Внематочная беременность

эктопическая беременность

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Внематочная [эктопическая] беременность (O00)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «01» марта 2019 года
Протокол №56

Внематочная (эктопическая беременность) беременность – это беременность, при котором плодное яйцо имплантируется и развивается вне в полости матки [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Диагностика и лечение внематочной беременности

Код(ы) МКБ-10:
О00 Внематочная (эктопическая) беременность
О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность
О00.1 Трубная беременность
– беременность в маточной трубе
– разрыв маточной трубы вследствие беременности трубный аборт
О00.2 Яичниковая беременность
О00.8 Другие формы внематочной беременности
Беременность:
– шеечная
– в роге матки
– интралигаментарная
– стеночная
О00.9 Внематочная беременность неуточненная
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 г (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
β ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
МРТ – магнитно резонансная томография
ТВУЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование
УЗИ – ультразвуковое исследование

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, хирурги, ВОП.

Категория пациентов: женщины фертильного возраста.

Шкала уровня доказательности:
A Высококачестственный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты  которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию
B Высококачестственный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай – контроль с очень низким риском  систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты  которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию
C Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты  которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию. РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую  популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика
                                                                                                                 

Классификация



Анатомическая классификация:

1) трубная беременность:
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.

2) яичниковая беременность:
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность;
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки.

Клиническая классификация:
1) Прогрессирующая внематочная беременность;

2) Прервавшаяся внематочная беременность:
Прервавшаяся внематочная трубная беременность классифицируется на:
- трубный аборт;
- разрыв маточной трубы.
По наличию осложнений:
- осложненная;
- неосложненная.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
  • сниженный или малый прирост βХГЧ;
  • при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо в полости матки не визуализируется или визуализируется вне полости матки;
  • абдоминальный болевой синдром в сочетании с положительным результатом теста на беременность в моче.

Жалобы (УД – D) [1,2]:

При прогрессирующей внематочной беременности: специфических жалоб нет.

При прервавшейся внематочной беременности:
  • клиника «острого живота»;
  • боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после задержки менструации;
  • мажущие кровянистые выделения

Анамнез:
  • задержка менструации.

Физикальное обследование (УД – D) [1,2]:
При двуручном гинекологическом исследовании:
  • с одной стороны определяется объемное образование, тестоватой консистенции, болезненное при пальпации
  • матка увеличена в размерах и размягчена, но не соответствует сроку беременности.
NB! При прервавшейся беременности – задний свод уплощен или выпячен во влагалище, пальпация заднего свода резко болезненна.

Лабораторные исследования:
  • иммунные тестовые методы определения βХГЧ в моче – положительный;
  • иммунные тестовые методы определения βХГЧ в крови – имеет место недостаточный прирост βХГЧ.
NB! При этом важна количественная оценка динамики уровня βХГЧ в сыворотке крови. В норме прирост βХГЧ каждые 48 часов при маточной беременности составляет не более 50%, крайне редко при внематочной беременности выявляются значения βХГЧ характерные нормальной беременности (УД- А) [1,2].

Инструментальные исследования:
  • осмотр гинекологическим зеркалом:
  • темно-коричневые выделения из цервикального канала;
  • цианоз шейки матки.
  • трансвагинальное ультразвуковое исследование (УД - В)
При трубной беременности:
  • отсутствие плодного яйца в полости матки;
  • увеличение придатков матки или скопление жидкости в позадиматочном пространстве.
При шеечной беременности:
  • пустая матка;
  • бочкообразная шейка матки;
  • плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки.
NB! При УЗИ с цветным доплеровским картированием – отсутствие кровотока вокруг плодного мешка (УД - D) [1]
При беременности в рудиментарном роге (УД - D) [1]:
  • в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы;
  • плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружена миометрием;
  • к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка.
При интерстециальной беременности (УД - D) [1]:
  • пустая полость матки;
  • плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

Показания для консультации специалистов:
  • консультация хирурга – для исключения хирургической патологии.
 
Диагностический алгоритм:

Схема – 1.Диагностический алгоритм
1. Жалобы и анамнез

2. Физикальное обследование
                                                 
 
3. βХГЧ и ТВУЗИ ТАКТИКА (УД – D) [1]
βХГЧ менее 2000 Ед/л Повторить ТВУЗИ и определить уровень βХГЧ через 48-72 часа
βХГЧ более 2000 Ед/ли ТВУЗИ: в матке беременности нет, увеличение придатков и/или свободная жидкость в брюшной полости Высокая вероятность внематочной беременности
βХГЧ более 2000 Ед/л и ТВУЗИ: в матке беременности нет, в брюшной полости патологических изменений не обнаружено Повторить ТВУЗИ и определить уровень βХГЧ через 48-72 часа
Снижение или малый прирост βХГЧ (диагностический незначимый) Беременность не прогрессирует (маточная или внематочная). Обеспечить надлежащее обследование для уточнения диагноза и последующих мер для элиминации беременности

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Самопроизвольный аборт Сходство клиники и анамнеза Определение βХГЧ и ТВУЗИ См. Диагностика - Диагностический алгоритм
Воспалительный процесс придатков матки Сходство клинических симптомов Определение βХГЧ и ТВУЗИ Отсутствие задержки менструации, физикальном осмотре нет признаков беременности, иммунологический тест на беременность отрицательный.
Острый аппендицит Сходство клинических симптомов Определение βХГЧ и ТВУЗИ Отсутствие задержки менструации, бимануальное влагалищное исследование безболезненное, иммунологический тест на беременность отрицательный.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) (Immune globulin human antirhesus Rho(D))
Метотрексат (Methotrexate)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(G03A) Гормональные контрацептивы для системного применения

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Выжидательная тактика – при низком уровне βХГЧ менее 200 и отсутствие его прироста, возможно спонтанная регрессия эктопической беременности (УД - D) [1]
 
Маршрутизация пациента


Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: 50 мг/м2 метотрексата в/м. Эффективно применение метотрексата при непрервавшейся трубной беременности (УД - B) [1]

NB! Согласно международным рекомендациям (ASRM 2006, ACOG 2015, RCOG 2016) возможно консервативное лечение (медикаментозная терапия) внематочной беременности (приложение №1). В Казахстане инструкция по применению метотрексата не предусматривает лечение внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических отделениях медицинских организаций 3-4 уровня.
 
Хирургическое вмешательство (УД –B):
Особенности оперативного вмешательства Хирургическое лечение трубной беременности Хирургическое лечение эктопической беременности внетубарной локализации
Показания Нарушенная трубная беременность, прогрессирующая трубная беременность Признаки острого живота, прогрессирующая эктопическая беременность
Вид операции Сальпинготомия: отсутствие разрыва стенки маточной трубы, отсутствие геморрагического шока, необходимость сохранения репродуктивной функции.
Иногда при ампулярной трубной беременности возможено выдавливание плодного яйца ч/з ампулярный конец (УД – GPP) [1], однако такой подход связан с высокой частотой кровотечения, повреждения трубы и рецидива внематочной беременности.
Сальпингоэктомия: при нарушении целостности маточной трубы.
В случае неизмененой маточной трубы с противоположной стороны ө предпочтительно сделать сальпингоэктомия (УД – B) [1], в виду повышенного риска повторной внематочной беременности в сохраненной трубе (УД – B) [1].		 При овариальной: аднексэктомия, овариоэктомия, резекция яичника.
При беременности в рудиментарном роге или интерстециальном отделе: клиновидная резекция угла матки, удаление рудиментарного рога, при обширном повреждении матки –ампутация/экстирпация матки. При беременности в рубце на матке возможно выполнение удаления плодовместилища с иссечением рубца и пластикой стенки матки, а также более радикальные операции. При шеечной беременности – радикальная операция.
В настоящее время имеются данные комбинированного лечения шеечной, интерстециальной и брюшной беременности (медикаментозное + хирургическое/вакуум аспирация, эмболизация + хирургическое/ вакуум аспирация), учитывая возраст пациенток, репродуктивные планы и переносимость лекарств. (УД – GPP). [1,3,4]
Доступ При наличии геморрагического шока –лапаротомия;
При стабильном состоянии – лапароскопия [1]		 При наличии геморрагического шока –лапаротомия;
При стабильном состоянии – лапароскопия [1]
 
Дальнейшее ведение:
  • контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами);
  • рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности;
  • пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина (УД - D) [1].

Индикаторы эффективности лечения:
  • выздоровление, увеличение частоты органосохраняющих операций.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: при постановке диагноза внематочная беременность.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Green-top guideline №21, November 2016. 2) National Institute for Health and Care Excellence.Ectopiс pregnancy and miscarriage. diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. NICE clinical guideline 154; 2012. 3) Successful Management of Cervical Ectopic Pregnancy with Bilateral Uterine Artery Embolization and Methotrexate. Emergency Medicine, Volume 2018, Article ID 9593824. 4) Diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy. J Hum Reprod Sci. 2013 Oct-Dec; 6(4): 273–276. 5) Medical management of ectopic pregnancy // Obstetrics and Gynaecology. — 2008. — Vol. 111, № 6. — P. 1479-1485.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана»;
2) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медициснких наук, врач акушер-гинеколог высшей категории, отделение женских болезней КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства»;
3) Васьковская Ольга Владимировна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая родильного отделения ГККП на ПХВ ГМБ №2 г. Астана;
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Искаков Серик Саятович – PhD, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
 
Применение метотрексата при внематочной беременности
NВ! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность.

Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата: 
День терапии
 		 Обследования
 		 Доза метотрексата
 
1 βХГЧ сыворотки крови, трансвагинальиое сканирование, печеночные пробы,
общий анализ крови, группа крови, мочевина, креатинин, электролиты		 50 мг/м2 метотрексата в/м
4 βХГЧ сыворотки крови -
7 βХГЧ сыворотки крови -
 
Тактики: Если - βХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно – ТВУ и Метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ.
Если - βХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4-7 дней, повторяют исследования - βХГЧ 1раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

Схема однократного введения является предпочтительной при низких уровнях ХГЧ, в то время как схема многократного введения может применяться при уровнях ХГЧ 5000 мМЕ/ мл и более.

Схема однократного введения заключается во внутримышечном введении препарата в дозе 50 мг/м2 поверхности тела. Малая доза препарата обладает менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением метотрексата. Схема однократного введения более удобна для пациента и более выгодна с экономической точки зрения. Однократное введение метотрексата не исключает необходимости повторной инъекции препарата в той же дозе при следующих ситуациях: уровень ХГЧ не снизился, как минимум на 15% в период между 4-м и 7-м днями лечения, или если во время очередного амбулаторного посещения выявлено снижение уровня ХГЧ менее чем на 15% .

Схема многократного введения заключается во внутримышечном введении метотрексата в дозе 1 мг/кг массы тела (в дни 1, 3, 5, 7), чередующиеся с внутримышечным введением фолиевой кислоты в дозе 0,1 мг/кг (в дни 2, 4, 6, 8).     

Схема двукратного введения представляет собой модификацию схемы однократного введения — метотрексат вводится внутримышечно в дозе 50 мг/м 2 в 1-й и 4-й дни лечения. При пероральном применении принимают 50 мг препарата в день в течение 5 дней или 60 мг /м2 однократно в 2 приема [5].
 
Кандидаты для лечения метотрексатом:
  • reмодинамическая стабильность;
  • отсутствует значительная боль;
  • низкий сывороточный βХГЧ, в идеале менее 1500 МЕ/л, но может быть до 5000 МЕ/л;
  • непрервавшаяся внематочная беременность с диаметром плодноro яйца менее 35 мм, без видимых по УЗИ сердцебиений;;
  • уверенность в отсутствии маточной беременности;
  • готовность пациентки к последующему наблюдению;
  • отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.
 
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТА
Абсолютные:
  • Гемодинамическая стабильность
  • Планирование в будущем беременности
  • Значительные риски для общей анестезии
  • Не имеет противопоказаний к метотрексату
  • Высокая надежность пациента (приходить каждый раз на осмотр и контроля ХГЧ )
Относительные:
  • Непрервавшаяся внематочная беременность < 3.5 см
  • Нет сердцебиения
  • ХГЧ не превышающий 6000-15000mIU/ml
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
  • Абсолютные
  • Чувствительность к метотрексату
  • Грудное вскармливание
  • Болезнь легких,  язвенная болезнь желудка  и печеночно-почечные заболевания
  • Предварительное существующие гематологические изменения крови или анемия
  • Алкоголизм
  • Иммунодефицит организма
  • Нестабильная гемодинамика
  • Жидкость в брюшной полости
Относительные:
  • Сердцебиение и движения эмбриона
  • Плодное яйцо  >3.5 cm
                                                      
Метотрексат как лечение первой линии для женщин, которые организованы и дисциплинированы, способны вернуться для последующего наблюдения и получения метотрексата в  медицинском учреждений.
              
Побочные эффекты
  • При использований одноразовой дозы: стоматит,  конъюнктивит, тошнота,  рвота и тазовая  боль.
  • Очень pедко при использовании многодозовой терапии  повышение  печеночных ферментов, гастрит,  энтерит,  дерматит, алопеция, плеврит и  подавление костного  мозга
 
Показания для хирургического лечения при применении метотрексата:
  • Уровень  ХГЧ более  > 5000IU/L
  • Большой размер плодного яйца
  • Возможно + сердцебиение
  • Разрыв маточной трубы
  • Несоблюдение  протокола лечения метотрексатом
  • Разрыв маточной трубы во время лечения метотрексатом

Прикреплённые файлы

1. ( Внематочная_беременность.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх