Возрастная макулярная дегенерация

Клиническая классификация [3,4,5,6]:

По форме [На основании данных International Генуя, 1996 г., ARM Epidemiologic Study Group, 1995]:

• возрастная макулопатия;

• возрастная макулодистрофия;

• сухая форма ВМД (неэкссудативная/атрофическая);

• влажная форма ВМД (экссудативная/неоваскулярная).

По стадии:

• ранняя ВМД;

• промежуточная ВМД;

• далекозашедшая ВМД.

Классификация сухой ВМД по Wisconsin:

• твердые друзы;

• мягкие друзы;

• дегенерация РПЭ (гиперпигментация, гипопигментация, мелкие очаги атрофии);

• географическая атрофия.

Классификация влажной ВМД по Age-Related Eye Disease Study (AREDS):

• экссудативная отслойка ПЭС;

• экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки;

• экссудативная отслойка ПЭС и нейроэпителия сетчатки;

• экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или нейроэпителия сетчатки;

• рубцевание с формированием фиброваскулярного дисковидного рубца в области;

• заднего полюса глаза.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии постановки диагноза [3,4,5,6]:

Жалобы:

• постепенное, безболезненное снижение остроты зрения вдаль;

• снижение остроты зрения вблизи;

• искажение формы предметов перед пораженным глазом (метаморфопсии);

• появление полупрозрачного или темного пятна перед глазом;

• уменьшение или увеличение размеров предметов (микро - или макропсии);

• нарушение цветовосприятия;

Анамнез:

• наличие наследственного фактора (случаи заболевания ВМД среди близких родственников);

• наличие одного из факторов риска: сахарный диабет, курение, ИБС, ожирение, атеросклероз.

Физикальное обследование:

• наружный осмотр глазного яблока

Лабораторные исследования: не показано.

Инструментальные исследования [3,4,5,6]:

Основные инструментальные исследования:

• визометрия: снижение остроты зрения вдаль; трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности. Может быть, выпадение отдельных букв при беглом чтении, искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии).

• тест Амслера: искажение линий, затуманивание рисунка.

• бесконтактная пневмотонометрия: при сочетании ВМД и глаукомы, некомпенсированное внутриглазное давление способствует быстрому прогрессированию ВМД.

• биомикроскопия: наличие склероза конъюнктивальных сосудов, определение прозрачности оптических сред; биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является эффективным методом диагностики ВМД.

• офтальмоскопия: при сухой форме - исчезновение макулярного рефлекса, появление друз и участков перераспределения пигмента в заднем полюсе глаза, атрофия ПЭС и хориокапиллярного слоя. При влажной форме - субретинальная неоваскуляризация, сопровождающаяся серозной отслойкой нейро и пигментного ПЭС, отеком сетчатки и кровоизлияниями. Серозная отслойка нейроэпителия характеризуется появлением проминирующего очага, имеющего дисковидную форму и нечеткие границы. При отслойке ПЭС имеет четкие контуры. Отек сетчатки, твердые экссудаты, отслойка ПЭС, субретинальные и ретинальные кровоизлияния – признаки, которые указывают на наличие субретинальной неоваскуляризации. Рецидивирующие субретинальные кровоизлияния ведут к образованию фиброза под сетчаткой (дисковидного рубца). Офтальмоскопически он проявляется как очаг серо-белого цвета (часто с отложением пигмента), размер – от небольшого до превышающего по площади всю макулярную зону.

• ОКТ: наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного ПЭС, отслойка ПЭС, отслойка нейроэпителия, ХНВ, субретинального фиброза;

• циклоскопия: исследование глазного дна с помощью трехзекральной линзы, проводимое перед проведением ИВВИА, для выявления периферических хориоретинальных дегенераций и разрывов сетчатки.


Схема 1. Алгоритм ведения пациентов с ВМД


Схема 2. Алгоритм дифференциальной диагностики ВМД.




2) Алгоритм диагностики ВМД

 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 2

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]

Немедикаментозное лечение (режим, диета):

Факторами риска являются – избыточный вес и курение, пол (женщины болеют чаще мужчин), а также выявление ВМД у ближайших родственников. Уменьшение сердечно-сосудистых факторов риска, а также регулярный прием пищи с высоким содержанием omega-3 жирных кислот и темно-зеленых листовых овощей замедляют развитие болезни.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности и безопасности лечения: нет.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации – не показана;

Показания для экстренной госпитализации – не показана.