Ведение и родоразрешение беременных с пневмонией > Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «25» февраля 2021 г., протокол № 2 Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Национальный клинический протокол

Ведение и родоразрешение беременных с пневмонией
Ташкент 2021

Клиническая проблема

Пневмонии во время беременности

Этапы оказания помощи

Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, перинатальные центры, стационары).

Дата создания 1.03.2021

Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах

Цель протокола:

Предоставить медицинским работникам научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого подхода по ведению беременных, рожениц и родильниц с пневмониями.

Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с пневмонией.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;

2. Врачи общей практики;

3. Врачи терапевты;

4. Врачи пульмонологи;

5. Врачи реаниматологи;

6. Клинические фармакологи;

7. Студенты, ординаторы, магистранты, преподаватели медицинских вузов.

Определение:

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и внутриальвеолярной экссудацией [1, 2, 12, 18, 22].

Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.

Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.

Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.

Коды МКБ-10:

Рубрика	Нозологическая форма
J10-J11	Грипп с пневмонией и с другими респираторными проявлениями
J12	Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031), коклюше – А37)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитозах
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

* указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

Актуальность проблемы:

 Пневмония во время беременности остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире, несмотря на то, что заболеваемость и смертность от неё неуклонно снижаются с 1901 года [1, 3, 21, 22].

 Заболеваемость и смертность от пневмонии, как среди беременных женщин, так и среди остального населения, остаются достаточно значительными [3, 21, 22].

 Пневмония относительно часто осложняет течение беременности и составляет около 4,2% всех дородовых госпитализаций по неакушерским причинам [13, 21, 22].

 За последние 50 лет показатели смертности от внебольничной пневмонии среди беременных женщин снизились с 20% до менее чем 4% при условии проведения соответствующей интенсивной терапии с использованием антимикробных препаратов [20, 21, 22].

 Большинству беременных женщин с внебольничной пневмонией показана госпитализация в учреждения более высокого уровня для проведения полноценного обследования и лечения [16, 21, 22].

 К сопутствующим состояниям, увеличивающим вероятность осложнений пневмонии относятся бронхиальная астма, курение, дефицит питания, заболевания печени, хроническая обструктивная болезнь легких, беременность [14, 21, 22].

Классификация

Классификация пневмоний

1. По эпидемиологическим условиям возникновения (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006) [3, 19, 21, 22]:

Внебольничная пневмония	Нозокомиальная пневмония	Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого	I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентиляторо-ассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию.	I. Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца; б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания.

2. По степени риска смерти (шкала CURB65) [2, 7, 8, 12, 18, 22]:

Пневмонии низкого риска	Риск смерти – до 3%	0-1 баллов по шкале CURB65
Пневмонии среднего риска	Риск смерти – до 9%	2 балла по шкале CURB65
Пневмонии высокого риска	Риск смерти – до 40%	3 балла по шкале CURB65

Шкала CURB65 [2, 7, 8, 12, 18, 22]:

Confusion	Спутанное сознание	1 балл
Urea	Мочевина крови более 7 ммоль/л	1 балл
Respiratory rate	Частота дыхания более 30 в минуту	1 балл
Blood pressure	Артериальное давление: систолическое менее 90 мм.рт.ст. или диастолическое давление 60 мм.рт.ст. и менее	1 балл
65	Возраст пациента 65 лет и старше	1 балл

Шкала CURB65 была предложена в 2009 году и пересмотрена в 2015 году Британским Торакальным обществом. Название шкалы является аббревиатурой 5 признаков, по которым оценивается вероятность летального исхода при пневмонии. Шкала предназначена для оценки риска смерти среди взрослого населения, а не среди беременных женщин.

2А	Всем пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB-65

Согласно этой шкале:

- лица с пневмониями низкого риска могут получать амбулаторное лечение пероральными антибактериальными препаратами в режиме монотерапии;

- лица с пневмониями среднего риска должны быть госпитализированы в стационар и получать комбинированную антибактериальную терапию перорально или парентерально;

- лица с пневмониями высокого риска должны быть экстренно госпитализированы в отделение интенсивной терапии и получать комбинированную парентеральную антибактериальную терапию.

GPP

Учитывая, что беременность является фактором, значительно отягчающим течение пневмонии, рекомендуется госпитализация всех беременных с пневмониями (независимо от степени риска) в стационар и введение антибактериальных препаратов (в режиме моно- или комбинированной терапии) только парентеральным путём. Данная шкала во время беременности может быть использована для определения отделения, в которое должна быть госпитализирована пациентка и для оценки риска смерти.

Этиология и патогенез

Этиология

В 40-61% случаев внебольничной пневмонии у беременных не удается идентифицировать возбудителя [1, 2, 14, 19, 21, 22]. У взрослых 60-80% внебольничных пневмоний вызываются бактериями, 10-20% - атипичными микроорганизмами, и 10-15% вирусами. Наиболее распространенным возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк (Streptococcus pneumonia), который отвечает за 30-50% случаев внебольничной пневмонии, за ним следует гемофильная палочка, вирусы гриппа и микоплазмы [1, 2, 21, 22].

Наиболее частые возбудители пневмоний в зависимости от типа пациентов [1, 2, 21, 22]:

Тип пациента	Возбудители
Пациенты амбулаторно-санитарных учреждений	 Streptococcus pneumoniae  Mycoplasma pneumoniae  Haemophilus influenzae  Chlamydophila pneumoniae  Респираторные вирусы (грипп А и В, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус и вирусы парагриппа)
Стационарные пациенты (не включая отделения реанимации и интенсивной терапии)	 Streptococcus pneumoniae  Mycoplasma pneumonia  Chlamydophila pneumoniae  Haemophilus influenzae  Legionella species  Аспирация  Респираторные вирусы (грипп А и В, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус и вирусы парагриппа)
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии	 Streptococcus pneumoniae  Staphylococcus aureus  Грам-отрицательные бактерии  Legionella species  Haemophilus influenzae

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клинические признаки пневмонии

Симптомы бактериальной, вирусной и грибковой пневмонии во время беременности такие же, как и у небеременных пациентов [1, 7, 15, 21, 22]:

Дыхательные симптомы	Недыхательные симптомы
Кашель - в более чем 90% случаев	Лихорадка до 38°С и выше или гипотермия ниже 36°С
Продуктивное отхождение мокроты – 66%	Головные боли
Одышка – 66%	Усталость
Плевральная боль – 50%	Миалгии
	Потливость
	Тошнота

Данные физикального обследования (имеет очень низкую чувствительность и специфичность для диагностики пневмонии, однако, крайне важны при постановке диагноза в сочетании с жалобами, анамнезом, данными рентгенографии грудной клетки и лабораторными показателями):

- тахипноэ,

- цианоз,

- раздувание крыльев носа,

- участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков,

- притупление перкуторного звука над легкими,

- аускультативные изменения в легких: бронхиальное дыхание, различные хрипы.

Беременные с пневмонией вирусной или микоплазменной этиологии часто не имеют патологических изменений при физикальном обследовании.

Диагностика

Диагностика пневмонии

Диагностические исследования при пневмонии направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление осложнений.

3В	У всех больных пневмонией рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (ЧДД, ЧСС, АД, температура тела) и выполнить детальное обследование грудной клетки.

Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, степень тяжести пневмонии, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии. Нужно иметь ввиду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза пневмонии. Для выявления объективных признаков со стороны грудной клетки показаны консультации терапевта, пульмонолога.

Лабораторная диагностика:

3В	Всем больным пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе пневмонии. Однако лейкоцитоз >10-12 тыс/мкл с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4 тыс/мкл, тромбоцитопения <100 тыс/мкл и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при пневмонии.

3В	Госпитализированным больным с пневмонией рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, электролиты, альбумин).

Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при пневмонии, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение и значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования.

2В	Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмониях. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с пневмонией является предиктором более высокой летальности. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом пневмонии (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. Количественное исследование другого воспалительного биомаркера - прокальцитонина не продемонстрировало значимых преимуществ при ВП по сравнению с СРБ, характеризуется высокой стоимостью и ограниченной доступностью в республике Узбекистан.

3В	Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной парапневмоническим плевритом, рекомендуется биохимическое (определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка) и цитологическое исследование плевральной жидкости

Исследование проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см).

3В	При наличии острой ДН с SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях пневмонии высокого риска рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

3С	При пневмонии рекомендуется исследование коагулограммы с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ

3В	Всем госпитализированным пациентам с пневмонией рекомендуется бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ).

Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен ТА. Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований.

Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотри- цательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ. Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна проводиться с учетом бактериоскопии и клинических данных, так как данные образцы могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей.

3В	Всем госпитализированным пациентам с ВП при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции рекомендуется микробиологическое исследование образца плевральной жидкости

Исследование плевральной жидкости предусматривает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму или другими методами с последующим культуральным исследованием, направленным на выделение аэробных и анаэробных возбудителей. Принципы выявления и идентификации микроорганизмов аналогичны исследованию других респираторных образцов. Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается 100% специфичностью.

Инструментальная диагностика:

Инструментальная диагностика при пневмонии включает лучевые методы исследования (рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости), пульсоксиметрию, ЭКГ, по показаниям – фибробронхоскопию.

2В	Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой проекции.

2А	Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии

Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.

4С	Всем госпитализированным пациентам с пневмонией рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях.

Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при пневмонии, однако, в настоящее время известно, что пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) повышает кардиотоксичность ряда АМП.

3В	Всем пациентам с ВП и подозрением на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости

Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение ВП в 10-25% случаев. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры.

УЗИ грудной полости также рекомендуется для диагностики пневмонии без плеврального выпота. При отсутствии пневмонии легкие не визуализируются. УЗИ в диагностике пневмонии превосходит радиографические исследования со специфичностью в 98%, как при КТ.

4С	КТ органов грудной полости не является обязательным методом исследования при пневмонии и выполняется только при наличии определенных показаний

У части больных пневмонией рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости.

Показания к КТ:

1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.

2. Нетипичные для пневмонии изменения на рентгенограммах.

3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).

4С	Рентгеноскопия не является обязательным и рутинным методом исследования при пневмонии, выполняется только при наличии определенных показаний

Рентгеноскопия не является обязательной и, тем более, первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмонией. Применение рентгеноскопии ограничено клиническими ситуациями, в которых необходимо дифференцировать изменения в легочной ткани и скопления жидкости в плевральной полости. Изменение положения тела при рентгеноскопии позволяет выявить смещение свободного плеврального выпота и наметить место для выполнения плевральной пункции. Однако в настоящее время эта задача чаще решается с помощью других методов исследования, поэтому частота применения рентгеноскопии значительно уменьшилась.

2С	Фибробронхоскопия не является обязательным методом исследования при пневмонии, выполняется только при наличии определенных показаний

Фибробронхоскопия используется в большинстве случаев как инструмент дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями и не является обязательным методом исследования. Ее проведение с диагностической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследованию инвазивных респираторных образцов (БАЛ, образец, полученный при помощи “защищенной” браш-биопсии).

 Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования должен определяться для каждого пациента индивидуально.

 Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у пациентки рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани (ее появление или прогрессирование существующей) и не менее 2 клинических признаков из нижеперечисленных:

1. Острое начало заболевания с температурой тела выше 38°C;

2. Кашель с выделением мокроты;

3. Физикальные признаки (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации);

4. Лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.

Алгоритм обследования беременных с пневмониями в условиях стационара.

Обязательные обследования	Дополнительные обследования
 Группа крови и резу с фактор	 Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену - при подозрении на туберкулёз
 Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой ¹	 Микробиологическое исследование крови, мочи, плевральной жидкости - при пневмонии среднего или высокого риска, при длительной лихорадке, подозрении на туберкулез, сепсис, СПИД
 Биохимический анализ крови: АЛТ, AСT, билирубин с фракциями, мочевина, креатинин²	 Серологические методы исследования на наличие легионелл, микоплазм, хламидий - персистенции клинических симптомов на фоне проводимой терапии, подозрении на наличие атипичного возбудителя или вирусов³
 Микроскопия и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам³	 Серологические методы исследования на выявление висов гриппа А и В - в сезоны эпидемии гриппа
Рентгенография грудной клетки⁴	 Уровень глюкозы крови - при пневмонии среднего или высокого риска, при подозрении на сепсис²
 С-реактивный белок⁵
 Сатурация периферической крови - уровень насыщения гемоглобина периферической крови кислородом (пульсоксиметрия)
 ЭКГ
 Осмотр терапевта, пульмонолога

¹ - Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10-12109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения ниже 3109/л или лейкоцитоз выше 25109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

² - Биохимический анализ крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) может указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение, а также оказывает влияние на выбор лекарственных средств и/или режимов их применения.

³ - Результаты микробиологической диагностики во многом зависят от своевременности и правильности забора материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента получения материала. При несоблюдении данного условия вероятность выделения истинного возбудителя инфекции снижается, а контаминирующей флоры – увеличивается. Для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с «защищенной» бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). При микробиологическом исследовании жидкости БАЛ диагностически значимым является титр микробных тел > 10⁴ КОЕ/мл; а материала, полученного с помощью «защищенной» бранш-биопсии > 10³ КОЕ/мл.

Стандартные методы микробиологического исследования: бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости.

Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥ 10⁶ КОЕ/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

При пневмонии среднего или высокого риска, при длительной лихорадке, подозрении на туберкулез, сепсис, СПИД следует до начала антибактериальной терапии произвести посев венозной крови (однако, посев крови не должен задерживать начало антибактериальной терапии): производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30-40 минут, на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови. Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается как обязательная.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) исследование плевральной жидкости должно включать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и другими методами для выявления микобактерий, посев на аэробную и анаэробную флору.

⁴ - Беременность не ограничивает использование стандартных радиографических методик исследований [Guidelines for Diagnostic Imaging during Pregnancy, 2005]. "Золотым стандартом" при диагностике пневмонии являются изменения на рентгенограмме легких. Любая беременная, у которой подозревается пневмония, должна пройти рентгеновское исследование легких. Оценено что, доза облучения, получаемая материнским организмом при выполнении рентгенографии в переднезадней проекции, равняется 5-30 миллиРад. Абсорбированная же доза для матки и плода, в 100 раз меньше и равняется приблизительно 300 микроРад (эквивалентна однодневному радиационному фону). Рентгенография грудной клетки в боковой проекции подвергает организм матери большему облучению (приблизительно 15-250 миллиРад) и обычно не требуется её выполнение. Необходимо отметить, что выполнение рентгенограммы органов грудной полости на 3-5-е сутки заболевания увеличивает риск нежелательных осложнений от недиагностированной пневмонии как для беременной, так и для плода. Повторное проведение рентгенографии грудной клетки возможно через:

- 3 дня, если отсутствует эффект от проводимой терапии и нет улучшения состояния беременной;

- через 6 недель, если в течение этого времени сохраняются клинические симптомы и данные физикального обследования, характерные для пневмонии.

⁵ - В последние годы у госпитализированных пациентов с целью дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния исследуют сывороточный уровень С-реактивного белка и прокальцитонина. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. При концентрации СРБ >100 мг/л специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации < 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. Наиболее высокая концентрация СРБ отмечена у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Рекомендуется повторить исследование С-реактивного белка через 3 дня при отсутствии эффекта от проводимой терапии и перед выпиской пациентки из стационара. Количественное исследование другого воспалительного биомаркера - прокальцитонина не продемонстрировало значимых преимуществ при ВП по сравнению с СРБ; учитывая высокую стоимость и ограниченную доступность теста в республике Узбекистан его рутинное использование не рекомендуется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Туберкулез легких	Наличие при микроскопии по Цилю-Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет верифицировать диагноз.
Новообразования	Первичный рак легкого; Эндобронхиальные метастазы; Аденома бронха. При подозрении на новообразование показана консультация онколога.
Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого	Признаки венозного тромбоэмболизма.
Гранулематоз Вегенера	Сочетанное поражение легких (чаще сегментарные или лобарные инфильтративные изменения), верхних дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи суставов. Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании биоптатов пораженных органов.
Волчаночный пневмонит	Преимущественная распространенность заболевания среди женщин. Прогрессирующий характер течения. Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный, неврологический и другие синдромы). Наличие в сыворотке крови антител к ДНК
Аллергический бронхо- легочный аспергиллез	Бронхоспастический синдром. Транзиторные легочные инфильтраты. Центральные (проксимальные) бронхоэктазы. Эозинофилия периферической крови. Значительное повышение общего сывороточного IgE. Антитела к антигенам Aspergillus fumigatus в сыворотке крови. Кожная гиперчувствительность немедленного типа к антигенам Aspergillus.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией	Развивается у лиц в возрасте 60-70 лет. Выраженный положительный эффект при терапии системными кортикостероидами. Тельца Масона (гранулематозные «пробки» в просвете дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом исследовании.
Эозинофильная пневмония	В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной астмы или признаки атопии. Эозинофилия периферической крови. Повышение уровня сывороточного IgE. Билатеральная альвеолярная инфильтрация преимущественно в периферических и базальных отделах легких при рентгенологическом исследовании.
Саркоидоз	Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Полиорганность поражения (в патологический процесс вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.). Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная аденопатия. Признаки гранулематозного воспаления при гистологическом исследовании.
Лекарственная (токсическая) пневмопатия	Регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены ЛС и назначения системных кортикостероидов.

Лечение

Тактика ведения беременных с пневмониями

Все беременные с подозрением на пневмонию должны быть госпитализированы в стационар 2-3 уровня, поскольку высока вероятность быстрого перехода в тяжелую форму с неблагоприятным исходом. [2, 7, 8, 12, 14, 18, 22]:

GPP	Шкала CURB65 во время беременности может быть использована для определения отделения, в которое должна быть госпитализирована пациентка и для оценки риска смерти

В ОПБ (интенсивная палат/изолятор) при:	В ОРИТ при:
Пневмонии низкого риска с оценкой по шкале CURB65 - 0 баллов	Пневмонии низкого риска с оценкой по шкале CURB65 - 1 балл
	Пневмонии среднего риска с оценкой по шкале CURB65 - 2 балла
	Пневмонии высокого риска с оценкой по шкале CURB65 - 3 балла

2А	Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с пневмонией также рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS.

Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Критерии IDSA/ATS, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ.

«Большие критерии»:
1. Выраженная ДН, требующая ИВЛ;
2. Септический шок (необходимость введения вазопрессоров).

«Малые» критерии:
1. ЧДД > 30/мин.;
2. РаО2/FiO2 ≤ 250;
3. Мультилобарная инфильтрация;
4. Нарущение сознания;
5. Уремия: остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл (остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2,14);
6. Лейкопения (лейкоциты < 4 тыс/мкл);
7. Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 тыс/мкл;
8. Гипотермия (менее 36°С);
9. Артериальная гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.

Компоненты терапии:

1. Антибактериальная терапия;

2. Противовирусная терапия;

3. Респираторная поддержка;

4. Коррекция гемодинамических параметров;

5. Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия

- Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения пневмонии. Основная проблема при выборе АМП для лечения пневмонии у беременных заключается в риске их тератогенного действия. Токсические эффекты антибактериальных препаратов, проявляющиеся в различные сроки беременности представлены в таблице.

Сроки беременности	Препараты, обладающие повреждающим действием на плод
Ранние сроки (аборт, тератогенное действие)	Стрептомицин, сульфаниламиды (катаракта), тетрациклины, рифампицин
Влияние на эмбриогенез	Тетрациклин (деформация костей, зубов), стрептомицин (ототоксичность), аминогликозиды (нефротоксичность), левомицетин (анемия)
Поздние сроки беременности	Сульфаниламиды (ядерная желтуха, гемолиз), левомицетин (анемия), тетрациклин (деформация костей, зубов), аминогликозиды (ототоксичность)

По степени выраженности неблагоприятного воздействия на плод все препараты можно условно разделить на четыре группы.

К группе А могут быть отнесены лекарственные средства, для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода в І триместре, а также не представлены данные о повышенном риске на более поздних сроках беременности. До настоящего времени в эту группу препаратов не включен ни один из антибиотиков, так как невозможно провести контролируемые исследования по изучению негативного воздействия препаратов на беременных.

Группу В составляют относительно безопасные в отношении влияния на плод антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины (цефуроксим, цефтриаксон, цефаклор, цефотаксим); макролиды (азитромицин, джозамицин); монобактамы (азтреонам); карбапенемы (меропенем); нитроимидазолы (метронидазол); фосфомицин, полимиксин. Эти препараты могут быть назначены беременным, в т. ч. для лечения внебольничной пневмонии.

К группе С относят препараты, при назначении которых не исключается риск неблагоприятного воздействия на плод: карбапенемы (имипенем), макролиды (кларитромицин), аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол), фторхинолоны. В отдельных случаях, если потенциальная польза превышает возможный риск, применение этих препаратов у беременных может быть оправдано.

Группа D включает АМП с доказанным негативным влиянием на течение беременности и развитие плода.

При большинстве инфекций в период беременности антибиотиками выбора считаются пенициллины и цефалоспорины, согласно категории риска (FDA).

Категория В	Категория С	Категория Д
Пенициллины	Фторхинолоны	Тетрациклины
Цефалоспорины	Аминогликозиды (гентамицин)	Аминогликозиды (амикацин)
Макролиды/Азолиды	Сульфаниламиды
Нитрофураны	Антимикотики и противовирусные

2В	При постановке диагноза «пневмония» антибактериальная терапия должна быть назначена как можно скорее, оптимально - в течение ближайших 4 часов, при пневмонии высокого риска или подозрении на сепсис – в течение 1 часа.

При пневмонии отсрочка c началом АБТ на 4 часа ухудшает прогноз. В случае развития сепсиса/септического шока время начала АБТ целесообразно сократить до 1 часа.

1С	Лечение пневмонии начинать с эмпирических схем, в дальнейшем спектр антибактериальной терапии может быть расширен, сужен или полностью изменен в зависимости от результатов посева мокроты и динамики клинических симптомов.

АМП, применяемые при лечении пневмонии у беременных в 1 триместре:

 Группа пенициллинов:

- Пенициллин, Амоксициллин;

- Защищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам).

 Группа макролидов:

- Спирамицин, джозамицин

АМП, применяемые при лечении пневмонии у беременных во 2-3 триместрах:

 Группа пенициллинов;

 Группа цефалоспоринов 2-3-4 поколения;

 Группа макролидов (спирамицин, азитромицин).

Важно помнить: в связи с повышением ренального клиренса при беременности дозировку антибиотиков следует увеличивать.

Рекомендации эмпирической антибактериальной терапии у беременных не претерпели существенных изменений по сравнению с предыдущими руководствами.

3В	Эффективность антибактериальной терапии оценивается на основании клинических симптомов заболевания и оценки лабораторных показателей в течение от 48 до 72 часов от ее начала.

Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки пневмонии или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае необходимо пересмотреть схемы АБТ.

1В	Способ введения антибиотиков - внутривенный.

3В	Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с парентерального на пероральный прием АБП при достижении критериев клинической стабильности.

Перевод с парентерального на пероральный прием АБП допустим при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные):

- снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

- отсутствие нарушений сознания;

- частота дыхания < 24/мин;

- частота сердечных сокращений < 100/мин;

- систолическое АД > 90 мм рт ст;

- SpO2 > 90% или PaO2 > 60 мм рт ст (артериальная кровь) ;

- отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП с сходным спектром активности и механизмом действия. Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности

 Средняя продолжительность антибактериальной терапии – 7-14 дней.

 Показаниями к прекращению антибактериальной терапии служат:

- стойкий афебрильный период в течение не менее 48 часов;

- отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической ДН);

- отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

- количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмоний у беременных:

Группа	Препараты	Режимы
Защищенные аминопенициллины	Амоксициллин/клавулановая кислота	Монотерапия или сочетание с макролидами, респираторными фторхинолонами или доксициклином
Цефалоспорины: - 2 поколения - 3 поколения - 4 поколения при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой	Цефуроксим Цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим Цефепим - при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой	Монотерапия или сочетание с макролидами, респираторными фторхинолонами или доксициклином
Макролиды	Кларитромицин, азитромицин	Монотерапия или сочетание с защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами 2-3 поколений (4-го поколения, если пневмония вызвана синегнойной палочкой)
Респираторные фторхинолоны (альтернативные препараты)	Левофлоксацин, гатифлоксацин	Монотерапия или сочетание с защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами 2-3 поколений (4-го поколения, если пневмония вызвана синегнойной палочкой)
Другие антибактериальные препараты используются при пневмониях, вызванных редко встречающимися возбудителями и в качестве альтернативы вышеупомянутым антибиотикам. К таким антибактериальным препаратам относятся: - доксициклин (группа тетрациклина); - гентамицин (группа аминогликозидов); - рифампицин (группа рифампицина); - клинадамицин (группа линкозамидов); - имипенем/циластатин, меропенем (группа карбапенемов); - линезолид; - ванкомицин.

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии во время беременности в зависимости от степени риска:

Препараты выбора	Альтернативные препараты
Макролид Или Защищенный аминопенициллин Или Защищенный аминопенициллин + макролид	Цефалоспорин 2-3 поколения Или Цефалоспорин 2-3 поколения + макролид или доксициклин Или Респираторный фторхинолон
Защищенный аминопенициллин Или Защищенный аминопенициллин + макролид Или Цефалоспорин 2-3 пок	Цефалоспорин 2-3 поколения или защищенный аминопенициллин + доксициклин Или Респираторный фторхинолон
Защищенный аминопенициллин + макролид Или Цефалоспорин 2-3 поколения + макролид	Защищенный аминопенициллин + респираторный фторхинолон Или Цефалоспорин 2-3 поколения + респираторный фторхинолон

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у беременных, вызванных известным возбудителем:

Возбудитель		Препарат выбора	Альтернативный препарат
Streptococcus pneumoniae	Пенициллин/ чувствительные	Амоксициллин или Цефотаксим или Цефтриаксон ± Спирамицин или Джозамицин	Амоксициллин/клавулано-вая кислота или Пиперациллин/сульбактам или Цефепим или Меропенем или Эртапенем
Streptococcus pneumoniae	Пенициллин/резистентные	Амоксициллин/клавулановая кислота или Цефтаролин	Линезолид или Меропенем или Эртапенем или Левофлаксацин или Ванкомицин
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae		Азитромицин или Джозамицин	Респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин) или Кларитромицин
Legionella spp.		Азитромицин или Джозамицин	Респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин)
Haemophilus influenzae		Ампициллин/сульбактам или Амоксициллин/клавула-новая кислота или Цефуроксим или Цефотаксим или Цефтриаксон или Цефепим	Респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин) или Ципрофлоксацин
Staphylo-coccus aureus	Метициллин-чувствительные штаммы	Амоксисициллин/клаву-лановая кислота или Пиперациллин/сульбак-там или Оксациллин или Цефоперазон/сульбактам или Цефепим ± Азитромицин или Джозамицин	Линезолид или Клиндамицин
Staphylo-coccus aureus	Метициллин-устойчивые штаммы	Цефтаролин или Ванкомицин или Линезолид
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter)		Пиперациллин/сульбак-там или Цефоперазон/сульбактам или Цефтазидим или Цефтриаксон	Эртапенем или Меропенем или Имипенем или Левофлоксацин или Ципрофлоксацин или Гентамицин
Pseudomonas aeruginosa		Пиперациллин/сульбак-там или Цефтазидим или Цефепим или Меропенем	Ципрофлоксацин или Гентамицин
Аспирационная пневмония		Амоксисициллин/клавулановая кислота	По результатам посева мокроты
Пневмония с некрозом легочной паренхимы (крайне тяжелое течение, критическое состояние больного)		Линезолид + клиндамицин + рифампицин

Дозы антибактериальных препаратов у беременных с пневмониями:

Препарат (категория по FDA)	Режим дозирования
Амоксициллин (В)	Внутрь: 0,5 г каждые 8 часов или 1 г каждые 12 часов
Амоксициллин/клавулановая кислота (В)	Внутрь (во время еды): 0,625 г каждые 8 часов или 1,0 каждые 12 часов Парентерально: в/в 1,2 г в/в каждые 6-8 часов
Ампицилин/сульбактам (В)	Внутрь: 0,375-0,75 г каждые 12 часов Парентерально: 1,5-12 г/сутки в 3-4 введения
Оксациллин (В)	Внутрь: 0,5-1,0 г каждые 6 часов Парентерально: 4-12 г/сутки в 4-6 введений
Пиперациллин (В)	Парентерально: в/в 0,2- 0,3 г/кг/сутки в 4-6 введений
Пиперациллин/тазабактам (В)	Парентерально: в/в 2,25-4,5 г каждые 6-8 часов
Цефуроксим аксетил (В) Цефуроксим (В)	Внутрь: 0,25-0,5 г в/в каждые 12 часов во время еды Парентерально: в/в и в/м 2,25-4,5 г/сутки каждые 8 часов
Цефотаксим (В)	Парентерально: в/в и в/м 3,0-8,0 г/сутки г в каждые 6-8 часов
Цефтриаксон (В)	Парентерально: в/в и в/м 1,0- 2,0 г/сутки в одно введение
Цефтазидим (В)	Парентерально: в/в и в/м 3,0-6,0 г/сутки в/в каждые 8 часов
Цефоперазон (В)	Парентерально: в/в и в/м 4-12 г/сутки каждые 12 часов (при синегнойной инфекции - каждые 6 часов)
Цефоперазон/сульбактам (В)	Парентерально: в/в и в/м 4,0-8,0 г в 2 введения каждые 12 часов
Цефепим (В)	Парентерально: в/в и в/м 2,0-4,0 г в 2 введения каждые 12 часов
Имипенем/циластатин (С)**	Парентерально: в/в 0,5-1,0 г каждые 6 часов (но не более 4,0 г в сутки), в/м 0,5 г каждые 8 -12 ч
Меропенем (В)	Парентерально: в/м 0,5-0,75 г каждые 12 часов, в/в 1 г каждые 8 часов или 0,5 г каждые 6 часов
Эртапенем (В)	Парентерально: в/в или в/м 1,0 г каждые 24 часа
Азитромицин (В)	Внутрь (за 1 час до еды): 500 мг в/в 1 раз в сутки в течение 3 дней, или 1-й день 0,5 г, 2-5-й дни - 0,25 г в один прием Парентерально: в/в 0,5 г каждые 24 часа
Эритромицин (В)	Внутрь (за 1 час до еды): 0,25-0,5 г каждые 6 часов Парентерально: 0,5-1,0 каждые 6 часов. Разовую дозу разводят как минимум в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, вводят в течение 45-60 минут
Спирамицин (С)	Внутрь (независимо от приема пищи): 1,5-3 млн МЕ/сутки каждые 8-12 часов Парентерально:1,5-3 млн МЕ/сутки каждые 8 часов. Разовую дозу растворяют в 4 мл воды для инъекций, затем в 100 мл 5% р-ра глюкозы, вводят в течение 45-60 минут
Джозамицин (В)	Внутрь: 0,5 г каждые 8 часов или 1,0 г каждые 12 часов
Кларитромицин (С)**	Внутрь (независимо от приема пищи): 0,25-0,5 г каждые 12 часов Парентерально: 0,5 г каждые 12 часов. Разовую дозу разводят как минимум в 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, вводят в течение 45-60 минут
Амикацин (D)*	Парентерально: 15-20 мг/кг/сутки 1-2 раза в сутки
Доксициклин (D)*	Внутрь (независимо от приема пищи): 0,2 г/сутки в 1-2 приема Парентерально: 0,2 г/сутки в 1-2 введения
Гентамицин (C)**	Парентерально: 3-5 мг/кг/сутки 1-2 раза в сутки
Левофлоксацин(C)**	Парентерально: в/в 0,5 мг каждые 12-24 часов путем медленной инфузии в течение 1 часа
Ципрофлоксацин (C)**	Парентерально: в/в 0,4-0,8 г каждые 12 часов
Ванкомицин (С) **	Парентерально: в/в 1,0 г каждые 12 часов или 30 мг/кг/сутки в 2 введения
Линезолид (C)**	Внутрь (независимо от приема пищи): 0,6г каждые 12 ч Парентерально: в/в 0,6 г каждые 12 часов
Клиндамицин (C)**	Внутрь (независимо от приема пищи): 0,15-0,6 г каждые 6 часов Парентерально: в/м 0,3-0,6 каждые 6 часов или 0,9 каждые 8 часов
Класс D по FDA (при беременности) *Класс С по FDA (при беременности) Препараты, относящиеся к классам С и D по FDA могут быть использованы во время беременности только в тех случаях, когда потенциальная польза их применения превышает потенциальный риск для плода: - как альтернативные препараты при наличии устойчивости к препаратам первого выбора; - при наличии чувствительности бактериальной флоры к указанным препаратам и отсутствии чувствительности к другим антибактериальным препаратам; - решение о назначении препаратов, относящиеся к классам С и D по FDA, принимается консилиумом специалистов

Противовирусная терапия

4С	Всем пациентам с тяжелой ВП рекомендуется эмпирическое назначение противовирусных препаратов при наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа

Наибольшее клиническое значение при пневмонии имеет инфицирование вирусами гриппа. В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы – осельтамивира или занамивира. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться эмпирически пациентам с пневмонией, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе. При эмпирическом назначении терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на вирусы гриппа методом ПЦР.

 Лечение должно быть начато как можно раньше, желательно в течение первых 48 часов от начала заболевания гриппом, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Допускается применение противовирусных препаратов и более поздние сроки от начала заболевания гриппом.

 При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа.

 При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Препарат (категория по FDA)	Дозировка
Осельтамивир (C)	75 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 5 дней, при тяжелых/осложненных формах гриппа, доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день с продлением курса лечения до 10 дней
Занамивир (B)	В виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции по 5 мг (10 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней

Антипиретическая терапия

 При температуре тела 38°С и выше, а также при плевральных болях показан ацетомифен (парацетамол) в/в, внутрь (по возможности) или в свечах (при некупируемой гипертермии):

- таблетки по 0,5 г внутрь. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Кратность приема – до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 4,0 г.

- свечи по 0,5 г ректально. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Кратность приема – до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 4,0 г.

- в/в капельно 1 флакон - 100 мл (1 г) в течение 15 минут. Кратность введения – до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 4,0 г.

 Применение парацетамола нежелательно на протяжении более 3-х дней.

4С	При ВП для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов рекомендуется назначение НПВС (парацетамол)

Применение НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Если в период беременности необходим анальгетик, то лекарством выбора является парацетамол. Следует избегать применения ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, особенно на поздних сроках беременности. НПВП могут вызывать преждевременное закрытие артериального протока у плода, замедлять родовую деятельность, подавляя сокращения матки. Наркотические анальгетики могут приводить к угнетению деятельности мозга и функции дыхания у новорожденного.

Противокашлевая и муколитическая терапия

4С	При ВП назначение мукоактивных средств рутинно не рекомендуется

Противокашлевые препараты, как и муколитики, запрещены к приему во время беременности вовсе или разрешены к применению под контролем врача после оценки риска и пользы. Соответственно, назначение противокашлевых препаратов и муколитиков допускается после тщательной оценки соотношения польза/риск.

Каких либо данных, основанных на РКИ и свидетельствующих о преимуществах применения того или иного мукоактивного препарата при ВП нет.

Терапия может включать в себя [GPP]:

1. Амброксол – внутрь по 30 мг 2-3 р/сутки; парентерально- в/м, п/к и в/в 15-30 мг 2-3 р/сутки. При дыхательной недостаточности: в/в или в/м 30 мг/кг/сутки с кратностью введения 3-4 раза;

2. Ацетилцистеин 200 мг 2-3 раза в сутки внутрь, или 600 мг 1 раз в сутки, или по 300 мг (3 мл) в/м или в/в 1-2 раза в сутки (парентеральное введение – при невозможности приема внутрь). Суточная доза – 600 мг;

3. Карбоцистеин 750 мг 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем 1,5 г/сутки в несколько приемов;

4. Мукалтин 1-2 таблетки по 50 мг 3-4 раза в день.

При беременности также возможно применение небулайзерной терапии [GPP]:

 I триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физ.раствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физ.раствора 2 раза в день).

 II-III триместр – муколитики (лазолван 2-3 мл с физ.раствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физ.раствора 2 раза в день).

Респираторная поддержка

ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов наряду с системной АБТ. По данным проспективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, достигает 46%

Показатель сатурации кислорода в периферической крови (SpО2) методом пульсоксиметрии должен определяться у всех беременных с пневмонией. Главной задачей респираторной поддержки является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами.

Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 94-98% или PaO2 – в пределах 60-70 мм рт.ст.

Респираторная поддержка может проводиться тремя методами:

1. Ингаляция медицинским увлажненным кислородом - носовые канюли, лицевая маска;

2. Неинвазивная вентиляция легких в режиме СРАР;

3. Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

2А	Всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом) рекомендуется респираторная поддержка

Основной задачей лечения ОДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 90-95% или PaO2 – в пределах 60-70 мм.рт.ст.. Легкая-умеренная гипоксемия при ВП обычно коррегируется ингаляциями кислорода (через канули и маску), по показаниям используются другие методы - высокопоточная кислородотерапия через носовые канули, неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в отдельных случаях - экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

Неэффективность одного из методов проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Неинвазивная вентиляция легких в режиме СРАР показана при отсутствии эффекта от подачи увлажненного кислорода через лицевую маску или носовые канюли. Решение о переводе пациентки на неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР должно быть принято не позднее чем через 4-6 часов при отсутствии положительной динамики.

2В	Всем пациентам с ВП и умеренной гипоксемией (SpO2 80-89%) для коррекции гипоксемии рекомендуется оксигенотерапия при условии достаточного респираторного усилия и сохраненном сознании

Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO₂ 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO₂ 75-90%). Начинают оксигенотерапию со средней скорости потока (5 л/мин), при необходимости увеличивая до 10-12 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови. Высокопоточная кислородотерапия через носовые канули за счет скорости потока газовой смеси (около 40-60 л/мин), превышающей пиковый инспираторный поток пациента, доставляет в дыхательные пути кислородо-воздушную смесь с постоянным значением FiO2, которая оптимально кондиционирована (т.е. увлажнена и подогрета). Высокопоточная кислородотерапия также ассоциирована с меньшим числом таких неблагоприятных событий как десатурации, реинтубации и снижением потребности в любых других методах респираторной поддержки.

2В	Если при ВП, осложненной ДН, не достигаются «целевые» параметры оксигенации на фоне оксигенотерапии, либо их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания, рекомендуется ИВЛ

2С	Всем пациентам с ВП при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении или нестабильной гемодинамике рекомендуется ИВЛ

Решение о переводе пациентки на ИВЛ должно быть принято не позднее чем через 6-12 часов отсутствия положительной динамики от неивазивной вентиляции легких в режиме СРАР.

ИВЛ показана в следующих случаях:

- неэффективность неинвазивной вентиляции легких в режиме СРАР;

- артериальное давление <90/60 мм.рт.ст.;

- сохранение одышки – тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;

- продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2;

- прогрессирующее снижение PaCO2;

- снижение SpО2 < 80% на фоне ингаляции кислорода;

- PaО2/FiО2 < 200 мм.рт.ст.;

- диурез <20 мл/час (при отсутствии гиповолемии);

- потребность в вазопрессорных препаратах;

- вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

1. Положение больной с приподнятым головным концом кровати на 30°;

2. Показано удлинение фазы вдоха (1:1 – 1,5:1);

3. Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха;

4. P пиковое ≤ 35 см вод. ст.;

5. P плато ≤ 30 см вод. ст.;

6. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpО2 – (минимально достаточно – 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм – 5-8-10 см.вод.ст.;

7. Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh);

8. Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpО2 – ниже 93%, необходимо применять увеличенное FiО2 до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

 PaО2 – 60-100 мм рт. ст.;

 PaCО2 – 35-45 мм рт. ст.;

 EtCО2 – 3,7-4,7%.

9. Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 часов в сутки).

10. Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

Инфузионная терапия

Требует пристального контроля за ОЦК и электролитами крови.

Во избежание излишней гидратации лёгких в условиях их тяжёлого повреждения необходимо придерживаться ограничительной тактики инфузионной терапии, строго контролируя гидробаланс (физ. раствор 0,9%-й или сбалансированные полиионные кристаллоиды под контролем суточного диуреза, температуры тела, объема выпитой жидкости и степени гиповолемии).

Эффективным способом снижения вирусной нагрузки и интоксикации является оральная гидратация: обильный прием жидкости и гемодилюция под контролем диуреза. Суточная потребность в жидкостях определяется с учетом физиологической потребности, а также согласно физиологических и патологических потерь.

При наличии показаний инфузионная терапия проводится из расчета 2-3 мл/кг/ч, под контролем основных показателей жизнеобеспечения.

Стратегия гемодинамической поддержки при септическом шоке:

1. Гемодинамическая поддержка у больной с септическим шоком обеспечивается сочетанием инфузионной терапии (при необходимости и трансфузионной) в сочетании с вазоактивными и инотропными препаратами до достижения следующих целевых показателей гемодинамики: ЦВД 8-12 мм.рт.ст. (при проведении ИВЛ – 12-15 мм.рт.ст.), среднее АД ≥65 мм.рт.ст., диурез – 0,5 мл/кг/ч, гематокрит – 30%.

2. Введение препаратов осуществляется поэтапно в соответствии с рекомендациями по инфузионной терапии при сепсисе/септическом шоке.

3. При неэффективности инфузионной терапии подключают норадреналин 2–20 мкг/мин или допамин 5–20 мкг/кг/мин, адреналин 1-10 мкг/мин, мезатон 4-300 мкг/мин, а при миокардиальной дисфункции – добутамин 20 мкг/кг/мин.

4. При неэффективности вазопрессоров далее показан гидрокортизон не более 300 мг или метилпреднизолон 20-40 мг [10, 24].

3С	Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с ВП, осложненной септическим шоком < 1 сут., рефрактерном септическом шоке или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин

2А	Рутинное использование ГКС у пациентов с ВП без септического шока

Компоненты крови

Решение о трансфузии компонентов крови в виду высокого риска усугубления повреждения лёгких следует принимать с позиций критерия «риск/польза»:

1. Применение СЗП показано только при наличии кровотечения или коррекции лабораторных признаков коагулопатии при планируемых инвазивных вмешательствах. Для коррекции свертывающей системы в отсутствие кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств не следует использовать СЗП.

2. Трансфузия эритроцитов проводится при показателях гемоглобина менее 70 г/л.

3. Переливание тромбоцитарной массы показано при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50 000 в мкл.

Тромбопрофилактика

2А	Всем пациентам с ВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий

При ВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах.

Тромбопрофилактика проводится профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов, адаптированных к весу пациентки:

Стандартные профилактические дозы эноксапарина, адаптированные к весу пациентки	Вес <50 кг: 20 мг п/к ежедневно Вес 50 90 кг: 40 мг п/к ежедневно Вес 90 130 кг: 60 мг п/к ежедневно* Вес 130 170 кг: 80 мг п/к ежедневно* Вес >170 кг: 0,6 мг/кг п/к ежедневно *Суточная доза может быть разделена на две
Стандартная профилактическая доза нефракционированного гепарина	5000 ЕД подкожно каждые 12 часов

Другие компоненты терапии

Для предотвращения развития стрессовых язв и желудочного кровотечения больным показано назначение Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Лучшая профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ — нормализация транспорта кислорода и энтеральное питание.

3В	Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) для профилактики “стрессовых” язв

Глюкокортикоиды показаны только при выраженной обструкции дыхательных путей, отеке легких, тяжелых инфекционных заболеваниях с аутоиммунным поражением органов (вирусный перикардит и миокардит).

Нутритивная поддержка - приоритет следует отдавать энтеральному пути введения жидкости и раннему энтеральному питанию.

При значительном скоплении жидкости в плевральных полостях показан торакоцентез. Показанием для дренирования плевральной полости после проведенного торакоцентеза является эмпиема плевры или светлый (негнойный) экссудат с показателем рН менее 7,2.

В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных, иммуностимулирующих препаратов, а также шаблонное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, противогрибковых лекарственных средств.

Мониторинг состояния беременных с пневмониями

1. Температура тела

2. Пульс

3. Частота дыхания

4. Сатурация кислорода в периферической крови

5. Суточный диурез

6. Лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимия крови (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин), С-реактивный белок

7. Рентгенография грудной клетки в динамике при наличии показаний

Критерии выписки из стационара

 Удовлетворительное состояние;

 Нормализация температуры в течение 2-3-х дней;

 Стабилизация гемодинамики;

 Нормализация лабораторных показателей и аускультативных данных легких.

Акушерская тактика при пневмонии [GPP]

 Пневмония не является показанием к прерыванию беременности. Правильно подобранная АБТ минимизирует вред будущему ребёнку.

 Родоразрешение женщин с пневмониями при наличии показаний к прерыванию беременности предпочтительно проводить после стабилизации состояния и купирования симптомов дыхательной недостаточности, так как прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений, таких как:

- утяжеление основного заболевания, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности,

- возникновение акушерских кровотечений, интранатальной гибели плода, послеродовых гнойно-септических осложнений.

 Досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения по жизненным показаниям в интересах матери проводится при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ, прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, септическом шоке.

 Предпочтительным методом родоразрешения при пневмонии являются роды через естественные родовые пути.

 Кесарево сечение выполняется по абсолютным акушерским показаниям, а также на умирающей женщине с 20-й недели беременности (для повышения эффективности реанимационных мероприятий).

 При развитии спонтанной родовой деятельности предпочтительно роды вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода.

 Проводить тщательное обезболивание 1-го и 2-го периодов родов (длительная эпидуральная анестезия и анальгезия. Избегать спинальную анестезию и аналгезию, так как она неуправляемя, ограничена по времени и вызывает более выраженное изменение гемодинамики).

 При необходимости быстрого окончания 2-го периода родов следует применить вакуум-экстракцию плода или наложить акушерские щипцы.

 При необходимости оперативного родоразрешения в отсутствии выраженных признаков полиорганной недостаточности в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии.

 Антенатальная гибель плода не является показанием к срочному прерыванию беременности при пневмонии вне зависимости от срока гестации.

 Многоплодная беременность и антенатальная гибель одного из плодов не является показанием к безотлагательному прерыванию беременности при пневмонии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация: отсутствует.

Госпитализация

Организация медицинской помощи: беременным с пневмониями показана экстренная медицинская помощь в условиях стационара.

Профилактика

Профилактика пневмонии у беременных

 Учитывая, что наиболее часто пневмонии у беременных развиваются в периоды эпидемий гриппа, рекомендуется провести следующие профилактические мероприятия:

Неспецифическая

Специфическая

Беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц, заболевших ОРВИ или гриппом, необходимо проведение противовирусной химиопрофилактики в течение 10 дней (занамивир, осельтамивир).

Вакцинация против гриппа всем беременным в течение эпидемического сезона (избегать в 1-ом триместре беременности):
 Ежегодная вакцинация от гриппа всех беременных женщин не имеет противопоказаний.
 Защитный эффект после вакцинации, как правило, наступает через 8-12 дней и сохраняется до 12 месяцев.
 Материнская иммунизация инактивированной трехвалентной противогриппозной вакциной существенно снижает материнскую, эмбриональную и младенческую заболеваемость и смертность, связанную с инфекцией гриппа.
 Вакцинация проводится исключительно при согласии женщины и после оформления информированного согласия на процедуру.

2А	Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение гриппозной вакцины

Беременные относятся к группе риска осложненного течения гриппа. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации – сезоны эпидемии гриппа. Предпочтение следует отдавать инактивированным вакцинам.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. 1. Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Москва, 2019. 2. 2015 - Annotated British Thoracic Society Guideline for the management of Community Acquired Pneumonia in Adults (2009). Summary recommendations. 3. Anand N, Kollef MH. The alphabet soup of pneumonia: CAP, HAP, HCAP, NHAP and VAP. Semin Respir Crit Care Med 2009;30:3-9 4. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients (Review) 3 Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 5. Antibiotics for Staphylococcus aureus pneumonia in adults (Protocol) 1 Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 6. Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane. Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD002109. DOI: 10.1002/14651858.CD002109.pub3. 7. British Thoracic Society. Guidelines for the management of Community Acquired Pneumonia in Adults. 2009. 8. Community acquired pneumonia: antimicrobial prescribing. Hospital-acquired pneumonia: antimicrobial prescribing. A summary of prescribing recommendations from NICE guidance. September 2019: No.121. 9. Correia JB, Bezerra PGM, Duarte MMB, Britto MCA, Mello MJG. Fluid therapy for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD007243. DOI: 10.1002/14651858.CD007243. 10. Corticosteroids for pneumonia (Protocol) 1. Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 11. Daniel P., Rodrigo C., Mckeever T.M., et al. Time to first antibiotic and mortality in adults hospitalised with community-acquired pneumonia: a matched-propensity analysis. Thorax 2016;71(6):568-70. 12. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. May – august, 2019. 13. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstet Gynecol 2002;100:94-100. 14. Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S390-397. 15. Halm EA, Teirstein AS. Clinical Practice. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002;347:2039-2045 laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis. 2007;7:10. 16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 17. Mьller B., Harbarth S., Stolz D., et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and 18. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. September, 2019. 19. Ramirez J.A., Wiemken T.L., Peyrani P., et al. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality. Clin Infect Dis 2017;65(11):1806-1812. 20. Shankar PK, Devi V, Bairy KL, Nair S. Antibiotics for Staphylococcus aureus pneumonia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD006337. DOI: 10.1002/14651858.CD006337. 21. Shariatzadeh MR, Marrie TJ. Pneumonia during pregnancy. Am J Med 2006;119:872-876. 22. WHEC Practice Bulletin and Clinical Management Guidelines for healthcare providers. Educational grant provided by Women's Health and Education Center (WHEC). 23. Wiersinga W.J., BontenM.J., Boersma W.G., et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). The Netherlands Journal of Medicine 2018; 76(1): 1 -13. 24. Yuanjing C, Pu H, Wu T. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007720. DOI: 10.1002/14651858.CD007720.

Информация

Адрес для переписки

г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М., д.м.н Главный Акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Парпиева Н.Н., д.м.н., профессор РСНПМЦФП, директор

Ливерко И.В., д.м.н., профессор РСНПМЦФП, заместитель директора

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Каюмова Г.Т. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Хамроев А.К. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Расулов О.А. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А., к.м.н. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Муминова Ш.С. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов

Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Каримов Д.А., ведущий специалист

Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

РСНПМЦГАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РСНПМЦФП – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакстан

ГПЦ – городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета

Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

- кем принято такое решение;

- подробное обоснование решения отхода от протокола;

- какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

• Использование услуг переводчика в случае необходимости;

• Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;

• Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;

• Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Список сокращений:

EtCО₂	Конечно-экспираторная концентрация: концентрация углекислого газа в выдыхаемом газе в конце выдоха
FDA	Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов)
FiO2	Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси/газе
Ig E	Иммуноглобулин Е
pH	Единица измерения активности ионов водорода в любом веществе, количественно выражающая его кислотность
SpO2	Сатурация кислородом периферической крови
О₂	Кислород
Р	Давление в дыхательных путях
РаО2	Парциальное давление кислорода в артериальной крови
РаО2 / FiO2	Респираторный индекс или индекс оксигенации (соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси)
РаСО2	Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
АБТ	Антибактериальная терапия
АД	Артериальное давление
АЛТ	Аланин-аминотрансфераза
АМП	Антимикробные препараты
АСТ	Аспартат-аминотрансфераза
АЧТВ	Активированное частичное тромбопластиновое время
БАЛ	Бронхо-альвеолярный лаваш
ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
ВП	Внебольничная пневмония
ДН / ОДН	Дыхательная недостаточность / Острая дыхательная недостаточность
ДНК	Дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ	Желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	Искусственная вентиляция лёгких
КОЕ	Колониеобразующие единицы
КТ	Компьютерная томография
ЛДГ	Лактатдегидрогеназа
ЛС	Лекарственное средство
МКБ-10	Международный классификатор болезней 10-го пересмотра
МНО	Международное нормализированное отношение/соотношение
НПВП	Нестероидные противовоспалительные препараты
ОПБ	Отделение патологии беременных
ОРВИ	Острая респираторная вирусная инфекция
ОРИТ	Отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК	Объём циркулирующей крови
ПДКВ	Положительное давление в конце выдоха
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
СПИД	Синдром приобретенного иммунодефицита
СРАР (СИПАП, от англ. Constant Positive Airway Pressure)	Вариант неинвазивной вентиляции легких, при котором с помощью специального аппарата – компрессора – воздух подаётся в дыхательные пути под определенным давлением
СРБ	С – реактивный белок
ТА	Трахеальный аспират
ЦВД	Центральное венозное давление
ЧДД	Частота дыхательных движений
ЧСС	Частота сердечных сокращений
ЭКГ	Электрокардиограмма

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка
1	Выполнен осмотр и физическое обследование	Да / Нет
2	Выполнен общий (клинический) анализ крови	Да / Нет
3	Выполнен биохимический анализ крови (госпитализированные больные)	Да / Нет
4	Выполнено исследование уровня СРБ в крови (госпитализированные больные)	Да / Нет
5	Выполнено исследование газов артериальной крови (госпитализированные больные с ОДН и SрO2 < 90%)	Да / Нет
6	Выполнена коагулограмма (тяжелая ВП)	Да / Нет
7	Выполнено бактериологическое исследование мокроты (госпитализированные больные) или трахеального аспирата (больные на ИВЛ)	Да / Нет
8	Выполнено бактериологическое исследование крови (тяжелая ВП)	Да / Нет
9	Выполнен осмотр врача-терапевта и/или врача-пульмонолога	Да / Нет
10	При пневмонии среднего и высокого риска выполнена консультация врача-анестезиолога-реаниматолога	Да / Нет
11	Выполнена пульсоксиметрия	Да / Нет
12	Выполнена рентгенография легких	Да / Нет
13	Проведена оценка степени тяжести состояния пациента по шкале CURB65 и/или критериям IDSA/ATS	Да / Нет
14	Проведена госпитализация пациентки в профильное отделение (ОПБ или ОРИТ) в зависимости от тяжести состояния	Да / Нет
15	Выполнено назначение системных АБП в течение 4 ч с момента установления диагноза (1 ч - при тяжелой ВП, осложненной сепсисом)	Да / Нет
16	Назначены внутривенные АБП для стартовой терапии тяжелой ВП	Да / Нет
17	Выполнена стратификация больных на группы риска с учетом структуры возбудителей и профиля антибиотикорезистентности	Да / Нет
18	Через 48-72 ч выполнена оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ	Да / Нет
19	Осуществлен перевод с парентерального на пероральный прием АБП при достижении критериев клинической стабильности	Да / Нет
20	Проведена респираторная поддержка при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом)	Да / Нет
21	Назначена оксигенотерапия при SрO2 80-89% (при дыхании воздухом) и при условии достаточного респираторного усилия и сохраненном сознании	Да / Нет
22	Назначен гидрокортизон при ВП, осложненной септическим шоком < 1 сут., рефрактерном септическом шоке или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин	Да / Нет
23	Назначены антикоагулянты	Да / Нет
24	Назначены антисекреторныe препараты (тяжелая ВП)	Да / Нет
25	Проводится оральная гидратация	Да / Нет
26	Практикуется ограничительный режим инфузионной терапии	Да / Нет
27	В случаях необходимости родоразрешения (в срок или досрочно), индукция родов или кесарево сечение проведено после стабилизации состояния и купирования симптомов дыхательной недостаточности	Да / Нет
28	Достигнут стойкий афебрильный период (в течение более чем 48 часов) на момент выписки из стационара	Да / Нет
29	Не используются лекарственные средства и вмешательства с недоказанной эффективностью	Да / Нет
30	Не практикуется полипрагмазия	Да / Нет

Приложение 1

Методология разработки протокола

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль"
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение 2

Алгоритм ведения беременных с пневмониями

Приложение 3

Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при пневмонии

Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального исследования:
1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.

2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак.
3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер.

4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 часа. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8°С до 24 часов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:
1. Дренажные положения (постуральный дренаж).

2. Упражнения дыхательной гимнастики.

3. Вибрационный массаж грудной клетки.

Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования:
1. Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.

2. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум- контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке.

3. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5-10 секунд.

4. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой.
5. Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 часа. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8°С до 24 часов.

Приложение 4

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, даю

(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной программы, в том числе территориальной, государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

___________________________________________________________________________

(доверенные лица)

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись

Дата «___»______________ ______г.

Прикреплённые файлы

1. ( Ведение_и_родоразрешение_беременных_с_пневмонией_Узб_2021.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.