Болезнь Крона у детей

• стероидо-резистентность – сохранение активности заболевания несмотря на в/в введение или пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней;
• стероидо-зависимость – достижение клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после их полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель;

• <150 баллов расценивается как ремиссия БК;
• >150 баллов – как активная болезнь с разделением на:

При сборе жалоб и анамнеза следует оценить следующие типичные клинические симптомы болезни:

• хроническая (≥4 недель) или повторяющаяся (≥2 эпизодов в течение 6 месяцев) диарея;

• боли в животе преимущественно в правом верхнем и правом нижнем квадрантах живота;
• ночная диарея;
• примесь крови в стуле;
• тенезмы;
• внекишечные симптомы (поражение кожи, артриты, болезнь Бехтерева и др.);
• перианальные осложнения (парапроктит, анальные трещины, аноректальные свищи);
• задержка роста и/или пубертатного развития;
• общая слабость;
• потеря массы тела;
• лихорадка.

• сбор анамнеза направлен на детализацию дебюта заболевания, продолжительности диареи, рецидивирующего характера описанных жалоб. Необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, пищевой непереносимостью, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, аппендэктомией, наследственностью по ВЗК и колоректальному раку.
• факторы риска: наличие у близких родственников ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона,), целиакии, язвенной болезни; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК).

• осмотр кожных покровов: сухость кожи, ломкость ногтей, сниженный тургор за счет мальабсорбции (нарушение всасываемости микроэлементов), наличие признаков гангренозной пиодермии;
• измерение температуры (повышение до 38-39 С, признак высокой активности заболевания и/или осложнений);
• подсчет ЧСС (тахикардия, как признак активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений);
• осмотр ротовой полости (на предмет наличия или отсутствия язв-афт);
• напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости;
• обязательный осмотр перианальной области и половых органов;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• измерение ИМТ: динамика состояния, мониторинг эффективности терапии.
• осмотр глаз (признаки увеита или коньюктивита).

 
Лабораторные исследования ^[5-7,13-24]

• ОАК: снижение гемоглобина (анемия при кишечном кровотечении носит гиперрегенераторный характер, сопровождается ретикулоцитозом), лейкоцитоз с нейтрофилезом, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ.
• биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции (гипопротеинемия, в частности гипоальбуминемия), щелочная фосфатаза (норма/ повышение, как маркер холестаза и остеопороза), электролиты (электролитные нарушения, пропорциональны выраженности диареи и метаболических нарушений), ферритин (норма/снижение уровня), сывороточное железо (норма/снижение), С – реактивный белок (более специфичный показатель степени воспаления).
• коагулограмма (толерантность плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген) норма/ нарушение коагуляции.
• определение фекального кальпротектина: наиболее чувствительный биологический маркер воспаления. Уровень фекального кальпротектина значительно выше при толстокишечном воспалении.
• иммунологический статус (клеточный, гуморальный, ЦИКи)^[2];
• определение концентраций антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA) и антител к сахаромицетам (ASCA) ИФА- методом: выявление антител к клеточной стенке Saccharomyces cerevisiae подтверждает воспалительные заболевания кишечника, а также используется для прогнозирования фрагмента терминального илеита (БК).
• При применении препаратов из группы анти ФНО-α: концентрация препартов в крови, определение антител к применяемы препаратам (АТ к TNFα-блокаторам).
• диагностика латентного туберкулеза при применении препаратов из группы анти ФНО-α: Диаскин- тест, Квантифероновый тест, Определение уровня интерферона-Ƴ.

• Фиброилеоколоноскопия: метод диагностики БК первой линии, позволяющий выявить терминальный илеит, особенно мелкие дефекты слизистой. По информативности сопоставим с лучевыми диагностическими процедурами, такими как МРТ и КТ. Наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии и отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта характерно для БК. Наиболее часто используемой является Простая эндоскопическая шкала болезни Крона или Simple endoscopic score (SES-CD). Выявление критериев (Таблица 3) и подсчет баллов (Таблица 4) проводятся в 5 сегментах кишечника.

 
Таблица 3 - Простая эндоскопическая шкала болезни Крона (SES-CD)
 

Таблица 4 - Оценка простой эндоскопической шкалы болезни Крона

 
Активность воспалительного процесса по SES-CD оценивается следующим образом:

• 0–2 балла – ремиссия;
• минимальная активность – 3 – 6 баллов;
• умеренная активность 7 – 15 баллов;
• высокая активность >16 баллов.

 
Гистологическое обследование.
Характерны следующие морфологические критерии для Болезни Крона:

• язвенные дефекты глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
• локальность нарушения архитектоники слизистой оболочки - неравномерность расположения крипт;
• воспалительный инфильтрат трансмуральный - распространяется от слизистой оболочки на подслизистую основу, мышечную и серозную оболочку; плазмоклеточный градиент, базальный плазмоцитоз;
• снижение количества бокаловидных клеток со снижением муцина;
• наличие гранулемы, их локализация, размер, слияние гранулем, клеточный состав.

с целью выявления внекишечных проявлений поражения жкт, исключения БК;
Ирригоскопия с двойным контрастированием: прерывистый характер поражения с вовлечением в процесс тонкого кишечника, наличие изъязвлений и узловатости слизистой, стриктуры в области подвздошной и слепой кишок, кишечная обструкция и фистулы ^{[5-7,13,14,25]}.
Ректороманоскопия: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта^{[5-7,13,14,25};^]
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы;
Магнитно-резонансная энтерография: характеризуется выской чувствительностью для определения абсцессов, внутренних свищей и перианальных осложнений. Также полезен для дифференцировки воспалительных и фиброзных стриктур, мониторинга эффективности терапии.
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. КТ дает возможность не только оценить толщину стенки пораженных участков кишечника, но и распознать осложнения (перфорацию, свищи).
Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки/ трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала ^{[5-7,13,14,25]};
Видеокапсульная эндоскопия – метод, позволяющий уточнить локализацию тонкокишечного повреждения при БК. Перед проведением ВКЭ рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки. К преимуществам метода также относят неинвазивность, атравматичность, проведение исследования без анестезиологического обеспечения, простоту подготовки и отсутствие вредных воздействий на организм.
Для оценки активности БК при помощи капсульной эндоскопии используется балльная система оценки CECDAI (Capsule Endoscopy Crohn's Disease Activity Index) (Таблица 5) или Lewis Score (Таблица 6).
 
Таблица 5 - Балльная система оценки CECDAI (Capsule Endoscopy Crohn's Disease Activity Index)

 
Таблица 6 - Шкала оценки активности и протяженности поражения тонкой кишки при болезни Крона (Lewis Score)

• до 135 баллов – нормальная слизистая оболочка или клинически незначительные воспалительные изменения;
• 135–790 баллов – воспаление легкой степени;
• более 790 баллов – умеренное и тяжелое воспаление.

при наличии наружных свищей.
ЭКГ с целью диагностики возможных нарушений ритма (гипокалиемия, гипомагниемия и т.д.).
Рентген органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки (исключение специфического процесса).
 
Показания для консультации специалистов [^5,7,14]:

• консультация психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
• консультация эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);
• консультация дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
• консультация ревматолога (при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов);
• консультация хирурга-колопроктолога – при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки, при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии;
• консультация инфекциониста – в случае наличия оппортунистической инфекции, дифференциальная диагностика с инфекционными заболеваниями (диарейный синдром);
• консультация фтизиатра – исключение латентной инфекции перед индукцией α-ФНО терапии;
• консультация акушер гинеколога/гинеколога, с целью исключения ректовагинальных свищей;
• консультация окулиста, с целью исключения внекишечных проявлений, в виде признаков увеита или коньюктивита;
• консультация иммунолога, с целью исключения первичного иммунодефицита.

Рисунок 1 Диагностический алгоритм БК

• локализации заболевания;
• тяжести его течения;
• наличия осложнений;
• ответа на предыдущую терапию.

• Режим 1 – постельный;
• Режим 2 – полупостельный;
• Режим 3 – общий.

• Нутритивный статус и рост детей с БК должен регулярно оцениваться; при необходимости рекомендовано применять нутритивную поддержку. Увеличение общей калорийности пищи до 85-90 ккал/кг в сутки и суточного потребления белка до 2,4-3,0 г/кг в сутки (УД D).
• Энтеральное или парентеральное питание в исключительных случаях при очень тяжелом течении болезни (УД C).

• подросткам старше 16 лет в 1-й день по 500 мг (1 таблетка)  4 раза в сутки; во 2-й день по 1 г (2 таблетки) 4 раза в сутки; в 3-й и последующие дни по 1.5-2 г (3-4 таблетки) 4 раза в сутки;
• детям от 10 до 16 лет и/или с массой тела 35-50 кг назначают по 500 мг 4 раза в сутки;
• детям от 6 до 10 лет рекомендованная доза составляет 40-60 мг сульфасалазина на килограмм массы тела в сутки.

1. Преднизолон: перорально, внутривенно 1-2 мг/кг и не должна превышать у большинства детей 40 мг/сут, курсом 4-8 недель, с постпенным снижением (Таблица 8)

2. Метилпреднизолон: внутрь 0,18 мг/кг/сут или 3,33 мг/м2/сут в 3 приема, при других показаниях — по 0,42–1,67 мг/кг или 12,5–50 мг/м2 в сутки в 3 приема. В/в, в/м низкие дозы, но не менее 0,5 мг/кг/сут;
3. Будесонид^[100]: перорально, ректально 9 мг/сут в 3 приема, в течение 8 недель, с постепенным снижением по 3мг в неделю.

• при массе > 40кг. Индукция: 160мг - 80мг п/к  на 0,2 нед. Поддерживающая: 40 мг п/к каждые 2 нед.
• при массе < 40кг. Индукция: 80мг - 40мг п/к на 0,2 нед. Поддреживающая: 40 мг п/к каждые 2 нед.

• Пациенты с БК подлежат динамическому наблюдению с обязательным посещением врача-педиатра, врача общей практики 1 раз в 3 месяца с проведением:

• Психологическая помощь рекомендована всем нуждающимся пациентам, поскольку она повышает качество жизни, облегчает адаптацию к заболеванию и препятствует депрессии (УД - 2b);
• Не рекомендуется применять живые вакцины.

• купирование воспалительного процесса;
• ускорение наступления клинической ремиссии;
• уменьшение системных проявлений;
• отсутствие осложнений на проводимую иммуносупрессивную терапию.

• локализации заболевания;
• тяжести его течения;
• наличия осложнений;
• ответа на предыдущую терапию.

Считается, что все остальные препараты (кортикостероиды, азатиоприн, инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб) для лечения ВЗК действуют на протяжении всего ЖКТ.
Клинический ответ необходимо оценивать в течение нескольких недель, а контроль нежелательных явлений проводить в ходе всего периода терапии.
При обострениях заболевания лечение должно продолжаться до достижения клинической ремиссии или установления его неэффективности.
В целом улучшение обычно наступает в течение 2–4 нед, в то время как ремиссия через 12–16 нед.
После достижения ремиссии пациентам должна быть подобрана поддерживающая терапия.
При сохранении симптомов требуется альтернативное лечение.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента представлены ниже на Рисунках 2 и 3.


Рисунок 2. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента



Рисунок 3 - Алгоритм терапии рефрактерной Болезни Крона

Немедикаментозное лечение:

Режим: Согласно пункту Лечение (амбулатория) настоящего клинического протокола.

Диета: Особое внимание должно быть уделено восполнению дефицита питательных веществ (кальций, витамин D, других жирорастворимых витаминов, цинка, железа и (после илеоцекальной резекции особенно) витамина В12^[9].
Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости и электролитов. При анемии и активном кровотечении – переливание крови ^[5,7].

Энтеральное питание (модулен).
Для обоснования возможной терапевтической эффективности диетического питания приводятся следующие доводы:

• снижается функциональная нагрузка на пораженные дистальные отделы кишечника, поскольку при применении диет процессы всасывания происходят уже в проксимальных отделах ЖКТ;
• устранение антигенов из просвета кишечника оказывает благоприятное влияние на течение болезни;
• оба названных механизма, возможно, приводят к уменьшению проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки.

• тяжелые формы БК при неэффективности консервативной терапии: при отсутствии эффекта от применения системных стероидов, анти-ФНО терапии;
• хирургическое лечение может быть рассмотрено и обсуждено на ранних стадиях, как опция у пациентов, у которых нет ответа на последующее применение анти-ФНО терапии. Период хирургического вмешательства зависит от тяжести симптомов, степени воспаления. Мнение пациента и протяженность поражения, также должны быть учтены в решении данного вопроса;
• рецидив (обострение заболевания) или локальное заболевание: хирургическое лечение должно быть рассмотрено как вариант лечения всегда;
• стенозы и стриктуры, проявляющиеся симптомами обструкции;
• при поражении пищевода или гастродуоденальное поражение – хирургическое лечение при наличии симптоматических стриктур;
• кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, сообщающиеся с другими внутренними органами;
• необходимость дренирования внутрибрюшных или ретроперитонеальных абсцессов;
• при наличии активного процесса в тонком кишечнике, который сопровождается абдоминальным абсцессом стоит отдать предпочтение сначала тактике с применением антибиотиков, в комбинации с чрескожным или хирургическим дренажем, с последующей отсроченной резекцией;
• задержка физического развития (при поражении верхних отделов ЖКТ).

• кишечное кровотечение;
• перфорация тонкой, толстой кишки;
• токсическая дилатация ободочной кишки.

• 1 этап – Каскадная плазмафильтрация;
• 2 этап – Экстракорпоральный фотоферез.

• Пациенты с БК подлежат динамическому наблюдению с обязательным посещением врача-педиатра, врача общей практики 1 раз в 3 месяца с проведением:

• Во время лечения инфликсимабом и после его окончания за детьми следует вести тщательное наблюдение на предмет выявления признаков возможной инфекции. Поскольку элиминация инфликсимаба происходит в течение 6 месяцев, в течение этого периода должен постоянно находиться под наблюдением врача. Лечение инфликсимабом следует прекратить в случае развития тяжелой инфекции, в том числе туберкулеза, сепсиса или пневмонии. Необходимо обратиться к врачу в случае появления у пациента симптомов возможного туберкулёзного процесса (постоянный кашель, потеря массы тела, повышенная температура тела).
• Специфические меры реабилитации пациентов с БК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии.
• Психологическая помощь рекомендована всем нуждающимся пациентам, поскольку она повышает качество жизни, облегчает адаптацию к заболеванию и препятствует депрессии (УД – B).
• У детей и подростков, особенно при нестабильном течении заболевания, рекомендовано учитывать возможное несоблюдение медицинских предписаний. (УД – С).
• Не рекомендуется применять живые вакцины.

• купирование воспалительного процесса;
• ускорение наступления клинической ремиссии;
• уменьшение системных проявлений;
• отсутствие осложнений на проводимую иммуносупрессивную терапию.

• впервые установленный диагноз БК;
• выраженная степень обострения и распространенности колита (среднетяжелое и тяжелое течение), лабораторные признаки активности процесса;
• наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений.

• токсическая дилатация ободочной кишки;
• перфорация тонкой, толстой кишки;
• массивное кишечное кровотечение;
• отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидов) в течение 7 суток.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.