Болезнь Крона

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с БК. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета.  Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушение механизмов распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes [5, 6]. При наличии указанных микробиологических, иммунологических и генетических изменений ВЗК развиваются под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile и цитомегаловирусная инфекция.

Результатом взаимного влияния генетических и предрасполагающих факторов является активация различных субпопуляций Т-лимфоцитов: Т-хелперов 1, 2, 17 типов и регуляторных Т-лимфоцитов на разных этапах воспаления, что ведет к гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлекинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ1, ИЛ12, ИЛ23, ИЛ17) и других и молекул клеточной адгезии.

Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.  

При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ – от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел. БК, в отличие от ЯК, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами [2]

Максимальная распространенность БК в мире в настоящее время составляет 322/100000 населения (в Европе), а заболеваемость в разных регионах колеблется в интервале от 0,3 до 20,2 на 100000 населения [7, 8, 9, 10]. Данные о распространенности и заболеваемости БК в Российской Федерации крайне ограничены, представлены частичными данными из региональных Регистров и в значительной степени отличаются друг от друга [11, 12, 13, 14]. Распространенность БК выше в северных широтах и на Западе, постоянно увеличивается и в настоящее время достигает до 1 на 200 человек [9]. Заболеваемость и распространенность БК в Азии ниже, однако постоянно увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости в некоторых странах описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

Однозначных диагностических критериев БК не существует, диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений [2,24,25].

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания [26]:

1. Локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.

2. Прерывистый характер поражения.

3. Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи.

4. Фиброз: стриктуры.

5. Лимфоидная инфильтрация (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные очаговые лимфоидные скопления.

6. Слизь (гистология): нормальное содержание слизи (сохранение секреции) в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

7. Наличие эпителиоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Диагноз должен быть подтвержден:

· эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики.

Эндоскопические критерии БК:

· Регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки;

· Симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно и поперечно ориентированных язв с выбухающей гиперплазированной слизистой между ними);

· Линейные язвы (язвы-трещины);

· Афты;

· В ряде случаев стриктуры и устья свищей.

Для объективизации и количественной оценки эндоскопической картины применяются эндоскопические индексы. Наиболее удобным и простым для использования является простая эндоскопическая шкала оценки БК (Simple Endoscopic Score CD - SES-CD) (Табл. 6) [27]. В соответствии с этой шкалой эндоскопическая картина в обязательном порядке оценивается в 5 кишечных сегментах: подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, включая сигмовидную, прямая кишка. В каждом сегменте определяют: наличие и размер язв, наличие афт, площадь поверхности изъязвлений, площадь поверхности поражений, наличие и выраженность стенозов. Каждый критерий оценивается в баллах.

Таблица 6. Простая эндоскопическая шкала оценки БК (SES-CD) [27]

SES-CD позволяет не только интерпретировать новые цели, сформулированные в концепции STRIDE 2 [76], но также мониторировать динамику активности воспаления и, соответственно, эффективность лечения. Новые цели (см. раздел термины) включают такие понятия как:

· Эндоскопический ответ – снижение эндоскопической активности заболевания по шкале SES-CD более, чем на 50% от исходного

· Заживление слизистой оболочки (mucosal healing) – подразумевает не полную эндоскопическу ремиссию, а отсутствие язв слизистой оболочки в зоне поражения

· Эндоскопическая ремиссия – трактуется как воспалительная активность ≤ 4 баллов

Для оценки активности послеоперационного рецидива БК применима шкала Rutgeerts (Табл.7) [49].

Таблица 7. Шкала эндоскопической оценки активности послеоперационного рецидива БК (Rutgeerts) [49].

Рентгенологические проявления БК:

· Регионарное поражение;

· Прерывистое поражение;

· Стриктуры;

· «Булыжная мостовая»;

· Межкишечные свищи или внутрибрюшные абсцессы.

Морфологические признаки БК:

· Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

· Эпителиоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);

· Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

· Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

· Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением [28];

· Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.
 

1. Жалобы и анамнез

1. Консервативное лечение

Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации [74].

Глобально цели лечения БК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (Т2Т)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями [75,76].

С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии БК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии [2,24,77].

При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения.

В рамках стратегии «Т2Т» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путем регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического и лучевых методов исследования [76,78].

Варианты лечения пациентов с БК определяются на основании тяжести атаки, протяженности и локализации воспаления в ЖКТ, наличию внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктура, абсцесс, инфильтрат), длительности анамнеза, эффективности и безопасности ранее проводившейся терапии, а также риска развития осложнений и наличием факторов риска негативного прогноза течения БК.

Факторы негативного прогноза течения БК и риска развития осложнений [79, 80]:

• Возраст пациента <40 лет при установлении диагноза (раннее начало заболевания, дебют в детском возрасте)

• Распространенное (> 100 см по сумме пораженных сегментов) поражение кишечника

• Потребность в назначении системных ГКС в дебюте

• Наличие перианальных поражений

• Глубокие язвы слизистой оболочки по эндоскопи 

• Осложненный фенотип болезни. Стриктурирующая или пенетрирующая БК

• Вовлечение верхних отделов ЖКТ

• Курение (более агрессивное течение)

• Наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний или ВКП

• Наличие гранулем.

Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства [81].

Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:

• Средства для индукции ремиссии: системные (преднизолон** и метилпреднизолон**) и топические (будесонид**) ГКС, в комбинации с тиопуринами (АЗА**, #МП**, #МТ** (МТ), ГИБП: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб** и цертолизумаба пэгол**), ингибиторы интерлейкина 12/23 (устекинумаб**) и селективные кишечные ингибиторы интегрина α4β7 (ведолизумаб**), ТИС (упадацитиниб**), а также антибиотики.

• Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): тиопурины (АЗА**, #МП**), #МТ**,  ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб** и ведолизумаб**) и ТИС (упадацитиниб**).

• Вспомогательные симптоматические средства: препараты для коррекции анемии, препараты для коррекции белковых и электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция и витамин Д) и др.

Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки.
 

1.1 Легкая БК илеоцекальной локализации
 

• Данной группе пациентов в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать будесонид** (капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше) [74,82,83].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: при приеме капсул будесонида** суточная доза составляет 9 мг/сут однократно или по 3 мг 3 раза в день в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены. При приеме гранул суточная доза составляет 9 мг/в сутки однократно в течение 8 недель с последующим снижением по 9 мг через день в течение двух недель. Терапевтический эффект будесонида** следует оценивать через 2-4 недели. При отсутствии терапевтического ответа на будесонид** лечение проводится как при среднетяжёлой атаке БК. Будесонид** не предусмотрен для проведения поддерживающей терапии, но в случае необходимости максимальная длительность приема препарата может сотавлять 16 недель [24].

 

• Пероральный прием месалазина** не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при БК [24,61,84,85].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 2)
 

• Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с будесонидом**) назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг в день или #МП** 1,5 мг/кг в день), а при их непереносимости или неэффективности – # МТ**(25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/ #МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах [24, 61, 86, 87,88].

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 1)

Комментарий: поскольку АЗА** начинает действовать через 12 недель, раннее назначение необходимо для того, чтобы начало его действия реализовалось к моменту отмены ГКС.

1.2 БК илеоцекальной локализации средней тяжести
 

• Данной группе пациентов для индукции ремиссии рекомендованы топические ГКС для перорального приема (будесонид** капсулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, гранулы кишечнорастворимые в саше), режим дозирования, сроки оценки эффективности см. в разделе 3.1.1 «Легкая БК илеоцекальной локализации» [74, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

• Данной группе пациентов для индукции ремиссии БК, при отсутствии эффекта от будесонида, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются ГКС для системного применения (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) [89] (Таблица 8).

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации – 1)

Комментарий: доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5–7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.

Таблица 8. Длительность действия и эквивалентные дозы ГКС [240, 241].

• Данной группе пациентов при наличии признаков системного воспаления и/или инфильтрата брюшной полости рекомендуются комбинировать системные ГКС в сочетании с антибиотиками [24, 90].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

• Данной группе пациентов в качестве противорецидивной терапии рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – #МТ**(25 мг/нед. п/к или в/м). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/ #МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах [24, 61, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

• Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью ГКС или при неэффективности/ непереносимости иммуносупрессоров рекомендуется терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением [93,94,95,96].

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Схемы и дозы препаратов для ГИБП и ТИС в рамках индукционного (инициирующего) курса и поддерживающей терапии:

• для инфликсимаба** индукционный (инициирующий) курс предусматривает трехкратное введение на 0, 2 и 6 неделе внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела, затем такая же доза для поддерживающей терапии 1 раз в 8 недель;

• для  адалимумаба**  индукционный  (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения в дозе 160 мг, затем второго подкожного введения через 2 недели в дозе 80 мг, затем — поддерживающая терапия в дозе 40 мг каждые 2 недели;

• для цертолизумаба пэгол** индукционный (инициирующий) курс состоит из первого подкожного введения 400  мг,  второго  подкожного введения на 2 неделе в дозе  400 мг, третьего подкожного введения препарата в той же дозировке на 4 неделе лечения, далее  поддерживающая терапия проводится в той же дозировке, подкожно каждые 4 недели;

• для ведолизумаба** индукционный (инициирующий) курс  предусматривает  трехкратное  введение  на  0,  2 и 6 неделе внутривенно в дозе 300 мг, затем поддерживающее лечение по 300 мг внутривенно каждые 8 недель;

• для устекинумаба**  индукционная  (инициирующая)  доза  вводится  внутривенно  в  первый  день  с  расчетом  дозы  по  массе  тела  пациента  на  момент введения, далее через 8 недель — первое поддерживающее подкожное введение в дозе 90 мг и далее  —  терапия  в  дозе  90  мг  подкожно  каждые  8  или 12 недель (в зависимости от характера течения заболевания);

• для упадацитиниба** 12-недельный индукционный (инициирующий)  курс  в  дозе  45  мг  в  таблетках 1  раз  в  сутки  и  затем  30  мг  или  15  мг  (в зависимости от характера течения заболевания) в  таблетках  1  раз  в  сутки  в  качестве  поддерживающей  терапии.

Все ГИБП и ТИС примерно одинаковы по эффективности, поэтому у бионаивных пациентов любой из указанных препаратов может быть использован в качестве первой линии терапии. Однако оптимальная последовательность назначения ГИБП и ТИС пока не установлена. В значительной степени выбор первого препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и наличия факторов риска негативного прогноза заболевания. Тем не менее, следует иметь в виду, что все ГИБП более эффективны в первой линии у бионаивных пациентов. Каждый дополнительный ГИБП статистически значимо снижает вероятность достижения клинической, эндоскопической и бесстероидной ремиссии [97]. Некоторые из ГИБП и ТИС сохраняют эффективность во 2 и послеующих линиях терапии (устекинумаб**, упадацитиниб**) [98, 99,100].

Кроме того, при выборе разных классов препаратов следует учитывать, что   устекинумаб** и адалимумаб** продемонстрировали сопоставимую эффективность в 1-ой линии терапии, но в группе адалимумаба** частота прекращения лечения из-за нежелательных явлений была почти вдвое больше, чем в группе устекинумаба** [101].

Отсутствие первичного ответа на терапию определяется после индукционного курса (в зависимости от препарата). При наличии отрицательной динамики эффективность препарата оценивается раньше.
 

• Пациентам, достигшим ремиссии при лечении любым из ГИБП или ТИС рекомендуется проводить поддерживающую терапию тем же препаратом (с иммуносупрессорами или без них) [24,61,85,102].   

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)
 

• Пациентам с активной БК рекомендуется комбинировать назначение инфликсимаба** с тиопуринами для повышения эффективности лечения [85, 88, 103].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: для других ГИБП целесообразность такой комбинации не доказана. Назначение комбинированной терапии остается на усмотрение лечащего врача.
 

• Пациентам с активной БК с непереносимостью/отсутствием эффекта от тиопуринов рекомендовано использование инфликсимаба** в комбинации с #метотрексатом** (#МТ** 25 мг/нед.  п/к или в/м) [61,85,104].

Уровень убедительности рекомендации – С  (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Пациентам при первичной неэффективности любого из анти-ФНО препаратов рекомендуется смена терапии на ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб** для индукции ремиссии [253, 254,255,256].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: любой из указанных препаратов может быть назначен в качестве 2-ой и последующих линий терапии на фоне ГКС или без них. При выборе ведолизумаба после анти-ФНО следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата 2-ой линии ниже, чем в 1-й линии [105,106].
 

• Пациентам при потере ответа на анти-ФНО препараты в 1-ой линии терапии (рецидив БК на фоне ранее достигнутой ремиссии) рекомендуется оптимизация терапии в виде увеличения дозы препарата (10 мг/кг инфликсимаба** каждые 8 недель, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели) или сокращение интервалов между введениями (инфликсимаб** до 4-6 недель, адалимумаб** 40 мг каждую неделю) или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба**, устекинумаба** упадацитиниба** для достижения терапевтического эффекта [107,108,109].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: смена на другой анти-ФНО препарат допустима, но ее эффективность ниже, чем при переходе на препараты других классов (ведолизумаб**, устекинумаб**, упадацитиниб**) [107,111]. Для повышения эффективности лечения при переключении на другой анти-ФНО возможна комбинация с иммуносупрессорами [108,109]. При выборе ведолизумаба** следует иметь в виду, что его эффективность в качестве препарата первой линии выше, чем во второй и последующих линиях [110].
 

• Пациентам при потере ответа на ведолизумаб** в стандартной дозе 300 мг каждые 8 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 4-6 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, устекинумаб**, упадацитиниб**) [105,110].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: эффективность анти-ФНО во 2-й линии терапии после потери ответа на ведолизумаб** не снижается по сравнению с их эффективностью в 1-ой линии, т.е. применение ведолизумаба** не влияет на последующую эффективность анти-ФНО [110]. 
 

• Пациентам при потере ответа на устекинумаб** в стандартном режиме введения каждые 12 недель рекомендуется оптимизация терапии в виде сокращения интервалов между введениями до 8 недель или смена на препарат другого класса (анти-ФНО, ведолизумаб**, упадацитиниб**) [85].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• При первичной неэффективности или потере ответа на упадацитиниб** рекомендуется оптимизация лечения с увеличением поддерживающей дозы с 15 мг до 30 мг или смена на другой класс препарата [233].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

• Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение [61].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

1.3 БК толстой кишки легкой и средней тяжести
 

• Данной группе пациентов рекомендуется терапия системными ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) [89,91].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующим снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.
 

• Данной группе пациентов одновременно с системными ГКС рекомендуется назначить тиопурины (АЗА** 2-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – #МТ** (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю) [86,87,102].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

• Данной группе пациентов в случае наличия признаков активного системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется добавить антибиотики в схему лечения [61,85,90].

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС см. раздел 1.2 «БК илеоцекальной локализации».
 

• Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение [61].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

1.4 БК тонкой кишки (кроме терминального илеита)
 

• Пероральный прием месалазина** не показал эффективности по сравнению с плацебо для индукции ремиссии и не рекомендуется для использования при БК [24,61,79,84,85].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 2)
 

• Данной группе пациентов рекомендуются системные ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) [24,85,89,91].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: доза преднизолона** при данной локализации и тяжести составляет 1 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующм снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.
 

• Данной группе пациентов рекомендуется одновременно с системными ГКС назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – #МТ** (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах [24,61,86,87].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

• Данной группе пациентов, при наличии признаков системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется антибактериальная терапия: #метронидазол 1 г/день + фторхинолоны 1 г/день парентерально 10–14 дней [24,61,90].

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 1)

Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС см. раздел 1.2 «БК илеоцекальной локализации»
 

• Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение [61].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

1.5 Тяжелое течение активной БК любой локализации

Тяжелое течение БК оценивается по индексу Харви-Брэдшоу как > 16 баллов (табл. 3) (см. раздел «Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»).

 

• Пациентам с тяжелым течением БК рекомендуются начинать лечение с системных ГКС (преднизолон** или эквивалентные дозы других ГКС) внутривенно или перорально. Эквивалентность доз и длительность действия ГКС приведена в таблице 7 (см. раздел 1.2 «БК илеоцекальной локализациисредней тяжести») [89,91].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: доза преднизолона** при данной тяжести составляет 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки до достижения клинического ответа с последующм снижением по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены, в течение не более 12 недель. Эффективность ГКС оценивается через 2-4 недели.
 

• Данной группе пациентов рекомендуется одновременно с системными ГКС назначение тиопуринов (АЗА** 2-2,5 мг/кг или #МП** 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – #МТ** (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю). Длительность противорецидивной терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) не менее 2-4 лет в терапевтических дозах [24,61,86,87].

Уровень убедительности рекомендации - A (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

• Данной группе пациентов, при наличии признаков системного воспаления и/или наличии инфильтрата рекомендуется антибактериальная терапия: #метронидазол 1г/день + фторхинолоны 1 г/день парентерально 10–14 дней [24,61,90,112].

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 1)
 

• Данной группе пациентов при раннем рецидиве заболевания менее 3 месяцев после достижения клинической ремиссии рекомендуется сразу начинать с ГИБП или ТИС без повторного назначения системных ГКС [24,74].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: Повторные курсы ГКС крайне нежелательны. ГКС допустимо применять только при невозможности применения ГИБП или ТИС.

Терапия иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС см. раздел 1.2 «БК илеоцекальной локализации»
 

• Пациентам с активной БК при неэффективности консервативной терапии рекомендовано хирургическое лечение [61].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств

1.6 БК с перианальными поражениями

Перианальные поражения при БК часто требуют хирургического лечения, которое рассматривается в Разделе 2.6 «Хирургическое лечение перианальной БК».
 

• У всех пациентов с перианальным поражением БК в случае отсутствия показаний к хирургическому лечению или после него рекомендовано назначение иммуносупрессоров (АЗА**, #МП**, #МТ**) и/или ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) в виде индукционного (инициирующего) курса с последующим длительным поддерживающим лечением [58,113,114,115].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)
 

• Пациентам с перианальными поражениями БК с целью лечения гнойно-воспалительного процесса рекомендовано назначение #метронидазола** 0,75 г/сут и/или #ципрофлоксацина** 1 г/сут [24,116].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 2)

Комментарий: антибиотики назначаются длительно (до 6 месяцев или до появления побочных эффектов). Проведение комбинированной терапии анти-ФНО (инфликсимаб**, адалимумаб**) с антибактериальными препаратами повышает их эффективность [116, 117,118,119,120].
 

• У пациентов с перианальными проявлениями БК рекомендовано подключение к терапии #метронидазола** в виде свечей и мазей [116, 117].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)
 

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдается предпочтение вышеописанному местному консервативному лечению [24, 58, 116].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)

1.7 Мониторинг эффективности и побочных эффектов лекарственной терапии

В период терапии ГКС пациенты нуждаются в мониторинге уровня глюкозы крови.

В период терапии иммуносупрессорами необходимы контрольные общие анализы крови и биохимические анализы крови с учетом уровня лейкоцитов и печёночных ферментов (в начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии, далее раз в три месяца).

Кроме того, перед проведением ГИБТ и ТИС и далее каждые 6 месяцев согласно приказу Минздрава России (№124н от 21.03.2017 «Об утверждении порядков и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза) обязательными являются консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном: проба Манту, диаскин-тест).
 

• Пациентам до назначения лечения иммуносупрессорами, ГИБП и ТИС на фоне лечения рекомендуется проводить определение антигена (HВsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови или определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови [121,242, 243].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендуется строгое соблюдение доз и графика введения ГИБП и ТИС. Нерегулярное введение ГИБП и ТИС повышает риск аллергических реакций и неэффективности лечения [24,61,122].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации – 2)
 

• Рекомендуется пациентам при уровне гемоглобина ниже 80 г/л коррекция анемии в виде гемотрансфузии (эритроциты), при уровне гемоглобина от 80 до 100 г/л – терапия препаратами железа парентерально (железа (III) гидрооксид сахарозный комплекс**, железа (III) гидроксид декстрана, железа (III) гидроксид олигоизомальтозат, железа карбоксимальтозат**) [30].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

1.8 Биосимиляры (Биоаналоги)
 

Биосимиляры – это биологические лекарственные средства, содержащие версию активного вещества, уже разрешенного оригинального биологического лекарственного средства (эталонного препарата) [123]. В настоящее время рынок биосимиляров постоянно расширяется. Применительно к ВЗК это пока касается биоаналогов на основе моноклональных антител к ФНО-альфа.  Только в Европе в последнюю декаду были зарегистрированы 21 биосимиляр, из них 14 на основе адалимумаба и 4 на основе инфликсимаба [124]. В РФ также зарегистрированы биосимиляры инфликсимаба и адалимумаба. Применение биосимиляров снижает экономическую нагрузку на систему здравоохранения и, тем самым, значительно расширяет возможности использования и доступность ГИБП. Сейчас существует достаточная доказательная база по эффективности и безопасности биосимиляров, однако среди клиницистов остается предубеждение против них, как препаратов с более низкой эффективностью [125]. Европейская организация по изучению ВЗК (ЕССО) в 2017 г декларировала позицию по использованию биоаналогов при ВЗК, в которой подчеркивается, что после регистрации биоаналог считается таким же эффективным препаратом, как и оригинальный продукт, а для оценки его долговременной эффективности и безопасности требуются большие наблюдательные исследования [126]. Именно с этих позиций систематический обзор 90 исследований при разных иммуно-воспалительных заболеваниях 2018 года показал, что в подавляющем большинстве исследований не наблюдалось различий в безопасности, эффективности или иммуногенности между биоаналогами и соответствующими оригинальными препаратами, что свидетельствует о сохранении хорошего профиля польза–риск при переходе с оригинального препарата на биоаналог [127]. Реальная клиническая практика европейских стран и США демонстрирует сходную эффективность, безопасность и иммуногенность при переключении пациентов ВЗК с оригинального инфликсимаба на его биоаналоги [128, 129, 130, 131, 132]. Лишь в одном исследовании в 9,9% случаев фиксировали необходимость обратного переключения с биосимиляра на эталонный препарат вследствие нежелательных проявлений со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта или из-за потери ответа на препарат. У подавляющего большинства больных ответ на лечение после обратного переключения восстановился [130]. Сравнение адалимумаба и двух его аналогов у больных ВЗК в Италии не показало значимой разницы в эффективности, безопасности и иммуногенности между препаратами после индукционного курса и после 6 мес поддерживающего лечения [133]. Результаты долгосрочного постмаркетингового наблюдения за эффективностью и безопасностью биосимиляров на основе моноклональных антител в течение 7 лет не выявили каких-либо побочных эффектов, специфичных для биосимиляров [134]. ЕССО консенсус подчеркивает, что принятие решения о переходе с оригинального препарата на биоаналог по не медицинским показаниям должно проводиться в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и вся информация должна быть доведена до сведения пациента и объяснена ему [126].

Несмотря на достаточно четко сформулированные утверждения относительно биосимиляров, существуют и определенные противоречия в этом вопросе, согласно которым принятые положения основаны на исследованиях с разными методологическими подходами и недостаточным числом наблюдений, что ограничивает их достоверность [234].

Российские публикации свидетельствуют, что частота вторичной потери ответа и нежелательных явлений у пациентов c ВЗК при переводе с оригинального инфликсимаба на его биосимиляр составляет около 30%, что достоверно выше, чем у тех, кто постоянно получает оригинальный препарат.  Кроме того, частота нежелательных явлений достоверно выше у больных, получающих препарат по МНН, что ведет к неоправданному и нерегулируемому чередованию оригинального препарата и биоаналогов по сравнению с больными, получающими препараты по торговому наименованию [235].

В Российские клинические рекомендации по БК положение о биосимилярах вносится впервые. Поскольку российские биосимиляры не представлены на зарубежном рынке, то международные данные об успешном опыте переключения будут иметь для России ограниченную применимость. Поэтому следует с осторожностью экстраполировать эти данные  на отечественную клиническую практику. 
 

• Рекомендуется при наличии показаний к назначению ГИБП класса ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаба** и адалимумаба**) использовать как оригинальный препарат, так и его биоаналоги, как равноценные лекарственные средства [125, 126].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: это положение касается в равной мере как первичного назначения анти-ФНО препаратов у бионаивных пациентов, так и при переключении с оригинального препарата на биоаналог и обратно по немедицинским показаниям. Однако, следует иметь в виду, что неконтролируемое переключение с оригинала на биосимиляр или разные биосимиляры и обратно по МНН может привести к ухудшению течения заболевания, быстрой потере ответа и нежелательным явлениям. Переход с одного анти-ФНО препарата на другой в рамках одного класса при потере ответа на первый препарат не рекомендуется ни для оригинальных препаратов, ни для биосимиляров. Достаточной доказательной базы для использования биоаналогов лекарственных препаратов других классов для лечения БК пока нет.

 

2. Хирургическое лечение БК

Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности – проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур) [135].

Предоперационный прием глюкокортикостероидов в дозе более 20 мг в сутки ассоциирован с увеличением послеоперационных септических осложнений [136].

У пациентов с БК, перенесших хирургическое лечение, применение биологической терапии (препараты анти-ФНО, ведолизумаба** или устекинумаба**) в анамнезе не ассоциировано с увеличением послеоперационных септических осложнений. [137, 138, 139, 140, 141, 142].

Прекращение приема указанных препаратов перед операцией не является обязательным.

Прием иммуномодуляторов перед хирургическим вмешательством не ассоциирован с увеличением послеоперационных септических осложнений [143, 144].
 

2.1 Показания к хирургическому лечению БК

Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития [135].
 

Острые осложнения БК.

К острым осложнениям БК относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.
 

• При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство рекомендуется при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливание эритроцитарной массы и проведение интенсивной гемостатической терапии [145, 146].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 4)

Комментарий: кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, исследование кала на скрытую кровь, экспресс-исследование кала на скрытую кровь иммунохроматографическим методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового, а также с возможным формированием стом) с обязательной интраоперационной энтеро- или колоноскопией [147].
 

• У пациентов с осложненной формой БК, в случае перфорации тонкой/ободочной кишки в свободную брюшную полость, с развитием острого перитонита, рекомендовано экстренное хирургическое вмешательство с резекцией пораженного отдела кишечника ,  предпочтительно, с формированием кишечной стомы [148,149].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 4)

Комментарий: формирование кишечной стомы, как альтернатива первичному анастомозу, при осложненной БК и контаминации брюшной полости, вследствие перфорации в свободную брюшную полость, позволяет снизить риски септических осложнений и рецидива БК. У пациентов с локализацией БК в тонкой кишке ее перфорация в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. В случае экстренной операции рекомендовано избегать формирования первичного анастомоза без протекции при помощи двуствольной илеостомы [150].
 

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке, при развитии токсической дилатации, операцией выбора рекомендуется субтотальная колэктомия с одноствольной илеостомией [150].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 4)

Комментарий: токсическая дилатация ободочной кишки является редким осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). При развитии перфорации толстой кишки у пациентов с осложненным течением БК, в тяжелом состоянии и с метаболическими нарушениями, допустима экстериоризация пораженного участка.
 

Хронические осложнения БК.

Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии [151].

Также к хроническим осложнениям следует отнести задержку физического развития, вследствие неадекватной лекарственной терапии, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.
 

2.2 Хирургическое лечение БК в форме терминального илеита или илеоколита
 

• Пациенту с клинической картиной острого аппендицита, при ревизии брюшной полости и выявлении макроскопически неизмененного червеобразного отростка и терминального илеита, рекомендовано воздержаться от выполнения аппендэктомии, а также резекции кишки или илеоцекальной резекции кишечника [149, 152].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: иногда дебют болезни Крона в виде терминального илеита может протекать под маской острого аппендицита, что приводит к госпитализации пациента в стационар общехирургического профиля и нередко к аппендэктомии и неоправданной резекции пораженного отдела подвздошной кишки [153, 154]. В клинических рекомендациях Российского общества хирургов 2020 года такая ситуация описывается как «вторичный аппендицит». В таком случае настоятельно рекомендуется воздержаться от выполнения аппендэктомии при отсутствии в червеобразном отростке макроскопических признаков вторичного воспаления. Проспективные исследования на эту тему отсутствуют. В 2021 году опубликован систематический обзор Quaresma A.B., основанный на данных 6 ретроспективных исследований, большинство из которых являются описанием клинических случаев. В результате проведенного обзора авторы не рекомендуют выполнение аппендэктомии и первичной резекции подвздошной кишки при неосложненной БК [155]. Важно отметить, что данная рекомендация согласуется с положением консенсуса панели экспертов Европейской организации по изучению ЯК и БК (ECCO) и Европейской ассоциации колопроктологов (ESCP) [152, 156].
 

• У пациентов с пенетрирующей формой БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется его дренирование под контролем УЗИ или КТ с последующей консервативной терапией (антибактериальная, гормональная терапия и ГИБТ) в качестве альтернативы хирургическому лечению резекционным методом [149, 152, 157].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: дренирование абсцесса брюшной полости и последующая консервативная терапия служат неким мостом к резекционным методам лечения, позволяющим сократить объем оперативного вмешательства ввиду уменьшения размеров воспалительных изменений. Также важно отметить, что тактика консервативного лечения после проведенного дренирования, снижает вероятность несостоятельности межкишечного анастомоза, образования наружных кишечных свищей и необходимость формирования кишечной стомы после плановой резекции кишки [158, 159, 160]. В том числе, в метаанализе He X., еt al. выявлено значимое снижение вероятности послеоперационных осложнений (ОШ = 0,44; 95% CI 0,23–0,83; p = 0,03) [161]

В случае выполнения первичной резекции кишки в условиях инфильтрата и абсцесса брюшной полости при БК, возрастает объем оперативного вмешательства, что в последующем может привести к синдрому короткой кишки [162]. Важно подчеркнуть, что по данным систематического обзора Clancy С., et al., дренирование абсцесса в сочетании с консервативной терапией позволило избежать хирургического лечения резекционным методом более чем у 30% пациентов [157].
 

• У пациентов данной группы при формировании стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана в качестве операции выбора рекомендуется резекция илеоцекального угла с формированием илео-асцендоанастомоза или стом [163, 164].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 4)

Комментарий: приблизительно 1/3 всех пациентов с БК имеет подобную локализацию, которая часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. При этом решающим фактором для отказа от выполнения первичного анастомоза является наличие нарушения кишечной проходимости.
 

• У пациентов данной группы, при выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т.е. применения кортикостероидов) в качестве первого этапа лечения рекомендуется резекция пораженного участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии [165].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)
 

• У пациентов с активной БК с формированием абсцесса брюшной полости рекомендуется назначение антибиотиков, а также дренирование абсцесса или резекция пораженного участка [157, 161].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: дренирование может осуществляться хирургическим путем или, в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации - путем чрескожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры пораженного участка кишечника, что определяет необходимость резекции пораженного отдела.
 

• У пациентов с осложненной формой БК, при наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции рекомендовано выполнение рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики), позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки [166].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.
 

• При наличии непротяженной стриктуры (менее 4 см) тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции без инфильтрата, гнойных полостей, межкишечных свищей без признаков острой кишечной непроходимости, альтернативой резекции и стриктуропластики может быть баллонная дилатация зоны сужения при расположении в отделе, достижимом эндоскопу [167].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 2)

Комментарий: выполнение эндоскопической баллонной дилатации позволяет избежать хирургического вмешательства резекционным методом. Балонная дилатация более эффективна и безопасна при диагностике не более 4 стриктур, расположенных в непосредственной близости друг от друга, чем в случаях множественных стриктур. Не рекомендуется выполнение баллонной дилатации при наличии протяженной стриктуры (более 4 см), межкишечных свищей, гнойных полостей, глубоких изъязвлений в области стриктур, а также престенотического расширения.
 

• У пациентов данной группы, при отсутствии инфильтрата и абсцесса рекомендовано выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илеоцекальной зоне лапароскопическим способом [168, 169, 170, 171].

Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности рекомендации – 2)

Комментарий: одномоментное формирование более одного анастомоза не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболевания [172]. Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу «бок-в-бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности [173] и последующего развития стриктуры.

2.3 Хирургическое лечение БК толстой кишки
 

• У пациентов данной группы, при ограниченном поражении толстой кишки рекомендуется резекция пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей [174, 175].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: пациентам с ограниченным поражением толстой кишки (менее трети толстой кишки), при развитии осложнений БК, не требуется колэктомии. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки, в силу анатомических особенностей показана правосторонняя гемиколэктомия (с сохранением терминального отдела подвздошной кишки). При поражении левого изгиба и/или нисходящей ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзосигмоидного анастомоза или стомы. При локализации БК в сигмовидной кишке выполняется резекция пораженного участка.
 

• У пациентов с распространенной БК толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями, в качестве операции выбора рекомендуется субтотальная колэктомия с наложением одноствольной илеостомы [74, 176].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы, или ушить культю прямой кишки наглухо.
 

• У пациентов с поражением всей толстой кишки, а также наличием выраженного воспаления в прямой кишке и тяжелыми перианальными поражениями в качестве альтернативной операции рекомендуется колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием концевой одноствольной илеостомы [74].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации.
 

• У пациентов с тяжелыми перианальными поражениями не рекомендована брюшно-промежностная экстирпация [149].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: экстирпация прямой кишки нецелесообразна в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что инвалидизирует пациентов и ограничивает их социальную активность.
 

• При хирургическом лечении БК толстой кишки с гнойно-септическим процессом в параректальной области и промежности резекцию прямой кишки рекомендовано выполнять в объеме тотальной мезоректумэктомии [149, 177].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: в последнее время накопились данные о том, что при БК брыжейка кишки играет ключевую роль в патогенезе воспалительного процесса в кишечной стенке. Так, по данным de Groof et al., мезоректальная клетчатка содержит повышенное количество активированных CD14+макрофагов, продуцирующих анти — ФНО-α, а также сниженную концентрацию маркера заживления ран CD206 по сравнению с аналогичной тканью при ЯК. Эти фундаментальные данные также имеют практическое значение, поскольку выполнение тотальной мезоректумэктомии, в сравнении с резекцией прямой кишки вдоль стенки с оставлением клетчатки в полости малого таза, сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений в области промежности, включая рецидив БК: 17,6% и 59,5%, p = 0,007 [177]. Важно заметить, что речь идет о БК с выраженными перианальными проявлениями, гнойно-септическим процессом в области промежности. Решение о необходимости выполнения мезоректумэктомии в других ситуациях остается на усмотрение оперирующего хирурга.
 

• У пациентов с тотальным поражением толстой кишки, при отсутствии тяжелых клинических проявлений и минимальной активностью воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений, в качестве операции выбора рекомендована колэктомия с формированием илео-ректального анастомоза [91].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: возможность формирования тонкокишечного резервуара (илео-анального резервуарного анастомоза (ИАРА)) при БК толстой кишки является спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время средняя продолжительность жизни пациентов после формирования ИАРА без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов [178]. Основные проблемы, угрожающие пациенту с ИАРА на фоне БК, это развитие перианальных поражений и развитие БК в тонкокишечном резервуаре.
 

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке формирование илеостомы (отключающей двуствольной стомы) с целью прекращения транзита кишечного содержимого по толстой кишке рекомендовано только у крайне истощенных пациентов и у беременных женщин [168].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при БК отключение пассажа по толстой кишке не всегда является эффективным, в последующем необходимо вновь обсуждать вопрос об объеме оперативного вмешательства после проведения точной дифференциальной диагностики между БК толстой кишки и ЯК.
 

Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий [174, 180].
 

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке при выявлении непротяженной стриктуры рекомендовано выполнение балонной дилатации стенозов толстой кишки (эндоскопическим способом) [167, 181, 182, 183].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечника.
 

• У пациентов с локализацией БК в толстой кишке выполнение рассечения рубцовых стриктур (стриктуропластики) не рекомендуется [165, 184, 185].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 2)
 

2.4 Хирургическое лечение БК с поражением верхних отделов ЖКТ
 

• У пациентов данной группы, при наличии единичных или множественных непротяженных стриктур, в качестве операций выбора рекомендуются различные варианты рассечения рубцовых стриктур тонкой кишки (стриктуропластики) [64, 149, 184, 185, 186].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 2)

Комментарий: вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз БК и требует хирургического лечения. У пациентов данной группы прибегать к формированию обходного анастомоза рекомендовано лишь в исключительных случаях, поскольку высок риск развития синдрома избыточного бактериального роста в отключенной части тонкой кишки, а также возможно развитие рака. Вместе с тем обширные резекции обуславливают развитие синдрома короткой кишки [149].
 

• У пациентов данной группы, при выявлении стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, 12-перстной кишки) рекомендована эндоскопическая баллонная дилатация или рассечение рубцовой стриктуры (стриктуропластика) [186].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности рекомендации – 4)

2.5 Лечение БК с перианальными проявлениями (перианальная БК)

Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента [187,188].
 

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии простых наружных перианальных свищей рекомендована ликвидация свища путем его иссечения (при помощи фистулотомии) [189] или его адекватное дренирование при наличии абсцессов при помощи установки латексных дренажей-сетонов в сочетании с медикаментозной терапией [190,191].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 4)

Комментарий: простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Рекомендовано динамическое наблюдение на фоне вышеописанной консервативной терапии. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев являются транс- и экстрасфинктерные свищи. При отсутствии воспалительного процесса в слизистой оболочке прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия [190].
 

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при лечении сложных свищей рекомендовано их дренирование (установка латексных дренажей-сетонов) в комбинации с биологической терапией [58,191,192].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 4)

Комментарий: дренирующую латексную лигатуру используют в качестве дополнения к медикаментозной терапии БК в качестве средства обеспечения адекватного дренирования свищевого хода для предотвращения повторного образования абсцессов и ликвидации местной воспалительной реакции в окружающих тканях. Зачастую установка дренирующей лигатуры является подготовительным этапом к выполнению радикальной операции по ликвидации свища. Преимуществами этого метода являются: низкая стоимость, возможность предотвращения формирования новых свищевых ходов и гнойных полостей, снижение потребности во временной или постоянной кишечной стоме, а также низкая частота повторных вмешательств (от 10% до 20%). Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей прямой кишки оправдано её раннее назначение (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**, упадацитиниб**). Тем не менее, сложные свищи, с затеками и выраженным гнойным воспалением часто являются показанием к отключению пассажа путем формирования кишечной стомы.
 

• У пациентов с перианальными проявлениями БК, при ректовагинальном свище рекомендовано его иссечение с ушиванием дефекта влагалища и низведением полнослойного лоскута прямой кишки [58].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. При этом, оперативное лечение показано под прикрытием илеостомы. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища рекомендовано проведение только консервативного лечения. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства [58].
 

• Пациентам с перианальными проявлениями БК, сопровождающимися эвакуаторными нарушениями и анальным недержанием, приводящих к значительному снижению качества жизни, рекомендовано выполнение брюшно - анальной резекции прямой кишки [58,149]. 

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий: наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры [58].
 

• Пациентам со сложными свищами рекомендовано этапное хирургическое лечение. В качестве первого этапа рекомендуется вскрытие и дренирование абсцессов, гнойных полостей [251].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: адекватное вскрытие гнойной полости позволяет проводить иммуносупрессивную терапию по поводу БК без риска развития абсцесса в перианальной области или генерализации инфекции. Дренирование затеков возможно и с использованием дренирующей латексной лигатуры при условии четкой локализации внутреннего свищевого отверстия.
 

• Пациентам со сложными свищами в качестве второго этапа хирургического лечения рекомендуется иссечение свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия слизисто – мышечным лоскутом из стенки прямой кишки при условии ликвидации гнойных затеков, явлений проктита и отсутствия выраженных рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки [193].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: низведенный лоскут может быть как слизисто-подслизистый, так и слизисто-мышечный. Преимуществами методики являются отсутствие воздействия на структуры запирательного аппарата прямой кишки и минимизация обширности раневых дефектов. При этом частота заживления составляет около 60%, при частоте развития инконтиненции до 10%. В качестве второго этапа лечения также возможности выполнение таких методик, как видеоасстированный метод лечения свищей прямой кишки (VAAFT), а также перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT) у строго отобранной группы больных при отсутствии затеков, явлений проктита и отсутствии признаков инконтиненции [194,195].
 

2.6 Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет – у 36-61%, что диктует необходимость назначения или продолжения противорецидивной терапии после операций по поводу БК [196,197].

К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип [198].

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности, ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.

К высокому риску послеоперационного рецидива относится наличие 2 и более факторов риска:

- курение;

- перианальные поражения;

- пенетрирующая БК;

- протяженная резекция (более 50см) кишечника;

- предыдущее хирургическое вмешательство;

- раннее начало заболевания.
 

• Пациентам из группы низкого риска с целью профилактики рецидива рекомендовано проведение терапии тиопуринами (АЗА** 2,0-2,5 мг/кг/сут или #МП** 1,5 мг/кг/сут) [199,245,252].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств – 1)
 

• Пациентам с высоким риском обострения БК еще до проведения контрольного эндоскопического исследования с целью профилактики рецидива рекомендована терапия ГИБП (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) или ТИС (упадацитиниб**) [61,85,200,201,202].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: данных по применению устекинумаба**, ведолизумаба** и упадацитиниба** в настоящее время ещё недостаточно, чтобы достоверно судить об их эффективности в качестве послеоперационной противорецидивной терапии.
 

• Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать в течение 4 недель после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений [204].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Спустя 6-12 месяцев после операции пациентам с БК рекомендовано проведение контрольного эндоскопического обследования, а при необходимости МРТ и/или КТ с контрастированием кишечника [200,205,206,207].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств – 3)
 

• Оперированным пациентам с БК, при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендовано констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (КТ и/или МРТ с контрастированием кишечника) и неинвазивных маркеров воспаления – СРБ, ФК и др. [200,206,207,208].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: при резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции целесообразно применять шкалу эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts (см. раздел Диагностика «Инструментальные диагностичесикие исследования», табл.7) [49,209].
 

• У пациентов с БК при отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимую терапию рекомендовано продолжить [209].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• При наличии более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) рекомендовано усиление терапии: подключение иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или проведение ГИБП или ТИС, находящихся на поддерживающей терапии тиопуринами (АЗА**/#МП**) или при невозможности их назначения [210, 211].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: наличие более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) указывает на неэффективность проводимой терапии.
 

• В дальнейшем у пациентов с БК, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, рекомендовано не реже одного раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование [212].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств - 4)
 

2.7 Дисфункция илеостомы после хирургического лечения БК

Под дисфункцией илеостомы понимается увеличение объема кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл в сутки. Ведение пациентов с данным состоянием описана в клинических рекомендациях «Язвенный колит» [213].

Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения.

Легкая и умеренная степень нарушения функционирования требует лечения в амбулаторных условиях. Тяжелая степень нарушения функции, либо абсолютная ее невозможность требуют госпитализации в круглосуточный стационар.

У пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение осложнений БК возможна реабилитация в три этапа.

1-й этап – ранняя реабилитация, осуществляется непосредственно после хирургического лечения со 2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реабилитации является восстановление нормального функционирования ЖКТ после хирургического вмешательства. Именно на этом этапе чаще всего выявляются и должны быть корригированы нарушения мочеиспускания. Важная роль отводится также контролю гомеостаза, мероприятиям, направленным на заживление послеоперационных ран, купированию послеоперационного болевого синдрома, активизации пациента. В данный период проводится контроль общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи.

2-й этап реабилитации начинается после 15 суток и продолжается по мере необходимости в последующем. Направлен на окончательное заживление послеоперационных ран с контролем за деятельностью ЖКТ и других систем организма. Данный этап возможно осуществлять как амбулаторно, так и в условиях стационара дневного или круглосуточного пребывания.

3-й этап реабилитации осуществляется в поздний реабилитационный период у пациентов как с постоянной илеостомой, так и перед реконструктивно-восстановительной операцией. Основной задачей на данном этапе является компенсация функции ЖКТ, мероприятия, направленные на выявление и коррекцию нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки.

Недостаточность анального сфинктера (НАС) – реабилитация возможна на 2 и 3 этапах. У пациентов после оперативного вмешательства по поводу БК с формированием стомы отмечается снижение функции держания.
 

• Пациентам с недостаточностью анального сфинктера перед реконструктивно-восстановительным лечением рекомендуется исследование функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки с последующей консультаций врача-физиотерапевта [214].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Пациентам при выявлении недостаточности анального сфинктера 2-3 степени рекомендуется провести реабилитационное лечение, включающее 10-дневный цикл БОС-терапии и тибиальной нейромодуляции в условиях дневного или круглосуточного стационара [214]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в реабилитации пациентов с недостаточностью анального сфинктера по данным литературы широкое применение имеет метод лечения биологической обратной связью (БОС-терапия), направленный на улучшение сократительной способности мышц наружного сфинктера и тазового дна за счет увеличения как силы, так и длительности произвольного сжатия [215, 216]. Данный неинвазивный метод вовлекает в процесс реабилитации собственные ресурсы организма с выработкой правильных навыков на уровне создания новых условно-рефлекторных связей. Также эффективным является метод тибиальной нейромодуляции. Нейромодуляция - это процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах. Чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва (n.tibialis) - применяется при функциональных заболеваниях органов малого таза, так как в составе заднего большеберцового нерва проходят волокна из II и III крестцовых сегментов спинного мозга, играющие значительную роль в иннервации прямой кишки, мочевого пузыря и их сфинктеров. Доказано, что мышечные структуры отключенного запирательного аппарата могут реагировать на БОС-терапию и проведение тибиальной нейромодуляции, увеличивая как тонус, так и силу волевых сокращений [214, 216]. Стимуляцию тибиального нерва проводят с помощью накожного стимулирующего электрода, что позволяет пациенту после курса предварительного обучения продолжить курс лечения самостоятельно в домашних условиях. В таком случае курс лечения с ежедневными сеансами стимуляции может продлеваться до 1-3 месяцев. Контроль эффективности БОС-терапии производится перед началом и по окончании каждого курса процедур путем комплексного физиологического исследования функции запирательного аппарата прямой кишки. При улучшении показателей тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров, можно ставить вопрос о выполнении реконструктивно-восстановительной операции, направленной на возобновление естественного пассажа по ЖКТ.

Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.

Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением #МТ**. Отмена анти-ФНО возможна лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации БК. Лечение ГИБП, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению препарата), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, организуется и оказывается согласно:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания помощи по профилям «гастроэнтерология», «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-колопроктологом и иными врачами-специалистами в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание соответствующих видов медицинской деятельности.

При подозрении или выявлении у пациента БК врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (при наличии в субъекте возможна  организация на функциональной основе) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в указанных структурных подразделениях медицинской организации должна быть проведена не позднее 14 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию, а в случаях тяжелых форм БК не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника организуют выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяженности поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала.

В случае невозможности выполнения диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая определение степени выраженности воспалительного процесса, протяженности поражения, наличия кишечных и внекишечных проявлений, в том числе взятие биопсийного материала, а также при наличии показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, пациент направляется лечащим врачом в гастроэнтерологическое отделение, колопроктологическое отделение, центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология».

При подозрении и (или) выявлении у пациента БК в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного лечения, включая проведение таргетной биологической терапии.

Врач-гастроэнтеролог, врач-колопроктолог медицинской организации, имеющей в своем составе кабинет врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога, амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение), амбулаторный колопроктологический центр (отделение), центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника направляет пациента в медицинские организации, имеющие для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи определяется по решению комиссии по отбору пациентов для госпитализации в зависимости от тяжести БК, характера течения, распространённости воспалительного процесса. Срок не должен превышать 30 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь при БК оказывается врачами-гастроэнтерологами, врачами-колопроктологами в медицинских организациях, имеющих в своем составе гастроэнтерологическое отделение и/или колопроктологическое отделение, и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение БК, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В случае необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения, а также  необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации пациент направляется в федеральную медицинскую организацию оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях пациентам по профилю «гастроэнтерология», «колопроктология» для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь при БК определяются консилиумом врачей-гастроэнтерологов и врачей-колопроктологов, с привлечением при необходимости иных врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации пациента в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличии осложнений БК, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения БК (хирургическое вмешательство, биологическая терапия, гормональная и цитостатическая терапия и т.д.).

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному лечению БК (хирургическое вмешательство, гормональная и цитостатическая терапия, биологическая и таргетная терапия), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение БК при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или от лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

БК характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются у 10-20% пациентов, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются более чем 90% наблюдений. В течение 10 лет хирургические вмешательства в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняются у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после оперативного вмешательства развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется в 30% случаев [217].

В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, страдающие БК, должны получать постоянную (пожизненную терапию) и проходить регулярный (пожизненный) мониторинг активности заболевания. Контроль активности заболевания важно проводить используя не только инструментальные методы исследования, но и посредством изучения маркеров воспаления, в первую очередь, уровня ФК, концентрация которого в стуле коррелирует со степенью язвенного поражения ЖКТ.
 

Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов целесообразно придерживаться следующего:

- В среднем, каждые 6 месяцев - консультация врача-гастроэнтеролога, каждые 12 месяцев осмотр врача-колопроктолога с обязательным трансректальным пальцевым исследованием для исключения перианальных проявлений БК, наружных кишечных свищей, свищей с полыми органами, межкишечных свищей, стриктуры кишечника. Каждые 6 месяцев - общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня СРБ, определение уровня ФК.

- Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения, необходимости контроля после оперативного лечения) в большинстве случаев не проводится

- При ухудшении состояния, нарастании уровня маркеров воспаления (C-реактивного белка, фекального кальпротектина) следует выполнять колоноскопию для оценки активности заболевания, затем осмотр врачом-гастроэнтерологом и/или врачом-колопроктологом с полным объективным обследованием.

При необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса, для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур (при отсутствии медицинских противопоказаний к введению контрастных средств), следует выполнять магнитно-резонансную томографию и/или компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием.
 

• Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинства пациентов рекомендовано выполнять исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, а также исследование уровня кальпротектина в кале  каждые 3 месяца [74].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)
 

• Пациентам, получающим иммуносупрессоры, рекомендовано ежемесячно выполнять исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови для оценки функции печени [74].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)
 

• Пациентам рекомендовано ежегодно выполнять рентгенологическое или МР-исследование кишечника для исключения образования стриктур и развития иных осложнений [74].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)
 

• Пациентам рекомендовано ежегодно выполнять местный осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки для исключения перианальных осложнений, а также при необходимости - ЭУЗИ [29, 59].

Уровень убедительности рекомендации - С (уровень достоверности рекомендации – 5)
 

• Пациентам при динамическом нарастании уровня маркеров воспаления (СРБ, ФК) рекомендуется выполнять (илео)колоноскопию для оценки активности заболевания [208].

Уровень убедительности рекомендации - В (уровень достоверности рекомендации – 3)

Комментарий: рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения) в большинстве случаев не требуется. При отсутствии показаний, связанных с БК, периодичность илеоколоноскопии определяется клиническими рекомендациями по раннему выявлению злокачественных новообразований толстой кишки.
 

1. Профилактика венозных тромбозов

• Пациентам с БК в период госпитализации, а также на амбулаторном этапе в период обострения, при наличии других известных факторов риска венозных тромбозов рекомендовано проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [218].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности рекомендации – 5)

Комментарий. У больных БК в два и более раза повышен риск развития венозных тромбозов [219]. Риск венозных тромбозов увеличивается в период активности заболевания и при госпитализации по любой причине. Тромбопрофилактику после выписки из стационара следует рассматривать только у пациентов с большими факторами риска ВТЭО [218]. Для оценки вероятности их развития у госпитализированных нехирургических пациентов рекомендуется использовать шкалы Padua [220] и IMPROVE VTE, у хирургических пациентов шкалу Caprini [221]. Для тромбопрофилактики у больных БК рекомендуется использовать нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ) (АХТ В01АВ), в профилактических дозах.  При наличии противопоказаний к применению НФГ, НМГ и высоком риске геморрагических осложнений по шкалам HAS-BLED, RIETE рекомендовано применение механических способов профилактики.
 

2. Вакцинация

Стратегиями по нивелированию рисков присоединения и/или реактивации различных инфекций для пациента с БК признаны своевременная диагностика инфекций и их специфическая профилактика, прежде всего, в виде вакцинации [222, 223, 224].

Всем пациентам с БК рекомендовано выполнить оценку вакцинального статуса на этапе установления диагноза с последующим регулярным мониторингом в ходе дальнейшего консультирования. Документированная привитость заменяет серологический скрининг напряженности иммунного ответа, который проводится в случае отсутствия документов, подтверждающих проведение иммунизации [223].

Вакцины (инактивированные) применяют у пациентов с БК независимо от применяемого лечения [224]. Планирование иммунизации живыми вакцинами следует осуществлять до назначения иммуносупрессивной терапии, если начало лечения можно безопасно отсрочить, или вводить вакцины в период минимальной дозы препарата, обладающего иммуносупрессивным действием [223]. При высоком риске заражения вакцинопредотвратимой инфекцией и развития тяжелого течения, следует взвесить обе потенциальные угрозы жизни и здоровью пациента и предусмотреть возможность проведения вакцинации (в том числе живыми вакцинами) на фоне проводимой терапии БК [225].

Кроме того, следует вакцинировать родных и близких, тесно контактирующих с больными БК, что является важной стратегией защиты пациентов с ВЗК от тяжелых вакцинопредотвратимых инфекций. Этот подход называется «кокон-вакцинацией» [223].

У пациентов с БК наиболее высок риск тяжелого течения инфекций, вызванных пневмококком, вирусами гриппа, гепатита В, кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы, что требует приоритетной вакцинации к этим возбудителям.
 

• Рекомендовано пациентам с БК, при диагностике заболевания оценить вакцинальный статус, риск заражения и последствия перенесённой инфекции с целью определения необходимости и вида вакцинации [222].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: также следует уточнить, были ли ранее у пациента вакцинопредотвратимые инфекции (например, корь, краснуха, ветрянуая оспа, эпидемический паротит и др.). В дальнейшем в ходе наблюдения и лечения следует регулярно мониторировать вакцинальный статус пациента (не реже 1 раза в год).
 

• Рекомендовано пациентам с БК проведение вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии [222, 223, 224, 226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: пациентам, не получающим иммуносупрессивную терапию, могут применяться любые вакцины в соответствии с инструкцией (инактивированные и живые). Пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, инактивированные вакцины назначаются без ограничений, живые вакцины – с ограничениями.

В настоящее время нет однозначных данных об оптимальном интервале между возможным применением живых вакцин после завершения иммуносупрессивной терапии.

Дозой ГКС, вызывающей иммуносупрессию, является для преднизолона** 2 мг/кг/сут, принимаемой в течение 14 дней и более; введение живых вакцин этим пациентам допускается через 1 месяц и более после окончания терапии [Методическим указаниям МУ 3.3.1.1095—02. «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок»]. Использование такой дозы в течение менее 2 недель или меньших доз в течение более длительного периода не ведет к развитию выраженной иммуносупрессии.

При этом в других руководствах рекомендуются более длительные интервалы между назначением живых вакцин после завершения иммуносупрессивной терапии – не ранее чем через 1-3 мес, а в случае применения высоких доз глюкокортикоидов, интервал после окончания лечения может составлять до 6 месяцев и зависит от того, как это зафиксировано в инструкции по применению препарата [222, 223].

Необходимую иммунизацию с использованием вакцин (в том числе, живых) следует, при возможности, проводить до старта иммуносупрессивной терапии. В ином случае, иммунизация может быть продолжена при установлении контроля над заболеванием, при необходимости его поддержания – на фоне назначения базисной терапии, строгого соблюдения диетологических и других рекомендаций гастроэнтеролога. При этом иммуносупрессивное лечение может быть начато не ранее, чем через 3-4 недели после введения живых вакцин, без интервала – после введения неживых вакцин [222, 223].

У ряда пациентов с БК сохраняется риск недостаточного иммунного ответа после проведения стандартной схемы вакцинации, в связи с чем возможно рассмотреть проведение выборочного контроля напряженности иммунитета не ранее, чем через 1 месяц после завершенной вакцинации (например, после вакцины для профилактики вирусного гепатита B** - Определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, количественное исследование) с последующим введением бустерной дозы вакцины при отсутствии защитных титров антител [222, 227].
 

2.1 Вакцинация против приоритеных инфекций

• Вакцинацию против пневмококковой инфекции пациентам с БК с профилактической целью рекомендовано проводить последовательно, начиная с однократной дозы конъюгированной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (ПКВ13 или иной вакциной наиболее широкой валентности) с последующим введением полисахаридной вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (например, ППВ23) с минимальным интервалом 8 недель. Повторная вакцинация предусмотрена также с применением пневмококковой полисахаридной вакцины (ППВ23) через 5 лет [223].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендовано пациентам с БК проведение ежегодной вакцинации против гриппа при подготовке к сезону гриппа с применением квадривалентных вакцин (инактивированных)** с профилактической целью [222, 223, 228].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

• Рекомендовано пациентам с БК перед назначением иммуносупрессивной терапии при отсутствии подтверждения перенесенной инфекции или выполненной вакцинации против гепатита В, ветряной оспы, кори, краснухи и эпидемического паротита проведение соответствующей вакцинации [222,223].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вакцинация проводится в соответствии с инструкциями.
 

• Пациентам с ВЗК для профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 вакцинация комбинированной векторной вакциной** рекомендована с осторожностью с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекции, с учетом активности и вида терапии основного заболевания.  [229].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Кратность вакцинации определяется нормативными документами Минздрава России.

Нет данных об ухудшении течения основного заболевания на фоне вакцинации [230,231, 232].

Следует отметить, что вопросы вакцинации против SARS-CoV-2 в настоящее время нужно решать индивидуально и с осторожностью, с учетом показателя польза/риск. Это объясняется изменением характера течения инфекции, быстрой мутацией вируса и отсутствием модифированных вакцин, т.к. существующие в РФ вакцины были разработаны к первоначальным штаммам вируса.  
 

• Рекомендована вакцинация пациенток с БК в рамках подготовки к беременности, а также во время беременности в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения любых инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии [222, 223, 224, 226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)