Базальноклеточный рак кожи

Версия: Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия)

Категории МКБ: Другие злокачественные новообразования кожи (C44)

Разделы медицины: Онкология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Ассоциация онкологов России
Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968 с изменения, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 января 2024 года – с 1 января 2025 года.

Клинические рекомендации

Базальноклеточный рак кожи

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 467

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Базальноклеточный рак кожи (далее БКРК) (самая частая немеланомная опухоль кожи) – злокачественная опухоль кожи, происходящая из эпителиальных клеток – базальных клеток (кератиноцитов) эпидермиса кожи и/или эпидермиса волосяных фолликулов. БКРК может иметь разнообразное морфологическое строение, однако он всегда содержит островки или гнезда базалоидных клеток с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. Синонимом БКРК является термин «базальноклеточная карцинома кожи» [1]

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ-10).

Другие злокачественные новообразования кожи (С44) [17]:

C44.0 Злокачественные новообразования кожи губы;

Исключены: злокачественные новообразования губы (С00)

C44.1 Злокачественные новообразования кожи века, включая спайку век;

Исключены: соединительной ткани века (C49.0)

C44.2 Злокачественные новообразования кожи уха и наружного слухового прохода;

Исключены: соединительной ткани уха (C49.0)

C44.3 Злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица;
C44.4 Злокачественные новообразования кожи волосистой части головы и шеи;
C44.5 Злокачественные новообразования туловища

Исключены: заднего прохода [ануса] без дополнительного уточнения (БДУ) (C21.0)

C44.6 Злокачественные новообразования кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса;
C44.7 Злокачественные новообразования кожи нижней конечности, включая тазобедренную область;
C44.8 Злокачественные новообразования кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненные;

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1. Международная гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация базальноклеточного рака кожи и некоторых опухолей кожи из кератиноцитов приведена ниже (см. Таблица 1) [18]:

Таблица 1. Международная гистологическая классификация эпидермальных опухолей и опухолей из кератиноцитов

Карциномы
Название	Код МКБ-О-3
Базальноклеточный рак, БДУ	8090/3
Узловой базальноклеточный рак	8097/3
поверхностный базальноклеточный рак	8091/3
Базальноклеточный рак, микронодулярная (мелкоузелковая) форма	8097/3
Инфильтративный базальноклеточный рак	8092/3
Склерозирующий/ морфеаподобный базальноклеточный рак	8092/3
Базально-плоскоклеточный рак	8094/3
Пигментированная форма базальноклеточного рака	8090/3
Базальноклеточный рак с саркоматоидной дифференцировкой	8092/3
Базальноклеточный рак с аднексоидной дифференцировкой	8090/3
Базальноклеточный рак, фиброэпителиальный	8093/3
Предопухолевые заболевания и доброкачественные состояния, симулирующие ЗНО кожи
Предопухолевые кератозы
Актинический кератоз	8070/0*
Мышьяковый кератоз	8070/0*
ПУВА-кератоз	8070/0*
Бородавки
Обыкновенная бородавка
Подошвенная бородавка
Плоская бородавка
Доброкачественные акантомы/кератозы
Себорейный кератоз	8052/0
Солнечное лентиго	8052/0
Кератоз по типу красного плоского лишая	8052/0
Светлоклеточная акантома	8084/0*
Крупноклеточная акантома	8072/0*
Бородавчатая дискератома	8054/0*
Другие доброкачественные кератозы	8052/0

* - данный код введен впервые в классификации WHO 4 пересмотра (2018) [1]

2. Стадирование

Для стадирования базальноклеточного рака кожи по следует использовать актуальную версию международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM) Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Международного союза по борьбе с раком (UICC), в настоящее время - 8-й пересмотр (2017 г.) [19]

Для процедуры стадирования базальноклеточного рака морфологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Классификация рака кожи отличается в зависимости от анатомической области. В настоящее время отдельно классифицируют базальноклеточный рак кожи в 1) области головы и шеи, 2) кожи века, включая спайку век и 3) все остальные анатомические области.

2.1. Рак кожи (кроме кожи века, включая спайку век, кожи головы и шеи, кожи перианальной области, вульвы и полового члена) (С44.5 – 7, С63.2)

Данная классификация применяется только для рака кожи (кроме карциномы Меркеля) указанных локализаций

Оценку распространенности первичной опухоли (cT) проводят при помощи клинического осмотра, оценку состояния лимфатических узлов (N) и наличия или отсутствия отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. Таблица 2)

Таблица 2. Стадирование первичной опухоли (Т)

Критерий T	Классифицирующий признак
Tx	первичная опухоль не может быть определена
T0	нет признаков первичной̆ опухоли (например, в случае выявления метастазов рака без выявленного первичного очага)
Tis	рак in situ[1]
T1	Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении
T2	Опухоль >2 см, но £4 см в наибольшем измерении
T3	Опухоль > 4 см в наибольшем измерении, ИЛИ незначительная эрозия подлежащей кости, ИЛИ периневральная инвазия, ИЛИ глубокая инвазия[2]
T4	Опухоль с массивной инвазией в кортикальный слой кости или в костный мозг, деструкцией костей основания черепа включая прорастание в костные отверстия и/или позвоночный канал с прорастанием в эпидуральное пространство
T4а	Опухоль с массивной инвазией в кортикальный слой кости или в костный мозг
T4b	Опухоль с инвазией в кости аксиального скелета, включая прорастание в костные отверстия и/или позвоночный канал с прорастанием в эпидуральное пространство

В случае наличия синхронного первично-множественного поражения кожи следует классифицировать опухоль с максимальной (худшей) категорией Т, а количество отдельных опухолей указать в скобках, например T2(5).

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. таблицу 4).

Регионарными лимфатическими узлами следует считать для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой):

Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;
Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;
Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;
Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;
Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;
Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными. Ниже (см. таблицу 3) приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

Таблица 3. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

Области	Линия границы (шириной 4 см)
Левая и правая половины	Срединная линия тела
Голова и шея / грудная стенка	Ключица – акромион – верхний край плеча
Грудная стенка / верхняя конечность	Плечо – подмышечная впадина - плечо
Грудная стенка / живот, поясница или ягодицы	Спереди: середина расстояния между пупком и реберной дугой; Сзади: нижняя граница грудного позвонка (поперечный отросток)
Живот, поясница или ягодицы / нижняя конечность	Паховая складка – большой вертел – ягодичная борозда

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.

Таблица 4. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

NХ	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0	поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1	метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле размерами 3 см или менее в наибольшем измерении.
N2	метастаз 1 регионарном лимфатическом узле размерами более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении, или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах не более 6 см в наибольшем измерении
N3	метастаз в 1 или более регионарных лимфатических узлах размерами более 6 см в наибольшем измерении.

Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. таблицу 5)

Таблица 5. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

M0	отдаленных метастазов нет.
M1	наличие отдаленных метастазов[3]

Некоторые факторы неблагоприятного прогноза суммированы в разделе 7 (Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)). В классификации AJCC наличие таких факторов может повысить стадию с I до II [7].

Группировка по стадиям представлена в таблице 6:

Таблица 6. Группировка по стадиям немеланомных опухолей кожи

Стадия	Т	N	M
0	is	0	0
I	1	0	0
II	2	0	0
III	3	0	0
III	1,2,3	1	0
IVA	1,2,3	2,3	0
IVA	4	Любая	0
IVB	Любая	Любая	1

2.2. Рак кожи головы и шеи (кроме кожи века, включая спайку век) (С44.0, С44.2 – С44.4)

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. таблицу 2) в разделе 1.5.2.1.

Для рака кожи головы и шеи имеются особенности в стадировании регионарных лимфатических узлов (см. таблицу 7)

Таблица 7. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

NХ	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0	поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1	метастаз в 1 регионарном ипсилатеральном лимфатическом узле размерами 3 см или менее в наибольшем измерении без признаков распространения опухоли за пределы капсулы лимфатического узла
N2	Определяются как:
N2a	метастаз 1 регионарном ипсилатеральном лимфатическом узле размерами более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении без признаков распространения опухоли за пределы капсулы лимфатического узла
N2b	множественные метастазы в ипсилатеральных регионарных лимфатических узлах не более 6 см в наибольшем измерении без признаков распространения опухоли за пределы капсулы лимфатических узлов
N2c	метастазы в лимфатические узлы шеи с двух сторон или контралатеральные лимфатические узлы не более 6 см в наибольшем измерении без признаков распространения опухоли за пределы капсулы лимфатических узлов
N3	метастаз в 1 или более регионарных лимфатических узлах размерами более 6 см в наибольшем измерении без признаков распространения опухоли за пределы капсулы лимфатических узлов или метастаз в 1 или более регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения опухоли за пределы капсулы лимфатических узлов[4]
N3а	метастаз в 1 или более регионарных лимфатических узлах размерами более 6 см в наибольшем измерении без признаков распространения опухоли за пределы капсулы лимфатических узлов
N3b	метастаз в 1 или более регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения опухоли за пределы капсулы лимфатических узлов[5]

Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. таблицу 5) в разделе 2.1.

Группировка по стадиям представлена в таблице 6 в разделе 2.1.

2.3. Рак кожи века, включая спайку век (С44.1)

Для рака кожи века имеются особенности стадирования как первичной опухоли, так и регионарных лимфатических узлов.

Морфологическое подтверждение обязательно. Оценку распространенности первичной опухоли (cT) и оценку состояния лимфатических узлов (N) проводят при помощи клинического осмотра; наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М) выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований

Регионарными лимфатическими узлами для века, включая спайку век следует считать предушные, поднижнечелюстные, и шейные лимфатические узлы.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (см. таблицу 8)

Таблица 8. Стадирование первичной опухоли (Т)

Критерий T	Классифицирующий признак
Tx	первичная опухоль не может быть определена
T0	нет признаков первичной̆ опухоли (например, в случае выявления метастазов рака без выявленного первичного очага)
Tis	рак in situ[6]
T1	Опухоль 10 мм или менее в наибольшем измерении и:
T1a	не вовлекает тарзальную пластинку или край века
T1b	вовлекает тарзальную пластинку или край века
T1c	Прорастает веко на всю толщину
T2	Опухоль более 10 мм, но £20 мм или менее в наибольшем измерении и:
T2a	не вовлекает тарзальную пластинку или край века
T2b	вовлекает тарзальную пластинку или край века
T2c	прорастает веко на всю толщину
T3	Опухоль более 20 мм, но £30 мм или менее в наибольшем измерении и:
T3a	не вовлекает тарзальную пластинку или край века
T3b	вовлекает тарзальную пластинку или край века
T3c	прорастает веко на всю толщину
T4	любая опухоль века, которая вовлекает прилежащие структуры глаза, глазницы или лица
T4а	опухоль вовлекает структуры глаза или интраорбитальные структуры
T4b	опухоль вовлекает (или разрушает) костные стенки орбиты или распространяется на параназальные синусы, или вовлекает слезный мешок/носослезный канал или головной мозг

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. таблицу 9)

Таблица 9. Стадирование регионарных лимфатических узлов (N)

NХ	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0	поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1	метастаз в 1 регионарном ипсилатеральном лимфатическом узле размерами 3 см или менее в наибольшем измерении
N2	метастаз 1 регионарном ипсилатеральном лимфатическом узле размерами более 3 см в наибольшем измерении ИЛИ двусторонее поражание лимфатических узлов ИЛИ метастазы в контрлатеральные лимфатические узлы.

Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (см. таблицу 5) в разделе 2.1.

Группировка по стадиям представлена в таблице 10.

Таблица 10. Группировка по стадиям немеланомных опухолей кожи века, включая спайку век

Стадия	Т	N	M
0	is	0	0
IA	1	0	0
IB	2a	0	0
IIA	2b, 2c, 3	0	0
IIB	4	0	0
IIIA	Любая Т	1	0
IIIB	Любая Т	2	0
IV	Любая Т	Любая N	1

3. Классификация в соответствии с факторами риска рецидива [20]

С практической точки зрения базальноклеточный рак рекомендуется классифицировать с точки зрения риска местного рецидива (см. таблицу 11). В этом случае учитывают локализацию опухоли (см. таблицу 12), клинические признаки и морфологические признаки. В этой связи выполнение прижизненного патолого-анатомического исследования биопсионного материала при планировании деструктивных методов лечения представляется чрезвычайно важным.

Таблица 11. Клинические и морфологические факторы риска рецидива базальноклеточного рака

Признак	Низкий риск	Высокий риск
Клинические признаки:
Локализация (расшифровка см. таблицу 12) и размер	Зона L: размер < 20 мм Зона M: размер < 10 мм	Зона L: размер ³ 20 мм Зона M: размер ³ 10 мм Зона H: любой размер
Границы опухоли	Четкие	Размытые
Первичная опухоль или рецидив	Первичная опухоль	Рецидив
Иммуносупрессия	Нет	Есть
Предшествующая лучевая терапия	Не проводилась	Опухоль в поле ранее проведенной лучевой терапии
Морфологические признаки:
Морфологический вариант	Узловой или поверхностный	Агрессивный морфологический вариант опухоли (инфильтративный, микроузелковый, мор-феаподобный, базально-плоскоклеточный, склерозирующий или вариант с саркоматоидной дифференцировкой или их комбинации)
Периневральная инвазия	Нет	Есть

Группы локализаций в зависимости от риска рецидива приведены в таблице 12.

Таблица 12. Риск рецидива базальноклеточного рака в зависимости от локализации первичной опухоли [20]

Низкий риск (зона L)	Промежуточный риск (зона M)	Высокий риск (зона H)
Туловище и конечности (за исключением ладоней, ногтевых фаланг, передней поверхности голеней, лодыжек, стоп)	Щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени	«зона лицевой маски» (центральные отделы лица, веки, брови, периорбитальные области, нос, губы (кожа и красная кайма), подбородок, нижняя челюсть, околоушная и заушная область, складки кожи лица, висок, ушная раковина), а также гениталии, ладони и стопы.

[1] Не применимо при базальноклеточном раке

[2] Глубокая инвазия определяется как инвазия за пределы подкожной жировой клетчатки ИЛИ более чем на 6 мм (при измерении от зернистого слоя прилежащего нормального эпидермиса до нижнего края опухоли); периневральная инвазия (для отнесения опухоли к стадии Т3) определяется как клиническое или радиологическое вовлечение в опухоль нервом имеющих собственное название, НО без инвазии или прорастания через отверстия в основании черепа

[3] Примечание: метастазы в контралатеральные лимфоузлы при расположении первичной опухоли за пределами кожи головы и шеи следует считать отдаленными

[4] Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва

[5] Клиническим признаком распространения опухоли за пределы капсулы следует считать вовлечение кожи или мягких тканей, фиксация или плотная связь с подлежащей мышцей или другими подлежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва

[6] Не применимо при базальноклеточном раке

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не существует единого этиологического фактора для развития опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм базальноклеточного рака кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм)[2]. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей [3]. Рост шансов заболеть БКРК отмечается при длительности кумулятивного солнечного воздействия приблизительно в 30 000 часов, а далее выходит на плато [4]

Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунодепрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией также имеют повышенный риск возникновения БКРК[2] В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи[5].

В клетках БКРК наблюдается очень большое разнообразие соматических мутаций, много больше, чем при других видах злокачественных опухолей. Большинство этих мутаций имеют сигнатуру ультрафиолетового (УФ)-повреждения (замены цитозина на тимидин, C>T или CC>TT)[6]. Также в 58-69% спорадических (ненаследственных) случаев БКРК в опухоли отмечается потеря гетерозиготности по гену PTCH1, расположенного на хромосоме 9q22.3[2], при этом приблизительно в 40% случаев мутации в PTCH1 имеют сигнатуру УФ-повреждения[7]. В 44-65% случаев обнаруживаются мутации в гене TP53, расположенного на хромосоме 17q13.1[2]

Существует также ряд наследственных синдромов, в рамках которых возможно возникновение БКРК: синдром невоидных БКРК (также известен как синдром Горлина-Гольтца), синдром Базекса, синдром Ромбо, синдром одностороннего базальноклеточного невуса[5].

Синдром Горлина-Гольца представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, при котором в 100% случаев в опухоли обнаруживается мутация в гене PTCH1, а у пациентов помимо множественных БКРК может быть выявлен характерный фенотип: широкий корень носа, дополнительные складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы. Базальноклеточные карциномы могут начать появляться с пубертатного возраста и, риск растет после воздействия УФ-излучения. Ген PTCH1 кодирует рецептор для белка SHH (sonic hedgehog). Мутации в PTCH1 приводит к избыточному высвобождению «сглаженного» трансмембранного белка (smoothened, SMO), что приводит к активации транскрипционного пути GLI1 [8]

Синдром Базекса наследуется Х-сцепленно по доминатному принципу. Помимо развития множественных БКРК отмечается атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликуляная атрофия. Синдром Ромбо наследуется по аутосомно-доминантному принципу. Помимо множественных БКРК для синдрома Ромбо характерны гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация. При синдроме одностороннего базальноклеточного невуса у пациента отмечается врожденное новообразование кожи с комедонами и эпидермальными кистами, при микроскопии отмечается пролиферация базального эпителия[2, 5].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В Российской Федерации (как и во многих странах мира) базальноклеточный рак не учитывается отдельно от других немеланомных опухолей кожи, однако, по некоторым данным, на БКРК приходится до 80% всех случаев немеланомных опухолей кожи[9]. В этой связи здесь и далее статистика будет приведена для всех немеланомных опухолей кожи.

БКРК считается самой распространенной опухолью у людей [10, 11]. Заболеваемость сильно отличается в зависимости от широты проживания и существенно выше у людей со светлым фототипом кожи[2]. В этой связи, самая высокая заболеваемость БКРК в мире наблюдается в Австралии, где у каждого второго жителя до 70 лет развивается БКРК, а самая низкая – в отдельных частях Африки[2, 4, 9-11]. У пациентов с двумя и более БКРК риск появления новых БКРК существенно выше, а множественные БКРК чаще встречаются у мужчин [12]

В 2022 г. в Российской Федерации немеланомными опухолями кожи заболело 79 399 человек (29686 – мужчин и 49713 женщин). В 2022 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 54,12 на 100 000 населения, стандартизованный – 26,49 на 100 000 населения (26,94и 26,62 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2018 г. составили 12,7% (оба пола), 10,5% у мужчин и 14,6% у женщин. Среднегодовой темп прироста «грубых» показателей заболеваемости за 10 лет составил 0,37% у мужчин и 0,37% у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 69,7 лет (оба пола), 68,4 года (мужчины), 70,5 лет (женщины). Кумулятивный̆ риск развития немеланомных опухолей кожи (период 2012–2022 гг., возраст 0–74 года) составил 3,03%[13, 14].

В 2022 г. от немеланомных опухолей кожи в России умерло 714мужчин и 792женщин, грубый показатель смертности (оба пола) – 1,03 на 100 000 населения, стандартизованный – 0,41 на 100 000 населения (0,29 у женщин и 0,59 у мужчин). Средний возраст умерших – 73,7 года (оба пола), 71,1 года (мужчины), 70,1 года (женщины). В 2017 г. было зарегистрировано 25 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет [15, 16].

Удельный вес пациентов с диагнозом, подтвержденным морфологически, от числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2018 г составил 99,2%. В 2022 г на момент диагноза была установлена стадия I – у 83,2%, стадия II – у 13,6 %, стадия III – у 2,3 %, стадия IV – у 0,6%, стадия не установлена у 0,2 %. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 36,6 (в сравнении с 45,5 в 2018) %. Летальность на 1-м году после установления диагноза составила 0,5 %[15, 16].

Под наблюдением на конец 2022 г. состояли 435938 пациента (298,9на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 160090 пациентов (36,7%). Индекс накопления контингентов составил 6,5, а летальность – 0,3 % (в сравнении с 0,9 % в 2008 г.). Согласно имеющимся отчетным формам, в 2022 г. радикальное лечение завершено 68034 пациентам (86,0% от впервые выявленных), при этом 75,1% пациентов немеланомными опухолями кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 21,3% - только лучевое лечение и 3,5% - комбинированное или комплексное лечение (кроме химиолучевого), 0,2% - химиолучевое лечение. Нет сведений о завершённых случаях только лекарственного лечения.[15, 16]

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Особенностью клинической картины БКРК являются местно деструирующий медленный рост, крайне редкое метастазирование и разнообразие клинических форм [21]

Поверхностная форма БКРК характеризуется эритематозным пятном с четкими границами неправильной формы, не отвечающим на топическую противовоспалительную терапию. Типичная локализация данной формы - кожа туловища. Поверхностная форма может носить множественный характер и варьировать в размере от нескольких миллиметров до 10 см и более. На поверхности новообразования могут встречаться серозные и геморрагические корочки [22]

Узловая, или нодулярная, форма представлена полушаровидным узлом с гладкой поверхностью, для него характерен серо-розовый цвет с перламутровым оттенком. Типичная локализация – лицо и волосистой части головы. Часто периферия элемента представлена валикообразым краем, состоящим из мелких «жемчужин». На поверхности элемента может присутствовать эрозия или язва, покрытые геморрагической корочкой. Более обширные поражения сопровождаются центральным некрозом и расценивается как язвенная форма или «разъедающая язва» (ulcus rodens) [23]

Подтипом поверхностной или нодулярной форм БКРК может являться пигментная форма, клинически характеризующаяся пигментированным пятном или узлом серо-черного цвета. Клинически этот вариант может быть неправильно диагностирован как меланома.

Склеродермоподобная форма БКРК представлена рубцовоподобным участком белесоватого цвета без четких границ с периферическим расположением «жемчужных» папул. В центре могут выявляться точечные участки гиперпигментации, эрозии различных размеров, атрофические изменения, дисхромия [24]

Фиброэпителиома Пинкуса – редкая форма БКРК. Клинически фиброэпителиома представлена розовым узлом плотноэластической консистенции, напоминающий мягкую фиброму. Типичная локализация - нижняя часть спины. Эрозирование или изъязвление не типично для данной формы БКРК[25].

Форма БКРК, ассоциированная с плоскоклеточной дифференцировкой, носит название метатипический БКРК. Клиническая картина этой формы сочетает в себе как признаки БКРК, так и признаки плоскоклеточного рака. Клинически метатипический БКРК представлен одиночным узлом с изъязвлением на поверхности, покрытым геморрагической корочкой [24].

При наличии множественных БКРК, особенно у молодых пациентов, необходимо исключить синдром Горлина-Гольца (синдром базальноклеточного невуса, невоидный базальноклеточный синдром). Данный синдром одинаково встречается как у мужчин, так и у женщин. Наряду с множественными элементами БКРК у пациента диагностируются ладонно-подошвенные вдавления, одонтогенные кисты челюсти и другие опухоли, например, медулобластомы. Первые проявления описанного синдрома встречаются в раннем возрасте[26]

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:

1) данные жалоб и анамнеза;

2) данные физикального обследования (клинического осмотра) и, в ряде случаев, дерматоскопии;

3) данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи, или, в ряде случаев, цитологического исследования опухолевого материала

В таблице 13 представлен план обследования в зависимости от клинической стадии ПКРК. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах

Таблица 13. План обследования в зависимости от клинической стадии заболевания

Клинически установленная стадия заболевания	Физикальный осмотр всех кожных покровов (+/- дерматоскопия)	Инструментальная диагностика		Морфологическая верификация
I, II	Да	Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет соответствующих симптомов;		Да
III и IV	Да	УЗИ регионарных лимфоузлов компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастом пораженной анатомической области и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастом пораженной анатомической области КТ органов грудной полости		Да

Комментарий: при клинических признаках вовлечения таких структур как кость, рекомендовано выполнить компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением (при отсутствии противопоказаний) анатомической области, вовлеченной в опухолевый процесс. При подозрении на периневральную инвазию или вовлечение мягких тканей следует отдавать предпочтение магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием (при отсутствии противопоказаний).

1. Жалобы и анамнез

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов при первом обращении с подозрением на злокачественную опухоль кожи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [27-36].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Следует активно спросить пациента и отметить в медицинской документации о наличии следующих факторов риска возникновения и рецидива заболевания: 1) наличие или отсутствие иммуносупрессии; 2) предшествующая лучевая терапия; 3) предшествующее лечение по поводу новообразований кожи 4) наличие наследственных заболеваний или синдромов 5) количество и тяжесть солнечных ожогов на протяжении жизни 6) были или нет термические/химические/лучевые ожоги, 7) контакт с вредными промышленными факторами, например с мышьяком. 8) лечение по поводу воспалительных заболеваний кожи, например псориаза

2. Физикальное обследование

Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на новообразование кожи любой локализации расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи [37].

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств –1)

Комментарий: Первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5–10 % пациентов [38-40].

Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на новообразование кожи проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (включая навыки дерматоскопии), с целью оценки состояния всех кожных покровов и лимфатических узлов и выявления подозрительных новообразований [41-43] .

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам [41-45]

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: специфические для базальноклеточного рака дерматоскопические признаки включают в себя древовидные сосуды, поверхностные тонкие телеангиоэктазии, серо-голубые овоидные структуры, множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры по типу «кленового листа», структуры по типу «спицы колеса», концентрические структуры, изъязвление, множественные участки эрозирования малого размера, молочно-розовые бесструктурные области, короткие белые линии светящиеся в поляризованном свете (хризалиды)[46-52].

Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. [41, 53]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом и клинической стадией III-IV, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.

Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии кожи) новообразования с целью морфологической верификации диагноза. [54]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков с поверхности кожи может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [54].

Рекомендуется при выявлении или подозрении на базальноклеточный рак кожи век, включая спайку век, организовать консультацию (очную или посредством телемедицинских технологий) в онкологическом отделении офтальмологических клиник [55-60].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

3. Лабораторные диагностические исследования

До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [20].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

В отдельных случаях цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли или соскобов может быть рекомендовано на приеме при подозрении на БКРК, однако следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи и выполнения патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, поскольку цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков может давать как ложно-отрицательные, так и ложно-положительные результаты [54]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим подозрением на базальноклеточный рак кожи, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, на первом этапе выполнять морфологическую верификацию диагноза [53, 54, 61].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Для этого предпочтительнее использовать инцизионную (панч) биопсию на всю толщину кожи в сравнении с плоскостной резекцией или цитологическим исследованием соскоба или мазков-отпечатков, поскольку при некоторых формах (например, при инфильтративной) диагностический материал может находиться в глубоких слоях кожи, а фрагменты с поверхности новообразования могут не содержать клеток опухоли. Инцизионная панч-биопсия кожи может быть безопасно выполнена на амбулаторном этапе с использованием специального инструмента – иглы для панч-биопсии.

Рекомендуется для подтверждения диагноза всем пациентам с клиническим диагнозом базальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный рак направлять материал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза:

- Гистологический подтип БКРК

- Наличие или отсутствие каких-либо признаков, которые увеличивают риск местного рецидива (включая, но не ограничиваясь, такими характеристиками как инвазию опухоли за пределы сетчатого слоя дермы и наличие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)

Рекомендуется при проведении хирургического лечения всем пациентам с клиническим диагнозом базальноклеточный рак или при подозрении на базальноклеточный рак направлять материал для проведения прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала кожи [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в заключении целесообразно отразить следующие характеристики для определения стадии заболевания и прогноза:

Гистологический подтип базально-клеточного рака,
Глубину инвазии, в мм
Прорастание опухоли за пределы ретикулярного слоя дермы;
Наличие или отсутствие периневральной инвазии (если вовлечен нерв в гиподерме или любой нерв > 0,1 мм диаметром)
Наличие или отсутствие ангиолимфатической инвазии
Состояние периферических и глубокого края резекции
При получении образцов, полученных входе хирургического лечения с интраоперационным контролем всех краев резекции, глубина инвазии (в мм) не может быть надежно определена, в этом случае допускается указать анатомический уровень инвазии.

4. Инструментальные диагностические исследования

В отсутствие симптомов, принимая во внимание низкую частоту регионарного и отдаленного метастазирования БКРК для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения). При планировании локального лечения важно выполнить максимально полное предоперационное стадирование в случае, если подозрение на периневральную инвазию, вовлечение подлежащих мягких тканей или иных структур, или кости.

Рекомендуется пациентам с наличием симптомов метастазирования или местнодеструирующего роста, признаков вовлечения кости, периневрального распространения или подлежащих мягких тканей выполнять КТ с в/в контрастированием пораженной анатомической области и/или МРТ с в/в констратированием пораженной анатомической области, КТ органов грудной полости для своевременного определения распространённости первичного базальноклеточного рака и выявления метастатического процесса (см. таблицу 13). [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при клинически установленных стадиях III, IV выполнять УЗИ лимфатических узлов (регионарных лимфоузлов), КТ с в/в контрастом пораженной анатомической области и/или МРТ с в/в контрастом пораженной анатомической области, КТ органов грудной полости для своевременного определения распространённости первичного базальноклеточного рака и выявления метастатического процесса (см. таблицу 13). [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Инструментальная диагностика не рекомендуется до морфологического подтверждения диагноза, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии [20]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: план лечения и обследований не следует составлять до получения данных гистологического исследования.

Рекомендуется выполнить биопсию метастаза под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения [5, 53]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется у пациентов с локализацией первичного процесса на коже век дополнить объем инструментальных исследований ультразвуковой биомикроскопией глаза и оптической когерентной томографией (OКT) с осмотром врача-офтальмолога переднего отрезка для оценки структуры базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век в дооперационном и послеоперационном периодах [62].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)

5 Иные диагностические исследования

Иные диагностические исследования не проводятся.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Введение: Выбор тактики лечения пациентов с базальноклеточным раком следует осуществлять индивидуально, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса, его локализацию, прогностические факторы (включая данные, полученные при биопсии), общее состояние пациента (тяжесть сопутствующей патологии) и ожидаемую продолжительность жизни. Основной целью лечения пациентов с БКРК следует считать полное удаление опухоли, при этом следует добиваться максимального сохранения функции вовлеченного органа и наилучших косметических результатов. Хирургические подходы часто оказываются наиболее эффективными и действенными способами для достижения излечения, но соображения о сохранении функции, косметических результатах, предпочтениях пациента и его общем состоянии могут привести к выбору лучевой терапии в качестве основного лечения для достижения оптимального общего результата.

У некоторых пациентов с высоким риском развития множественных первичных опухолей (например, синдром Горлина-Гольца, пигментная ксеродерма, лечение лучевой терапией в анамнезе) может потребоваться тщательное наблюдение и назначение профилактических мер. Пациентов с подозрением на синдром Горлина или пигментную ксеродерму следует направить на медико-генетическое консультирование. У пациентов с поверхностным базально-клеточным раком кожи низкого риска, где хирургическое вмешательство и облучение по каким-либо причинам противопоказаны или нецелесообразны, могут быть предложены такие методы лечения, как топическое нанесение крема имиквимод, фотодинамическая терапия (например, #аминолевулиновая кислота [ALA][63]), криодеструкция, даже если показатели излечения могут быть хуже, чем при хирургическом лечении. Профилактическое применение никотинамида может быть эффективным в снижении риска развития базально-клеточного рака кожи.[31, 41, 42, 53, 64-66]

1. Лечение локальных стадий заболевания (I-II)

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК перед выбором тактики лечения провести оценку риска рецидива заболевания в соответствии с настоящими рекомендациями (см. раздел 1.5.3) [53, 54]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам, которым запланировано хирургическое лечение по поводу БКРК определить факторы риска развития гипертрофических и келоидных рубцов [67-83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Факторы риска классифицируются как локальные, системные, генетические и связанные с образом жизни. Локальные факторы риска: гипертрофические и келоидные рубцы чаще появляются на анатомических областях, которые регулярно растягиваются при ежедневных движениях тела и включают крупные суставы, передняя поверхность грудной стенки, область лопатки и нижней части живота. К системным факторам относятся высокий уровень женского гормона эстрогена, гипертония, болезнь Кастелмана. Генетические факторы включают в себя несколько однонуклеотидных полиморфизмов, синдром Рубинштейна-Тайби. наследственные экзостозы. Факторы, связанные с образом жизни, включают в себя интенсивные занятия спортом и физическим трудом[67-83]

Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела использовать реконструктивно-пластические хирургические методы, ограничивающие натяжение кожи (лоскутные методики, Z-пластику, а также подкожные и глубокие фасциальные швы для уменьшения натяжения)[75, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела, ограничивать растяжение послеоперационной раны с помощью фиксирующих материалов (лентовидные лейкопластыри, гелевые накладки, силиконовые гели или компрессионные силиконовые повязки и предметы одежды)[75, 84-89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

1. Лечение базально-клеточного рака низкого риска

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3) проводить стандартное удаление с отступом 4 мм от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) [35, 90-102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-онколога. Зону эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, следует расценивать как элемент опухоли.

Рекомендуется всем пациентам проведение плановой оценки края резекции в ходе патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи [5, 53, 102, 103]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургической эксцизии рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухоли в крае резекции при плановом патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала.

Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции [90, 99, 100, 103]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

В случае, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения (неприемлемые для пациента косметические и/или функциональные дефекты, тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая перенести соответствующий объем операции и т.д., рекомендуется лучевая терапия [97, 100].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), которым по какой-либо причине (плохое общее состояние, отказ пациента в связи с неудовлетворенностью ожидаемыми косметическими результатами и т.д.) не планируется проводить хирургическое лечение, проводить какой-либо из деструктивных методов лечения БКРК:

кюретаж и электрокоагуляция опухоли кожи,
или криодеструкция опухолей кожи,
или фотодинамическая терапия
или топические средства с противоопухолевой активностью [91, 96, 104-109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить кюретаж и электрокоагуляцию опухоли [91, 96, 104-109].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: за исключением участков, несущих волосы, такие как кожа головы, лобковые и подмышечные области, а также борода у мужчин); если в ходе кюретажа достигнут жировой слой, обычно целесообразно проводить хирургическое удаление. Кюретаж и электрокоагуляция могут быть использованы врачом-онкологом для небольших (<4 мм), четко очерченных БКРК с неагрессивной гистологией в зонах низкого риска. Кюретаж и прижигание не показаны при рецидивирующем БКРК или БКРК высокого риска. Кюретаж следует выполнять острой кюреткой до достижения здоровых тканей, полученный материал направлять на прижизненное патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала, а только после этого проводить электрокоагуляцию ложа удаленной опухоли

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения , проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [35, 93, 99, 110-114].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–2)

Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении базальноклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в таблице 14.

Не рекомендуется проведение лучевой терапии у пациентов с генетическими заболеваниями, предрасполагающими их к повышенной радиочувствительности (например, синдром атаксии-телеангиоэктазии, синдром Горлина или Ли-Фраумени). Наличие заболеваний соединительной ткани (например, системной красной волчанки, склеродермии) является относительным противопоказанием к проведению лучевой терапии [115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств–5)

Комментарий: При проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы. Рекомендуемые дозы и режимы дистанционной лучевой терапии, брахитерапии и близкофокусной рентгенотерапии в самостоятельном режиме приведены в таблицах 14– 16

Таблица 14. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи низкого риска

	50-55 Гр за 20-22 фракции, 5 раз в неделю	[116]
	54-57 Гр за 18-19 фракций, 5 раз в неделю	[117-120]
	45 Гр за 15 фракции, 5 раз в неделю	[116, 121]

Таблица 15 Режимы и дозы брахитерапии при базальноклеточном раке кожи [112, 122-126]

	Радикальный ЛТ	Паллиативный курс ЛТ
Поверхностная брахи-терапия (показана при поверхностных поражениях с максимальной глубиной 4-5 мм)	45-54Гр, 15-18 фракций, 3 раза в неделю 40-48Гр, 10-12 фракций, 3 раза в неделю 50-60Гр, 10-12 фракций, 2 раза в неделю	30-40Гр,6-8 фракций, 1-2 раза в неделю 20Гр, 4 фракции, 2 раза в неделю 12Гр, 2 фракции, 2 раза в неделю
Интерстициальная брахитерапия (показана для лечения поражений при толщине более 5 мм и/или при опухолях на неровных поверхностях)	40-45Гр, 10 фракций, 2 раза в день 51Гр, 17 фракций, 2 раза в день	10-30Гр, 2-6 фракции, 2 раза в день

Таблица 16. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи

Локализация опухоли	Примеры фракционирования и длительности лечения
Различные локализации	50 -55Гр, 20 - 22 фракции, 4 - 5 недель [116] 35Гр, 5 фракций, 1 неделя [127]

Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии , проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. таблица 14) [128, 129]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Таблица 17. Гипофракционированная лучевая терапия

30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю	[128, 130]
50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю	[128, 129]
36,75 Гр за 7 фракций, 1-3 раза в неделю	[128, 129]
35 Гр за 5 фракций, 1-3 раза в неделю	[128, 129]

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения проводить криодеструкцию первичной опухоли [92-96, 106, 131-135].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие патолого-анатомического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию кожи для установления гистологического диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 – 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30-60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1-2 цикла замораживания и оттаивания.

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшихся от хирургического лечения , проводить фотодинамическую терапию [17, 90, 100, 132, 133, 136-148]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: ФДТ более эффективна при поверхностном БКРК с низким риском и менее эффективна, чем операция при узловой форме БКРК. ФДТ не рекомендуется для других подтипов БКРК или для ПКР.

Для проведения ФДТ при поверхностном базальноклеточном раке кожи (без инвазии в дерму) применяют препараты на основе #аминолевулиновая кислоты в готовой лекарственной форме[63] (приготовление extempore недопустимо). Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5-1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции — 3-4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 75-200 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм. Лечение проводят в объёме 2-4 курсов ФДТ с интервалом в 2-4 нед[149-151].

Ограничений по световому режиму нет. Оценка эффекта через 2 месяца после последнего курса. При частичной регрессии, подтвержденной морфологически, проведение ФДТ с растворами/концентратами хлорина е6. Для проведения ФДТ при инфильтративном или экзофитном базальноклеточном раке кожи применяют растворы и концентраты хлорина Е6. Внутривенную инфузию проводят в затемнённом помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662±3 нм. Доза лазерного облучения составляет 300-350 Дж/см2. Лечение проводят в объёме 1 курса ФДТ с оценкой ответа на лечение через 1,5-2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 суток после введения хлорина Е6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса ФДТ с раствором/концентратом хлорина Е6 [152, 153] (См. также Таблица 18)

Таблица 18. Режимы применения фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии по поводу базальноклеточного рака кожи

Лекарственный препарат (фотосенсибилизатор)	Разовая доза	Путь введения	Световой интервал, мин	Длина волны лазера, нм	Доза, Дж/см2	ссылка
Сумма натриевых солей хлорина е6, хлорина р6, пурпурина 5	1,0 - 1,2 мг/кг	в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя	180	662 (+/- 3)	300-350	[154]
Хлорин Е6	1,0 мг/кг	в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя	180	662	300	[155, 156]
Хлорина Е6 димеглюмин	1,0 мг/кг	в/в кап 30 мин в 100 мл растворителя	180	662	300	[157]

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК низкого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума, проводить топическое лечение #имихимодом [90, 97, 158-161]. Режимы применения приведены в таблице 17.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: #имихимод изучался у пациентов с поверхностной и узловой формой БКРК, при этом уступал по эффективности в прямых исследованиях стандартному хирургическому вмешательству с отступом 4 мм, но превосходил по эффективности ФДТ с метиаминолевулинатом (МАЛ).

Таблица 19 Режимы применения имихимода при базальноклеточном раке кожи низкого риска

#Имихимод 5% крем, 1 р/сут, 7 дней/нед 6 нед, местно*	[97, 158-160]
#Имихимод 5% крем, 1р/сут, 5 дней/нед 6 нед, местно*	[158, 161, 162]
#Имихимод 5% крем, 1 р/сут, 7 дней/нед 12 нед, местно*	[97]

2. Лечение базально-клеточного рака высокого риска

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) проводить удаление опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции в ходе патолого-анатомического исследования операционного материала [35, 90-100, 163]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: данный вид операций требует подготовленной команды врачей-онкологов, пластических хирургов, врачей-патологоанатомов и может выполняться в отдельных центрах. Срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование должно проводиться в соответствии со следующими способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки: метод Моса (Mohs) и «медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method) (см. таблицу 19). Во всех случаях, когда отсутствует возможность интраоперационной гистологической оценки по методу Моса или «медленного» метода Моса должен выполняться рекомендованный достаточный отступ не менее 4 мм от видимых границ. Способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-онколога, однако закрытие дефектов перемещенными лоскутами лучше всего выполнять после морфологического подтверждения отсутствие опухоли в крае резекции.

Таблица 20 Наиболее распространенные методы интраоперационного контроля всех краев резекции (периферических и глубокого)

Параметр	Метод Моса	«Медленный» метод Моса (slow Mohs, 3D Histology Evaluation of Dermatologic Surgery, margin strip method, «Tübingen torte», "Munich" method)
угол иссечения по отношению скальпеля и ткани	45°	90°
приготовление срезов	свежезамороженные криостатные срезы	парафиновые блоки
время получения ответа	15-60 минут	24 часа (на ускоренном гистопроцессоре)

Стандартный способ патологоанатомического исследования по методике «хлебного ломтя» не должен использоваться для оценки краев резекции и полноты удаления опухоли, поскольку при данном способе оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3) в случае невозможности удаления опухоли с интраоперационным контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции выполнить стандартное удаление опухоли с максимально возможным отступом в данной клинической ситуации от видимого края опухоли (с захватом подкожной клетчатки) и плановой оценкой края резекции в ходе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала (способ закрытия дефекта – на усмотрение врача-онколога) [35, 90-100, 164]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: При выполнении стандартной хирургического удаления рекомендуется маркировать на удаленном образце и на теле пациента ориентиры (12 часов), что может быть необходимым при планировании ре-эксцизии, в случае обнаружения опухолевых клеток в крае резекции при плановом

патолого-анатомическом исследовании препарата кожи исследовании

Рекомендуется пациентам после стандартного хирургического вмешательства с отступом не менее 4 мм от видимого края опухоли при обнаружении опухоли в крае резекции в ходе планового патолого-анатомического исследования операционного материала выполнить ре-эксцизию с интраоперационным морфологическим контролем всех краев (периферических и глубокого) резекции или запланировать лучевую терапию, если пациент более не является кандидатом для хирургического лечения [35, 90-102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК высокого риска (см. раздел 1.5.3), не подлежащих хирургическому лечению по решению онкологического консилиума или отказавшимся от хирургического лечения, или с определяемой опухолью в крае резекции, которая также по тем или иным причинам не может быть удалена, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли [53, 91-94, 99, 110-113]. Дозы и режимы лучевой терапии приведены в Таблица 20 - Таблица 24.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется больным с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить ЛТ на область удалённой опухоли[112]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется для достижения адекватной кожной дозы при проведении лучевой терапии фотонным пучком использовать тканеэквивалентные болюсы[165-167]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 21. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при базальноклеточном раке кожи высокого риска

Клинические особенности опухоли	Примеры фракционирования и длительности лечения	Источник
>2см ИЛИ T3-T4 ИЛИ опухоль с инвазией/подозрением на инвазию в кость, хрящи ИЛИ рецидивная опухоль больших размеров	60 – 70 Гр, 30 – 35 фракций, 6 – 7 недель 50 Гр, 20 фракций, 4 недели 55Гр за 22 фракции, 5 раз в неделю 54-57Гр за 18-19 фракций, 5 раз в неделю 45Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю	[116, 121, 123, 168]

Таблица 22. Режимы и дозы близкофокусной рентгенотерапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска

Периорбитальная область, область губ (кожа и красная кайма)	35Гр, 7 фракций, 2 недели[127] 48-52Гр, 14-16 фракций, 3-4 недели [169]

Таблица 23. Режимы и дозы послеоперационной дистанционной лучевой терапии при базальноклеточном раке кожи высокого риска

Показания к проведению послеоперационной ЛТ	Примеры фракционирования и длительности лечения	Источник
наличие опухолевых клеток в крае резекции / близкий край резекции при невозможности выполнения реэксцизии ИЛИ указание на периневральную инвазию ИЛИ иссечение рецидивной опухоли	60 - 70 Гр, 30 – 35 фракций, 6 – 7 недель 50-60 Гр, 25-30 фракций, 5- 6 недель	[114, 170] [116-118, 130, 171-174]

Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см.Таблица 23) [128, 129]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Таблица 24. Гипофракционированная лучевая терапия

30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю	[128, 130]
50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю	[128, 129]
36,75 Гр за 7 фракций, 1-3 раза в неделю	[128, 129]
35 Гр за 5 фракций, 1-3 раза в неделю	[128, 129]

3. Лечение базально-клеточного рака высокого риска с локализацией на коже век (включая спайку век)

Принципы лечения БКРК высокого риска с локализацией на коже век, описанные в разделе 3.1.2, дополняются тезисами данного раздела.

Рекомендуется планировать органосохраняющее лечение базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век, с учетом ее размеров и локализации с использованием микрохирургической техники или бинокулярной лупы [55, 56, 58-60, 175]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется использовать радиоволновую или лазерную хирургию с помощью СО2 лазера для полной эксцизии узловых форм базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век и для проведения биопсии при диффузных формах базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век c целью уменьшения ее размеров и проведения лучевой терапии в рамках комбинированного лечения [55, 56, 58-60, 175, 176]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется кожная пластика в тех случаях, когда самопроизвольная эпителизация образовавшегося дефекта после удаления опухоли может повлечь за собой деформацию век и, как следствие, нарушение функций глаза. Кожная пластика проводится только при возможности радикального удаления базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век [55, 56, 58-60]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется хирургическое лечение при БКРК века, включая спайку век, распространяющейся в орбиту проводить в специализированных центрах [55, 56, 58-60, 175]

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

При нерадикальном хирургическом удалении новообразования рекомендуется проведение дистанционной или контактной лучевой терапии (брахитерапии). см. Таблица 21, а также таблицы 14-17). [139, 141-147]. Контактная лучевая терапия (брахитерапия) офтальмоаппликаторами, как самостоятельный метод лечения, может быть применен при толщине опухоли не более 3 мм (см. Таблица 22). Проведение брахитерапии при больших размерах опухоли возможно при использовании многопольного облучения.

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Таблица 25. Режимы и дозы брахитерапии при базальноклеточном раке кожи век

Локализация	Примеры фракционирования и длительности лечения	Источник
Поверхностная брахитерапия БКРК века, включая спайку век с помощью стронциевых офтальмоаппликаторов	90-120 Гр за 3-5 фракции	[175, 177-183]

Комментарий: планирование брахитерапии офтальмоаппликаторами производится на основание опухоли, а поверхностная доза 90-120 Гр определяется как производная по кривой глубинного дозового распределения излучения в мягкой биологической ткани

Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом БКРК век, включая спайку век, не подходящих для хирургического лечения, проводить лучевую терапию на область первичной опухоли. [34, 67, 73, 84-88].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–1)

Комментарии: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режима фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения. Рекомендуется выведение критических структур глаза из зоны облучения. При проведении дистанционной лучевой терапии используются те же подходы и режимы, как при БКРК других локализаций (см. Таблица 14-17).

2. Лечение базально-клеточного рака кожи с метастазами в регионарных лимфатическких узлах (III стадия)

Рекомендуется выполнять регионарную лимфаденэктомию всем пациентам с резектабельными метастазами рака кожи в регионарных лимфоузлах [184, 185]

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется проводить пациентам с БКРК с метастазами в регионарных лимфатических узлах адъювантную дистанционную лучевую терапию после лимфаденэктомии [115, 186-189].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Рекомендуемый режим адъювантной дистанционной лучевой терапии 60-66 Гр при стандартном фракционировании 1,8-2,0 Гр за фракцию, 5 дней в неделю, 6-7 недель [115, 186-189].

3. Лечение пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи (III нерезектабельная и IV стадия и их эквиваленты)

Рекомендовано принимать решение о тактике ведения пациентов метастатическим и нерезектабельным БКРК в рамках мультидисциплинарного консилиума с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта, принимая во внимание общее состояние пациента (в том числе с оценкой по шкале EСOG, см. Приложение Г1) [20].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)

Пациентам с метастатическим и нерезектабельным БКРК при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение дистанционной лучевой терапии на область первичной опухоли и другие зоны поражения (см. также Таблица 14, Таблица 21, Таблица 26) [189-191].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)

Таблица 26 Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии при нерезектабельном или метастатическом базальноклеточном раке кожи [129, 168, 192]

Объем облучения	Режим фракционирования и длительность терапии
Первичная опухоль и/или метастазы	45 – 50 Гр, 15 фракций, 3 недели
	30 Гр, 5 - 6 фракций, 5 - 6 недель
	18-22,5 Гр, 1 фракция
	36, 75 Гр за 7 фракций или 35 Гр за 5 фракций (1-3 раза в неделю)

Пациентам с метастатическим и нерезектабельным БКРК рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию препаратом висмодегиб** до прогрессирования или непереносимости. Рекомендуемые режимы системного лечения у пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи приведены в таблице 24 [193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2)

Пациентам с первично-множественным поражением кожи БКРК при наследственных синдромах (например, синдроме Горлина-Гольца) при исчерпании возможностей локального контроля над заболеванием [106, 195-198] рекомендовано при отсутствии противопоказаний проводить терапию препаратом висмодегиб** до прогрессирования или непереносимости [193, 199-204]. Рекомендуемые режимы системного лечения у пациентов метастатическим и нерезектабельным базальноклеточным раком кожи приведены в таблице (Таблица 26).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий:

Таблица 27. Режим применения висмодегиба** при метастатическом или нерезектабельном базальноклеточном раке кожи.

Висмодегиб, 150 мг 1 р/сут внутрь, ежедневно, длительно	[199-208]

С целью улучшения переносимости длительной терапии висмодегибом** при сохранении эффективности у пациентов с БКРК на фоне синдрома Горлина-Гольца висмодегиб** может применяться в прерывистом режиме, например, 12 недель терапии, затем перерыв до 8 недель и т.д. [205-208]

4. Сопутствующая терапия у пациентов базальноклеточным раком кожи

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОШНОТЫ И РВОТЫ» Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Королева И. А., Румянцев А. А., Семиглазова Т. Ю., Трякин А. А. Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).37 DOI: 10.18027 / 2224-5057-2019-9-3s2-37, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-37.pdf)

Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ» (Багрова С.Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Манзюк Л.В., Семиглазова Т.Ю. Использование остеомодифицирующих агентов (ома) для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях. Злокачественные опухоли. 2020;10(3s2-2):35-44. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-38)

Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ И НАЗНАЧЕНИЕ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ» (Коллектив авторов: Сакаева Д. Д., Орлова Р. В., Шабаева М. М. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–521–530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf)

Принципы профилактики и лечения у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «КОРРЕКЦИЯ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ» (Ткаченко П. Е., Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).40 DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-40, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-40.pdf)

Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ» (Виценя М. В., Агеев Ф. Т., Гиляров М. Ю., Овчинников А. Г., Орлова Р. В., Полтавская М. Г. Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).41. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–545–563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-39.pdf)

Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ» (Коллектив авторов: Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., Горбунова В. А., Круглова Л. С., Манзюк Л. В., Орлова Р. В. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-41, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-41.pdf)

Принципы нутритивной поддержки у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» (Коллектив авторов: Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., Нехаев И. В., Хотеев А. Ж. DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–575–583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf

Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Громова Е. Г., Бирюкова Л. С., Джумабаева Б. Т., Курмуков И. А. и соавт. Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).46 ) DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-46, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-46.pdf

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» (Сомонова О. В., Антух Э. А., Долгушин Б. И., Елизарова А. Л., Сакаева Д. Д., Сельчук В. Ю. и соавт. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).47., DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-47, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-47.pdf)

Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» (Буйденок Ю. В. Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).48. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-48, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-48.pdf)

Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с базальноклеточным раком кожи соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ» (Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., Жукова Н. В., Новик А. В., Носов Д. А. и соавт. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).50, DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-50, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-50.pdf)

5. Диетотерапия.

Диетотерапия не используется при лечении у пациентов с базальноклеточным раком кожи.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с БКРК. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследованиях, в том числе мета-анализах (Steffens, D et al 2018 и др.) и систематических обзорах (Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 и др.) доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями.

1. Предреабилитация

Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с БКРК в целях ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции, снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения БКРК. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [209].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется советовать пациенту увеличить физическую активность за 2 недели до операции в целях снижения сроков пребывания в стационаре и риска развития послеоперационных осложнений, а также повышения качества жизни в послеоперационном периоде [210].

2. Хирургическое лечение

Первый этап реабилитации

Рекомендуется мультидисциплинарный подход при проведении реабилитации пациентов в онкодерматологии с включением двигательной реабилитации, психологической поддержки, работы со специалистами по трудотерапии (инструкторами по трудовой терапии) [211].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется в качестве целей восстановительного лечения считать: восстановление объема движений в оперированной части тела, восстановление тонуса, увеличение силы мышц оперированной конечности, коррекция мышечного дисбаланса [212].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется раннее начало восстановительного лечения, поскольку оно улучшает функциональные результаты после операций в онкодерматологии [212].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется комплекс ЛФК в каждом конкретном случае разрабатывать индивидуально, исходя из особенностей и объема операции [213].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется постепенно расширять объем ЛФК. При появлении возможности активного отведения разрешается полная нагрузка на оперированную конечность [212].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам, которым запланировано хирургическое лечение по поводу БКРК определить факторы риска развития гипертрофических и келоидных рубцов [67-83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела использовать реконструктивно-пластические хирургические методы, ограничивающие натяжение кожи (лоскутные методики, Z-пластику, а также подкожные и глубокие фасциальные швы для уменьшения натяжения)[75, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с риском образования гипертрофических и келоидных рубцов после оперативных вмешательств на чувствительных к этому участках тела, ограничивать растяжение послеоперационной раны с помощью фиксирующих материалов (лентовидные лейкопластыри, гелевые накладки, силиконовые гели или компрессионные силиконовые повязки и предметы одежды)[75, 84-89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Второй этап реабилитации

Рекомендуется при возникновении лимфедемы проводить полную противоотечную терапию, включающую мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей [214].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на чувствительных к образованию гипертрофических и келоидных рубцов участках тела тщательное наблюдением на предмет появления первых клинических симптомов гипертрофических и келоидных рубцов в течение 3-12 месяцев. При выявлении признаков гипертрофических и келоидных рубцов, следует начать использовать топическую (неинъекционную) и инъекционную кортикостероидную терапию[84]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Третий этап реабилитации

Рекомендуется выполнение и постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной средней интенсивности нагрузки, что улучшает результаты комбинированного лечения злокачественных новообразований и качество жизни [215]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3. Химиотерапия

Рекомендуется раннее начало физических нагрузок на фоне химиотерапии, что помогает профилактике мышечной слабости, гипотрофии, снижения толерантности к физической нагрузке [215].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)

Данная рекомендация сделана на основании результатов проведенных систематических обзоров Nicole L. Stout et al, 2017 и R. Segal et al, 2017 влияния физических упражнений на пациентов с другими злокачественными новообразованиями - рекомендуется применение аэробной нагрузки на фоне химиотерапии, что повышает уровень гемоглобина, эритроцитов и снижает длительность лейко- и тромбоцитопении, а также повышает вероятность завершить запланированный курс химиотерапии [216, 217].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Рекомендовано проводить упражнения на тренировку баланса, что более эффективно для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [218].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [219].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне химиотерапии [220].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)

Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция в течение 20 минут в день 4 недели для лечения полинейропатии на фоне химиотерапии [221].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне химиотерапии [222].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется проводить комплекс ЛФК, что снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [223].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Рекомендуется использование систем охлаждения кожи головы, что обеспечивает профилактику алопеции на фоне химиотерапии [224].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

4. Лучевая терапия

Рекомендуется выполнение комплекса ЛФК (аэробной нагрузки в сочетании с силовой) на фоне лучевой терапии, что позволяет проводить профилактику слабости и улучшает качество жизни у на фоне лучевой терапии [225].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение комплекса ЛФК, что увеличивает плотность костной ткани и выносливость пациента на фоне лучевой терапии в первую очередь у пациентов с костными метастазами[226].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств –2)

Рекомендуется через 3 дня после начала лучевой терапии подключить низкоинтенсивную лазеротерапию на 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [227].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи.

Рекомендуется выполнять информирование пациентов о заболевании, психических реакциях; зоне ответственности в процессе лечения; способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом; способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии; способах получения социальной поддержки, что приводит к улучшению качества жизни и исхода заболевания [228-230]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки, что приводит к меньшему количеству навязчивых и избегающих мыслей до лечения и обеспечивает лучшую психологическую адаптацию через 1 месяц после лечения [231, 232].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуются психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка (самодиагностика патологических психических реакций; способы совладания со стрессом; отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния), что может рассматриваться как основной механизм трансформации стрессовых событий в личный опыт, способствующий социальной и психической адаптации в условиях заболевания и лечения [233, 234]

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: Чаще всего в научных исследованиях в рамках онкопсихологии встречаются 3 стиля совладания среди пациентов с меланомами и НМК:

(1) активное поведенческое преодоление эмоциональных, физических и социальных трудностей, ассоциированных с заболеванием и лечением;

(2) активно-познавательное преодоление, включающее в себя отношение, убеждения и размышления о заболевании;

(3) преодоление избегания, включающее попытки активного избегания проблем или косвенного снижения эмоционального напряжения с помощью отвлечения внимания.

В целом, исследования показывают, что пациенты, которые используют активные (проблемно-ориентированные) стратегии выживания, демонстрируют лучшую адаптацию к заболеванию, чем те, кто использует пассивные или избегающие стили выживания[235-238]

Пациенты, которые использовали активно-поведенческие методы преодоления трудностей, сообщали о более высоком уровне самооценки и энергии, меньшем количестве физических симптомов и снижении раздражительности и астенизации [239, 240].

В противоположность этому, у пациентов с меланомой и НМК на ранних стадиях была продемонстрирована положительная корреляция между методами преодоления избегания и тревожностью, депрессией, растерянностью и нестабильным фоном настроения [235, 239-241]

Boesen et al. продемонстрировали, что структурированные вмешательства, предлагающие психо-образовательную поддержку, способствуют снижению дистресса и расстройств настроения, приводят к более активному использованию стратегий выживания среди пациентов с меланомой и НМК[242, 243]

Рекомендуется проводить прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с НМК (реакции по астено-тревожно-депрессивному типу, нарциссические реакции, социальная изоляция), что приводит к уменьшению тревожности, расстройств, связанных со здоровьем, а также с положительным изменениям в борьбе с болезнью [244]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарий: Результаты психокоррекционных мероприятий демонстрируют низкий уровень депрессии, спутанности сознания, астенизации, апатии и общего снижения фона настроения среди пациентов с меланомой и НМК [235]. Также многие исследования демонстрируют положительное влияние вмешательства на функции иммунной системы, в том числе увеличение некоторых типов естественных киллеров (NK) и увеличение потенциала NK-клеток в борьбе с опухолями[240]. За 5 лет наблюдения данные исследователи смогли показать, что психологические и биологические изменения, в свою очередь, были связаны с показателями рецидивов и выживаемости [239].

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении на БКРК у пациента или ее выявлении врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении на БКРК или ее выявлении в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

При выявлении или подозрении на наличие БКРК в области кожи век, включая спайку век, учитывая специфику лечения необходимо организовать консультацию (очную или посредством телемедицинских технологий) в онкологическом отделении офтальмологических клиник.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1) наличие осложнений БКРК, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) БКРК.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т. е. амбулаторно) под контролем врача-онколога:

1) инцизионная и эксцизионная биопсия новообразования, подозрительного в отношении БКРК;

2) получение мазков-отпечатков опухоли;

3) тонкоигольная аспирационная биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

4) core-биопсия поверхностно-расположенных органов (лимфатических узлов, новообразований в мягких тканях);

5) терапия висмодегибом** у пациентов без коморбидности и без указаний на непереносимость висмодегиба** в анамнезе.

Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию:

— исполнение клинических рекомендаций призвано максимально повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам в различных клинических ситуациях. Если в медицинской организации отсутствует возможность проводить рекомендуемый объем медицинской помощи (например, отсутствует возможность проведения хирургического удаления опухоли с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции), рекомендуется воспользоваться системой маршрутизации в другие медицинские организации, в том числе за пределы субъекта федерации, в том числе в федеральные центры, имеющие соответствующую оснащенность и кадры;

— клинические рекомендации не позволяют описать все многообразие реальной клинической практики и охватывают лишь наиболее частые и типовые клинические ситуации. Если практикующий врач или медицинская организация сталкивается с клинической ситуацией, не имеющей соответствующего отражения в настоящей клинической рекомендации (нетипичное течение болезни, необходимость начала противоопухолевой терапии при выявлении противопоказаний к ней, прогрессирование на фоне применения рекомендуемых видов лечения и т. д.), Рекомендуется воспользоваться системой телемедицинских консультаций или маршрутизации в национальные медицинские исследовательские центры для уточнения тактики лечения;

— выявление или обострение сопутствующей патологии, не относящейся к профилю онкологического учреждения, которая препятствует проведению данного этапа лечения (например, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.) требует маршрутизации в профильные медицинские организации.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за пациентами с БКРК. Целями наблюдения за пациентами следует считать раннее выявление рецидива заболевания, ранее выявление 2-х опухолей (в частности, нового БКРК, а также ПКР и меланомы кожи), а также психосоциальную поддержку пациентов.

В целях снижения риска возникновения как первичной меланомы и НМК (в том числе БКРК), так и с целью профилактики возникновения новых меланом или иных злокачественных новообразований кожи рекомендуется избегать солнечных ожогов или действия искусственного ультрафиолета [245-252].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)

Всем пациентам с ранее установленным диагнозом «базальноклеточный рак кожи» рекомендуется проводить регулярное самообследование кожных покровов и периферических лимфатических узлов и своевременно обращаться к врачу при выявлении каких-либо отклонений [253, 254].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

В таблице 25 представлен рекомендуемый в рамках диспансерного наблюдения график обследований пациента с ранее установленным диагнозом, составленный на основании рекомендаций, данных в разделе «Диагностика» и на рисках возникновения прогрессирования болезни

Таблица 28. График и содержание визитов диспансерного наблюдения для пациентов БКРК

Стадия заболевания (или эквивалент)	Физикальный осмотр			УЗИ лимфатических узлов			Лучевая диагностика в полном объеме
Годы наблюдения			Годы наблюдения			Годы наблюдения
1–3	4–5	6–10	1–3	4–5	6–10	1–3	4–5	6–10
I–II	Каждые 6 мес	Каждые 12 мес	Каждые 12 мес	По показаниям	По показаниям	По показаниям	По показаниям	По показаниям	По показаниям
III-IV	Каждые 3 мес	Каждые 6 мес	Каждые 12 мес	Каждые 3 мес	Каждые 6 мес	По показаниям	Каждые 6 мес	По показаниям	По показаниям

Для пациентов I-II стадией заболевания после завершения лечения рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния всех кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [250, 251, 255-258]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Для пациентов III-IV стадией заболевания после завершения лечения рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение первых 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется в первые 3 года с интервалом 1 раз в 6 мес. (или чаще, если требуется по показаниям – в соответствии с рекомендациями, данными в подразделе «Инструментальные диагностические исследования» [250, 251, 255-258]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется пожизненное наблюдение врача-офтальмолога пациентов с ПКР кожи века, включая спайку век. Приемы (осмотры, консультации) врача - офтальмолога рекомендуется проводить каждые 3 месяца после лечения в течение 1 года, затем каждые 6 месяцев на протяжении последующих трех лет, далее 1 раз в год пожизненно [55].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России
1. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России - 1. WHO Classification of Skin Tumours. WHO Classification of Tumours, 4th Edition, Volume 11. ‒ 4th изд., 2018. WHO Classification of Tumours, 4th Edition, Volume 11. 2. Verkouteren J. A. C., Ramdas K. H. R., Wakkee M., Nijsten T. Epidemiology of basal cell carcinoma: scholarly review // Br J Dermatol. ‒ 2017. ‒ T. 177, № 2. ‒ C. 359-372. 3. Fitzpatrick T. B. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI // Arch Dermatol. ‒ 1988. ‒ T. 124, № 6. ‒ C. 869-71. 4. Rosso S., Zanetti R., Martinez C., Tormo M. J., Schraub S., Sancho-Garnier H., Franceschi S., Gafa L., Perea E., Navarro C., Laurent R., Schrameck C., Talamini R., Tumino R., Wechsler J. The multicentre south European study "Helios". II: Different sun exposure patterns in the aetiology of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin // Br J Cancer. ‒ 1996. ‒ T. 73, № 11. ‒ C. 1447-54. 5. Leffell D. J., Carucci J. A. Management of Skin Cancer // Cancer: Principles and Practice of Oncology / Devita V. T. и др.Lippincott Williams & Wilkins, . 6. Jayaraman S. S., Rayhan D. J., Hazany S., Kolodney M. S. Mutational landscape of basal cell carcinomas by whole-exome sequencing // J Invest Dermatol. ‒ 2014. ‒ T. 134, № 1. ‒ C. 213-220. 7. Reifenberger J., Wolter M., Knobbe C. B., Kohler B., Schonicke A., Scharwachter C., Kumar K., Blaschke B., Ruzicka T., Reifenberger G. Somatic mutations in the PTCH, SMOH, SUFUH and TP53 genes in sporadic basal cell carcinomas // Br J Dermatol. ‒ 2005. ‒ T. 152, № 1. ‒ C. 43-51. 8. Lam C., Ou J. C., Billingsley E. M. "PTCH"-ing it together: a basal cell nevus syndrome review // Dermatol Surg. ‒ 2013. ‒ T. 39, № 11. ‒ C. 1557-72. 9. Rogers H. W., Weinstock M. A., Harris A. R., Hinckley M. R., Feldman S. R., Fleischer A. B., Coldiron B. M. Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006 // Arch Dermatol. ‒ 2010. ‒ T. 146, № 3. ‒ C. 283-7. 10. Lomas A., Leonardi-Bee J., Bath-Hextall F. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer // Br J Dermatol. ‒ 2012. ‒ T. 166, № 5. ‒ C. 1069-80. 11. Rubin A. I., Chen E. H., Ratner D. Basal-cell carcinoma // N Engl J Med. ‒ 2005. ‒ T. 353, № 21. ‒ C. 2262-9. 12. Kuo K. Y., Batra P., Cho H. G., Li S., Chahal H. S., Rieger K. E., Tang J. Y., Sarin K. Y. Correlates of multiple basal cell carcinoma in a retrospective cohort study: Sex, histologic subtypes, and anatomic distribution // J Am Acad Dermatol. ‒ 2017. ‒ T. 77, № 2. ‒ C. 233-234 e2. 13. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году /. ‒ М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 14. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) /. ‒ М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 15. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году /. ‒ Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2023. ‒ 239 с. 16. Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность) /. ‒ Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2023. ‒ 275 с. 17. Zou Y., Zhao Y., Yu J., Luo X., Han J., Ye Z., Li J., Lin H. Photodynamic therapy versus surgical excision to basal cell carcinoma: meta-analysis // J Cosmet Dermatol. ‒ 2016. ‒ T. 15, № 4. ‒ C. 374-382. 18. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году /. ‒ М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 19. TNM classification of malignant tumors /. ‒ Oxford, UK: John Wiley & Sons, Inc, 2017. 20. Bordeaux J., Blitzblau R., Aasi S. Z., Alam M., Amini A., Bibee K., Bolotin D., Chen P. L., Contreras C. M., DiMaio D., Donigan J. M., Farma J. M., Ghosh K., Ho A. L., Lukens J. N., Manber S., Mark L., Medina T., Nehal K. S., Nghiem P., Olino K., Park S., Patel T., Puzanov I., Rich J., Shaha A., Srivastava D., Thomas V., Tomblinson V., Venkat P., Xu Y. G., Yusug M., Espinosa S., McCullough B. Basal cell skin cancer. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Version 1.2024 - March 1.2024 //. ‒ 2024. ‒ C. 57. 21. Badash I., Shauly O., Lui C. G., Gould D. J., Patel K. M. Nonmelanoma Facial Skin Cancer: A Review of Diagnostic Strategies, Surgical Treatment, and Reconstructive Techniques // Clin Med Insights Ear Nose Throat. ‒ 2019. ‒ T. 12. ‒ C. 1179550619865278. 22. Marzuka A. G., Book S. E. Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management // Yale J Biol Med. ‒ 2015. ‒ T. 88, № 2. ‒ C. 167-79. 23. Renzi M., Jr., Schimmel J., Decker A., Lawrence N. Management of Skin Cancer in the Elderly // Dermatol Clin. ‒ 2019. ‒ T. 37, № 3. ‒ C. 279-286. 24. Tanese K. Diagnosis and Management of Basal Cell Carcinoma // Curr Treat Options Oncol. ‒ 2019. ‒ T. 20, № 2. ‒ C. 13. 25. Reggiani C., Zalaudek I., Piana S., Longo C., Argenziano G., Lallas A., Pellacani G., Moscarella E. Fibroepithelioma of Pinkus: case reports and review of the literature // Dermatology. ‒ 2013. ‒ T. 226, № 3. ‒ C. 207-11. 26. Moreira C., Morais P., Santos P., Castro M., Azevedo F. Phenotypic spectrum of a patient with Gorlin"s syndrome and role of dermoscopy in the early detection of basal cell carcinomas // An Bras Dermatol. ‒ 2015. ‒ T. 90, № 3. ‒ C. 416-9. 27. Bajdik C. D., Gallagher R. P., Astrakianakis G., Hill G. B., Fincham S., McLean D. I. Non-solar ultraviolet radiation and the risk of basal and squamous cell skin cancer // Br J Cancer. ‒ 1996. ‒ T. 73, № 12. ‒ C. 1612-4. 28. Srinivas N., Rachakonda S., Hielscher T., Calderazzo S., Rudnai P., Gurzau E., Koppova K., Fletcher T., Kumar R. Telomere length, arsenic exposure and risk of basal cell carcinoma of skin // Carcinogenesis. ‒ 2019. ‒ T. 40, № 6. ‒ C. 715-723. 29. deShazo R., Soltani-Arabshahi R., Krishnasamy S., Langley R. G., Kalia S., Stahle M., Langholff W., Goyal K., Fakharzadeh S., Galindo C., Srivastava B., Krueger G. Non-Melanoma Skin Cancer Risk Among Patients in the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR) // J Drugs Dermatol. ‒ 2019. ‒ T. 18, № 10. ‒ C. 1059-1060. 30. Elnahas S., Olson M. T., Kang P., Panchanathan R., Masuda T., Walia R., Zeitouni N. C., Smith M. A., Bremner R. M. Factors associated with skin cancer in lung transplant recipients: A single-center experience // Clin Transplant. ‒ 2019.10.1111/ctr.13718. ‒ C. e13718. 31. Huang J. T., Coughlin C. C., Hawryluk E. B., Hook K., Humphrey S. R., Kruse L., Lawley L., Al-Sayegh H., London W. B., Marghoob A., Phung T. L., Pope E., Gerami P., Schmidt B., Robinson S., Bartenstein D., Bahrani E., Brahmbhatt M., Chen L., Haddock E., Mansour D., Nguyen J., Raisanen T., Tran G., Travis K., Wolner Z., Eichenfield L. F. Risk Factors and Outcomes of Nonmelanoma Skin Cancer in Children and Young Adults // J Pediatr. ‒ 2019. ‒ T. 211. ‒ C. 152-158. 32. Oliveira W. R. P., Tirico M., Souza A. A. V., Codarin F. R., Silva L. L. C., Festa Neto C. Skin lesions in organ transplant recipients: a study of 177 consecutive Brazilian patients // Int J Dermatol. ‒ 2019. ‒ T. 58, № 4. ‒ C. 440-448. 33. Oh C. C., Lee H. Y., Tan B. K., Assam P. N., Kee T. Y. S., Pang S. M. Dermatological conditions seen in renal transplant recipients in a Singapore tertiary hospital // Singapore Med J. ‒ 2018. ‒ T. 59, № 10. ‒ C. 519-523. 34. Collins L., Quinn A., Stasko T. Skin Cancer and Immunosuppression // Dermatol Clin. ‒ 2019. ‒ T. 37, № 1. ‒ C. 83-94. 35. Lee C. T., Lehrer E. J., Aphale A., Lango M., Galloway T. J., Zaorsky N. G. Surgical excision, Mohs micrographic surgery, external-beam radiotherapy, or brachytherapy for indolent skin cancer: An international meta-analysis of 58 studies with 21,000 patients // Cancer. ‒ 2019. ‒ T. 125, № 20. ‒ C. 3582-3594. 36. Martinez M. F., Mazzuoccolo L. D., Oddo E. M., Iscoff P. V., Muchnik C., Neumann H. P. H., Martin R. S., Fraga A. R., Azurmendi P. J. Co-Inheritance of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and Naevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome: Effects on Renal Progression // Nephron. ‒ 2018. ‒ T. 140, № 4. ‒ C. 282-288. 37. Dinnes J., Deeks J. J., Grainge M. J., Chuchu N., Ferrante di Ruffano L., Matin R. N., Thomson D. R., Wong K. Y., Aldridge R. B., Abbott R., et al. Visual inspection for diagnosing cutaneous melanoma in adults // Cochrane Database of Systematic Reviews. ‒ 2018.10.1002/14651858.CD013194 № 12. 38. Grange F. [Multiple primary melanoma and familial melanoma. Risk evaluation and screening tests. How to evaluate the risk of developing a second melanoma? In what family? Should screening methods be implemented? Which ones and why?] // Ann Dermatol Venereol. ‒ 1995. ‒ T. 122, № 5. ‒ C. 365-71. 39. Claeson M., Holmstrom P., Hallberg S., Gillstedt M., Gonzalez H., Wennberg A. M., Paoli J. Multiple Primary Melanomas: A Common Occurrence in Western Sweden // Acta Derm Venereol. ‒ 2016.10.2340/00015555-2598. 40. Moore M. M., Geller A. C., Warton E. M., Schwalbe J., Asgari M. M. Multiple primary melanomas among 16,570 patients with melanoma diagnosed at Kaiser Permanente Northern California, 1996 to 2011 // J Am Acad Dermatol. ‒ 2015. ‒ T. 73, № 4. ‒ C. 630-6. 41. Dinnes J., Deeks J. J., Chuchu N., Matin R. N., Wong K. Y., Aldridge R. B., Durack A., Gulati A., Chan S. A., Johnston L., Bayliss S. E., Leonardi-Bee J., Takwoingi Y., Davenport C., O"Sullivan C., Tehrani H., Williams H. C., Cochrane Skin Cancer Diagnostic Test Accuracy G. Visual inspection and dermoscopy, alone or in combination, for diagnosing keratinocyte skin cancers in adults // Cochrane Database Syst Rev. ‒ 2018. ‒ T. 12. ‒ C. CD011901. 42. Force U. S. P. S. T., Bibbins-Domingo K., Grossman D. C., Curry S. J., Davidson K. W., Ebell M., Epling J. W., Jr., Garcia F. A., Gillman M. W., Kemper A. R., Krist A. H., Kurth A. E., Landefeld C. S., Mangione C. M., Phillips W. R., Phipps M. G., Pignone M. P., Siu A. L. Screening for Skin Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement // JAMA. ‒ 2016. ‒ T. 316, № 4. ‒ C. 429-35. 43. Reiter O., Mimouni I., Gdalevich M., Marghoob A. A., Levi A., Hodak E., Leshem Y. A. The diagnostic accuracy of dermoscopy for basal cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis // J Am Acad Dermatol. ‒ 2019. ‒ T. 80, № 5. ‒ C. 1380-1388. 44. Gassenmaier M., Stec T., Keim U., Leiter U., Eigentler T. K., Metzler G., Garbe C. Incidence and characteristics of thick second primary melanomas: a study of the German Central Malignant Melanoma Registry // J Eur Acad Dermatol Venereol. ‒ 2019. ‒ T. 33, № 1. ‒ C. 63-70. 45. Wernli K. J., Henrikson N. B., Morrison C. C., Nguyen M., Pocobelli G., Blasi P. R. Screening for Skin Cancer in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force // JAMA. ‒ 2016. ‒ T. 316, № 4. ‒ C. 436-47. 46. Zalaudek I., Ferrara G., Broganelli P., Moscarella E., Mordente I., Giacomel J., Argenziano G. Dermoscopy patterns of fibroepithelioma of pinkus // Arch Dermatol. ‒ 2006. ‒ T. 142, № 10. ‒ C. 1318-22. 47. Giacomel J., Lallas A., Argenziano G., Reggiani C., Piana S., Apalla Z., Ferrara G., Moscarella E., Longo C., Zalaudek I. Dermoscopy of basosquamous carcinoma // Br J Dermatol. ‒ 2013. ‒ T. 169, № 2. ‒ C. 358-64. 48. Lallas A., Tzellos T., Kyrgidis A., Apalla Z., Zalaudek I., Karatolias A., Ferrara G., Piana S., Longo C., Moscarella E., Stratigos A., Argenziano G. Accuracy of dermoscopic criteria for discriminating superficial from other subtypes of basal cell carcinoma // J Am Acad Dermatol. ‒ 2014. ‒ T. 70, № 2. ‒ C. 303-11. 49. Kiladze N., Shulaia T., Bulinska A., Abrahamovych L. Dermatoscopic features of pigmented and non-pigmented basal cell carcinoma // Georgian Med News. ‒ 2015. № 238. ‒ C. 50-3. 50. Lallas A., Apalla Z., Ioannides D., Argenziano G., Castagnetti F., Moscarella E., Longo C., Palmieri T., Ramundo D., Zalaudek I. Dermoscopy in the diagnosis and management of basal cell carcinoma // Future Oncol. ‒ 2015. ‒ T. 11, № 22. ‒ C. 2975-84. 51. Lallas A., Argenziano G., Ioannides D. Dermoscopy for basal cell carcinoma subtype prediction // Br J Dermatol. ‒ 2016. ‒ T. 175, № 4. ‒ C. 674-5. 52. Reiter O., Mimouni I., Dusza S., Halpern A. C., Leshem Y. A., Marghoob A. A. Dermoscopic Features of Basal Cell Carcinoma and its Subtypes: A systematic Review // J Am Acad Dermatol. ‒ 2019.10.1016/j.jaad.2019.11.008. 53. Bichakjian C., Aasi S. Z., Alam M., Andersen J. S., Blitzblau R., Bordeaux J., Bowen G. M., Chen P. L., Contreras C. M., Mackenzie D., Daniels G. A., Decker R., DiMaio D., Farma J. M., Fisher K., Ghosh K., Grekin R., Ho A. L., Howard H. J., Lawrence D., Lewis K., Loss M., Nehal K. S., Nghiem P., Puzanov I., Schmults C. D., Sekulic A., Shaha A., Thomas V., Xu Y. G., Zic J., Dwyer M., Engh A., Hammond L. Basal cell skin cancer. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Version 1.2019 - August 31.2018 //. ‒ 2019. ‒ C. 46. 54. Ferrante di Ruffano L., Dinnes J., Chuchu N., Bayliss S. E., Takwoingi Y., Davenport C., Matin R. N., O"Sullivan C., Roskell D., Deeks J. J., Williams H. C., Cochrane Skin Cancer Diagnostic Test Accuracy G. Exfoliative cytology for diagnosing basal cell carcinoma and other skin cancers in adults // Cochrane Database Syst Rev. ‒ 2018. ‒ T. 12. ‒ C. CD013187. 55. Офтальмоонкология. / Бровкина А. Ф. ‒ Москва: Медицина, 2002. 56. Бровкина А. Ф., Панова И. Е., Саакян С. В. Офтальмоонкология: новое за последние два десятилетия // Вестник офтальмологии. ‒ 2014. ‒ T. 130, № 6. ‒ C. 13-19. 57. Вальский В. В., Бородин Ю. И., Саакян С. В. Эффективность протонотерапии эпителиальных злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза редуцированной суммарной очаговой дозой // Опухоли головы и шеи. ‒ 2016. ‒ T. 1, № 6. ‒ C. 47-48. 58. Важенина Д. А., Васильев С. А., Дудник С. Н. Рецидивирующий базальноклеточный рак кожи век (особенности клинического течения, лечения) // Российский медицинский журнал. ‒ 2016. ‒ T. 11. ‒ C. 36-43. 59. Енгибарян М. А., Пустовая И. В., Ульянова Ю. В. Первичная аутопластика в хирургическом лечении опухолей внутреннего угла глаза // Известия ВУЗ Северо-Кавказский Регион Естественные Науки. ‒ 2011. ‒ C. 34-36. 60. Панова И. Е., Васильев С. А., Семенов Л. Е. Рецидивирующий базальноклеточный рак кожи век // Клиническая офтальмология. ‒ 2006. ‒ T. 7, № 1. ‒ C. 11-14. 61. Kadouch D. J., Leeflang M. M., Elshot Y. S., Longo C., Ulrich M., van der Wal A. C., Wolkerstorfer A., Bekkenk M. W., de Rie M. A. Diagnostic accuracy of confocal microscopy imaging vs. punch biopsy for diagnosing and subtyping basal cell carcinoma // J Eur Acad Dermatol Venereol. ‒ 2017. ‒ T. 31, № 10. ‒ C. 1641-1648. 62. Buchwald H. J., Muller A., Kampmeier J., Lang G. K. [Optical coherence tomography versus ultrasound biomicroscopy of conjunctival and eyelid lesions] // Klin Monbl Augenheilkd. ‒ 2003. ‒ T. 220, № 12. ‒ C. 822-9. 63. Tehranchinia Z., Rahimi H., Ahadi M. S., Ahadi M. S. Aminolevulinic Acid-photodynamic therapy of Basal cell carcinoma and factors affecting the response to treatment: a clinical trial // Indian J Dermatol. ‒ 2013. ‒ T. 58, № 4. ‒ C. 327. 64. Crowson A. N. Basal cell carcinoma: biology, morphology and clinical implications // Mod Pathol. ‒ 2006. ‒ T. 19 Suppl 2. ‒ C. S127-47. 65. Husein-ElAhmed H., Fernandez-Pugnaire M. A. Dermatoscopy-guided therapy of pigmented basal cell carcinoma with imiquimod // An Bras Dermatol. ‒ 2016. ‒ T. 91, № 6. ‒ C. 764-769. 66. Lallas A., Argenziano G., Zendri E., Moscarella E., Longo C., Grenzi L., Pellacani G., Zalaudek I. Update on non-melanoma skin cancer and the value of dermoscopy in its diagnosis and treatment monitoring // Expert Rev Anticancer Ther. ‒ 2013. ‒ T. 13, № 5. ‒ C. 541-58. Plast Reconstr Surg. ‒ 2019. ‒ T. 144, № 1. ‒ C. 58e-67e.

Информация

Список сокращений

АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (англ. Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) — международная система классификации лекарственных средств

АК – актинический кератоз

ПКРК – плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточная карцинома кожи)

БКРК – базальноклеточный рак кожи (базальноклеточная карцинома)

БДУ – без дополнительного уточнения

БТ - брахитерапия

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛФК – лечебная физкультура

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМК – немеланомные опухоли кожи

ОКТ – Оптическая когерентная томография

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

УЗИ – ультразвуковое исследование

УФ – ультрафиолет

ФДТ – фотодинамическая терапия

ЭКР- экстракапсулярное распространение

АЛК – аминолевулиновая кислота

AJCC – Американский объединенный комитет по раку

CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов

ECOG – Восточная объединенная группа онкологов

RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию

TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований.

UICC – Международный союз по борьбе с раком

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

в/в – внутривенный

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

Термины и определения

Брахитерапия (БТ) - контактное облучение опухоли

Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Инцизионная панч-биопсия – метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Один из предпочтительных методов (наравне с эксцизионной биопсией) для установления диагноза БКРК. В действующей номенклатуре медицинских услуг этот способ биопсии не указывается отдельно. Такую услуг следует кодировать как «биопсия кожи» (A11.01.001).

Интраоперационный морфологический контроль всех краев (периферических и глубокого) резекции – вариант срочного интрапоперационного прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала при выполнении хирургических вмешательств по поводу опухолей кожи. Отличается от стандартного метода способами вырезки, маркировки и приготовления препаратов для оценки краев резекции (см. также таблицу 19).

Интраоперационный контроль всех (периферических и глубокого) краев резекции выполняется как правило на свежезамороженных криостатных срезах, при этом достигается визуальная оценка до 99% площади краев резекции. Данный способ противопоставляется стандартному способу гистологического исследования по методике «хлебного ломтя», при котором оценке подлежит менее 1% поверхности удаленной ткани.

Кюретаж – это медицинская процедура, в ходе которой специальным инструментом (кюреткой, или медицинской ложкой), происходит вычищение (выскабливание) опухоли с поверхности кожи.

Криодеструкция – это метод лечения онкологических, а также ряда других заболеваний посредством местного воздействия низких температур с целью разрушения патологических тканей

Лазерная хирургия с помощью СО2 лазера - фотодеструктивное воздействие, при котором тепловой, гидродинамический, фотохимический эффекты света вызывают деструкцию тканей и используется для полной эксцизии узловых форм базальноклеточного рака кожи и для проведения биопсии при других формах базальноклеточного рака кожи

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка -неинвазивный информативный, чувствительный метод, позволяющий провести прижизненную «оптическую биомикрометрию» базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век.

Отпечаток с поверхности опухоли - методический прием для получения материала для цитологического исследования.

Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи – способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, так как не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать заболевание.

Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

Радиоволновая хирургия - бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью высокочастотных радиоволн (3,8 - 4,0 МГц).

Радиологическая оценка ответа на лечение - оценка ответа на лечение с использованием результатов радиологических исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, рентгенографии и т.д.) в сравнении с результатами ранее проведенных радиологических исследований в соответствии с одной или несколькими системами оценки ответа (такими как критериями ответа солидных опухолей на терапию (RECIST) или Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ))

Резектабельный базальноклеточный рак кожи и/или резектабельные метастазы базальноклеточного рака кожи – базальноклеточный рак кожи или его метастазы (как правило, метастазы в регионарные лимфатические узлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, подлежащим тканями (например, костью). Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.

Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза - это сканирование с использованием ультразвуковых волн. УЗИ – неинвазивный, контактный, инструментальный метод, применяемый в диагностике базальноклеточного рака кожи века, включая спайку век и оценки эффективности его лечения.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — метод лечения онкологических заболеваний, некоторых заболеваний кожи или инфекционных заболеваний, основанный на применении светочувствительных веществ — фотосенсибилизаторов — и света определённой длины волны. Сенсибилизатор вводится в организм чаще всего внутривенно, но может применяться аппликационно или перорально. Вещества для ФДТ обладают свойством избирательного накопления в опухоли или иных целевых тканях (клетках). Затем поражённые патологическим процессом ткани облучают светом с длиной волны, соответствующей или близкой к максимуму поглощения красителя.

Эксцизионная биопсия новообразования кожи – метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1–3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи, может также быть использован при подозрении на другие опухоли кожи (в том числе базальноклеточный рак).

Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия) – неинвазивная техника исследования кожи при помощи дерматоскопа, который обычно состоит из лупы (×10), неполяризованного источника света, прозрачной пластины и жидкой среды между инструментом и кожей. Современные дерматоскопы могут работать с использованием жидкой среды или вместо этого применяют поляризованный свет, чтобы компенсировать отражения поверхности кожи. Когда получаемые изображения или видеоклипы записываются либо обрабатываются цифровым способом, прибор можно называть цифровым эпилюминесцентным дерматоскопом.

Hedgehog-сигнальный путь – внутриклеточный путь передачи сигнала, название которого происходит от одноимённого полипептида Hedgehog (HH), ген которого, впервые обнаруженный у плодовой мушки Drosophila melanogaster, участвует в регуляции процессов эмбрио- и морфоргенеза. У мышей с нокаутом генов, кодирующих белки пути Shh, отмечалось нарушение развития головного мозга, скелета, мускулатуры, пищеварительного тракта и лёгких.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Известные прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 11.

Таблица 29. Прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи (по классификации TNM 8-го пересмотра [19]

Категория факторов	Прогностические факторы
Ассоциированные с опухолью	Ассоциированные с пациентом	Ассоциированные с окружающей средой
Необходимые для оценки	TNM Морфологический тип опухоли Локализация Толщина (в мм) Периневральная инвазия (клинически оцененная)	Иммуносупрессия Рецидив болезни	Края резекции Ранее проведенная лучевая терапия
Дополнительные	Края опухоли Степень дифференцировки Скорость роста Лимфоваскулярная инвазия Периневральная инвазия (инструментально оцененная)	Генетический фактор (Синдром Горлина-Гольца) Возраст Хроническое воспаление Рубцы Ожоги	Курение (для плоскоклеточного рака)
Новые и перспективные	Микрометастазы по данным БСЛУ Молекулярно-генетические тесты		Вирусная этиология Выскоконформная ЛТ Химиолучевая терапия Таргетная терапия Внутриопухеловая терапия

Известные прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи века (включая спацку век), которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл. 12.

Таблица 30. Прогностические факторы при немеланомных опухолях кожи века, включая спайку век (по классификации TNM 8-го пересмотра[19]

Категория факторов	Прогностические факторы
Ассоциированные с опухолью	Ассоциированные с пациентом	Ассоциированные с окружающей средой
Необходимые для оценки	TNM Локализация (худший прогноз при вовлечении орбиты или синусов)	Иммуносупрессия Наличие метастазов Околоушных (предушных) или шейных лимфоузлах Системная метастатическая болезнь на момент диагноза	·
Дополнительные	БКРК: узловая форма благоприятее, чем морфеаподобная Опухоли из сальных желез имеют худших прогноз, чем БКРК или ПКР	·	·
Новые и перспективные	Локальный контроль связан с лучшим прогнозом в отношении системного рецидива

Критерий G характеризует степень дифференцировки опухоли:

GХ – степень дифференцировки не может быть определена;
G1 – высокодифференцированная опухоль;
G2 – умеренно дифференцированная опухоль;
G3 – низкодифференцированная опухоль;
G4 – недифференцированная опухоль.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи приведены в таблице 21

Таблица 31. Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи или цитологическое исследование микропрепарата кожи до начала специального противоопухолевого лечения (за исключением случаев экстренной хирургии)	Да/Нет
2.	Оценены факторы риска рецидива заболевания в соответствии с разделом 1.5.3. настоящих рекомендаций до начала специального противоопухолевого лечения	Да/Нет
3.	Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи (при хирургическом вмешательстве)	Да/Нет
4.	Пациенту с высоким риском рецидива заболевания предложено хирургическое лечение с интраоперационным морфологическим контролем всех (периферических и глубокого) краев резекции при отсутствии противопоказаний	Да/Нет
5.	Для пациента с низким риском рецидива заболевания (в соответствии с 1.5.3 настоящих рекомендаций) рассмотрены варианты проведения стандартного хирургического лечения, лучевой терапии, терапия #имихимодом, ФДТ, криодеструкция опухоли кожи	Да/Нет
6.	Пациенту с наличием показаний и отсутствием противопоказаний к проведению лучевой терапии (в том числе брахитерапии) проведена лучевая терапия	Да/Нет
7.	Пациенту с нерезектабельным или метастатическим базальноклеточным раком назначен висмодегиб** при отсутствии противопоказаний	Да/Нет

		Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

						Алиев М.Д., . советник генерального директора по научной и лечебной работе ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России академик РАН, Президент Восточно-европейской группы по изучению сарком

						Алиева С.Б., д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения отдела радиационной онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Алымов Ю. В.,  к.м.н., врач-онколог, отделение хирургическое №11 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

						Бохян Б.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Восточно-европейской группы по изучению сарком

						Гафтон Г.И., д.м.н., заведующий научным отделением общей онкологии и урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член Правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Гулидов И.А., заведующий отделом лучевой  терапии МРНЦ им.А.Ф.Цыба - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии " МЗ России , заслуженный   деятель науки  РФ, д.м.н., профессор

						Демидов Л.В., д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Доброхотова В.З., к.м.н., ассистент кафедры онкологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

						Кушкин Д. Н., к.м.н., главный врач медицинского центра «Клиника Кожи», член МВА, AAD, IDS, ESMS, EADV, EADO,

						Мудунов А. М., д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургическим №11 опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

						Орлова К.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Петенко Н.Н., к.м.н., врач-онколог отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

						Пустынский И. Н., д.м.н. доцент кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, член-корреспондент Международного криохирургического общества, член правления Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи

						Самойленко И.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член правления Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Трофимова О.П., д.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения отдела радиационной онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Фалалеева Н.А., заведующий отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

						Филоненко Е.В., д.м.н., профессор, заведующая центром лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-онколог;

						Харатишвили Т.К., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела общей онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Харкевич Г.Ю., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хирургических методов лечения N12 (онкодерматологии)  ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; член Ассоциации специалистов по проблемам меланомы

						Хмелевский Е.В., заведующий отделом лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главный внештатный специалист радиолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор.

				Блок по ранней диагностике

						Гаранина О. Е., к.м.н, ассистент кафедры кожных и венерических болезней, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

						Шливко И. Л., д.м.н, заведующая кафедрой кожных и венерических болезней, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 

				Блок по медицинской реабилитации:

						Обухова Ольга Аркадьевна, к.м.н., врач-физиотерапевт, заведующая отделением реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN), Российской ассоциации парентерального и энтерального питания (RESPEN)

						Семиглазова Т.Ю., д.м.н., ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

				Блок по организации медицинской помощи:

						Хайлова Ж.В., к.м.н., главный врач клиники МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

						Геворкян Т.Г., к.м.н., заместитель директора по реализации федеральных проектов ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России 

				Блок по лечению базальноклеточного рака кожи век:

						Амирян А.Г., д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» МЗ РФ

						Бородин Ю.И., к.м.н., заведующий отделением радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» МЗ РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

						Бровкина А.Ф., академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГБОУ ДПО «Российская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

						Гришина Е.Е., д.м.н., проф., ФГБУ «МОНИКИ им.Владимирского» ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

						Жильцова М.Г., к.б.н., , цитолог ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» МЗ РФ ООО «Ассоциация клинических цитологов России»;

						Панова И.Е., профессор, д.м.н , замдиректора по научной части С-Пб филиала «НМИЦ МНТК им.Федорова» МЗ РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

						Нероев В.В., профессор, академик РАН д.м.н., директор ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, президент ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

						Саакян С.В., профессор, д.м.н., начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии, ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» МЗ РФ ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;

						Тацков Р.А., к.м.н., заведующий операционным блоком, врач-офтальмолог ФГБУ «НМИЦ ГБ им.Гельмгольца» МЗ РФ

						Яровой А.А., д.м.н., зав отделом офтальмоонкологии и радиологии «НМИЦ МНТК им Федорова» МЗ РФ, Общество офтальмологов России 

				Конфликт интересов:

				отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врачи-онкологи;
врачи-хирурги;
врачи-радиологи;
врачи-генетики;
врачи-дерматовенерологи;
врачи-патологоанатомы;
врачи-офтальмологи
студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты.

Таблица 32. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 33. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 34. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.
Актуальная номенклатура медицинских услуг доступна на сайте : https://med-b-pb-zhdanovka-r897.gosweb.gosuslugi.ru/netcat_files/8/9/Prikaz_Minzdrava_Rossii_ot_13_10_2017_N_804n_red_ot_24_09.pdf

Таблица А3-1. Термины, описывающие процедуры в клинической рекомендации и возможные (наиболее близкие) термины из действующей номенклатуры медицинских услуг.

Термин из КР	Услуга из 804н
Прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного материала	A10.30.001 Макроскопическое исследование удаленного операционного материала A08.01.001 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи; A08.01.001.002 Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммуногистохимических методов
Цитологического исследования опухолевого материала	A08.01.002 Цитологическое исследование микропрепарата кожи
УЗИ регионарных лимфоузлов	A04.06.002 Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастом пораженной анатомической области	A06.08.007.004 Компьютерная томография придаточных пазух носа с внутривенным болюсным контрастированием A06.08.009.002 Компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием A06.09.005.002 Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием A06.30.005.002 Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием A06.20.002.003 Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием A06.21.003.003 Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием A06.23.004.002 Компьютерная томография мягких тканей головы контрастированием A06.23.004.006 Компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием A06.12.050 Компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастом пораженной анатомической области	A05.01.002 Магнитно-резонансная томография мягких тканей A05.01.002.001 Магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием A05.03.004 Магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа A05.03.004.001 Магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа с внутривенным контрастированием
Цитологическое исследование соскоба или мазков отпечатков	A11.01.016 Получение мазка-отпечатка с поверхности кожи A11.01.009 Соскоб кожи A11.01.001 Биопсия кожи A11.01.005 Биопсия узелков, тофусов
Инцизионная (панч) биопсия на всю толщину кожи	A11.01.001 Биопсия кожи A11.30.013 Биопсия опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей A11.30.014 Трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем
Плоскостная резекция (новообразования кожи)	A11.01.001 Биопсия кожи
Биопсия метастаза под контролем УЗИ/ КТ	A11.06.001.001 Пункция лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования A11.06.002.001 Биопсия лимфатического узла под контролем ультразвукового исследования A11.30.024.001 Пункция мягких тканей под контролем ультразвукового исследования A04.30.009 Ультразвуковая навигация для проведения малоинвазивной манипуляции A11.03.001.002 Трепанбиопсия костей позвоночника под контролем компьютерной томографии A11.03.001.003 Трепанбиопсия костей таза под контролем компьютерной томографии A11.09.003.002 Пункция плевральной полости под контролем ультразвукового исследования A11.14.001.001 Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования A11.15.001.001 Биопсия поджелудочной железы пункционная под контролем ультразвукового исследования
Лазерная хирургия с помощью СО2 лазера	A22.01.003 Лазерная деструкция ткани кожи A22.30.013 Лазерная хирургия при новообразованиях мягких тканей
Кожная пластика век	A16.26.111 Пластика века (блефаропластика) без и с пересадкой тканей A16.26.111.001 Пластика верхних век без пересадки тканей чрескожным доступом A16.26.111.002 Пластика верхних век без пересадки тканей трансконъюнктивальным доступом A16.26.111.003 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с формированием кожного лоскута A16.26.111.004 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с кожно-мышечным лоскутом A16.26.111.005 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с миопексией A16.26.111.006 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с каптопексией A16.26.111.007 Пластика нижних век чрескожным подресничным доступом с перемещением части жирового тела орбиты в "слезную борозду" A16.26.111.008 Пластика нижних век трансконъюктивальным доступом A16.26.111.009 Бипланарная пластика нижних век A16.26.111.010 Ориентальная пластика век
Фотодинамическая терапия	A22.01.007 Фотодинамическая терапия при заболеваниях кожи, подкожножировой клетчатки, придатков кожи A22.01.007.001 Фотодинамическая терапия при новообразованиях кожи, подкожной клетчатки, придатков кожи интраоперационная A22.30.020 Фотодинамическая терапия злокачественного новообразования
Медико-генетическое консультирование	B01.006.001 Прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный B01.006.002 Прием (осмотр, консультация) врача-генетика повторный A01.30.013 Сбор анамнеза и жалоб при генетическом консультировании A01.30.014 Визуальное исследование при генетическом консультировании A01.30.015 Составление родословной
Реконструктивно-пластические хирургические методы	A16.01.005.005 Широкое иссечение новообразования кожи с реконструктивнопластическим компонентом A16.30.032.002 Иссечение новообразований мягких тканей с реконструктивнопластическим компонентом A16.30.075 Реконструктивно-пластические операции с перемещением комплексов тканей (кожа, мышцы, сухожилия) A16.30.058 Пластика мягких тканей A16.01.010 Аутодермопластика A16.01.010.001 Кожная пластика для закрытия раны с использованием метода дерматензии A16.01.010.002 Пластика раны местными тканями A16.01.010.004 Перекрестная кожная пластика A16.01.010.005 Свободная кожная пластика дерматомным перфорированным лоскутом A16.09.032.005 Реконструктивно-пластические операции на грудной стенке и диафрагме при опухолях грудной стенки (мягких тканей, ребер, грудины, ключицы) A16.23.048.001 Удаление черепно-лицевого новообразования микрохирургическое с пластикой дефекта основания черепа ауто- или искусственными имплантами A16.23.048.002 Удаление черепно-лицевого новообразования микрохирургическое с применением эндоскопической техники и пластикой дефекта основания черепа ауто- или искусственными имплантами A16.23.049.001 Резекция черепно-лицевого комплекса с микрохирургической пластикой ауто- или искусственными имплантами A16.23.049.002 Резекция черепно-лицевого комплекса с реконструктивно- пластическим компонентом A16.23.049.003 Резекция черепно-лицевого комплекса с микрохирургической пластикой A16.23.049.004 Резекция черепно-лицевого комплекса с микрохирургической пластикой с использованием видеоэндоскопических технологий A16.23.050 Реконструктивные операции при черепно-лицевых новообразованиях A16.23.050.001 Микрохирургическая пластика черепно-лицевого комплекса с микрохирургической пластикой ауто- или искусственными имплантами
Стандартное удаление опухоли кожи с отступом 4 мм	A16.01.005 Иссечение поражения кожи A16.01.005.005 Широкое иссечение новообразования кожи с реконструктивнопластическим компонентом A16.01.035 Иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки
Эксцизия (или ре-эксцизия, или удаление, или повторное удаление или иссечение, или повторное иссечение) опухоли кожи с интраоперационным морфологическим контролем всех краев резекции	A16.01.005.005 Широкое иссечение новообразования кожи с реконструктивнопластическим компонентом + A08.30.017 Срочное интраоперационное патолого-анатомическое исследование
Кюретаж и электрокоагуляция	A16.01.017.001 Удаление доброкачественных новообразований кожи методом электрокоагуляции
Криодеструкция опухолей кожи (или криохирургия при опухолях кожи)	A24.01.004 Криодеструкция кожи
Близкофокусная рентгенотерапия	A06.01.007 Рентгенотерапия при новообразованиях кожи A06.01.007.001 Рентгенотерапия при новообразованиях кожи близкофокусная
Гамма- терапия	A07.01.004 Дистанционная гамма-терапия при новообразованиях кожи
Электронная терапия	A07.30.025.001 Дистанционная лучевая терапия при поражении мягких тканей на медицинских ускорителях электронов
Брахитерапия	A07.30.014 Внутритканевая лучевая терапия A07.30.028 Установка эндостата (эндостатов) при проведении внутритканевой лучевой терапии A07.30.007 Аппликационная лучевая терапия с изготовлением и применением индивидуальных аппликаторов. 3D - 4D планирование
Дистанционная лучевая терапия электронным или фотонным пучком	A07.30.025 Дистанционная лучевая терапия при поражении мягких тканей
Гипофракционированная лучевая терапия	A07.30.025 Дистанционная лучевая терапия при поражении мягких тканей
Регионарная лимфаденэктомия, полная регионарная лимфаденэктомия или лимфаденэктомия	A16.06.006 Лимфаденэктомия шейная A16.06.006.001 Лимфаденэктомия подмышечная A16.06.006.002 Лимфаденэктомия шейная расширенная A16.06.006.003 Лимфаденэктомия шейная расширенная с ангиопластикой A16.06.006.004 Лимфаденэктомия шейная расширенная с реконструктивнопластическим компонентом A16.06.006.003 Лимфаденэктомия шейная расширенная с ангиопластикой A16.06.006.004 Лимфаденэктомия шейная расширенная с реконструктивнопластическим компонентом A16.06.016.003 Лимфаденэктомия подвздошно-пахово-бедренная (операция Дюкена) A16.06.016.004 Лимфаденэктомия подвздошно-пахово-бедренная (операция Дюкена) двухсторонняя
Массаж	A21.01.001 Общий массаж медицинский A21.01.009 Массаж нижней конечности медицинский
Пневмокомпрессия	A15.12.002.001Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей A17.30.009 Баровоздействие - прессотерапия конечностей, пневмокомпрессия B05.027.001 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания B05.027.002 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию B05.027.003 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапию
Кинезиологическое тейпирование, электротерапия, лазеротерапия, низкоинтенсивная лазеротерапия, магнитотерапия	B05.027.001 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического B05.027.002 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего химиотерапию B05.027.003 Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего лучевую терапиюзаболевания
Чрескожная электростимуляция	A17.24.010 Многофункциональная электростимуляция мышц A17.30.006 Чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС)

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Рисунок 1. Схема диагностики и лечения пациентов с базальноклеточным раком кожи

Приложение В. Информация для пациента

Рекомендации по самостоятельному осмотру кожи и первичной профилактике меланомы и немеланомных опухолей кожи

Главный фактор риска развития БКРК, меланомы и других опухолей кожи – ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев).

Различные типы кожи по-разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень – гиперемия кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеет I–III (т. е. «светлые») фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным ожогам.

Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте. Общие рекомендации сводятся к следующим несложным правилам.

1. Используйте данные мобильного приложения, прогноза погоды об уровне УФ-индекса (УФ-индекс – это показатель, характеризующий уровень ультрафиолетового излучения). При УФ-индексе более 2 необходима защита от солнца (см. таблицу).

Меры защиты в зависимости от УФ-индекса

УФ-индекс	Меры защиты
0–2	Защита не нужна. Пребывание вне помещения не представляет опасности
3–7	Необходима защита. В полуденные часы оставайтесь в тени. Носите одежду с длинными рукавами и шляпу. Пользуйтесь солнцезащитным кремом
8	Необходима усиленная защита. Полуденные часы пережидайте внутри помещения. Вне помещения оставайтесь в тени. Обязательно носите одежду с длинными рукавами, шляпу, пользуйтесь солнцезащитным кремом

2. Использование солнцезащитного крема широкого спектра действия (предотвращающего воздействие ультрафиолета как типа А, так и типа В), сила которого (для ультрафиолетовых лучей типа В – SPF (Sun Protecting Factor), для ультрафиолетовых лучей типа A – PPD (Persistent Pigment Darkening)) адекватна для вашего фототипа кожи (т. е. лицам с более светлой кожей требуется крем с большим SPF или PPD). В целом лицам с I или II фототипом кожи рекомендуют использовать кремы с SPF 30–50+ и максимальным PPD 42.

3. Солнцезащитные средства необходимо сочетать с другими способами защиты от солнца: носить одежду, очки, не пропускающие ультрафиолетовое излучение, головные уборы с широкими полями (подсчитано, что для того чтобы тень от шляпы закрыла лицо и шею, ее поля должны быть не менее 10 см) и находиться в тени.

4. Детям рекомендуется дополнительно носить специальную одежду с защитой от ультрафиолетового излучения.

5. Не пользуйтесь оборудованием и лампами для искусственного загара.

Правила применения солнцезащитных препаратов:

солнцезащитные средства следует наносить за 30 мин до выхода на улицу на все участки кожи, которые подвергаются солнечному облучению;
повторное нанесение нужно осуществлять каждые 2 ч, а также сразу после купания и после избыточного потения;
фотопротекция, соответствующая указанной на маркировке солнцезащитного средства, проявляется при нанесении его на кожу в количестве 2 мг/см2, применение в меньшем объеме резко снижает степень защиты кожи от ультрафиолетового излучения. Для понимания количества солнцезащитного средства, необходимого для заявленной маркировкой защиты кожи, т. е. 2 мг/см2, разработано «правило чайной ложки» [259]:

– рука: 1/2 чайной ложки средства;

– голова и шея: 1/2 чайной ложки;

– нога: 1 чайная ложка;

– грудь: 1 чайная ложка;

– спина: 1 чайная ложка;

при невозможности одномоментно нанести необходимый объем солнцезащитного средства необходимо раннее повторное (через 15 до 30 мин) использование крема;
солнцезащитные кремы должны храниться при температуре ниже +30 °С, не использоваться после истечения срока годности.

Осмотр кожи:

Рекомендуется периодически (не реже 1 раза в 3–6 мес) самостоятельно осматривать полностью свои кожные покровы с использованием как панорамного, так и ручного зеркала. Алгоритм осмотра схематически представлен на рис. 5;

При осмотре следует уделять особое внимание пигментным пятнам размерами 4–5 мм и более с асимметрией формы или окраски, неровным (фестончатым) краем, неравномерной окраской (различные оттенки коричневого). Если вы отмечаете пигментные пятна, к которым подходят хотя бы 2 из указанных характеристик, обратитесь к дерматологу или онкологу. Совсем не обязательно, что данная родинка окажется злокачественной, но дальнейшую оценку ее состояния следует поручить врачу. Особое внимание следует уделить образованиям на коже, у которых какие-либо характеристики меняются с течением времени (например, увеличивается площадь пигментного пятна, или «родинка» становится толще, или, напротив, часть «родинки» начинает бледнеть и исчезать) – такие образования также потребуют проверки у врача, специализирующегося на ранней диагностике опухолей кожи.

Рис. 2. Алгоритм осмотра кожи

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG [260]

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status

Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. [260]

Тип: шкала оценки

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).

Содержание и интерпретация:

Балл	Описание
0	Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания
1	Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу)
2	Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении
3	Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования
4	Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели
5	Смерть

Прикреплённые файлы

1. ( КР467_Базальноклеточный_рак_кожи.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.