Воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища (бартолинит, вульвит, вагинит)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Бартолинит:
·               боли в области пораженной железы;
·               неприятные ощущения при половом акте;
·               неудобство при ходьбе;
·               общее недомогание.
Вульвит и вагинит:
·               боль, жжение, зуд в области наружных половых органов и во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании;
·               обильные вагинальные выделения;
·               общее недомогание.
Анамнез:
·               применение медикаментов, гигиенических средств;
·               наличие нескольких сексуальных партнеров;
·               незащищенный половой контакт;
·               сахарный диабет, ожоги и др.
Анамнестические данные позволяют выявить стадию заболевания по длительности жалоб, а также заподозрить этиологию заболевания.
 
Физикальное обследование:

Специальный гинекологический осмотр:

Бартолинит:
·               образование в области больших половых губ;
·               болезненность при пальпации пораженной железы, гиперемия, отек тканей, при абсцессе - флюктуация, гипертермия.

 Вульвовагинит:
·               отечность и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища;
·               серозно-гнойные/гнойные налеты, могут быть небольшие изъязвления, кровоточащие при контакте.
·               может наблюдаться увеличение паховых лимфатических узлов.

Выделения из влагалища:
·               при бактериальном вагинозе – бели с запахом рыбы, усиливающимся после полового контакта;
·               при кандидозном вульвовагините – выделения густой консистенции белого цвета («творожистые»);
·               при трихомониазе – выделения желто-зеленого цвета с неприятным запахом, могут быть пенистого характера.


Лабораторные исследования:

Бартолинит: специфичных изменений нет.
·               ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
·               бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: выявление возбудителя.

Вульвовагинит:
·               бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного агента.
Дополнительные лабораторные исследования:
·               бактериологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища и вульвы с определением чувствительности к антибиотикам: выявление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (для подбора антибактериальной терапии и контроля эффективности антибактериальной терапии);
·               ПЦР – диагностика на ИППП (при подозрении на специфический инфекционный агент).
 
Таблица – 1. Лабораторные показатели вагинальных выделений (УД – В).
 

 
Инструментальные исследования:

Бартолинит: нет
 
Вульвовагинит:
·               вагиноскопия у девочек – при рецидивирующем течении воспаления и подозрении на полипоз, новообразование, инородное тело.
 

Диагностический алгоритм:  

 
Дифференциальная диагностика воспаление бартолиновой железы (бартолинит).
 

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
 
Тактика лечения: 

Бартолинит: 
·               При наличии бессимптомного течения кисты бартолиниевой железы или бартолинита лечение не требуется. Нужно только наблюдение, достаточная гигиена и сбалансированное питание;
·               При остром бартолините или при спонтанном разрыве абсцесса рекомендуются местные теплые ванночки и обезболивание [9];
·               Несозревшие малые абсцессы также можно лечить с помощью местных теплых ванночек, для содействия спонтанному дренажу или развития до стадии, пригодной для разреза и дренажа [9,10,11];
·               После дренажа абсцесса (самостоятельного или хирургического) рекомендуются антибиотики широкого спектра действия;
·               Разрез и дренаж может потребоваться, если не происходит спонтанного дренажа. При этом тампонирование полости (марсупилизация) снижает риск рецидива абсцесса, частота которого после разреза и дренажа составляет до 15% [9,10,11] (УД – B,C).

Вульвит/вагинит [4]:
·               Лечение вульво-влагалищного кандидоза и бактериального вагиноза проводится только при наличии симптомов заболевания.
·               Лечение симптомов кандидозного вульвовагинита препаратами местного воздействия, могут потребоваться более длительные курсы терапии (УД 1-А).
·               Применение высоких доз препаратов для лечения трихомониаза может привести к возникновению резистентных случаев трихомониаза. (УД I-А)
·               Во время беременности, лечение трихомониаза пероральным метронидазолом является оправданным для профилактики преждевременных родов. (УД I-А)
·               Более длительные курсы терапии бактериального вагиноза рекомендуется для женщин, с документально подтвержденными частыми рецидивами. (УД I-А)
 
Бартолинит:

Немедикаментозное лечение – нет
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств: 
Антибиотики широкого спектра действия не менее 7 дней (УД – GPP)

1 линия препаратов (УД – GPP):
·               Амоксициллин+клавулоновая кислота 500 мг 3 раза в день per os;
·               или Цефалексин 500 мг 3 раза в день per os;
·               или Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + метронидазол 500 мг 2 раза в день.

2 линия препаратов (УД – GPP):
·               Цефуроксим - 750 мг в/в каждые 8 часов.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·                   Парацетамол 500-1000 мг per os 4-6 часов по требованию, максимум 4000 мг в день – с целью обезболивания.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
 


Другие виды лечения: Марсупиализация (операция, при которой края стенки полости пришиваются к краям операционной раны с образованием искусственного кармана и оставляется открытой до тех пор, пока она не заживет), дренаж Word – катетером. Данные методы предпочтительны после разрешения воспаления. Существует недостаток доказательств в поддержку той/иной стратегии управления.
 

Вульвит/вагинит: 

Немедикаментозное лечение – нет
 
Медикаментозное лечение [4]:
 

 
Перечень основных лекарственных средств: 
·               Метронидазол 500 мг, гель 1%
·               Клиндамицин 2%, таблетки 300 мг, вагинальные свечи 100 мг
·               Тинидазол 500 мг, таблетки
·               Вutoconazole 2% крем,
·               Сlotrimazole 1%, 100 мг, вагинальные таблетки
·               Miconazole 2%, вагинальные свечи 100 мг.
·               Tioconazole 6,5% крем
·               Fluconazole 150 мг
·               Nystatin 100,000, вагинальные свечи

Перечень дополнительных лекарственных средств: 
·               Супрастин, Антигистаминные средства при сильном зуде
·               Вагинальные свечи с лактобактериями
·               Препараты для стимуляции регенерации пораженного эпителия: Витамин С, Витамин А для перорального или интравагинального применения.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: 



Другие виды лечения: нет
 
Показания для консультации специалистов: 
Бартолинит - нет;
Вульвит, вагинит:
·               консультация аллерголога – при аллергическом вульвовагините;
·               консультация эндокринолога – при подозрении на эндокринную патологию;
·               консультация инфекциониста – при инфекционном заболевании.

Профилактические мероприятия: Предупреждение инфекционных заболеваний, барьерные методы контрацепции. Необходимо избегать ежедневного применения женских гигиенических средств, презервативов из латекса/диафрагмы, спринцевания и раздражителей, таких как сильные мыла или пены для ванн. Дополнительное применение вагинальных свечей с лактобактериями снижает риск рецидива бактериального вагиноза до 6 месяцев [7,8].
 
Мониторинг состояния пациента: индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий. После основной терапии, с целью профилактики рецидива рекомендуется еженедельное применение флуконазола длительностью до 6 мес. (УД II-2A): clotrimazole: 100 mg вагинальные таблетки интравагинально 5 дней, 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; fluconazole: 150 mg перорально 1 раз в неделю; ketoconazole 100 мг 1 раз в день (под контролем побочных явлений).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               улучшение самочувствия;
·               прекращение выделений;
·               восстановление влагалищной микрофлоры.
 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.