Гепатит?

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественно поражением печени. Они могут проявляться различно, но среди основных симптомов выделяют желтуху и боли в правом подреберье. В настоящее время наиболее распространенны гемоконтактные гепатиты B и C.

Чтобы поставить диагноз гепатита, нужно сделать анализ крови, мочи, а в сложных случаях — биопсию печени.

Пути заражения

Вирусы гемоконтактных гепатитов попадают в организм человека через контакт с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D. Наибольшую опасность, ввиду распространённости и тяжёлых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Вот ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

 переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов.

 использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D. Это самый распространённый путь заражения среди людей употребляющих наркотики.

 вирусы B, С, D могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путём передаётся гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

 Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его "вертикальный") наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ-инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передаётся.

 Вирусы гепатитов В, С, D передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Гепатит В

Вирус гепатита В содержится в крови и других биологических жидкостях человеческого организма (сперма, вагинальный секрет). Инкубационный период длится от 50 до 180 дней. Вирус гепатита В передается от инфицированного человека здоровому через кровь и при не защищенном сексуальном контакте. Заразиться можно также при совместном использовании предметов личной гигиены (зубная щетка, бритва, маникюрные принадлежности) и при совместном использовании инструментов (шприц, ложка, и др.) при употреблении наркотиков. В типичных случаях заболевание начинается со слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезёнки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала. В ряде случаев может протекать бессимптомно, и тогда инфекцию можно выявить только с помощью анализов крови. Специфической реакцией для диагностики гепатита В или его носительства служит выявление HВsAg. Лечение требует комплексного подхода и зависит от стадии и тяжести болезни. При хроническом вирусном гепатите В используется противовирусная терапия — интерферон-альфа и аналоги нуклеозидов, в тяжелых случаях показаны гормоны, антибиотики, ингибиторы протеаз. Для профилактики заражения вирусом гепатита В применяют различные виды вакцин. Для формирования иммунитета прививку повторяют через месяц и через полгода после первой инъекции. От гепатита В существует вакцина, которая эффективно защищает от заражения не менее 5 лет.

Гепатит С

Cчитается наиболее распространенным и в более чем в половине случаев гепатит С переходит в хроническую форму, что в последствии может привести к циррозу или раку печени. От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-и недель. Это в том случае, когда вирус многие годы находится в организме, и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приведя со временем к опухоли печени. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, и как при гепатите В, сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна для гепатита С. Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Вирус гепатита С постоянно подвергается мутациям, имеет несколько генотипов и поэтому тяжело поддается лечению. Очень часто гепатит С протекает бессимптомно, что вызывает трудности в ранней диагностике. Заражение вирусом гепатита С может произойти через шприцы и иглы людей, употребляющих наркотики, при переливаниях крови и ее компонентов. Возможен половой путь передачи, а также от матери — плоду, но они случаются реже. Лечение гепатита С — комбинированная противовирусная терапия.

Гепатит D

Возбудитель дельта-гепатита имеет дефект, который выражается в том, что вирус не может самостоятельно размножаться в организме человека, он нуждается в участии вируса-помощника. Таким помощником является вирус гепатита В. Такой тандем порождает довольно тяжёлое заболевание. Врачи называют такой "союз" суперинфекцией.

Чаще всего заражение происходит при переливаниях крови, через шприцы у людей, употребляющих наркотики. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Все лица, инфицированные вирусом гепатита В, восприимчивы к гепатиту D. В группу риска входят больные гемофилией, потребители инъекционных наркотиков, гомосексуалисты.

Нередко заражение вирусами гепатитов B и D происходит одновременно. От момента заражения до развития болезни проходит, как и при гепатите В — 1,5-6 месяцев. Клиническая картина и лабораторные данные — такие же, как при гепатите В.

Однако при смешанной инфекции преобладают тяжёлые формы заболевания, нередко приводящие к циррозу печени. Врачи сходятся на том, что прогноз при данном заболевании часто неблагоприятный. Лечение такое же, как при гепатите В.

Профилактика гепатита

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С - в первую очередь с кровью.

В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.

В медицинских учреждениях принимают меры профилактики заражения гепатитами. Однако, если Вы делали эндоскопию или лечили зубы десять-пятнадцать лет назад, когда борьба с гепатитом ещё не была тщательно организована, необходимо провериться. Небольшой риск заражения есть и сегодня.

Никогда не пользуйтесь общими шприцами и иглами для приёма наркотиков. Никогда не делайте пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Помните — вирус гепатита очень живуч и, в противоположность вирусу СПИДа, долго сохраняется во внешней среде (иногда — до нескольких недель). Невидимые следы крови могут остаться даже на соломинках, используемых при употреблении кокаина, так что и в данном случае следует опасаться заражения.

Половым путём чаще всего передаётся гепатит B, но возможно заражение и гепатитом С. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен.

Гепатит передаётся и так называемым «вертикальным» путём — от матери ребёнку при беременности, в родах, во время кормления грудью. При должной медицинской поддержке можно попытаться избежать инфицирования младенца — это потребует тщательного соблюдения гигиенических правил и приёма лекарств.

Однако, путь заражения гепатитом очень часто остаётся неизвестен. Чтобы быть совершенно спокойным, необходимо провести вакцинацию.

Диета, рацион питания

ЖИРЫ

Разрешается:

Легко эмульгирующиеся масла — сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное).

Не разрешается:

Тугоплавкое сало, смалец, комбижир, маргарин.

СУПЫ

Разрешается:

Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые.

Не разрешается:

На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи.

МЯСО

Разрешается:

Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле.

Не разрешается:

Жирных сортов — свинина, окорока, жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы.

РЫБА

Разрешается:

Нежирных видов — треска, судак, сазан, навага.

Не разрешается:

Жирных видов — осетровые, сом и др.

МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Разрешается:

Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко, молоко (жирность не более2,5%). Сметана — только для заправки блюд.

Не разрешается:

Сливки. Жирные подливы. Сыры острые.

ЯЙЦА

Разрешается:

Преимущественно для изготовления блюд. Белковый омлет, яйцо (всмятку) — не более 1 шт. в сутки.

Не разрешается:

Крутые и сырые яйца. Яичная глазунья.

ОВОЩИ И ЗЕЛЕНЬ

Разрешается:

Свежие, в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры); в отварном (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки). Лук только в отварном виде.

Не разрешается:

Квашенные и соленые маринованные овощи и фрукты, бобы, горох, фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис.

ФРУКТЫ

Разрешается:

Сладкие, спелые. Фруктовые сАЛТы. Муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек).

Не разрешается:

Кислые, неспелые. Орехи, миндаль.

СЛАДОСТИ

Разрешается:

Мед, варенье, пастила, мармелад. Печенье из несдобного теста.

Не разрешается:

Шоколад, конфеты с добавлением шоколада, торты, пирожные, мороженое.

ЗАКУСКИ

Разрешается:

Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка).

Не разрешается:

Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонеэ). Копчености, грибы.

КАШИ

Разрешается:

Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др. жидкие.

Не разрешается:

Гурьевская каша.

Беременность при Гепатите

Во время беременности женщины с вирусом гепатита В или С выделяют два важных аспекта:

 Влияние вируса на здоровье матери.

 Риск инфицирования ребенка.

Влияние вируса на здоровье будущей матери, зависит во многом от течения заболевания, вирусной нагрузки, предпринятых мер профилактики, соблюдение рациона питания, диеты, поддерживающей терапии (последнее, при необходимости). Если поднять вопрос о возможных патологиях, то в период беременности заболевание может проходить несколько тяжелее, чем обычно. Острый гепатит может быть причиной выкидыша, при острой фазе, в послеродовой период, организм медленнее восстанавливается, отмечаются кровотечения, в связи с низкой свертываемостью крови. Прерывание беременности, в острой фазе заболевания, также может осложнить течение заболевания, в таком случае, беременность сохраняют.

В период беременности все женщины, болеющие гепатитом, должны находиться под наблюдением врача, с первого триместра, чтобы избежать возможных осложнений, влияния вируса на плод и собственное здоровье.

Инфицирование ребенка от инфицированной матери, возможно, следующим путем:

Внутриутробное инфицирование, через плаценту. Вероятность невысокая, риск инфицирования присутствует, в основном, при остром течении заболевания, и при наличии сопутствующих заболеваний.

Во время родов. Оптимальный способ родов у инфицированных женщин окончательно не определен. По некоторым данным, степень передачи инфекции несколько меньше при плановых родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути.

При кормлении грудью. Исследования доказали присутствие вируса в молоке инфицированной матери. Риск передачи вируса при гепатите В, через материнское молоко выше, чем при гепатите С. По результатам большинства исследований, при гепатите С, кормление грудью не всегда относится к факторам риска инфицирования ребенка. Однако, в любом случае, травматизация сосков матери и контакт с ее кровью увеличивает риск инфицирования ребенка, особенно, в тех ситуациях, когда у матери наблюдается обострение заболевания в послеродовый период.

Достаточно часто встречается вопрос, передается ли вирус гепатита плоду беременной здоровой женщины от инфицированного отца, на это есть однозначный ответ, напрямую, не передается. Между плодом и отцом, есть связующие звено – женщина, мать будущего ребенка, без которого передача вируса не возможна, т.е. путь передачи вируса идет по схеме «от отца – к матери, от матери – к плоду».

Как правило вирус гепатита не обладает тератогенным действием, т.е. не вызывает пороки развития у плода.

Общие рекомендации во время беременности включают в себя снижение риска заражения гепатитом половым путем (При инфицировании одного из партнеров гепатитом В, проводиться вакцинация, от данного вида гепатита, здорового партнера. Вакцинация женщин проводиться до момента зачатия, не во время беременности), исключение «бытового» пути передачи вируса через кровь (например, пользоваться личной зубной щеткой и бритвой).

Профилактика передачи гепатита В и С плоду в перинатальный период, сводиться к своевременному обследованию женщин и соблюдению мер предосторожности (исключение заболеваний передающихся половым путем, соблюдение правил гигиены, правильное питание (определяется врачом), соблюдение специальной диеты, рекомендаций врача и т.д.), желательно планирование беременности с учетом течения заболевания.

Лечение гепатитов

Можно ли вылечить гепатит?

Лечение вирусного гепатита С проводится по стратегии “лечить всех” с применением противовирусных препаратов и можно добиться излечения от вируса. При хроническом вирусном гепатите В возможность добиться излечения и избавиться от вируса не бывает абсолютной. В любом случае, лечение хронических гепатитов В и С требует постоянного внимания, постоянного контакта врача и пациента. Только так лечение станет максимально эффективным и заболевший "попадет в хорошие проценты".

Кто может вылечить гепатит?

Любой вирусный гепатит – это инфекционное заболевание печени, и его в принципе могут лечить как специалисты по инфекционным болезням (инфекционисты), так и специалисты по заболеваниям печени (гастроэнтерологи и гепатологи).

Острые вирусные гепатиты лучше распознают и лечат инфекционисты, так как их проявления могут напоминать другие инфекционные заболевания, и требуют общепринятых при инфекциях методов лечения и профилактики.

Однако с хроническими гепатитами В и С нужно обращаться к инфекционисту или гепатологу. Состояние печени, важность не допустить тяжелых и необратимых исходов заболевания при хроническом гепатите выходит на первый план.

Современная гепатология уделяет большое внимание лечению хронических гепатитов. Зная все о печени, врач-гепатолог обеспечивает наибольшую эффективность и безопасность любого метода терапии, направленного на лечение заболеваний печени.

Лечение хронических вирусных гепатитов - это большая ответственность. Она объясняется не только необходимостью избавить заболевшего от вируса, что удается не всегда, но и побочными эффектами длительной терапии, а также существенными затратами пациента на лечение. Опыт и знания врача-гепатолога позволят провести лечение, минуя все "подводные камни".

Современные методы лечения гепатита

Современные методы лечения хронических вирусных гепатитов В и С - это комбинированная противовирусная терапия, включающая аналоги нуклеозидов (подменяют нуклеозиды, из которых строится генетический материал вируса) и ингибиторы протеаз (усиливают борьбу с вирусом в человеческих клетках). Такая комбинация позволяет остановить размножение вирусов и спасти печень от повреждения. Используются именно комбинированные схемы, поскольку в отдельности эти препараты мало эффективны.

Другие методы лечения при хронических вирусных гепатитах не имеют доказанной эффективности.

Какие препараты используются в лечении гепатита?

Современные противовирусные препараты выпускаются разными производителями под разными названиями. Многие из этих препаратов производятся за рубежом и стоят недешево, особенно с учетом длительного курса лечения.

Сегодня можно увидеть предложения и других методов лечения хронических вирусных гепатитов - от траволечения и средств "нетрадиционной медицины" до "терапевтических" приборов и таблеток с вполне "медицинскими" названиями и сложными описаниями. Их могут рекомендовать известные лица и учреждения, Вы можете услышать рассказы о том, кому и как они "помогли".

Однако реально доказанной эффективности при гепатитах все эти средства не имеют. Главное - не опоздать с настоящим лечением. И не принимать ничего без совета врача.

С чего начать лечение гепатита?

Начать надо с визита к врачу.

Вместе с ним оценить состояние изменений в печени, особенности течения инфекции. В зависимости от результатов обследования станет ясно, какое лечение потребуется, сколько по времени придется лечиться.

В ходе лечения хронического гепатита потребуются регулярные визиты к врачу, разные анализы. Будьте готовы к тому, что лечение хронического гепатита займет несколько месяцев, может быть - год. Но это время не пройдет напрасно.

Если начать вовремя и соблюдать предписания врача, лечение будет максимально эффективным. Вы сможете остановить развитие гепатита, спасти печень и жизнь.

Прикреплённые файлы

1. ( КР_ГВГ_259_10.03_.2023_.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.