Варикозное расширение вен нижних конечностей

Клиническая классификация:
Классификация по СЕАР [2]
Клинический раздел (С)
В этой части классификации описывают клинический статус пациента.
Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у
него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ
С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены
С2 – варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)
С3 – отек
С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей
a – гиперпигментация и/или венозная экзема
b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
С5 – зажившая венозная язва
С6 – открытая венозная язва
Этиологический раздел (E)
О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:
Ec – врожденное заболевание
Ep – первичное заболевание
Es – вторичное заболевание
En – не удается установить этиологический фактор
Анатомический раздел (А)
В нѐм указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей обнаружены патологические изменения.
As – поверхностные вены
Ap – перфорантные вены
Ad - глубокие вены
An – не удается выявить изменения в венозной системе
Патофизиологический раздел (P)
Он предназначен для описания характера нарушений венозной гемодинамики.
Pr – рефлюкс
Po – окклюзия
Pr,o – сочетание рефлюкса и окклюзии
Pn – не удается выявить изменения в венозной системе.
Уровень диагностических действий (L)
LI – клиническое обследование +/- ультразвуковая допплерография
LII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/- плетизмография
LIII – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +
флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.
 
Таблица №1. Корреляция между классификацией по СЕАР и МКБ10

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               УЗАС;
·               коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, гематокрит).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               при наличии трофических изменений кожи бактериальный посев отделяемого на чувствительность к антибиотикотерапии.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ОАК;
·               коагулограмма;
·               группа крови, резус фактор.

 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ЭКГ;
·               ФГДС;
·               Б/х (мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок);
·               ОАМ;
·               флюорография грудной клетки;
·               УЗАС;
·               ИФА на гепатит В, С;
·               ИФА на ВИЧ;
·               реакция Вассермана.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
 Жалобы на:
·               боли, тяжесть, утомляемость, отёчность в нижних конечностях (тупая, ноющая);
·               зуд, чувство жжения;
·               наличие трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация дерматит, появление язвы).
Анамнез:
·               наследственность – варикозное расширение вен у кровных родственников;
·               малоподвижный образ жизни;
·               регулярный прием гормональных препаратов;
·               постоянное ношение неудобной, высокой обуви;
·               беременность.
 
Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               увеличение венозного рисунка;
·               отек нижних конечностей;
·               признаки трофических изменений кожных покровов (гиперпигментация, индурация, дерматит, появление язвы);
·               наличие расширенных вен.
пальпация:
·               оценить эластичность вен;
·               оценить возможное наличие тромботических масс;
·               дефекты фасции;
·               флеболиты.
 
Лабораторные исследования: нет.
 
Инструментальные исследования.
УЗАС:
·               рефлюкс крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен;
·               смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования или появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц;
·               значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;  
·               отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;
·               отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;
·               отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.
 
Флебография (МРА, КТА) сосудов (применяется при спорных случаях в целях дифференциальной диагностики):
·               наличие расширенных вен;
·               признаки несостоятельности клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен;
·               признаки стеноза вен.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз:
К заболеваниям, которые могут обусловить патологическую симптоматику при бессимптомном или малосимптомном варикозном расширении, относятся артрозоартриты коленных и тазобедренных суставов, пяточные шпоры, плоскостопие, киста Бейкера, остеохондроз, синдром Рота, различные дерматологические синдромы, лимфедема.
        Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства.
        Варикозное расширение вен как заболевание иногда приходится дифференцировать от врожденной ангиодисплазии типа синдромов Клиппеля-Треноне и Паркса-Вебера-Рубашова.
        Аневризматическое расширение большой подкожной вены у сафенобедренного соустья может быть принято за бедренную грыжу. Дифференцированный диагноз возможен при проведении УЗАС вен нижних конечностей.

Цели лечения:
·          устранение патогенетических механизмов (клапанная недостаточность перфорантных и магистральных вен);
·          ликвидацию внешних проявлений заболевания (варикозных вен);
·          улучшение качества жизни;
 
Тактика лечения:
Лечение направлено на устранение косметических дефектов, клиническое улучшение, ликвидация патологических венозных рефлюксов.
Немедикаментозное лечение:
Режим – свободный;
Диета – коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров.
·          следует избегать длительных статических нагрузок в положениях – «стоя» и – «сидя»;
·          показано занятия подвижными видами спорта;
·          возвышенное положение конечностей;
·          ношение удобной одежды и обуви на невысоком устойчивом каблуке.
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
 
Таблица №3. Выбор класса компрессионного изделия:
 
 Медикаментозное лечение:
·          нефракционированные и/или низкомолекулярные формы гепарина для профилактики осложнений варикозной болезни. Показания к назначению определяются индивидуально лечащим врачом. (УД – А, [3-5])
·          гепарин – в стандартной дозировке под контролем АЧТВ не менее 5 дней парентерально или подкожно
·          эноксапарин 1мг/кг два раза в день или 1,5 мг/кг один раз в день, подкожно.
·          НПВС (диклофенак, кетотифен, кеторолак, лорноксикам и т.д.) в стандартной дозировке при наличии показаний, симптоматически, в качестве дополнительной терапии;
·          антибактериальная терапия – при наличии трофических язв (С5-С6), с учетом результатов посева на чувствительность к антибиотикам.
·        симптоматическая терапия – препараты Диосмина, в качестве дополнительной терапии для повышения венозного тонуса (УД – D).
 
 Другие виды лечения:
·        физиотерапия.
 
 Хирургическое вмешательство:
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД-А [6]):
Виды операции:
·               эндовенозная лазерная коагуляция;
·               эндовенозная криодеструкция;
·               эндовенозная радиочастотная абляция;
·               флебосклерозирующее лечение;
·               кроссэктомия;
·               стриппинг;
·               диссекция перфорантных вен;
·               минифлебэктомия;
·               шунтирование вен;
·               эндоваскулярное подвздошно-бедренное стентирование;
·               гибридное вмешательство – стентирование подвздошной вены + венозное шунтирование.
Возможно сочетание вышеуказанных методов со склеротерапией, лазерной коагуляцией телеангиоэктазий.
Показания к операции:
·               недостаточность остиальных клапанов (подтвержденная инструментальными методами исследования);
·               венозный рефлюкс;
·               экстравазальная компрессия вен (синдром Мей-Тернера);
Противопоказания к операции:
·               наличие сопутствующей тяжелой патологии.
 
 Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях:
Виды операции:
·        эндовенозная лазерная коагуляция;
·        эндовенозная криодеструкция;
·        эндовенозная радиочастотная абляция;
·        чрезкожная лазерная коагуляция;
·        флебосклерозирующее лечение - облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ.
·        минифлебэктомия;
·        кроссэктомия.
 
Показания к операции:
·               С0-С3 по СЕАР;
 
Противопоказания к операции:
·               наличие сопутствующей тяжелой патологии;
·               аллергическая реакция на склерозант;
 
Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у ангиохирурга по месту жительства;
·               избегать статических нагрузок;
·               антиагреганты, антикоагулянты при наличии показаний (повышенная склонность к тромбообразованию);
 
 Индикаторы эффективности лечения:
·               клиническое улучшение;
·               улучшение качества жизни;
·               исчезновение патологических венозных рефлюксов.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Диклофенак (Diclofenac)

Диосмин (Diosmin)

Кеторолак (Ketorolac)

Кетотифен (Ketotifen)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(B01AB) Гепарин и его производные

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·          варикозная болезнь, осложненная кровотечением.
Показания для плановой госпитализации:
·          проведение хирургического лечения при степени С2 и выше по классификации СЕАР;

Профилактические мероприятия:
·               ранняя активизация больного после оперативного лечения;
·               ношение компрессионого белья;

1. ( 03_Варикозная_болезнь.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.