Ведение беременных с митральной недостаточностью

[12-13, 15-17]:

Симптомы и признаки МН:

 
Постановка диагноза МН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
·     характерных симптомов МН - одышки, утомляемости, ограничения физической активности;
·     объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением митрального клапана.
При установлении диагноза МН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию ЛЖ и ПЖ.
Опорными точками в постановке диагноза порока митрального клапана являются:
·     характерные симптомы СН или жалобы больного;
·     данные физикального обследования (субъективных и объективных) или клинические признаки;
·     данные инструментальных методов обследования.
 
Критерии, используемые при определении диагноза МН:

 
Основные (обязательные) диагностические обследования:
·     общий анализ крови (6 параметров);
·     общий анализ мочи;
·     коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
·     электролиты крови;
·     эхокардиография;
·     электрокардиограмма;
·     тесты с физической нагрузкой (тест 6-минутной ходьбы): для оценки толерантности к физической нагрузке и эффективности лечения. Проба с ФН: Тредмил тест, ВЭМ (субмаксимальный тест до 80-85%). Проведение также рекомендовано с нагрузкой в субмаксимальном режиме (80% прогнозируемой максимальной частоты сердечных сокращений) у бессимптомных пациентов с подозрением на кардиоваскулярную патологию при имеющейся беременности;
·     стресс ЭКГ для выявления снижения ТФН.
 
Дополнительные диагностические обследования:
·          биомаркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины Т и I);
·          мозговой натрийуретический пептид (BNP, proBNP);
·          маркеры воспаления (СРБ, АСЛО, прокальцитонин в крови);
·          бактериологическое исследование с антибиотикограммой: мокроты, отделяемого из носоглотки, мочи;
·          маркеры тромбинемии и тромбофилии (РФМК, Д-димеры, антитромбин III, гомоцистеин);
·          биохимический анализ крови (билирубин общий билирубин, прямой, ACT, АЛТ, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, глюкоза натощак, липидный спектр);
·          гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободный Т3 и Т4, А-ТПО).
 
Инструментальные:
Допплерэхокардиография позволяет определить прямой признак порока – турбулентный систолический кровоток в полости левого предсердия. Специфический признак – ширина перешейка регургитации больше 0,7 см с центральным кровотоком регургитации, высокая конвергенция кровотока, интенсивный кровоток крови в форме трех углов. Во время постоянного волнового допплеровского исследования – увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия, ретроградный систолический кровоток в легочных венах.
Рентгенография органов грудной клетки у беременных женщин должна выполняться только в том случае, если другие методы не могут установить причину симптомов. Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, двустороннее увеличение и расширение корней легких, линии Керли, признаки плеврального выпота.
Чреспищеводная ЭхоКГ: относительно безопасна, при некоторых состояниях весьма информативна, но имеет ряд недостатков при беременности: риск рвоты/аспирации и внезапного повышения внутрибрюшного давления, а также потребность в мониторинге фетального кровотока плода.
Компьютерная томография обычно не требуется при сердечной болезни во время беременности и не рекомендуется, за исключением подтверждения или исключения легочной эмболии или патологии аорты, когда другие диагностические исследования малоинформативные. При этом КТ-обследование может быть безопасно использовано с лучевой нагрузкой с 0,01–0,66 мГр.
Катетеризация сердца: Катетеризация сердца редко необходима для диагностических целей, но может потребоваться как хирургическая процедура. Средняя доза облучение неэкранированного живота беременной составляет 1,5 мГр. При этом плода достигает <20% излучаемой дозы. Данный метод может с успехом применяться для окклюдерного закрытия некоторых врожденных дефектов у матери при незначительной суммарной дозе облучения плода <0,005, <0,001 и <0,0005 мГр. Лучшим доступом в этой ситуации необходимо рассматривать радиальный. В то же время при наличии аритмий большинство ЭКГ-исследований следует проводить только в том случае, если они устойчивы к медикаментозной терапии и вызывают гемодинамические нарушения. Для уменьшения дозы облучения следует использовать компьютерное картирование и физиологические навигационные системы.
Магнитно-резонансная томография: Магнитно-резонансная томография рекомендуется, если другие не инвазивные диагностические процедуры недостаточны для окончательной диагностики и, когда это возможно, предпочтительнее использовать методы визуализации на основе ионизирующих излучений. Доказательства пагубного влияния применения контрастных веществ на основе гадолиния во время беременности противоречивы, что требует критического отношения к обследованию, то есть прибегать к его использованию по строгим показаниям, особенно в I триместр. Экскреция контрастных веществ группы гадолиния в грудное молоко невысока (<0,04% внутривенной дозы в течение первых 24 ч и 1–2% при абсорбции). Данные свидетельствуют, что это безопасно и дает возможность продолжать грудное вскармливание после введения контраста.
 
Показания для консультации специалистов:
·     акушер-гинеколог – перед планированием и при наличии беременности.
·     анестезиолог-реаниматолог: наличие жизнеугрожаемых состояний;
·     эндокринолог: диагностика и лечение патологии эндокринной системы (щитовидной железы, нарушение гликемического профиля и.т.д.)
·     нефролог: диагностика и лечение острого почечного повреждения, хронической болезни почек и.т.д.;
·     ревматолог: диагностика и лечение диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов и.т.д.;
·     невропатолог: при наличии симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);
·     аритмолог, врач интервенционной кардиологии: имплантация кардиовертера-дефибриллятора, проведение коронароангиографии в ходе дифференциальной диагностики, определение показаний к радиочастотной аблации; окклюзии ушка левого предсердия;
·     кардиохирург: для определения показаний к установке устройств механической поддержки левого желудочка (AssistDevice), внутриаортального контрпульсатора, экстракорпоральной мембранной оксигенации, проведения эмболэктомии при легочной эмболизации.
кардиологическая бригада сердца (кардиолог, кардиохирург, аритмолог, реаниматолог) с целью необходимости кардиохирургической коррекции ПС во время беременности и принятия коллегиального решения возможности пролонгирования беременности.

Диагностический алгоритм ^{[12-13, 15-17]:}





КСРЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка; МК – митральный клапан; МН – митральная недостаточность; СДЛА – среднее давление в легочной артерии; СН – сердечная недостаточность; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ФК – функциональный класс; ФП – фибрилляция предсердий  

• максимальная эффективность для матери и безопасность для плода;
• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.

 
Немедикаментозное лечение (диета, режим и пр.) ^[16-17]:

• нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления;
• при наличии СН — ограничение суточного потребления поваренной соли.
• ограничение потребления соли: при ХСН I ФК следует не употреблять соленую пищу (натрий до 3 г/сут., что соответствует 7,5 г соли), при II ФК – не подсаливать пищу (натрий 1,5–2 г, что соответствует 4–5 г соли), ФК III–IV – использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли. Рекомендуется ограничение приема жидкости до 1200-1600 мл/сут;
• снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
• отказ от табакокурения и употребления алкоголя;
• требования к режиму работы, отдыха, реабилитации: достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон;
• постельный режим и кислород при приступах одышки;
• при наличии СН – ограничение физических нагрузок, половой покой;
• умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
• не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
• санация хронических очагов инфекции;
• при нарушениях венозного возврата — ношение эластических чулок.

 
Медикаментозное лечение ^{[1-11, 18]:}
При отсутствии клинических симптомов СН, даже при кардиомегалии, обнаруженной на рентгенограмме, но при нормальных размерах ЛЖ, беременность не увеличивает риск осложнений для матери и плода. Увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса приводит к росту объемной перегрузки, которая является следствием клапанной регургитации, но снижение ОПСС уменьшает степень регургитации, тем самым компенсируя перегрузку объемом. При развитии СН, которая чаще возникает в III триместре, наряду с ограничением ФН, назначают диуретики (за исключением спиронолактонов) в сочетании с вазодилататорами (нитраты, дигидропиридиновые антикоагулянты) под контролем артериального давления.
БРА и иАПФ противопоказаны во все сроки беременности, гидралазин – в I и II триместрах.
Роды через естественные родовые пути безопасны у большинства пациенток, даже у тех, у кого были эпизоды непродолжительной СН.
Мониторинг гемодинамики необходим только в самых тяжелых случаях.
Хирургическая коррекция порока не рекомендуется во время беременности, из-за риска для плода и может быть рекомендована только больным с рефрактерной СН, которая крайне редко развивается у больных с клапанной недостаточностью.
Особенности фармакотерапии беременных и родильниц с митральной недостаточностью представлены в приложении 1.
 
Хирургическая вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение ^[16-17]:
Беременная женщина с митральной недостаточностью нуждается в тщательном наблюдении кардиолога и акушера-гинеколога даже если до беременности и в I триместре заболевание было асимптомным. Трансмитральный градиент и давление в легочной артерии рекомендуется измерять с помощью Доплер-Эхокардиографии на 3-м и 5-м месяце беременности и далее ежемесячно. Целесообразны не менее трех госпитализаций за беременность, последняя из которых не менее чем за 2 недели до предполагаемого срока родов.
 
Индикаторы эффективности лечения:

• улучшение функции ЛЖ;
• отсутствие признаков сердечной декомпенсации или их минимизация;
• уменьшение госпитализаций из-за сердечной декомпенсации;
• отсутствие тромбоэмболических осложнений;
• отсутствие осложнений в виде кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов.

Карта наблюдения клинического статуса беременных и родильниц МН:

Соблюдение постельного режима способствует снижению потребности миокарда в кислороде у женщин с СН. Больным показан отдых в положении на левом боку с целью исключения давления плода на нижнюю полую вену, ограничивающего венозный возврат. В III триместре во время госпитализации рекомендуется соблюдение строго постельного режима.
 
Медикаментозное лечение ^{[1-11, 18]:}

Хирургическое лечение должно выполняться перед беременностью соответствии с рекомендациями.

Хирургическая коррекция порока не рекомендуется во время беременности, из-за риска для плода и может быть рекомендована только больным с рефрактерной СН, которая крайне редко развивается у больных с клапанной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство в некоторых случаях неизбежно во время беременности, в частности, при острой тяжелой регургитацией с рефрактерной к терапии сердечной недостаточностью. Если плод достаточно зрелый, родоразрешение должно проводиться до кардиохирургической операции.

Кардиохирургическое вмешательство рекомендуется только в том случае, если медикаментозная терапия или интервенционные процедуры не приносят положительного эффекта, а жизнь матери находится под угрозой. Наилучшее время для оперативного вмешательства – между 13-й и 28-й неделями при условии обязательного мониторинга состояния матери и плода во время операции, особенно при использовании пульсирующего режима перфузии искусственного кровообращения, что позволяет минимизировать риски для матери и плода. Срок гестации имеет большое значение для исхода у новорожденных. Кесарево сечение может обсуждаться перед кардиохирургическим вмешательством, если срок гестации превышает 26 нед. Отсутствие или наличие преимуществ родоразрешения для ребенка на данном сроке зависит от пола, ожидаемого веса, введения глюкоротикостероидов перед родами и возможности медицинской организации в выхаживании недоношенных новорожденных. Когда срок гестации составляет ≥28 недель и более, следует решить вопрос о родоразрешении до оперативного вмешательства.

Требуется наблюдение каждый триместр при легкой/умеренной регургитации и более частые осмотры в случае тяжелой недостаточности.

Роды. Рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией и укорочением 2 периода.

Последующее наблюдение и прогноз после родов. Прогноз зависит от тяжести регургитации и соответствующей клинической картины, размера и функции ЛЖ.
 
Дальнейшее ведение (амбулаторное сопровождение) ^[16-17]: контроль и коррекция факторов риска, контроль показателей гемодинамики, оценка состояния органов-мишеней. Согласно «Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи» (приказ №281 от 28 апреля 2015 г.) периодичность осмотров пациентов с пороками сердца составляет:

Осмотр среднего медицинского работника (СМР):

• 1 раз в 3 месяца - для пациентов со средним и низким риском;
• 1 раз в месяц ­­- для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и для лиц с низкой приверженностью к лечению.

• 1 раз в 6 месяцев - для пациенток со средним и низким риском;
• 1 раз в 3 месяца - для пациенток с высоким риском ССО и для лиц с низкой приверженностью к лечению.

Осмотр кардиолога: 1 раз в 3-6 месяцев.
Обязательный минимум диагностических исследований:
ЭКГ: 1 раз в каждый триместр.
ЭхоКГ: 1 раз в 3-6 мес.

Сроки и способ родоразрешения: риск для матери и ребенка: План родов должен быть составлен с подробной информацией об индукции родов, проведении родовспоможения, родоразрешения и послеродовом наблюдении. Следует также учитывать эмоциональный контекст, психологическую помощь и этические проблемы. С планом родов, который должен быть внесен в книгу наблюдения за беременной, необходимо ознакомиться всем причастным специалистам. Конкретный опыт и слаженная работа кардиологической бригады в специализированных центрах являются залогом успеха оказания помощи пациентам умеренного и высокого риска.
Также, беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями при низком риске реализации перинатальной патологии госпитализируются в МО первого стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при умеренном риске реализации перинатальной патологии - в МО второго уровня, и при высоком риске реализации перинатальной патологии - в МО третьего уровня [14].

Сроки родов: Проведение родов следует рассматривать на 40-й неделе беременности у всех женщин с кардиальной патологией; это снижает риск экстренного кесарева сечения на 12% и риск мертворождения на 50% у женщин без сердечной патологии и, несомненно, может способствовать снижению риска неблагоприятных исходов у беременных с кардиальной патологией, у которых акушерский риск очень высок. Сроки индукции родов будут зависеть от степени компенсации сердца беременной, акушерских показаний, включая оценку состояния шейки матки, жизнеспособности и зрелости плода.
 
Последующее наблюдение и прогноз после родов. Больные с МР требуют постоянного наблюдения врача. После протезирования МК рекомендуется пожизненное наблюдение кардиолога.
Первое обследование (ОАК, БАК, МНО, ЭКГ, ЭхоКГ, обз. рентгенография ОГК) рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции.
При отсутствии изменений в клиническом статусе пациентки рекомендуется обследование 1 раз в год.

Грудное вскармливание:
Грудное вскармливание женщинам с декомпенсированным МН не рекомендовано. При сохранении грудного вскармливания кормящим матерям можно назначить лишь некоторые В-блокаторы, антагонисты кальция и диуретики, безопасность которых доказана.
 
Индикаторы эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения:

• исчезновение симптомов/ улучшение функционального класса сердечной недостаточности;
• отсутствие патологических шумов при реконструктивных операциях митрального клапана;
• стабильная гемодинамика.

Выздоровление или улучшение клинического состояния у пациенток фертильного возраста после хирургического лечения, снижение частоты госпитализаций, снижение кардиоваскулярных осложнений и улучшение перинатальных исходов. При консервативной терапии — отсутствие прогрессирования СН, повышение ТФН.

• наличие клинической симптоматики вариабельной с СН;
• рефрактерность к проводимому лечению;
• появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
• данные подтвержденные ЭхоКГ о наличии повреждения митрального клапана стадии В, С, D.

• нарастание проявлений (декомпенсация) хронической сердечной недостаточности: СН по - III, IV;
• в случаях присоединения осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания;
• показана госпитализация при отеке легких, сердечной астме, легочной гипертензии, нарушении сердечного ритма (тахикардия в покое до 110 и более в минуту, приступ пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии), сердечной недостаточности, кровохарканье, развитии тромбоэмболического синдрома, присоединении инфекционного эндокардита.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.