Болезнь Бехчета у детей > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «08» августа 2025 года

Протокол №237

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА У ДЕТЕЙ

Болезнь Бехчета (ББ) – системное воспалительное мультиорганное заболевание, проявляющее черты как аутовоспаления, так и васкулита. Классифицируемое как «вариабельный сосудистый васкулит», заболевание характеризуется поражением слизистой рта, кожи, глаз, суставов, кишечника и центральной нервной системы.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10/МКБ-11:

Код	Наименование заболеваний и состояний
М35.2	Болезнь Бехчета

Дата разработки протокола: 2016 год (пересмотр 2022 год).

Пользователи клинического протокола: врачи общей практики, педиатры, ревматологи.

Категория пациентов: дети.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АВС	аутовоспалительный синдром
АГ	артериальная гипертензия
АЗА	азатиоприн
АНА	антинуклеарные антитела
АТ	антитела
ББ	болезнь Бехчета
БМАРП	болезнь-модифицирующие антиревматические препараты
ВПГ	вирус простого герпеса
ГИБТ	генно-инженерно-биологическая терапия
ГКС	глюкокортикостероиды
ДНК	дезоксирибонуклеиновая кислота
ИЛ	интерлейкин
Ингибитор-ФНОα	ингибитор фактора некроза опухоли альфа
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
МЕ/мл	международная единица / милилитр
МДГ	мультидисциплинарная группа
ММФ	микофеноловая кислота
МНН	международное непатентованное название
МРТ	магнитно-резонансная томография
МТХ	метотрексат
НПВС	нестероидные противовоспалительные средства
ПЦР	полимеразная цепная реакция
СВ	системный васкулит
СКВ	системная красная волчанка
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СРБ	С –реактивный белок
УЗДГ	ультразвуковая допплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФГДС	фиброгастродуоденоскопия
ЦНС	центральная нервная система
ЦФ	циклофосфамид
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭхоКГ	эхокардиография
5-АСК	5-аминосалициловой кислоты
ANCA	anti-neutrophilicantibodies (аутоантитела к компонентам цитоплазм нейтрофилов)
BVAS	Birmingham Vasculitis Activity Score
GLA	galactosidase alpha
HLA	Human leukocyte antigen
IgA	Иммуноглобулин А
LUBAC	linear ubiquitin chain assembly complex (комплекс сборки линейной убиквитиновой цепи)
MVK	mevalonate kinase
NGS	Next Generation Sequencing
PFAPA	Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis/ Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита
TNFAIP3 glu 362	tumor necrosis factor, alpha-induced protein 3 glu 362

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	Описание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.

Классификация

Классификация [15,17]:

Консенсус классификации педиатрической ББ Бирмингемский индекс активности системного васкулита (СВ) (Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS)

Фазы клинического течения СВ [1,5,14].

Клиническая фаза	Бирмингемский индекс активности	Характеристика
Полная ремиссия	0-1 балл	Отсутствие признаков клинической активности и необходимости в терапии при нормальном уровне С-реактивного белка.
Частичная ремиссия	50% от исходного	Уменьшение в результате проводимого лечения индекса Клинической активности на 50% от исходного.
Легкое обострение	<5 баллов	Появление клинических признаков заболевания. Увеличение общей суммы баллов до 5.
Тяжело обострение	>6 баллов	Вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы), что требует проведения активного патогенетического лечения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина [5,17]

Элемент	Описание	Балл
Рецидивирующие ротовые язвы	Не менее 3 атаки в год	1
Генитальные язвы или афтозы	Обычно с шрамами	1
Кожное поражение	Некротический фолликулит, акнеподобные поражения, узловатая эритема	1
Поражение глаз	Передний увеит, задний увеит, ретинальный васкулит	1
Неврологические поражения	Неврологические проявления, за исключением изолированной головной боли	1
Сосудистые поражения	Венозный тромбоз, артериальный тромбоз, артериальная аневризма	1

Диагноз ББ выставляется при наличии не менее трех баллов из 6.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии ББ (ISBD 2013г.) [1,6,14,18,21]

Диагноз ББ считают достоверным, если афтозный стоматит сочетается, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

✓ Рецидивирующие язвы гениталий;

✓ Поражение глаз;

✓ Поражение кожи или положительный тест патергии.

Рецидивирующий афтозный стоматит	Малые афты и/или большие афты, герпетиформные изъязвления, обнаруженные врачом или больным, появляющиеся не менее 3раз в течение года
В сочетании с любыми двумя из перечисленных ниже признаков
Рецидивирующие язвы гениталий	Афтозные или рубцующиеся изъязвления, обнаруженные врачом или больным
Поражение глаз	Передний или задний увеит, клетки в стекловидном теле при исследовании щелевидной лампой, васкулит сетчатки, выявленный офтальмологом.
Поражение кожи	Узловатая эритема, псевдофолликулит или папуло-пустулезные высыпания, акнеподобные узелки, обнаруженные врачом у лиц вне пубертатного периода и не получающих глюкокортикоидную терапию
Положительный тест патергии	Оценивает врач через 24-48 часов

Жалобы [2,5,7,13,14,16,18,20,21]:

• Рецидивирующие язвы в ротовой полости:

Малые или большие афты или герпетиформные язвочки, обнаруженные врачом или по сведениям больного, и факт того, что, вышеперечисленные язвы рецидивируют по крайней мере 3 раза в течение года.

• Рецидивирующие язвы гениталий:

Афты или рубчики, преимущественно у мальчиков

• Жалобы со стороны органа зрения (разнообразны и многочисленны и зависят от давности заболевания):

✓ затуманивание, постепенное или внезапное снижение зрения

✓ покраснение глаза

✓ боли в глазу или области орбиты

✓ светобоязнь, слезотечение

• Поражение кожи:

✓ Узловатая эритема;

✓ Псевдофолликулит и папулопустулезные высыпания;

✓ Акнеподобная сыпь (постпубертатный период и/или пациент не получающий глюкокортикоиды).

• Лихорадка;

• Похудение.

Анамнез:

• случаи заболевания ББ в семье;

• тромбофлебит в анамнезе, преимущественно вен нижних конечностей (чаще улиц мужского пола);

• церебральные симптомы в анамнезе, например, эпилептиформных приступов

• эпизоды афтозного стоматита;

• внезапного ухудшения зрения, или «туман» перед глазами;

• отека мошонки;

• расстройства стула (диарея с кровью)

Физикальное обследование [2,5,7,9,10,13,16,18,20,21]:

• слизистая оболочка ротовой полости: афтозный стоматит (99%)- язвы неглубокие, болезненные, существуют от нескольких дней до нескольких недель, заживают без рубца;

• язвенные поражения половых органов:

✓ у мальчиков–болезненные язвы на коже полового члена и мошонки;

✓ у девочек –язвы на слизистой оболочке вульвы и влагалища, часто болезненные;

• эпидидимит;

• поражения глаз:

✓ передний увеит (редко бывает изолированным - 10% случаев)

✓ задний увеит.

✓ ретинальный васкулит (преимущественно венозный и часто окклюзионный).

✓ макулярный отек и очаги некроза сетчатки.

✓ редко: конъюктивальная афта, эписклерит, кератит.

• Кожные проявления: папуло-везикулѐзная сыпь, изменения по типу узловатой эритемы, васкулиты, пиодермия;

• Положительный тест патергии:

Патергия – это реакция кожи на укол иглой.

Оценка теста патергии [1,2,5]:

✓ Положительный тест: после прокола кожи стерильной иглой на предплечье в течение от 24 до 48 часов формируется папула (возвышающаяся над кожей округлая сыпь) или пустула (возвышающаяся над кожей округлая сыпь с гноевидным содержимым);

✓ Отрицательный тест: отсутствие реакции кожи.

• гнездное выпадение волос.

• поражение суставов:

✓ Утренняя скованность возникает у 30% пациентов;

✓ Симметричный полиартрит крупных суставов нижних конечностей без явлений деструкции;

✓ артрит без деформаций и анкилозов;

• поражение ЖКТ:

✓ афтозно-язвенные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, часто клинически неотличимые от таковых при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона;

✓ язвы в илеоцекальном отделе кишечника;

• поражение лёгких: тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии, реже–легочные инфильтраты, плеврит.

• миопатия или миозит;

• гангрена;

• гломерулонефрит;

• шизоаффективные расстройства;

• сосудистые нарушения;

• поражение центральной нервной системы;

• амилоидоз.

Международные критерии ББ (The International Criteria for Behçet's Disease - ICBD) (совместное исследование 27 стран по чувствительности и специфичности новых критериев 2013) [1,6,16].

Симптом	Баллы
Глазные поражения	2
Генитальный афтоз	2
Оральный афтоз	2
Поражение кожи	1
Неврологические проявления	1
Сосудистые проявления	1
Положительный тест на патергию*	1*

Интерпретация: наличие 4 баллов и больше указывает на наличии болезни Бехчета.

* Тест на патергию является необязательным, и первичная система оценки не включает тест на патергию. Однако при проведении патергической пробы за положительный результат может быть присвоен один дополнительный балл.

Основные лабораторные исследования [1,3,4,5,9,13,15,17,18,20,21 ]:

• общий анализ крови: увеличение СОЭ, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;

• общий анализ мочи: умеренная протеинурия, умеренная гематурия;

• биохимический анализ крови: повышение СРБ;

• коагулограмма: повышение фибриногена, снижение уровня антитромбина III в плазме крови, увеличение фибринолитической активности плазмы, увеличение Д-димера.

Дополнительные лабораторные исследования:

• определение фекального кальпротектина методом ИФА (Показание: обострении кишечной формы болезни Бехчета, а также для проведения дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями кишечника): повышение фекального кальпротектина.

• определение человеческого лейкоцитарного антиген В 51 (HLA B-51) с помощью метода проточной цитометрии:

✓ позитивность по HLA B5(51) не является диагностическим критерием болезни Бехчета, но выявление HLA-B51 значительно увеличивает вероятность заболевания;

✓ изолированное наличие HLA-B51 без других критериев заболевания не позволяет поставить диагноз, но сообщает о возможном риске его развития (значимо повышает вероятность наличия у пациента болезни Бехчета);

✓ наличие генотипа HLA-B51 повышает вероятность развития поражения глаз у пациента с ББ;

✓ отсутствие генотипа HLA-B51 снижает вероятность наличия заболевания из данной группы, но не исключает ее: существуют HLA-B51-отрицательные варианты ББ;

• Биохимический анализ крови (Показание: высокая воспалительная активность крови на фоне лихорадки): повышение уровня прокальцитонина для исключения септического процесса;

• Иммунологический анализ крови (Показание: фиксированный суставной синдром, лихорадка, фиксированный кожный синдром): повышение ревматоидного фактора, отсутствие антинуклеарных антител, отсутствие антител к фосфолипидам, отсутствие антител к односпиральной и двуспиральной ДНК, отсутствие ANCA;

• определение уровня сывороточного амилоида А (с целью определения активности заболевания, при вторичной неэффективности и сложности в подборе биологической терапии): повышение уровня сывороточного амилоида А;

• гистологическое исследование слизистых ротовой полости, кишечника, синовиальной оболочки, кожи (Показание: атипичный формы кожных и суставных синдромов):

✓ мононуклеарная периваскулярная инфильтрация, набухание эндотелиальных клеток, частичная облитерация просвета сосудов, мононуклеарная инфильтрация синовиальной оболочки, нейтрофильный дерматит, укладывающийся в картину синдрома Свита;

✓ возможно отсутствие морфологических изменений.

• Квантифероновый тест/ Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении для исключения латентного туберкулеза;

• Молекулярно-генетическое исследование:

✓ полноэкзомное секвенирование, Сангер секвенирование – для генетической диагностики с целью исключения других аутовоспалительных заболеваний (Гаплонедостаточность A20, MEFV) [23,27];

✓ Человеческий лейкоцитарный антиген В-27 (HLA B-27) с помощью метода проточной цитометрии –при наличии суставного синдрома, поражения глаз, картины сакроилеита[24,25,26];

• Определение наличия антител к Адалимумабу – при неэффективности терапии Адалимумабом.

Основные инструментальные исследования [15,16,17,18,20,21]:

• УЗИ органов брюшной полости: картина выпота и полисерозитов;

• ЭКГ: нарушения ритма и процессов реполяризации;

• ФГДС: картина язвенных и сосудистых поражений слизистой желудочно-кишечного тракта.

Дополнительные инструментальные исследования:

• Обзорная рентгенография легких (Показание: исключение спец процесса перед назначением биологической терапии-анти ФНО терапии): картина васкулита сосудов легочной ткани, легочной артерии;

• МРТ головного мозга без/ с контрастированием (Показание: подозрение на нейробехчет – наличие неврологической симптоматики): паренхиматозное (очаговое) поражение диэнцефальных структур, ствола, спинного мозга; характерно сочетание с поражением глаз, преобладание мужского пола, высокая смертность, васкулиты и тромбозы сосудов головного мозга;

• УЗДГ сосудов конечностей и органов брюшной полости (Показание: подозрение тромбоза): васкулиты сосудов всех калибров как артериальной системы (артерий, артериол, капилляров), так и венозной (вен, венул, капилляров), артериальные и венозные тромбозы;

• ЭХОКГ (Показание: наличие гемодинамических нарушений): картина перикардита, эндокардита, дилатация аорты, образование аневризмы аорты, коронарного синуса, легочной артерии;

• Ангиография сосудов (Показание: подозрение тромбоза): наличие тромбоэмболических сосудистых осложнений;

• КТ органов грудной клетки (Показания: подозрение тромбоза): тромбоэмболия ветвей легочной артерии, васкулиты сосудов легочной ткани, легочной артерии);

• Колоноскопия (Показания: высокий показатель кальпротектина, гемоколит): язвенные поражения слизистой ЖКТ, преимущественно, илеоцекального отдела кишечника;

• Биопсия почек (Показания: наличие стойкой протеинурии): поражение почек по типу амилоидоза и гломерулярная болезнь почек;

• Рентгенография пораженных суставов (Показания: фиксированный суставной синдром): остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставных щелей, костные эрозии;

• Рентгенденситометрия (Показания: пациентам, начинающим длительную терапию кортикостероидами (> 7,5 мг/день эквивалента преднизолона в течении > 3 месяцев), а также тем, кто проходит терапию кортикостероидами в течение > 3 месяцев): снижение плотности косной ткани.

Показания для консультации специалистов [2,6,7,9,15,17,20]:

• консультация стоматолога – при поражении слизистых ротовой полости, и при плохой гигиене ротовой полости;

• консультация гинеколога– при поражении половых органов;

• консультация уролога – при поражении половых органов;

• консультация гастроэнтеролога –при поражении желудочно-кишечного тракта;

• консультация проктолога – при наличии признаков кишечного кровотечения.

• консультация дерматолога–при васкулите с поражением кожи;

• консультация невропатолога–при выявлении неврологических симптомов;

• консультация офтальмолога – при поражении глаз у пациентов с ББ;

• консультация сосудистого хирурга–при поражении сосудов.

• консультация психолога –при лабильной психоэмоциональной сфере и при отсутствии приверженности к лечению.

Диагностический алгоритм при ББ [16,17,18]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3,7,10,12-20,21]

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Болезнь Крона	Внекишечные проявления: афтозный стоматит, узловатая эритема, артрит	ФГДС, колоноскопия с биопсией, кальпротектин.	Гранулематозное воспаление слизистой кишечника, положительный кальпротектин
Неспецифический язвенный колит	Внекишечные проявления: афтозный стоматит, узловатая эритема, артрит	ФГДС, колоноскопия с биопсией, кальпротектин	Язвенно-некротическое поражение слизистой кишечника, положительный кальпротектин
СКВ	Афтозный стоматит, поражение кожи, поражение глаз, артрит, поражение ЦНС, тромбозы	Антинуклеарные антитела (АНФ), антитела к ДНК I, II, антитела к фосфолипидам	Положительные показатели АНА, антител к ДНКI, II
Серонегативная спондило-артропатия, реактивный артрит	Афтозный стоматит, язвенное поражение половых органов, поражение глаз, поражение кожи, артрит, поражение позвоночника и илиосакральных сочленений	ИФА и/или ПЦР на хламидии, микоплазму, уреаплазму, рентгенография костей таза, МРТ илиосакральных сочленений, НLАВ27	Обнаружение IgM хламидий, микоплазмы, уреаплазмы в крови, или соскобе уретры и шейки матки. Сакроилеит на рентгенографии и МРТ наличие HLАВ27
Инфицирование вирусом простого герпеса	Герпетиформные язвы в ротовой полости и на половых органах	ИФА и/или ПЦР на ВПГ	Обнаружение ВПГ
Гаплонедостаточность A20-АВС	Афтозный стоматит, колит, лихорадка, поражение ЦНС, узловатая эритема	HLAB51, Антинуклеарные антитела NGS-генетическое исследование, ФГДС	Мутация в гене экзона 7 TNFAIP3 glu 362 - изменение глутамина в положении 362 для остановки кодона - мутация - гаплонедостаточность A20
Недостаточность отулина	Повторяющиеся приступы лихорадки; понос; болезненные, опухшие суставы; и кожные высыпания. Кожная сыпь из-за воспаления жировой ткани - панникулит - вызывает болезненные красные шишки. Липодистрофия / задержка развития.	Полноэкзомное генетическое исследование	Мутации потери функции в гене OTULIN
Дефицит аденозиндезаминазы 2 (DADA-2)	с ранним началом васкулопатии, лакунарными инсультами, ливедоидной сыпью и другими нейроваскулярными проявлениями, рецидивирующая лихорадка и артралгия, а также головокружение и узловатая эритема.	Полноэкзомное генетическое исследование	Мутация в гене ADA2
Комплекс сборки линейной убиквитиновой цепи (LUBAC)	Хроническое аутовоспаление, инвазивные бактериальные инфекции и мышечный амилопектиноз - мышечная недостаточность, которая может поражать сердечные мышцы	Полноэкзомное генетическое исследование	Мутация в гене
PFAPA синдром (Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита)	Афтозный стоматит, артрит, фарингит, боль в животе, шейная лимфоаденопатия, периодическая лихорадка	СОЭ, СРБ, Мазок из зева	Диагностические критерии, разрешение симптомов после применения глюкокортикостероидов в течении 12-48 часов.
Дефицит меволонаткиназы (Гипериммуноглобулинемия Д синдром)	Повторяющиеся эпизоды лихорадки в сочетании с головной болью, лимфаденопатией, спленомегалией, артралгией, желудочно-кишечными расстройствами (боли в животе, диарея, тошнота) и кожными высыпаниями (пятнистая или пятнисто-папулезная, уртикарная, редко – петехиально-пурпурная сыпь локального характера). Артрит обычно симметричный, не деструктивный, с поражением крупных суставов. Кожные и суставные симптомы разрешаются медленно. Высокие лабораторные показатели активности (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, нарастание острофазовых показателей	Лабораторным критерием диагностики является определение повышенного уровня сывороточного IgD выше 100МЕ/мл в двух определениях в течение 1 мес.; при этом уровень IgD не коррелирует с интенсивностью клинических проявлений. В 80% случаев отмечается повышение содержания IgA и в 40% - IgG. Выявление мутаций гена мевалонаткиназы, расположенного на длинном плече 12-й пары хромосом. Наиболее частой мутацией, обнаруживаемой у 75% пациентов, является V3771	Мутация в гене MVK 12q24 Продолжительность приступов составляет 3-7 дней, пароксизмы наблюдаются с периодичностью 4-6 недель. Начало, как правило, с первых лет жизни. Могут наблюдаться оральные и генитальные язвы. В сыворотке крови – снижение уровня сывороточного холестерина, а во время фебрильных приступов в моче может наблюдаться мевалоновая кислота (промежуточный продукт биосинтеза холестерина).
Болезнь Фабри	Проявляется рецидивирующими язвами полости рта, миалгией, колитом и кожной сыпью, напоминающей панникулит	Полноэкзомное генетическое исследование	Мутация в гене GLA

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [4,5,9,13,15,16,17,18,21]

Немедикаментозное лечение [2,5,9,13,15,16,17]:

Режим: общий (свободный).

Диета: сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи;

При кортикостероидной терапии усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету. Диету с низким содержанием жиров, натрия и сахара.

Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и эргокальциферола для профилактики остеопороза.

Терапия кортикостероидами повышает риск инфицирования и может способствовать возникновению скрытых инфекций. Поэтому целесообразно предотвращать их вакцинацией: сезонная вакцинация против гриппа, противопневмококковая вакцинация. (Вакцинация против пневмококковых инфекций должна проводиться 13 – валентной конъюгированной полиозидной вакциной по схеме, адаптированной к возрасту пациента, и последующим введением 23 – валентной полиозидной неконъюгированной вакцины (если возраст> 2 лет)).

Медикаментозное лечение [2,4,5,13,17]

Цели лечения:

• достижение клинико-лабораторной ремиссии;

• снижение риска обострений;

• предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;

• снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;

• увеличение продолжительности и качества жизни;

• сохранение трудоспособности

Этапы терапии:

• индукция ремиссии (3 – 6 месяцев);

• поддержание ремиссии (2 – 5 лет).

Основные принципы терапии у детей:

• использование менее токсичных препаратов в начале лечения;

• применение низких доз глюкокортикоидов.

Тактика медикаментозной терапии:

Терапия первой линии:

✓ колхицина;

✓ ГКС

Терапия второй линии (со стероид сберегающей целью):

✓ болезнь модифицирующая антиревматическая терапия (АЗА, МТХ, ММФ)

Показания: неэффективность и непереносимость колхицина и ГКС терапии.

✓ биологические препараты (ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб) применение с учетом вовлеченных органов.

Терапия третьей линии:

✓ ингибитор фосфодиэстеразы 4 (апремиласт);

✓ ингибиторы ИЛ-1 (анакинра, канакинумаб, ингибиторов ИЛ-6 тоцилизумаб).

NB!

Решение о применении биологических препаратов третьей линии принимается консилиумом с участием МДГ!

Рекомендации по лечению ББ на амбулаторном уровне [2,4,5,7,9,10,13,15,17]:

Лечение в зависимости от органного поражения.

Лечение кожных и слизистых проявлений зависит от их тяжести.

Препаратами первой линии при поражении слизистых оболочек и кожи являются местные противовоспалительные средства и мази, содержащие кортикостероиды или антисептики.

У пациентов с частыми рецидивами слизисто-кожных обострений не поддающиеся контролю над заболеванием рекомендуется противовоспалительная терапия с НПВС, системное лечение короткими курсами кортикостероидов с целью уменьшения боли и воспаления, одномоментно с колхицином*, имунносупресивные препараты целевые синтетические БМАРП, как азатиоприн, циклоспорин, метотрексат.

Биологические препараты ингибиторы ФНО-a: инфликсимаб, адалимумаб, являются эффективными средствами при различных тяжелых проявлениях ББ и могут быть препаратами первой линии в комбинации с БМАРП при тяжелых формах ББ. При неэффективности ингибиторов ФНО-а показаны другие биологические препараты как препараты второй и третьей линии: тоцилизумаб, инфликсимаб, анакинра, канакинумаб, апремиласт в зависимости от вовлечения органов, систем и воспалительной активности крови, применяются для снижения активности иммунной системы и предотвращения обострений.

Алгоритм лечения Болезни Бехчета [10,15,17,34]:

Алгоритм лечения Болезни Бехчета
Клинические проявления		Первая линия	Вторая линия	Третья линия
Кожно-слизистые	Кожные поражения	✓ Колхицин ✓ Местные кортикостероиды;	✓ АЗА ✓ ММФ ✓ МТХ ✓ Адалимумаб ✓ Инфликсимаб	✓ Апремиласт* ✓ Анакинра * ✓ Канакинумаб *
	*Оральные язвы*
	*Генитальные язвы*
Артрит/артралгия		✓ ГКС, НПВС (низкие дозы, внутрь) ✓ Колхицин	✓Внутрисуставно ГКС ✓ АЗА ✓ МТХ ✓ Инфликсимаб ✓ Адалимумаб	✓ Апремиласт *
Поражение глаз		✓ ГКС (оральный/ внутривенный) ✓ АЗА ✓ МТХ	✓ Адалимумаб ✓ Инфликсимаб	✓Тоцилизумаб * ✓ ЦФ ✓ Анакинра ✓Канакинумаб
Нейро-Бехчет		✓ ГКС (оральный/ внутривенный) ✓ АЗА ✓ Антикоагулянты	✓ Инфликсимаб ✓ Адалимумаб или ЦФ	✓Тоцилизумаб *
Сосудистые нарушения	*Артериальные повреждения*	Оральный ГКС+ пульсы ЦФ или индукция анти-ТНФ	Оральный ГКС+ АЗА или анти-ТНФ (≥2 года поддерживающего лечения)	Стентирование (поражение аорты/периферических сосудов )
	*Аневризма легочной артерии*	Оральный ГКС+ ЦФ или Ингибитор-ФНОα	Тоцилизумаб
	*Тромбоз глубоких вен*	Оральный ГКС и/или Ингибитор-ФНОα	Ингибитор-ФНОα или АЗА
Поражение желудочно-кишечного тракта		✓ ГКС (оральный/ внутривенный) ✓ АЗА	✓ Инфликсимаб ✓ Адалимумаб	Хирургическое вмешательство (при неконтролируемом кровотечении, перфорации или обструкции).

Сопроводительная терапия [5,9,10,15]:

• Меры по защите желудочно-кишечного тракта: омепразол или лансопразол;

• Препараты кальция и витамин Д3 при гормональной терапии глюкокортикостероидами;

• Антибиотики широкого спектра действия: при бактериальной инфекции.

Основные лекарственные средства:

Фармакотерапевтическая группа	МНН	Способ применения	УД
Первая линия лекарственного средства
ГКС	Преднизолон	Внутрь, 1 мг/кг в день 3 раза в день, в течение одного месяца, с последующим снижением дозы по мере переносимости.	В [4,5,9,10,15,17,33
	Метилпреднизолон	Внутрь, 1 мг/кг в день 3 раза в день, в течение одного месяца, с последующим снижением дозы по мере переносимости. (5 мг преднизолона эквивалентен 4 мг)	В [4,5,9,10,15,17,33]
	Триамцинолона ацетат	Местно, для слизистых ротовой полости и кожных покровов, 1 мг/г, локально на язвы слизистых и кожных покровов 2 – 4 раза в день до 1 месяца	B [4,5,9,15]
	Триамцинолона ацетат	Внутрисуставно, 40 мг, однократно.	B [4,5,9,15]
Алкалоид трополонового ряда	Колхицин*	Внутрь, начальная доза: ✓ в расчете на массу тела: 0,03 +/- 0,02 мг / кг / день; Максимальная доза до 0,07 мг / кг / день; ✓ или в расчете на поверхность тела: 1,16 +/- 0,45 мг / м² /день. Максимальная доза до 1,9 мг/м²/день. Длительность курса: 3 – 5 лет при сохранении эффективности и хорошей переносимости	В [5,9,10,15,17,33,34]
Вторая линия лекарственного средства
Цитостатический иммунодепресант	Микофеноловая кислота	Внутрь, 600 мг/м² 2 раза в день. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания и сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17,28, 33]
Антиметаболит (цитостатик синтетический), иммунодепрессанты	Азатиоприн*	Внутрь, начинают с 50 мг в день, а суточную дозу увеличивают на 50 мг каждые 4 недели в зависимости от переносимости до целевой дозы 2,5 мг/кг/день. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата	B [2,5,9,10,15,17,33,34,39]
Антиметаболит (цитостатик синтетический), иммунодепрессанты	Метотрексат	Подкожно, в дозе 15 мг/м2/, кратность: 1 раз в неделю. Внутрь в дозе 0,3 – 0,6 мг/кг/, максимальная доза – не более 25 мг в неделю, кратность: 1 раз в неделю. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	В [2,5,9,10,13,15,17,33,34]
Витамин и витаминоподобные средства, стимулятор гемопоэза.	Фолиевая кислота	Внутрь, разовая доза 5 мг/сутки (0,005 г/сутки) на следующий день после приема метотрексата либо 0,001 г/сутки ежедневно за исключением дня приема метотрексата	С [5]
Иммунодепрессант ингибиторы ФНО альфа	Адалимумаб	Подкожно, разовая доза в зависимости от веса ребенка: ✓ при массе тела от 15 кг до <30 кг по 20 мг 1 раз в 14 дней,; ✓ при массе тела ≥30кг – 40мг (в дозе 24 мг/м2) 1 раз в 14 дней. Длительность курса в зависимости от сохранения эффективности терапии.	В [2,4,5,9,10,13,15,17,33,34,39]
Иммуномодулятор Ингибитор фосфодиэстеразы 4	Апремиласт*	Внутрь, начальная доза: 10 мг один раз в день. После 5 дней: увеличение дозы до 20 мг один раз в день, через 2 недели: увеличение до 30 мг один раз в день. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [5,9,10,15,17,18,33]
Третья линия лекарственного средства
Иммунодепрессант (моноклональные антитела к ИЛ-1β)	Канакинумаб*	Подкожно, в зависимости от массы тела: ✓ менее 40 кг: 4 мг/кг на введение 1 раз в 4 недели; ✓ более 40 кг: 150 мг 1 раз в 4 недели Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17]
Иммунодепрессант (моноклональные антитела к ИЛ-1β)	Анакинра	Подкожно, разовая доза 2мг/кг/сутки, но не более 100 мг/сут, ежедневно в одно и тоже время. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17,39]
Иммунодепрессант (ингибиторы рецептора ИЛ 6)	Тоцилизумаб	Подкожно, в зависимости от массы тела ребенка: ✓ у детей с массой <30 кг 1 раз в 3 недели; ✓ у детей с массой> 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17,33,39]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	МНН	Способ применения	УД
Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота	Внутрь, 1 – 3 мг/кг веса 1 – 2 раза в сутки. Длительность курса: 3 месяца.	С [10,15]
Ингибитор протонового насоса	Омепразол	Внутрь по 10 – 20 мг, 2 раза в сутки, длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	С [9,15]
Ингибитор протонового насоса	Эзомепразол	С 1 месяца жизни, внутрь, 10 – 20 мг, 2 раза в сутки, Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	С [9,15]
Регулятор кальциево - фосфорного обмена	Препараты кальция: кальция цитрата тетрагидрат* и кальция карбонат*	Внутрь, в зависимости от возраста ребенка: ✓ детям от 5 – 12 лет по 500 мг 2 раза в день; ✓ старше 12лет по 1 таб 2 раза в день. Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	С [9,15]
Регулятор кальциево - фосфорного обмена	Витамин Д (холекальцеферол)	Детям профилактические дозы 500 -1000 МЕ/сут, терапевтические дозы 5000МЕ/сут). Длительно, на фоне приема ГКС	С [9,15]

*В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Хирургическое вмешательство: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,4,5, 7,9,10,15,17,18]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [5,15,17,18]:

Немедикаментозное лечение:

Режим в зависимости от степени активности процесса:

✓ при высокой степени активности–полупостельный, постельный;

✓ при средней степени активности – палатный.

Диета: с достаточным содержанием белка и витаминов при высоких дозах ГКС.

Медикаментозное лечение:

Этапы терапии

• Индукция ремиссии (3 – 6 месяцев);

• Эскалационная терапия.

Рекомендации по лечению Болезни Бехчета на стационарном уровне [4,5,9,10,15,18]:

Гормональная терапия: краткосрочная пероральная терапия ГКС применяется при поражении кожи и слизистых.

Высокие дозы ГКС и парентеральное введение в режиме пульс-терапии, с дальнейшим переходом на пероральный прием рекомендуется при высокой степени активности заболевания, с вовлечением паренхиматозных органов, центральной нервной системы и сосудистых нарушений.

Иммуносупрессивная терапия: В случаях отсутствия эффекта от ГКС и колхицина*, необходимо лечение БМАРП.

Биологическая терапия: Персонифицированный подбор терапии, с учетом высокой степени активности, паренхиматозном поражении органов и систем, отсутствии эффекта от БМАРП.

Нестероидные противовоспалительные средства: при наличии лихорадки, суставного синдрома. Использование НПВП кратким курсом из-за риска возможных побочных эффектов (гастропатии, кровоточивость).

Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	МНН	Способ применения	УД
Первая линия лекарственного средства
НПВС	Ибупрофен	Перорально, разовая доза в зависимости от возраста и веса ребенка: ✓ с 6-ти мес. возраста (с массой тела более 7 кг.) – 20 – 40 мг/кг/сут. в 3 – 4 приема; ✓ – 9 лет (21 – 30 кг) по 100 мг (½ таблетки) 4 раза в день; ✓ 9 – 12 лет (31 – 41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 3 раза в день; ✓ старше 12 лет (более 41 кг) по 200 мг (1 таблетка) 4 раза в день. Длительность курса 10 дней	В [10,11,15]
НПВС	Напроксен	Внутрь, детям старше 12 мес. – 10 – 20 мг/кг / сут. в 2 приема (максим. суточная доза – 750 мг.). Длительность курса 10 дней	В [10,11,15]
ГКС	Преднизолон	Внутрь, 1 мг/кг в день 3 раза в день, в течение одного месяца, с последующим снижением дозы по мере переносимости.	В [4,5,9,10,15,17,33]
	Метилпреднизолон	Внутрь, 1 мг/кг в день 3 раза в день, в течение одного месяца, с последующим снижением дозы по мере переносимости. (5 мг преднизолона эквивалентен 4 мг). Пульс-терапия, внутривенно, капельно, в дозе 10 – 30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней.	В [4,5,9,10,15,17,33]
	Триамцинолона ацетат	местно, для слизистых ротовой полости и кожных покровов, 1 мг/г, локально на язвы слизистых и кожных покровов 2 – 4 раза в день до 1 месяца	B [4,5,9,15]
	Триамцинолона ацетат	Внутрисуставно, 40 мг, однократно.	B [4,5,9,15]
Алкалоид трополонового ряда	Колхицин*	Внутрь, начальная доза: ✓ в расчете на массу тела: 0,03 +/- 0,02 мг / кг / день; Максимальная доза до 0,07 мг / кг / день; ✓ или в расчете на поверхность тела: 1,16 +/- 0,45 мг / м2 /день. Максимальная доза до 1,9 мг/м2/день. Длительность курса: 3 – 5 лет при сохранении эффективности и хорошей переносимости.	В [5,9,10,15,17,33]
Вторая линия лекарственного средства
Цитостатический иммунодепресант	Микофеноловая кислота	Внутрь, 600 мг/м² 2 раза в день. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания и сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17,28, 33]
Антиметаболит (цитостатик синтетический), иммунодепрессанты	Азатиоприн*	Внутрь, начинают с 50 мг в день, а суточную дозу увеличивают на 50 мг каждые 4 недели в зависимости от переносимости до целевой дозы 2,5 мг/кг/день. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	B [2,5,9,10,15,17,33,34,39]
Антиметаболит (цитостатик синтетический), иммунодепрессанты	Метотрексат	Подкожно, в дозе 15 мг/м2/, кратность: 1 раз в неделю. Внутрь в дозе 0,3 – 0,6 мг/кг/, максимальная доза – не более 25 мг в неделю, кратность: 1 раз в неделю. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	В [2,5,9,10,13,15,17,33,34]
Витамин и витаминоподобные средства, стимулятор гемопоэза.	Фолиевая кислота	Внутрь, разовая доза 5 мг/сутки (0,005 г/сутки) на следующий день после приема метотрексата либо 0,001 г/сутки ежедневно за исключением дня приема метотрексата	С [5]
Иммунодепрессант- ингибиторы ФНО альфа	Инфликсимаб	Внутривенно, капельно, дозе 5 мг/кг (0, 2, 6-я недели и далее каждые 8 недель), в течение 54 недель и более. Решение о назначении препарата принимает локальный этический комитет. Продолжительность 2 года.	В [2,5,7,9,10,13,15,17,33,34,39]
Иммунодепрессант- ингибиторы ФНО альфа	Адалимумаб	Подкожно, разовая доза в зависимости от веса ребенка: ✓ при массе тела от 15 кг до <30 кг по 20 мг 1 раз в 14 дней,; ✓ при массе тела ≥30кг – 40мг (в дозе 24 мг/м2) 1 раз в 14 дней. Длительность курса в зависимости от сохранения эффективности терапии.	В [2,4,5,9,10,13,15,17,33,34,39]
Ингибитор фосфодиэстеразы 4	Апремиласт*	Внутрь, начальная доза: 10 мг один раз в день. После 5 дней: увеличение дозы до 20 мг один раз в день, через 2 недели: увеличение до 30 мг один раз в день. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [5,9,10,15,17,18,33]
Третья линия лекарственного средства
Иммунодепрессант (моноклональные антитела к ИЛ-1β)	Канакинумаб*	Подкожно, в зависимости от массы тела: ✓ менее 40 кг: 4 мг/кг на введение 1 раз в 4 недели; ✓ более 40 кг: 150 мг 1 раз в 4 недели Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17
Иммунодепрессант (моноклональные антитела к ИЛ-1β)	Анакинра	Подкожно, разовая доза 2мг/кг/сутки, но не более 100 мг/сут, ежедневно в одно и тоже время. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17,39]
Иммунодепрессант (ингибиторы рецептора ИЛ 6)	Тоцилизумаб	Подкожно, в зависимости от массы тела ребенка: ✓ у детей с массой <30 кг 1 раз в 3 недели; ✓ у детей с массой> 30 кг подкожно 1 раз в 2 недели. Длительность курса: 3 – 5 лет в зависимости от активности заболевания сохранения эффективности препарата.	С [2,5,9,10,15,17,33,39]
Цитостатический препарат, алкилирующего типа.	Циклофосфамид	Внутривенно, капельно, от 500 мг/м² до 1 г/м² площади поверхности тела, ежемесячно, в течение шести месяцев	С [5,9,10,15,17,33,34]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	МНН	Способ применения	УД
Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота	Внутрь, 1 – 3 мг/кг веса 1 – 2 раза в сутки. Длительность курса: 3 месяца.	С [10,15]
Антикоагулянты	Гепарин	Внутривенно, подкожно 75 – 100 ЕД/кг веса (максимально 5000 ЕД), 2 – 4 раза в день, 10 дней.	С [9,10,33]
	Эноксапарин	Подкожно, 1 мг/кг веса, каждые 12 часов 10 дней	С [9,10,33]
	Надропарин	Подкожно, разовая доза в зависимости от массы тела ребенка: До 5 кг -200 МЕ/кг/сут (в 2 приема); 5 – 10 кг – 190 МЕ/кг/сут (в 2 приема); 10 – 20 кг – 175 МЕ/кг/сут (в 2 приема); 20 – 30 кг – 160 МЕ/кг/сут (в 2 приема); Более 30 кг – 150 МЕ/кг/сут (в 2 приема). Курс 10 дней.	С [9,10,33]
Ингибитор протонового насоса	Омепразол	Внутрь по 10 – 20 мг, 2 раза в сутки, длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	С [9,15]
	Эзомепразол	С 1 месяца жизни, внутрь, 10 – 20 мг, 2 раза в сутки, Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	С [9,15]
	Фамотидин	Внутривенно капельно ✓ до 10 лет – 20 мг 1 раз в сутки; ✓ старше 10 лет – 40 мг 1 р в сутки. Длительность курса 3 дня на фоне пульс-терапии ГКС.	С [9]
Регулятор кальциево - фосфорного обмена	Препараты кальция: кальция цитрата тетрагидрат* и кальция карбонат*	Внутрь, в зависимости от возраста ребенка: ✓ детям от 5 – 12 лет по 500 мг 2 раза в день; ✓ старше 12лет по 1 таб 2раза в день. Длительно, на фоне приема НПВС и ГКС	С [9,15]
Регулятор кальциево - фосфорного обмена	Витамин Д (холекальцеферол)	Детям профилактические дозы 500 -1000 МЕ/сут, терапевтические дозы 5000МЕ/сут). Длительно, на фоне приема ГКС	С [9,15]

*В соответствии с правилами применения ЛС незарегистрированных на территории РК.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [9]:

Профилактические мероприятия:

✓ Первичная профилактика не проводится;

✓ Вторичная профилактика проводится для уменьшения риска обострения и осложнений в виде постоянного приема поддерживающих доз базисных и противовоспалительных препаратов.

✓ Сезонные вакцины против гриппа, 13 – валентное пневмококковые конъюгированные вакцины вне активности.

Рекомендации по ведению пациентов с Болезнью Бехчета [22]

(согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 «Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований»)

Периодичность осмотров и минимум лабораторно-диагностических исследований	Кратность
Осмотр средним медицинским персоналом (участковая медицинская сестра или фельдшер)	1 раз в 3 месяца
Организация первичной медико-санитарной помощи (врач общей практики, участковый педиатр).	1 раз в 6 месяцев
Осмотр ревматологом	Минимум 1 раз в год, при обострении чаще
Осмотр другими профильными специалистами	По показаниям.
Общий анализ крови	1 раз в 6 месяцев
Общий анализ мочи	1 раз в 6 месяцев
Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы (для пациентов, принимающих глюкортикостероиды)	1 раз в 6 месяцев
Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, креатинин).	1 раз в 6 месяцев
Иммуноферментный анализ на гепатиты В, С, ВИЧ (для пациентов, принимающих цитостатики и ГИБТ).	1 раз в 6 месяцев
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (для пациентов, принимающих цитостатики).	1 раз в 6 месяцев
Эзофагогастродуоденоскопия (для пациентов, принимающих ГКС и НПВС).	1 раз в 6 месяцев
Срок наблюдения: пожизненно

Ведение пациентов с Болезнью Бехчета [5,9,15,22]:

• пациенты с ББ подлежат диспансерному наблюдению;

• определение инвалидности в соответствии с правилами, установленными уполномоченным органом;

• занятия ЛФК ежедневно;

• временные противопоказания для вакцинации живыми вакцинами: применение стероидов при различной патологии, а также других препаратов, обладающих иммуносупрессивными свойствами (согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 октября 2020 года № ҚР ДСМ-146/2020 «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок»);

• стероидная диета при приеме высоких доз ГКС (усилить белковую, калиевую, богатую витаминами, с ограничением соли и углеводов диету).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения [5,9,15]:

• улучшение общего состояния здоровья пациента, снижение воспалительной активности крови (СОЭ, С-реактивный белок) на 50% в первые 3 месяца заболевания;

• достижение клинико-лабораторной ремиссии через 6 – 12 месяцев на фоне медикаментозной терапии;

• достижение минимальной степени активности.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [5,9,10,15]:

Показания для плановой госпитализации:

• тяжелое обострение (Бирмингемский индекс активности >6 баллов);

• неэффективность медикаментозной терапии на амбулаторном уровне;

• развитие интеркуррентной инфекции, осложнений болезни или лекарственной терапии;

• проведение и коррекция иммуносупрессивной/биологической терапии.

Показания для экстренной госпитализации:[9,15]:

• острый венозный тромбоз;

• острый артериальный тромбоз;

• кишечное, пищеводное кровотечение;

• острое нарушение мозгового кровообращения.

NB!

Выбор профиля коек для оказания специализированной экстренной помощи определяется ведущим клиническим синдромом с учетом возможности оказания хирургической и интенсивной терапии по показанию!

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1. 1) Caterina Matucci-Cerinic, Helene Palluy, Sulaiman M Al-Mayouf, Paul A Brogan, Luca Cantarini, Ahmet Gul, Ozgur Kasapcopur, Jasmin Kuemmerle-Deschner, Seza Ozen, David Saadoun, Farhad Shahram, Francesca Bovis, Eugenia Mosci, Nicolino Ruperto, Marco Gattorno, Isabelle Kone-Paut, on behalf of Eurofever for the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO), Validation of the PEDiatric Behçet’s Disease classification criteria: an evidence-based approach, Rheumatology, 2023;, kead609, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kead609 2) Clare E Pain, Michael W Beresford, Farida Fortune, Eric T C Lai, Ruth Murphy, David Taylor-Robinson, Paul A Brogan, Robert J Moots, Behçet’s syndrome in children and young people in the United Kingdom and the Republic of Ireland: a prospective epidemiological study, Rheumatology, Volume 60, Issue 10, October 2021, Pages 4728–4736, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keab084 3) Dimitri Poddighe, Aida Turganbekova, Zaure Mukusheva, Maikesh Assylbekova. HLA-B*51 allelic and carrier frequency in Kazakhstan: insights into Behçet’s disease prevalence in Central Asia. Internal and Emergency Medicine Official Journal of the Italian Society of Internal Medicine ISSN 1828-0447 Intern Emerg Med DOI 10.1007/s11739-020-02369-1 4) Dimitri Poddighe, Zaure Mukusheva, Kaisar Dauyey, Maikesh Assylbekova. Adalimumab in the treatment of pediatric Behçet's disease: case-based review. Rheumatology International Clinical and Experimental Investigations (2019) ISSN: 0172-8172 (Print) 1437-160X (Online) https://link.springer.com/journal/296. 5) Ellison L Smith, MD Yusuf Yazici, MD. Treatment of Behçet syndrome. Literature review current through: Jan 2023. | This topic last updated: Nov 04, 2022. 6) F. Davatchi, S. Assaad-Khalil, K.T. Calamia, J.E. Crook, B. Sadeghi-Abdollahi. The International Criteria for Behcet’s Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. 2013 The Authors JEADV 2013 Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology © 2013 European Academy of Dermatology and Venereology. 7) Ferhat Demir, Hafize Emine Sönmez, Esra Bağlan, Özlem Akgün, Taner Coşkuner, Gülçin Otar Yener, Kübra Öztürk, Mustafa Çakan, Şerife G Karadağ, Semanur Özdel, Nuray Aktay Ayaz, Betul Sözeri, The Pediatric Rheumatology Academy (PeRA)-Research Group (RG), Cluster analysis of paediatric Behçet’s disease: Data from The Pediatric Rheumatology Academy-Research Group, Modern Rheumatology, Volume 33, Issue 3, May 2023, Pages 574–578, https://doi.org/10.1093/mr/roac044 8) Fleishmann R, Baumgartner S, Weisman M, et al. long-term safety of etanercept inelderlysubject with rheumatic disease. Ann.Rheum. Dis2006; 65:379–84. 9) Giani T, Luppino AF, Ferrara G. Treatment Options in Pediatric Behçet's Disease. Paediatr Drugs. 2023 Mar; 25(2):165-191. doi: 10.1007/s40272-022-00548-5. Epub 2023 Jan 10. PMID: 36626047; PMCID: PMC9838500. 10) Giorgio Costagliola, 1 Susanna Cappelli, 1 and Rita Consolini. Behçet’s Disease in Children: Diagnostic and Management Challenges. Ther Clin Risk Manag. 2020; 16: 495–507.Published online 2020 Jun 11. doi: 10.2147/TCRM.S232660PMCID: PMC7295757PMID: 32606709. 11) Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:808-818. 12) Hidehiro Ishikawa, corresponding author 1 Akihiro Shindo, Yuichiro Ii, Dai Kishida. MEFV gene mutations in neuro‐Behçet's disease and neuro‐sweet disease. Ann Clin Transl Neurol. 2019 Dec; 6(12): 2595–2600. Published online 2019 Nov 4. doi: 10.1002/acn3.50937. 13) Hu, YC., Chiang, BL. & Yang, YH. Clinical Manifestations and Management of Pediatric Behçet’s Disease. Clinic Rev Allerg Immunol 61, 171–180 (2021). https://doi.org/10.1007/s12016-020-08809-2 14) IsabelleKoné-Paut, FahradShahram, MarthaDarce-Bello, LucaCantarini, RolandoCimaz , MarcoGattorno , JordiAnton , MichaelHofer , BouchraChkirate, KenzaBouayed, IlknurTugal-Tutkun, JasminKuemmerle-Deschner, HélèneAgostini, SylviaFederici, ArmelleArnoux, CelinePiedvache, SezaOzen, PEDBDgroup.Consensus classification criteria for paediatric Behçet's disease from a prospective observational cohort. Ann Rheum Dis. 2016 Jun; 75(6): 958-64.doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208491. Epub 2015 Dec 23. 15) Kone-Paut, I., Barete, S., Bodaghi, B. et al. French recommendations for the management of Behçet’s disease. Orphanet J Rare Dis 16 (Suppl 1), 352 (2021). https://doi.org/10.1186/s13023-020-01620-4 16) Kiafar, M., Faezi, S.T., Kasaeian, A. et al. Diagnosis of Behçet’s disease: clinical characteristics, diagnostic criteria, and differential diagnoses. BMC Rheumatol 5, 2 (2021). https://doi.org/10.1186/s41927-020-00172-1 17) Koichiro Nakamura, Yohei Iwata, Jun Asai, Tamihiro Kawakami, Yuichiro Tsunemi, Masaki Takeuchi, Nobuhisa Mizuki, Fumio Kaneko, Members of the Consensus Conference on Treatment of Skin and Mucosal Lesions (Committee of Guideline for the Diagnosis and Treatment of Mucocutaneous Lesions of Behçet's disease) First published: 06 January 2020 https://doi.org/10.1111/1346-8138.15207 18) Kul Cinar, O.; Romano, M.; Guzel, F.; Brogan, P.A.; Demirkaya, E. Paediatric Behçet’s Disease: A Comprehensive Review with an Emphasis on Monogenic Mimics. J. Clin. Med. 2022, 11, 1278. https://doi.org/10.3390/jcm11051278 19) Maria Giovanna Danieli 1, Eleonora Antonelli 2, Mario Andrea Piga 3, Ilaria Claudi 4, Davide Palmeri 5, Alessandro Tonacci 6, Alessandro Allegra 7, Sebastiano Gangemi. Alarmins in autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2022 Sep; 21(9):103142. doi: 10.1016/j.autrev.2022.103142. Epub 2022 Jul 16. 20) Ross E., Ronald M., Carol B., Lucy R., Elizabeth D., Robert C. Textbook of PEDIATRIC RHEUMATOLOGY Eighth Edition 8th Edition - December 3, 2020; 518-524. 21) Yıldız M, Köker O, Adrovic A, Şahin S, Barut K, Kasapçopur Ö. Pediatric Behçet's disease - clinical aspects and current concepts. Eur J Rheumatol. 2020 Feb; 7(Suppl1): S38-S47. doi: 10.5152/eurjrheum.2019.19121. PMID: 31556871; PMCID: PMC7004268. 22) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года No ҚР ДСМ-149/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 октября 2020 года No 21513. В соответствии с пунктом 3 статьи 88 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021513 23) Секвенирование экзома при моногенной болезни Бехчета Q Zhou, Р. Лаксер, M Pelletier, М. Рамасвами, H-Y Wang, Д Чин, A Gül, Си Сибли, М. Барат-Хуари, R Siegel, Д. Л. Кастнер & И Аксентиевич, том 11, Детская ревматология, номер статьи: A184 (2013) 7-й конгресс Международного общества системных аутовоспалительных заболеваний (ISSAID) https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.3329d91f-67497b85-7662cb9b 24) Worldwide distribution of hla-b27 and Behcet disease: a systematic review and meta-analysis, 2019год, https://cyberleninka.ru/article/n/worldwide-distribution-of-hla-b27-and-behcet-disease-a-systematic-review-and-meta-analysis? 25) Association of HLA-B27 and Behcet’s disease: a systematic review and meta-analysis, March 2019, Autoimmunity Highlights 10(1):2 https://www.researchgate.net/publication/332250264_Association_of_HLA-B27 26) Ассоциация HLA-B27 и болезни Бехчета: систематический обзор и мета-анализ Алиреза Хаббази, Лейла Вахеди, Мортеза Годжазаде, Фариба Пашазаде & Амин Хаменех том 10, Основные моменты аутоиммунитета, номер статьи: 2 (2019) https://translated.turbopages.org/proxy_u/en-ru.ru.74cdbbf6-674977ea-58e3c59d-74722d776562 27) Genetic testing of Behçet’s disease using next-generation sequencing to identify monogenic mimics and HLA-B*51 Alice Burleigh, Ebun Omoyinmi, Charalampia Papadopoulou, Eslam Al-Abadi, Ying Hong, Fiona Price-Kuehne, Elena Moraitis, Hannah Titheradge, Francesca Montesi, Diane Xu, 25 November 2023 https://academic.oup.com/rheumatology/advance-article/doi/10.1093 28) Ucar, D., Esatoglu, S.N., Cerme, E. et al. Mycophenolate mofetil may be an alternative for maintenance therapy of Behçet syndrome uveitis: a single-center retrospective analysis. Rheumatol Int 43, 2099–2106 (2023). https://doi.org/10.1007/s00296-023-05420-4 29) Wenjie Zheng, Peking Union Medical College Hospital (Responsible Party). Golimumab for the Treatment of Refractory Behcet's Uveitis. Last Update Posted 2023-04-07. 30) Hydroxychloroquine Efficacy on Behcet's Disease Thrombosis. Alaa Abdelkhalik Ahmed Mohamed, Assiut University (Responsible Party). Last Update Posted 2019-07-25 31) Hiroko Nagafuchi, Hirotoshi Kikuchi, Hiroyuki Ishibash, Hideaki Maeda, Hitoshi Ogino, Yohei Kirino, Tetsuji Sawada, Kazuyoshi Saito, Masataka Kuwana, Shunsei Hirohata, Yoshiaki Ishigatsubo, Masanori Niimi, Yutaka Okita, Tetsuro Miyata, Hiroshi Shigematsu, Mitsuhiro Takeno, Recommendations for the management of the vascular involvement in Behçet’s disease by the Japanese National Research Committee for Behçet’s disease—secondary publication, Modern Rheumatology, Volume 34, Issue 1, January 2024, Pages 182–193, https://doi.org/10.1093/mr/road002. 32) Tugce Bozkurt, Mehmet Yıldız, Rabia Deniz, Ayten Yazıcı, Murat Karabacak, Hakan Karataş, Seda Kutluğ-Ağaçkıran, Aybüke Günalp, Elif Kılıç Könte, Sezgin Şahin, Oya Köker, Kenan Barut, Cemal Bes, Ayşe Cefle, Tulin Ergun, Haner Direskeneli, Özgür Kasapçopur, Fatma Alibaz-Oner, Clinical course of pediatric-onset Behçet's Disease in young adulthood, Rheumatology, 2024;, keae624, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae624 33) Ruth Murphy, Robert J Moots, Paul Brogan, Aykut F Çelik, Mark Clement-Jones, Ian Coulson, Adam P Croft, Suzanne Crozier, Laura Forrest, Jonathan Harrold, Steve Higgins, Ali S M Jawad, Seema Kalra, Sidra S Khan, Hilary McKee, Clare E Pain, Harry Petrushkin, Ana Poveda-Gallego, Jane Setterfield, Poonam Sharma, Richard West, Christina Wlodek, Maria Hashme, Lina Manounah, M Firouz Mohd Mustapa, Alina M. British Association of Dermatologists and British Society for Rheumatology living guideline for managing people with Behçets 2024. Constantin on behalf of the British Association of Dermatologists’ Clinical Standards Unit and the British Society for Rheumatology. British Journal of Dermatology, Volume 191, Issue 5, November 2024, Pages e8–e25, https://doi.org/10.1093/bjd/ljae263. Published: 10 September 2024. 34) Lavalle, S.; Caruso, S.; Foti, R.; Gagliano, C.; Cocuzza, S.; La Via, L.; Parisi, F.M.; Calvo-Henriquez, C.; Maniaci, A. Behçet’s Disease, Pathogenesis, Clinical Features, and Treatment Approaches: A Comprehensive Review. Medicina 2024, 60, 562. https://doi.org/10.3390/medicina60040562 35) Clara Moriano Morales, Jenaro Graña Gil, Noé Brito García, José Luis Martín Varillas, Vanesa Calvo del Río, Patricia Moya Alvarado, Francisco Javier Narváez García, Gerard Espinosa, Petra Díaz del Campo Fontecha, Mercedes Guerra Rodríguez, José Mateo Arranz, Manuela López Gómez, Félix Manuel Francisco Hernández, M. Mar Trujillo, Raquel dos Santos Sobrín, Juan Ignacio Martín Sánchez, Jesús Maese Manzano, Julio Suárez Cuba. SER recommendations on treatment of refractory Behçet's syndrome,Reumatología Clínica (English Edition),Volume 20, Issue 4, 2024,Pages 204-217,ISSN 2173-5743, https://doi.org/10.1016/j.reumae.2023.12.006. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2173574324000455) 36) Maria Vincenza Mastrolia, Caterina Matucci-Cerinic, Seza Ozen, Ozgur Kasapcopur, Carla Gaggiano, Isabelle Koné-Paut, Luca Cantarini, Perrine Dusser, Ümmüşen Kaya-Akça, Mehmet Yildiz, Juergen Brunner, Giovanni Filocamo, Romina Gallizzi, Antonella Insalaco, Serena Pastore, Donato Rigante, Judith Sanchez-Manubens, Elena Tsitsami, Nicola Ruperto, Marco Gattorno, Gabriele Simonini,Thrombotic manifestations in pediatric Behcet syndrome: A multicenter comparative study from the EUROFEVER registry,Seminars in Arthritis and Rheumatism,Volume 66,2024,152454,ISSN 0049-0172, https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2024.152454. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049017224000945) 37) Fagni F, Bettiol A, Talarico R, et al Long-term effectiveness and safety of secukinumab for treatment of refractory mucosal and articular Behçet’s phenotype: a multicentre study,Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:1098-1104.,Received February 5, 2020,First published May 7, 2020. Online issue publication May 15, 2023. https://ard.bmj.com/content/79/8/1098 38) Gerardo Di Scala, Alessandra Bettiol, Rafaela Diana Cojan, Martina Finocchi, Elena Silvestri, Giacomo Emmi, Efficacy of the anti-IL 17 secukinumab in refractory Behçet's syndrome: A preliminary study, Journal of Autoimmunity, Volume 97, 2019, Pages 108-113,ISSN 0896-8411, https://doi.org/10.1016/j.jaut.2018.09.002. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896841118304347) 39) Alibaz-Öner F, Direskeneli H. Biologic treatments in Behçet's disease. Eur J Rheumatol. 2021 Oct;8(4):217-222. doi: 10.5152/eurjrheum.2020.20138. PMID: 33687828; PMCID: PMC10176232. Eur J Rheumatol. 2022 Jan 21;8(4):217–222. doi: 10.5152/eurjrheum.2020.20138

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1) Асылбекова Майкеш Куантаевна – Заведующий программой ревматологии отдела общей педиатрии Департамента педиатрии Корпоративного фонда «University Medical Center»;

2) Мукушева Зауре Серикпаевна – врач ревматолог программы ревматологии, отдела общей педиатрии Департамента педиатрии Корпоративного фонда «University Medical Center», главный внештатный детский ревматолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

3) Муканова Шолпан Насыровна – независимый медицинский эксперт, менеджер здравоохранения высшей категории, сертифицированный методист по разработке клинических руководств, главный менеджер Департамента по медицинским и регуляторным вопросам Корпоративного фонда «University Medical Center»;

4) Исатаева Нагима Мухамедрахимовна – кандидат медицинских наук, независимый медицинский эксперт, менеджер здравоохранения высшей категории, эксперт по методологии разработки клинических протоколов, главный менеджер Отдела методологии и стандартизации бизнес процессов Департамента менеджмента качества Корпоративного фонда «University Medical Center»;

5) Альбекова Жанара Омербековна – ревматолог высшей категории программы ревматологии отдела общей педиатрии Департамента педиатрии Корпоративного фонда «University Medical Center»;

6) Ахмамбетова Айзада Нурлановна – врач ревматолог программы ревматологии отдела общей педиатрии Департамента педиатрии Корпоративного фонда «University Medical Center»;

7) Бельдеубаева Асель Аскаровна – клинический фармаколог Корпоративного фонда «University Medical Center»;

8) Садильникова Ольга Евгеньевна – врач ревматолог в ГКП на ПХВ «Многопрофильная областная детская больница» ГУ «Управления здравоохранения Актюбинской области», главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения Актюбинской области;

9) Головчик Елена Михайловна – врач кардиоревматолог высшей категории, заведующий отделением кардиоревматологии КГП «Областная детская клиническая больница» города Караганды, главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения Карагандинской области.

Информация о наличии/отсутствия конфликта интересов: нет.

Данные рецензентов:

1) Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №2 НАО «Медицинский университет Астана».

2) Рымбаева Тамара Хамитовна – кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Семей» доцент кафедры внутренних болезней и ревматологии.

Указание условий пересмотра клинического протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Болезнь_Бехчета_у_детей.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Отправить файл себе на почту

Внимание!