Ветряная оспа у детей

Клиническая классификация: [1,2]
 
Классификация ветряной оспы
 

 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы:
•      повышение температуры;
•      появление высыпаний.

Анамнез:
•      острое начало;
•      контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;
•      сроки появления сыпи на 1-2-й день;
•      редкое наличие продромы;
•      характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула - корочка);
•      толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;
•      феномен «ложного полиморфизма»;
•      локализация сыпи – кожа головы, туловища, конечностей и слизистые оболочки;
•      повышение температуры до 37-38⁰C, сохранение ее весь период высыпаний;
•      наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

Физикальное обследование:
•      умеренно выраженная интоксикация;
•       повышение температуры, иногда температура остается в пределах нормы;
•      появление сыпи в первый день от начала заболевания;
•      сыпь макуло-папуло-везикулезная, корочки на кожных покровах в том числе на волосистой части головы;
•      везикулы располагаются и на слизистых оболочках;
•      сыпь подсыпает в течение 3-4 дней;
•      «ложный полиморфизм» сыпи: одновременное нахождение всех элементов сыпи;
 
Неосложненная форма ветряной оспы – заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,1-40,0⁰С, умеренно выраженных проявлений интоксикации с появлением пятнисто-везикулезной сыпи, расположенной на туловище, конечностях, слизистых оболочках ротовой полости и наружных половых органов и обязательно на волосистой части головы. Динамика развития сыпи: вначале она имеет вид пятна, которое через несколько часов превращается в папулу, которая в свою очередь через несколько часов превращается в везикулу. Пузырьки мелкие, 0,2—0,5 см в диаметре, расположены на не инфильтрированном основании, поверхностно, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. В первые сутки ветряночные везикулы напоминают капельки росы. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1—2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец не образуется. Высыпание происходит не одновременно, а толчкообразно в течение 3—4 дней. В результате этого на одном и том же участке кожи находятся элементы на разной стадии развития. Этот признак характеризуется как «ложный полиморфизм».

Рудиментарная форма – развивается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получивших в инкубационном периоде ветряной оспы иммунный глобулин или свежезамороженную плазму. Характеризуется наиболее легким течением.  Сопровождается появлением необильных пятнисто-папулезных высыпаний, которые не всегда развиваются до стадии пузырьков и корочек. Заболевание протекает на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного общего состояния.
Контакт с подтвержденным случаем ветряной оспы за 11-21 дней до появления симптомов заболевания.

Геморрагическая форма - развивается у пациентов с ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики по поводу тяжелых фоновых заболеваний. Может встречаться у новорожденных. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой, полиорганной патологией и выраженным геморрагическим синдромом, который проявляется в виде геморрагического содержимого пузырьков, кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, внутренние органы, кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканья, гематурии.

Висцеральная форма встречается обычно у новорожденных, недоношенных или у детей старшего возраста с выраженным ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. Висцеральная форма ветряной оспы протекает тяжело, сопровождается выраженной и длительной интоксикацией, высокой лихорадкой, обильной сыпью. У всех больных обнаруживаются специфические ветряночные поражения внутренних органов: печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, эндокарда, пищеварительного тракта, нервной системы и др.

Гангренозная форма – развивается у пациентов с выраженным ИДС, регистрируется очень редко. Характеризуется выраженной интоксикацией, длительным течением, появлением крупных дряблых пузырей, которые быстро покрываются струпом и зоной некроза. После отпадения струпа обнажаются глубокие язвы, заживление которых замедлено. Нередко заболевание осложняется сепсисом и заканчивается летально.

Буллезная форма – характеризуется выраженными симптомами интоксикации, на этом фоне на коже, наряду с типичными везикулами, появляются большие дряблые пузыри диаметром до 2—3 см с мутным содержимым. При проколе пузырей остаются обширные мокнущие поверхности. После заживления кожи на месте пузырей нередко остаются буроватые пятна.

Опоясывающий герпес - развивается у пациентов, которые в анамнезе перенесли ветряную оспу. Опоясывающий герпес в отличие от ветряной оспы характеризуется наличием сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу чувствительных нервов, появлению которых предшествует выраженный болевой синдром.
 
Лабораторные исследования:
ОАК:
•      лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы;
•      в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
 
Инструментальные исследования: не проводятся.
 
Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,]

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
•   повышение температуры;
•      появление сыпи.

Анамнез:
• острое начало;
• контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;
• сроки появления сыпи на 1–2-й день;
• редкое наличие продромы;
• характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула - корочка);
• толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;
• феномен «ложного полиморфизма»;
• локализация сыпи – кожа головы, туловища, конечностей и слизистые оболочки;
• повышение температуры до 37-38⁰C, сохранение ее весь период высыпаний;
• наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.
 
Физикальное обследование:
•      везикулезная сыпь на коже и видимых слизистых оболочках;
•      ложный полиморфизм сыпи;
•      синдром интоксикации.
 
Лабораторные исследования:
ОАК:
·     лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ;
·     в случае развития бактериальных осложнений: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
·     анализ ликвора (при подозрении на менингит, энцефалит);  
·     в спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster.
 
Инструментальные исследования:
•      НСГ при осложненном течении ветряной оспы: менингит или энцефалит;
•      МРТ или КТ при энцефалите (по показаниям).
 
Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
•      ОАК;
•      ОАМ.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•      спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
•      в спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster;
•      НСГ при осложненном течении ветряной оспы: менингит или энцефалит;
•      МРТ или КТ при энцефалите (по показаниям).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований (1,2,3,4,5)

 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Ацикловир (Acyclovir)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)

Вальпроевая кислота (Valproic Acid)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Калия перманганат (Potassium permanganate)

Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Сульбактам (Sulbactam)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефиксим (Cefixime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1,2]

Немедикаментозное лечение:

Режим:
·     полупостельный (в течение всего периода лихорадки).
Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа.
Диета: стол № 13.
Приказ 172 от 31 марта 2011 года. О внесении дополнения в приказ МЗ РК от 07.04.2010 №239. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:
·          для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5⁰С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней внутрь или ректально или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь [УД-А];
·          с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней [УД – В];
·          везикулезные элементы смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1-2 % раствором калия перманганата, высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей [УД – С].

Перечень основных лекарственных средств:
·          парацетамол;
или
·          ибупрофен;
·          хлоропирамин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          1-2 % раствором калия перманганата.
 
Показания для консультации специалистов: не требуется.
 
Профилактические мероприятия [1,2,5]:
Неспецифические меры профилактики включают:
 
·     раннее выявление изоляция больного в домашних условиях с начала болезни и до 5 суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи (от момента заболевания 9 дней);
·     детей не болевших ветряной оспой разобщают с 11-го по 21 день с момента контакта с больным;
·     дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки
 
Мониторинг состояния пациента:
•      повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38^оС;
•      научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу.
 
Индикаторы эффективности лечения:
•      полное выздоровление;
•      отсутствие эпидемического распространения заболевания.
 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: не проводятся.

Медикаментозное лечение:
•                    при лихорадке свыше 38,5⁰ С – парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или ректально [УД-А];
•                    при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг в/м или ректально [УД-В].

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:
•      госпитализация в Мельцеровский бокс;
•      гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа;
•      диета: стол № 13;
•      Приказ 172 от 31 марта 2011 года. О внесении дополнения в приказ МЗ РК от 07.04.2010 №239. «Карманный справочник. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:
·          везикулезные элементы смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1-2 % раствором калия перманганата, высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей; (УД-С)
·          с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1–2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней; [УД – В]
·          для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5^оС назначается парацетамол 10–15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов внутрь или ректально, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь. (УД-А)
·          при тяжелых формах болезни (в том числе с поражением ЦНС) показана противовирусная терапия ацикловиром в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов в/в.; (УД-В)
·          при осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалит) -дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3 – 5 дней [УД-В]; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней [УД-В], затем ацетазоламид 0,25 г – 8 - 10 мг/кг в сутки [УД-В], один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия; противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно) – до 5 дней с постепенным уменьшением дозы, по состоянию, при необходимости продолжить лечение преднизолоном через рот из расчета) 0,1 – 0,5 мг/кг; [УД – А]
·          при судорогах и энцефалите – фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки) или диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м; в/в; ректально) или натрия оксибутират – 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в) или вальпроевая кислота 10 мг/кг в/в, затем через рот 15- 20 мг/кг; [УД-С]
·          при отеке головного мозга – оксигенотерапия.
·          c целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг).
·          при развитии гангренозной, буллезной и висцеральной форм ветряной оспы и присоединении бактериальных осложнений с иммунозаместительной целью показано внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального (IgG, IgA, IgM) (УД-С), по 5 мл/кг сутки внутривенно в течение трех дней;
·          при тяжелых формах ветряной оспы и присоединении бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков широкого спектра действия согласно международных стандартов: бета- лактамных полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов 2-го и 3 поколений в возрастных дозах.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     парацетамол 200, 500 мг внутрь; ректально 80мг,100мг,125мг,150мг,250мг; раствор для инъекций 1г/6,7мл  (УД-А)
или
·     ибупрофен 100 мг/5 мл, 200 мг, 400 мг, 600 мг внутрь
·     хлоропирамин, 25 мг, 20 мг/мл.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     1-2 % раствор калия перманганата;
·     ацикловир 250 мг, 500 мг - для инфузий;
·     декстроза5%, 10% раствор 200, 400 мл;
·     натрия хлорид 0,9 % раствор 200, 400 мл;
·     иммуноглобулин человеческий нормальный ((IgG, IgA, IgM) по 10, 20,50,100мл;
·     преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл, 0,005;
·     маннитол 15%, 200 и 400 мл;
·     фуросемид, 10мг/мл по 2,0 мл;
·     ацетазоламид 0,25 г;
·     вальпроевая кислота в/в 100мг/мл, внутрь 150мг, 300мг,5г/100мл.
·     фенобарбитал 0,05 и 0,1;
·     диазепам – 0,5% раствор для инъекций по 2 мл;
·     натрия оксибутират – 20%, раствор для инъекций;
·     калия, магния аспаргинат 200мл, 400мл.
 
Антибактериальные препараты, дозы[1,2]
 

 
Хирургическое вмешательство: при гнойных осложнениях со стороны кожных покровов.

Другие виды лечения: коррекция и лечение возникших осложнений.
 
Показания для консультации специалистов:
•      консультация невропатолога (при менингите, менингоэнцефалите и при судорожном синдроме);
•      консультация хирурга (при гнойно-некротических осложнениях кожных покровов).
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
•           наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
•           острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;
•           острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;
•           повторные судороги;
•           нарушение сознания;
•           ДВС-синдром.
 
Индикаторы эффективности лечения:
•           купирование лихорадки и интоксикации;
•           при возникновении осложнений купирование острых клинических проявлений.
 
Дальнейшее ведение:
•           Реконвалесценты ветряной оспы с поражением нервной системы, а также после перенесенной висцеральной формы (поражение сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз) подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.

Показания для плановой госпитализации [1,2] [УД В]
·          контактные дети из закрытых и других медицинских учреждений с 11 по 21 дни контакта (по эпидемиологическим показаниям).
 
Показания для экстренной госпитализации [1,2,3,4] [УД В]:
·          менингит, энцефалит;
·          у детей до 5 лет наличие общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
·          тяжелые формы ветряной оспы;
·          любые формы ветряной оспы у дети в возрасте до двух месяцев с температурой 37,5⁰ С и выше.

1. ( Ветряная_оспа_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.