Биполярное аффективное расстройство

Эпидемиология и причинные факторы БАР

По данным различных источников распространенность БАР в популяции составляет 0,5-2%). При учете всех, даже более мягких проявлений изменений настроения (т.н. субсиндромальных форм, которые катамнестически с большей вероятностью будут проявляться отчетливыми фазами смены патологического настроения) распространенность достигает 12% [35]. Расстройство приблизительно чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами в соотношении 3:2 [10], хотя дебют расстройства наблюдается раньше у мужчин (чаще с симптомов мании), чем у женщин (чаще с симптомов депрессии) [40].

До настоящего времени причинные факторы недостаточно ясны. Существует несколько гипотез [7], из которых наиболее обоснованным считается конституционально-генетический подход.

 

Генетическая конструкция играет наиболее обоснованную, но не исчерпывающую роль, поэтому однозначных представлений относительно причин БАР к настоящему времени не существует [31].

Отмечаются определенные гендерные особенности развития БАР [20, 36, 40]:

- У мужчин первичная манифестация БАР наблюдается раньше, чем у женщин, при этом первая фаза обычно маниакальная, в то время как у женщин - депрессивная. У пациентов с первичной дебютной маниакальной фазой отмечается более выраженный уровень социальной дезадаптации [14].

- Доля маниакальных фаз у мужчин больше по сравнению с женщинами [20].

- У женщин манифестация БАР часто связана с менструально-генеративной функцией и периодами гормональной перестройки организма (пубертат, послеродовый период, климактерий) [14].

- Хотя маниакальная/гипоманиакальная симптоматика является ключевой в установлении диагноза БАР, депрессивные расстройства являются преобладающими и по частоте, и по длительности. В связи с чем среди женщин чаще регистрируется БАР второго типа, в то время как классическая картина БАР с одинаковой частотой встречается среди мужчин и женщин [36].

 

- Генетические факторы. Наследственные факторы считаются наиболее значимыми в генезе БАР. У родственников первой линии риск развития заболевания в 4-6 раз выше по сравнению с общей популяцией. Отмечается повышение вероятности развития заболевания родственников больного по мере увеличения близости родства. Если распространенность в целом составляет приблизительно 0,5-1,5%, то среди родственников первого порядка - 5-15%) [21]. Если семейные статистические исследования носят общий характер, то использование близнецового метода позволяет более точно судить о роли собственно генетического фактора. Анализ показывает, что монозиготные близнецы проявляют большую конкордантность в отношении БАР по сравнению с дизиготными (60-80% и 20-30%, соответственно). Хотя до настоящего времени не выявлено заинтересованности определенного генотипа, внимание исследователей сосредоточено на 4, 12, 16, 18 парах и X хромосоме. Интересными являются гены, отвечающие за синтез серотониновых и дофаминовых рецепторов, нейротрансмиттеров, а также ферментов их метаболизирующих. При этом генетическая предрасположенность носит гетерогенный характер, чаще предрасположенность передается по линии матери [10].
 

- Нейромедиаторные гипотезы. В течение длительного времени изменения настроения связывали с метаболизмом определенных биогенных аминов. В частности, депрессивная симптоматика обусловливалась недостатком норадреналина в синаптической щели, маниакальная - с его избытком. Считалось, что дофамин также играет важную роль в формировании таких важных компонентов мании как двигательное возбуждение, экспансивная бредовая симптоматика. Наиболее важное значение в развитии таких симптомов депрессии как импульсивность, суицидальность, тревога и, собственно, дистимия играл дефицит серотонина в соответствующих синапсах. Дефицит ацетилхолина может проявляться в маниакальной симптоматике. В настоящее время такие упрощенные представления менее актуальны, но использование этой гипотезы сказалось на успехах современной фармакотерапии аффективных расстройств.
 

- Нейроанатомические исследования. Использование современных методов исследования мозга (магнитно-резонансная и компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография, ЭКГ-картирование и т.п. позволяют выявить определенные изменения в лобно-височных долях мозга справа при мании. Обнаружились анатомические отклонения в префронтальной коре, срединной височно-лобной области и мозжечке. Установлено усиление региональной активности левой дорсально-цингулярной и левой хвостатой извилины мозга в период активной мании. При оценке регионального кровотока обнаруживались дефекты в лобных и височных участках коры, а также в хвостатом ядре.
 

- Хронобиологическая гипотеза. Гипотеза исходит из нескольких предпосылок. Во-первых, отмечено, что БАР имеет сезонное течение. Обострения чаще всего отмечаются в осенне-весенний период, о чем свидетельствует статистический анализ госпитализаций. Во-вторых, для пациентов БАР характерны нарушения суточных ритмов. В-третьих, теория "киндлинга" (изменения порога возбуждения) предполагает, что аффективные эпизоды являются результатом повышенной восприимчивости к провоцирующим факторам. По неизвестным причинам в определенные периоды порог восприятия снижается, в результате чего даже слабые раздражители вызывают выраженную продолжительную реакцию. Длительные подпороговые раздражители могут приводить к дизрегуляции лимбических структур и развитию аффективной фазы, дизрегуляции циркадных ритмов.

- Психобиологическая гипотеза. Еще Крепелиным выделялись определенные личностные особенности, предрасполагающие к развитию циркуляторного психоза в виде особого "меланхолического характера, статотимического типа" в котором отмечались такие особенности как психастения, эмоциональная лабильность, тревожность, склонность к пессимизму и т.п. [18]. Кроме того, исследователями прошлого отмечалась корреляция между типами телосложения, личностными особенностями и предрасположенностью к определенным психическим расстройствам. Так выделялся циклоидный тип (гиперстенический) конституции: бочкообразная грудная клетка, короткие нижние конечности, брахиоцефалический тип черепа, короткая шея, сангвинический темперамент. Считалось, что такие лица больше предрасположены к БАР.

ДИАГНОСТИКА БАР

Проблемы диагностики

Основные диагностические проблемы можно свести к нескольким факторам:
- В соответствии с требованиями МКБ-10, диагностика БАР производится на основании регистрации рекомендованных стандартных диагностических критериев. Как и при всех психических расстройствах, практически отсутствуют значимые морфологические маркеры, однозначно свидетельствующие о наличии БАР. В основе диагностического процесса лежат анамнестические данные, полученные как от самого пациента, так и со стороны его близких (объективный и субъективный анамнез). Обращается внимание на наличие наследственной предрасположенности в отношении периодических аффективных расстройств. Важнейшим фактором диагностики является сбор субъективных и объективных анамнестических сведений, направленный на выявление аффективных фаз (депрессий и маний) на протяжении жизни с оценкой их тяжести, частоты, степени влияния на социальную адаптацию пациента, а также выявление и характеристика интермиссий или ремиссий. Крайне важным для диагностики является исключение причинно-следственной связи в развитии аффективных фаз с приемом ПАВ или какими-либо соматическими заболеваниями. Достаточно часто пациенты говорят о связи начала депрессии с внешними стрессогенными факторами, однако эта связь скорее носит коморбидный или провоцирующий характер. При этом обращает на себя внимание достаточно явно прослеживаемая периодичность аффективных нарушений, их определенная сезонность. В анамнестических сведениях особое внимание следует уделять теме суицидальности у пациента и его родственников. Хотя следует заметить, что в силу бытовой стигматизации подобные сведения утаиваются от врача и выявляются только при направленном корректном расспросе.

- Другая проблема - отмеченный ранее хронический характер течения БАР. В связи с особенностями динамика развития симптоматики на начальном этапе, достаточно редко удается однозначно выставить диагноз БАР. Обычно речь идет о регистрации маниакального, либо депрессивного эпизода различной степени тяжести. В дальнейшем, по мере повторения фаз патологического изменения настроения, диагноз выставляется более обоснованно. В ряде случаев дебют расстройства проходит под "маской" рекуррентного депрессивного или хронических аффективных расстройств, которые при появлении критериально значимых признаков мании или депрессии трансформируются в диагноз БАР.

- Следующая проблема - клинический патоморфоз БАР под воздействием современной психофармакотерапии с использованием тимоаналептиков, нормотимических средств и некоторых антиконвульсантов. Смена фаз становится не столько периодичной и очерченной. Широкое применение антидепрессантов из группы трициклических (ТЦА) нередко приводят к феномену "инверсии фаз" (31-74% случаев [31]), когда практически нивелируется фаза ремиссии или чаще возникают смешанные аффективные фазы.

Общие рекомендации по диагностике
Поскольку расстройство имеет длительное хроническое прогрессирующее течение, допустимо выставление промежуточного диагноза (маниакальный эпизод, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство), который по мере накопления катамнестических данных может трансформироваться в окончательный диагноз БАР. Диагноз БАР выставляется исключительно на регистрации рекомендованных диагностических клинических критериев. Важным является исключение случаев патологического изменения настроения, связанных с приемом психоактивных веществ, специфических личностных расстройств или соматических заболеваний (Bipolar disorder 2014).

Вероятность корректного определения диагноза повышается при использовании экспериментально-психологических методов обследования. Для психиатров большое значение имеет наличие навыков практического использования соответствующих клинических оценочных шкал:
-клиническая оценочная шкала мании Янга (YMRS);
- шкала депрессии Гамильтона (HDRS);
- опросник депрессии Цунга (ZDI) (см. приложения 1-3).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БАР
Для дифференциальной диагностики с соматогенными (прежде всего, связанные с органическими повреждениями головного мозга) причинами необходимо учитывать данные инструментальных методов обследования функционального состояния головного мозга (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, реоэнцефалография, допплерография, электроэнцефалография и др.). Необходимость дифференциации важна для выбора терапевтической схемы.
 

Шизоаффективное расстройство (F25.0). Необходимость дифференцирования также связана с различиями в выборе схемы терапии. Общими признаками являются периодические изменения настроения, как в сторону мании, так и депрессии, которые сочетаются с продуктивными симптомами психоза в рамках мании и большой депрессии при БАР. Основным критерием дифференциации является то, что симптомы психотического уровня при БАР непосредственно связаны с периодами патологического изменения настроения, в то время как при шизоаффективном расстройстве продуктивная симптоматика может возникать и вне аффективных периодов [29].

Шизофрения (F20). Необходимость проведения дифференциальной диагностики возникает в случаях появления активной психотической симптоматики при выраженной степени аффективных эпизодов. Главное отличие - при шизофрении психотические симптомы возникают вне связи с периодами патологического изменения настроения. Кроме того не отмечаются специфичные для шизофрении особенности личности и поведения (аутизация, нарастающие признаки апатико-абулического радикала). Отмечается, что мягкие неврологические симптомы (например, тонкое нарушение координации движений и разделение сложных моторных задач) более характерно для шизофрении [42].
 

ТЕРАПИЯ БАР
Терапия БАР дифференцированно рассматривается на различных этапах течения БАР (Мосолов 2013):

- Купирующая терапия. Ее целью является максимально быстрая и эффективная терапия актуального аффективного эпизода (маниакального, депрессивного или смешанного), минимизация побочных эффектов купирующей терапии и достижение фазы ремиссии. При наличии психотической симптоматики (галлюцинаторно-бредовая симптоматика, агрессия, возбуждение, суицидальность) необходимо достижение быстрого контроля соответствующими средствами.

- Противорецидивная терапия. Основной целью является профилактика (предупреждение) новых аффективных фаз. На этом этапе:
- подбирается оптимальное средство из группы нормотимиков и его адекватная доза;
- оценивается толерантность и эффективность терапии;
- максимальное удлинение периода ремиссии за счет коррекции незначительных колебаний настроения;
- сохраняется преморбидный уровень социальной адаптации и качество жизни пациента.

Уровень лечения
Условия лечения для пациентов с маниакальным или гипоманиакальным состоянием зависят от тяжести симптомов, сопутствующей психопатологии (например, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ), уровня психосоциального функционирования и доступной поддержки:

- Стационарный уровень - госпитализация может потребоваться в целях безопасности пациента и контроля таких симптомов, как суицидальные мысли с конкретным планом и намерением, бредом или галлюцинациями, кататонией и неправильным суждением, которые представляют неизбежный риск для пациента и других лиц.

- Дневной стационар. Пациентов с манией без психотической симптоматики часто можно лечить в рамках частичной больничной (дневной) программы, включая пациентов с суицидальностью, которая не представляет неизбежного риска (например, пациенты с мимолетными мыслями о самоубийстве, расплывчатыми или малореалистичными планами и без конкретного намерения совершить суицид).

- Амбулаторный уровень. Амбулаторное лечение может быть подходящим для менее остро больных пациентов (например, пациентов с мыслями о том, что членам семьи будет лучше, если пациент умер, без плана или намерения совершить самоубийство) [47].

БАР, Терапия маниакального эпизода
Целью купирующей терапии мании является достижение ремиссии за счет редукции симптомов патологического повышения настроения или сохранения 1-2 симптомов легкой степени выраженности. Эффективность проводимой терапии может оцениваться посредством мониторинга показателей клинической оценочной шкалы Янга (см. приложение 3). Выраженность симптоматики не должна превышать уровня 10-12 баллов. При наличии регистрации мании с психотической симптоматикой необходимо достижение полной редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного возбуждения или дисфории [47]. Для пациентов, не достигших ремиссии необходимо, необходима стабилизация безопасности пациента, значительное снижение интенсивности психотических симптомов.

Выбор препаратов обусловливается не только степенью выраженности симптоматики (в операциональных целях манию можно определять, как легкую, умеренную и тяжелую - гипомания, мания без психотической симптоматики и мания с психотической симптоматикой, соответственно в терминологии МКБ-10), чувствительностью симптомов мании к терапии, но и их переносимостью пациентом. Поскольку действие нормотимических средств разворачивается медленно, рекомендуется их раннее назначение, чтобы их действие окончательно разворачивалось на противорецидивном этапе. При мании, умеренной и тяжелой необходима госпитализация пациента в острое отделение специализированного психиатрического стационара.

При гипомании необходима индивидуальная оценка:
- степени выраженности нарушений поведения (безответственные или безрассудочные поступки) и социальной дезадаптации;
- суицидального риска при наличии смешанных состояний;
- анамнестические данные о риске развития умеренной или тяжелой мании и быстроте разворачивания симптоматики в предыдущие эпизоды;
- уровня сохранения критичности пациента к своему состоянию;
- особенностей социальных условий - системы социальной поддержки, непосредственно близких и эмпатийности отношений, их степени вовлеченности в терапевтический процесс.

Сохранение критичности, способности выполнения рекомендаций врача, наличие близких, способных контролировать состояние пациента и выполнение назначений позволяет проводить вмешательство в амбулаторных условиях.

На начальном этапе купирующей терапии, в зависимости от степени тяжести, показана монотерапия одним из нормотимических препаратов (соли лития, вальпроаты, т.н. "веселая мания"), либо карбамазепин или вальпроаты (т.н. "гневливая мания"). Наиболее универсальным и безопасным вариантом считается использование вальпроатов (соли лития требуют регулярного контроля плазменной концентрации). Другие нормотимики рассматриваются как альтернативный вариант [5, 9, 41, 47]. Оценка эффективности терапии проводится не ранее 3-4 недель. При недостаточности эффекта рекомендуется присоединение атипичных антипсихотиков или галоперидола, либо необходимо поменять нормотимик.

При использовании лития необходим контроль концентрации (оптимальный уровень антиманиакального эффекта 0,8-1,0 ммоль/л (уровень доказательности А), в процессе титрования дозы анализ следует проводить 1 раз в неделю, эффект наступает через 7-10 дней постоянного приема). В настоящее время препараты лития отсутствуют в продаже в республике, однако, большинство зарубежных источников по-прежнему рассматривает данную группу препаратов в качестве нормотимиков первого ряда [48, 52].

При тяжелой мании с возбуждением, дисфорией, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой терапию рекомендуют начинать с комбинации нормотимик + антипсихотик первого или второго поколения. Предпочтительным является в/м путь введения (инъекционная форма среди атипичных нейролептиков имеется только у оланзапина). При отсутствии эффекта (сохранение возбуждения) рекомендуется присоединение инъекционных бензодиазепинов (диазепам, феназепам) и/или использование нейролептиков с преимущественным седативным эффектом (хлорпромазин, хлорпроотиксен, клозапин). При мании с выраженной ажитацией зарубежные источники рекомендуют использование арипразола, оланзапина в качестве препаратов выбора (к сожалению в настоящее время они отсутствуют в регионе). В качестве препаратов 2 ряда - зипразидон, галоперидол, лоразепам [57].

После купирования активной маниакальной симптоматики, закрепление эффекта, редукция остаточной симптоматики, недопущение инверсии эффекта и достижение устойчивого состояния ремиссии (этап стабилизации состояния) осуществляется посредством продолжения приема нормотимиков с постепенным снижением и последующей отменой антипсихотиков и бензодиазепинов (их применение ограничивается периодом 1-2 месяцы вследствие высокого риска формирования химической зависимости).

Противорецидивный этап. В случае достижения устойчивой ремиссии в течение 3-4 месяцев, продолжается терапия наиболее эффективным, безопасным и хорошо переносимым препаратом (литий, вальпроаты, карбамазепин).

Российским обществом психиатров [9] предложена подробная поэтапная схема терапии маниакальных расстройств в рамках БАР. Предполагаемые для использования препараты и их комбинации в целом соответствуют возможностям нашего региона. Существенное исключение составляют: отсутствие препаратов лития (несмотря на экономические преимущества при длительном приеме, отсутствует возможность осуществления мониторинга оптимальной плазменной концентрации препарата) и невозможность осуществления электросудорожной терапии (вследствие отсутствия специализированных кадров, соответствующей аппаратуры и практического опыта использования).

Медикаментозные средства
При лечении активной маниакальной симптоматики используются следующие группы препаратов [47]:
- Литий
- Антиконвульсанты
- Нейролептики
- Бензодиазепины.

Литий
Достоинства: Литий рассматривается как препарат выбора при лечении неосложненных вариантов мании. Данные об успешном его применении появляются с середины 70-х годов прошлого столетия, хотя недавние обзоры свидетельствуют, что его клиническая эффективность может быть переоценена [31]. Как бы то ни было, рассматривается как одно из наиболее эффективных средств как на этапе купирующей терапии, так и противорецидивиой. Доказательность при профилактике маниакальных и смешанных эпизодов А, депрессивных - Д [37]. Менее эффективен литий в случаях быстроциклического течения БАР.

К достоинствам можно отнести относительную дешевизну препарата при длительном курсе противорецидивиой терапии.

Литий обладает антиагрессивным и антиимипульсивым эффектами которые могут иметь значимость при наличии суицидальных идей.

Недостатки: Необходим постоянный мониторинг плазменной концентрации (через каждые 12 часов). Диапазон терапевтической концентрации варьирует от 0,3-0,4 ммоль/л до 1,2-1,5 ммоль/л [16]. Оптимальный уровень 0,8-1,2 ммоль/л [7]. Рекомендуемый в Европе уровень профилактической плазменной концентрации - 0,4-0,8 ммоль/л (Birch 1993). При стабилизации состояния необходимо проводить анализ концентрации с периодичность 3-6 месяцев [1].

К побочным эффектам лития относят: диспепсические расстройства, особенно в первые недели приема, тремор рук, головокружение, сонливость, ощущение усталости, мышечная слабость, жажда, полиурия, снижение функции щитовидной железы, изменения на ЭКГ. Реже наблюдаются кожные реакции и повышение веса тела, выпадение зубов. Из психических побочных эффектов отмечаются ухудшение кратковременной памяти, снижение энергичности, аспонтанность, снижение инициативности.

Литий может усугублять экстрапирамидные расстройства при сочетанном приеме традиционных антипсихотиков, вплоть до вероятности появления на высоких дозировках злокачественного нейролептического синдрома [44].

Длительный прием лития может влиять на функцию почек.

Более подробно мониторинг безопасности препаратов см. ниже п.6.2.

Вальпроаты
Достоинства: к настоящему времени рассматриваются как наиболее универсальная и эффективная группа препаратов при лечении любых аффективных эпизодов. Они показаны при недостаточной эффективности карбамазепина или лития, при дисфорической мании и быстроциклическом течении БАР. Их терапевтической концентрацией в плазме крови считают уровень 300-800 мкмоль/л (50-100 мг/л).

По своему профилактическому эффекту они приближаются по эффективности литию. В большей степени они предотвращают маниакальные фаз, в меньшей - депрессивные.

Наиболее частые побочные эффекты: вялость, тремор, жажда, тошнота, диспепсия и диарея. При концентрации в плазме свыше 100 мкг/л вероятность таких побочных эффектов как тромбоцитопения, нейтропения [13].

Карбамазепин
Он занимает третье место после лития и вальпроатов по частоте использования при БАР [41]. Есть данные о более выраженной его эффективности в качестве профилактического средства при БАР 2, в то время как при традиционном течении БАР 1, эффективность его уступает литию и вальпроатам. Поэтому рекомендуются сочетанное использование карбамазепина с нормотимиками первой линии [32]. Основным недостатком карбамазепина является его способность индуцировать цитохром Р450, что приводит к ускорению метаболизма многих психотропных препаратов, широко применяемых при лечении БАР, в частности антидепрессантов, используемых при БАР 2, значительно снижая их эффективность. При рассмотрении антисуицидального действия нормотимиков, наиболее оно выражено у лития, далее вальпроатов и затем карбамазепина.

При наличии выраженных центральных побочных эффектов (снижение концентрации внимания, миорелаксация, сонливость (особенно в первые недели приема), использование карбамазепина в нашем регионе рассматривается как приоритетное, прежде всего, в силу экономических факторов.
 

(*) в настоящее время распространение на территории республики не зарегистрировано.

Атипичные нейролептики
По некоторым данным [43] до 45% пациентов с БАР получают антипсихотики в виде монотерапии или комбинированной поддерживающей терапии. Это связан с тем, что в конечном итоге в более чем половине случаев мании развивается психотическая симптоматика. Однако уровень доказательности использования рисперидона, кветиапина, оланзапина, клозапина достаточно широко варьирует в различных исследованиях [52, 53].

Кветиапин(*) - один из наиболее исследованных антипсихотиков второго поколения при противорецидивной терапии БАР. В ряде клинических испытаний, в том числе двойных слепых плацебо контролируемых, подтверждена эффективность кветиапина для профилактики и лечения как маниакальных, так и депрессивных фаз в качестве единственного нормотимика или дополнительного препарата при недостаточной эффективности солей лития, производных вальпроевой кислоты и ламотриджина (Тювина). Его достоинство - более выраженная переносимость. Еще одним несомненным плюсом кветиапина по сравнению с препаратами лития, производными вальпроевой кислоты и, возможно, ламотриджином является отсутствие связи между концентрацией кветиапина в плазме крови и клиническим эффектом, что позволяет подбирать необходимую дозу без дополнительных лабораторных исследований. В 2002 г. Американская ассоциация психиатров признала комбинации соли лития + кветиапин или вальпроат + кветиапин средствами первой линии терапии БАР, в том числе быстроциклических [19].

(*) в настоящее время распространение на территории республики не разрешено.

Оланзапин(*) - атипичный нейролептик который может использоваться для лечения мании и предупреждения рецидивов при БАР 1 [39]. Предполагается, что в качестве противорецидивного средства он более эффективен при мании и смешанных эпизодах. Одним из важных побочных эффектов является вероятность повышения веса тела, связанное с увеличением в крови холестерина и низкоэстерифицированных жирных кислот. Поэтому оланзапин следует с осторожностью рекомендовать пациентам, особенно женщинам, для которых масса тела и внешность имеют большое значение.

(*) в настоящее время распространение на территории республики не разрешено.

Клозапин - достаточно известный нейролептик с преимущественным седативным эффектом, у которого в последние несколько десятилетий описаны свойства, характерные для атипичных антипсихотиков. В ряде исследований показана возможность использования клозапина не только для купирования мании без риска инверсии фазы, но и для лечения депрессивного эпизода и ПТ в качестве дополнительного препарата при недостаточной эффективности ранее назначенного лечения [55]. Достоинством клозапина является минимальная способность вызывать экстрапирамидные расстройства [17].

Рисперидон - доказана эффективность рисперидона для лечения острых аффективных приступов, особенно маниакальных и смешанных, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами [55]. Однако формируется представление о более высокой эффективности рисперидона при парентельном назначении.
 

Эффективность психотропных средств для купирования и профилактики мании и смешанных состояний [52]

Нейролептики с преимущественным седативным эффектом назначаются для купирования возбуждения и агрессии, нейролептики с антипсихотическим эффектом и антипсихотики второго поколения используются для купирования продуктивной психотической симптоматики при тяжелой мании. Приведенные в таблице уровни доказательности касаются именно эффективности для купирования продуктивной симптоматики.

Бензодиазепины

БАР. Терапия биполярной депрессии
Цель: Купирование активной депрессивной симптоматики, суицидального риска, восстановление уровня активности и достижение стойкой ремиссии. Дополнительной задачей является предотвращение инверсии фазы (развития маниакальной симптоматики).

Есть данные об эффективности флуоксетина в комбинации с оланзапином [25]. Суточные дозировки 20-60 мг.

Как отмечено ранее, использование ТЦА менее показано. Тем не менее, в силу экономических соображений в нашем регионе в ряде случаев используется эта группа, но необходимо жестко ограничиваться минимально необходимым сроком для купирования активной депрессии и снижения суицидальности.

Нарушение биологических ритмов при депрессии в последнее время рассматривается как важный компонент биполярной депрессии. В связи с этим особые надежды возлагаются на новый антидепрессант агомелатин, механизм действия которого объединяет нейроэндокринные и моноаминергические взаимодействия [14]. Достоинствами препарата является низкая вероятность побочных эффектов в сексуальной сфере и функции сердечно-сосудистой системы. Суточные дозировки 25-50 мг. Длительность курса минимально необходимая для купирования острой депрессивной симптоматики.
Литий. За счет своего серотонинэргического действия, улучшения проводимости в соответствующих синапсах, литий может потенцировать действие антидепрессантов, сочетание с которыми считается оптимальным при биполярной депрессии. Начало антидепрессивного эффекта наступает через 6-8 недель (намного позже наступления его антиманиакального эффекта). Поэтому более предпочтительным считается комбинирование его с антидепрессантами или вальпроатами [47].
 

Антипсихотики второго поколения (атипичные). Атипичные нейролептики сами по себе обладают нормотимическими свойствами [9] но также их используют для купирования психотической симптоматики при тяжелой депрессии.

Оланзапин. Терапия начинается с дозировки 5 мг один раз в день перед сном. При отсутствии эффекта через неделю доза повышается на 5 мг ежедневно. Максимальная доза 15-20 мг. При отсутствии эффекта рекомендуется сочетание с флуоксетином [25].

Кветиапин. Терапия начинается с дозы 50 мг Через неделю доза повышается на 50 мг еженедельно. Терапевтическая доза варьирует от 300 до 600 мг в сутки. Побочные эффекты включают седацию, сухость во рту и повышение веса [47].

Кветиапин (В) 50 мг перорально начальная доза, далее в зависимости от реакции доза повышается ежедневно на 50 мг в два-три приема.

Максимальная суточная доза 800 мг.
ИЛИ
Оланзапин (В) с.д. 5-20 мг в течение 4-6 недель. 5 мг начальный прием, в зависимости от ответа доза повышается на 5 мг. Максимальная доза 20 мг [48].

(*) в настоящее время распространение на территории республики не разрешено.

(**) ЭСТ в настоящее время в республике не проводится в силу технических причин.

После достижения стабильной ремиссии следует этап профилактики рецидивов. Необходимо учитывать, что на этом этапе терапии даже после нескольких лет устойчивой ремиссии возможна утрата эффективности первоначально назначенной терапии или развитие поздних побочных эффектов, осложнений или сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к продолжению лечения в прежнем режиме.

В случаях злокачественного течения БАР (непрерывное или быстроциклическое течение - БЦ) РОП рекомендован следующий алгоритм терапии [9].

При этом до начала терапии необходимо отменить терапию антидепрессантами (если они имеются в схеме лечения), исключить коморбидные расстройства (гипотиреоз и другие гормональные заболевания) и провоцирующие факторы (алкоголь, ПАВ, препараты, содержащие женские половые и тиреоидные гормоны), убедиться в соблюдении больным режима нормотимической терапии (при необходимости проверить концентрацию в плазме крови). Выбор нормотимика проводится с учетом большей эффективности антиконвульсантов по сравнению с литием при БЦ, исходя из особенностей течения заболевания и соматоневрологического состояния пациента. Если пациенту уже был назначен какой-либо нормотимик при купировании фазы, целесообразно продолжить его применение. При БЦ течении БАР с преобладанием маниакальных фаз или при недостаточной эффективности первоначально назначенного нормотимика для контроля маниакальных фаз предпочтение должно отдаваться вальпроату натрия и карбонату лития. Учитывая недостаточную эффективность лития при БЦ течении, но в то же время его очевидную эффективность при купировании маниакальной симптоматики, в комбинированной схеме карбонат лития должен применяться с антиконвульсантами (вальпроат, топирамат, леветирацетам). При недостаточной эффективности комбинированной терапии нормотимиками целесообразно введение в схему АВП (арипипразол, оланзапин, рисперидон, кветиапин). Наилучшая доказательная база среди этих препаратов имеется в отношении кветиапина (категория В).

При БЦ течении БАР с преобладанием депрессивных фаз или при БАР II типа предпочтение должно отдаваться карбамазепину и ламотриджину. При недостаточной эффективности нормотимиков возможно добавление в схему тиреоидного гормона (тироксин) или АВП. При развитии очередной депрессивной фазы и установленной неэффективности нормотимиков для ее купирования возможно дополнительное использование кветиапина или СИОЗС. После купирования депрессивной симптоматики антидепрессанты должны быть отменены.

Алгоритм биологической терапии при континуальном и быстроциклическом течении БАР
См. графическую копию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НЕСПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (ВОП, ЧЛЕНЫ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫХ БРИГАД)

1. Этап диагностики
- Расспрос: Обратить внимание на наличие повторяющихся периодов подъема или снижения настроения, которые не были связаны с внешними факторами (например, рождение ребенка, смерть близких родственников, повторяющиеся проблемы в личной жизни или на работе). Изменения настроения самими пациентами расцениваются как нетипичные для них и непрерывно длятся по меньшей мере 4 дня (в случаях мании) или 2 недель (в случаях депрессии).
- Необходимо попытаться выявить наследственную предрасположенность к БАР: "не наблюдались ли у кровных родственников повторяющиеся продолжительные периоды перепадов настроения, не получали ли они помощь по этому поводу у психиатров, не совершались ли родственниками суицидальные попытки в связи со сниженным настроением и др.".

2. Этап психообразования
Родственников необходимо дать следующую информацию:
- В периоды подъема настроения, несмотря на нежелание пациента необходима обязательная консультация у психиатра, поскольку несмотря на ясное сознание, повышенное настроение и стеничность могут послужить причиной безответственных поступков (неразборчивость в знакомствах и сексуальных связях, вовлечение в нереалистичные бизнес проекты, оформление соответствующих кредитов и др.).
- При депрессии в силу сниженного настроения, волевых дефектов, "отсутствия сил", пациент отказывается от помощи, просит, чтобы "его не трогали, оставили в покое, не заставляли что-либо делать". Не стоит следовать таким просьбам. По свидетельству самих больных после выхода из болезненного состояния они отмечают, что внимание и усилия, окружающих в свое время, играли большую роль в выходе из депрессии [57].
- Особое внимание следует уделять выявлению признаков суицидальных идей (см. прилож. 4). Существуют ложные представления о том, что депрессивного больного не следует расспрашивать о суициде, якобы это может усугубить чувство вины, идеи бессмысленности своего существования, глубины своего психического расстройства. Подобный взгляд некорректен, а, порой, и вреден для пациента. Расспрос на эту тему обязателен, но должен осуществляться в деликатной форме: "Вам сейчас так тяжело, все кажется бесперспективным, вы чувствуете себя обузой для близких. В такой ситуации у многих могут появиться мысли о том, чтобы сделать с собой что-то, чтобы прекратить свое существование. Это вполне объяснимо для такого состояния у обычных людей. Не возникали ли подобные мысли у вас?". При этом не следует оперировать такими понятиями как "неприлично, что скажут люди, чувство долга, пятно на всю семью и т.п.". Обычно это только усиливает чувство вины у пациента и ощущение собственной "никчемности". Подобное инструктирование родственников пациента должны осуществлять ВОП.

3. Этап терапии
- Обязательным является информирование пациента и его родственников о том, что существуют современные лекарственные формы, позволяющие доказательно эффективно влиять на патологические изменения настроения.
- Лечение должно носить длительный характер. На родственников ложится ответственность за контроль над выполнением медикаментозных рекомендаций. Пациент в силу патологического изменения настроения либо забывает прием препаратов, считает лечение бесполезным или постоянно напоминающим о его болезни при появлении положительных терапевтических эффектов. В ряде случаев причиной отказа от продолжения курса являются чисто экономические факторы.
- Родственникам необходимо давать обратную связь о ходе лечения (проблемы с приобретением, появление побочных эффектов, отсутствие терапевтического эффекта, позитивные сдвиги в состоянии). При этом не следует проявлять излишнюю самостоятельность, любые изменения режима и дозировок препаратов должны осуществляться под контролем врача.
- Необходимо инструктировать родственников о контроле возможного появления суицидальных идей в течение курса терапии. В случае появления признаков суицидального поведения необходимо в обязательном порядке информировать врача.