Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктер
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48)
Онкология
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған
Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктер – мезодермальды, нейрогенді және эмбриогенді табиғаттағы, ішперде сыртындағы кеңістікте ошақталатын қатерлі және қатерлі емес өскіндер тобы.
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 Код(тары):
| АХЖ-10 | |
| Код | Атауы |
| C 48 | Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктер |
Хаттаманы әзірлеу күні: 2017 жыл.
Пациенттердің санаты: ересектер.
Хаттаманы пайдаланушылар: онколог-дәрігерлер, химиотерапевттар, жалпы практика дәрігерлері, кезек күтірмейтін жедел медициналық жәрдем дәрігерлері.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардыңнәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатеніңөте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика. |
Жіктемесі
Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктердің клиникалық жіктемесі [9]:
| Т1 | 5 см кіші мөлшердегі ісіктер |
| Т2 | 5 см көп |
| N0 | лимфа түйіндерінің метастатикалық зақымдануының жоқ болуы |
| N1 | лимфа түйіндерінің метастатикалық зақымдануының бар болуы |
| G1 | жоғарыдифференцияланған |
| G2 | бірқалыпты дифференцияланған |
| G3 | төмендифференцияланған |
| G4 | дифференцияланбаған |
| la кезең | G1-2T1N0M0 |
| lb кезең | G1-2T2N0M0 |
| II кезең | G3-4T1N0M0 |
| III кезең | G3-4T2N0M0 |
| IV кезең | кез келген G, кез келген T1-2N0-1М0-1 |
Болжамның қолайсыз факторлары 5 см көп ісік мөлшерлері, дифференциялаудың төмен дәрежесі, микроскопиялық радикалды емес оталық араласулар болып табылады.
М – алыстағы метастаздар
| Мх | алыстағы метастаздарды анықтау үшін деректер жеткіліксіз |
| М0 | алыстағы метастаздар жоқ |
| М1 | алыстағы метастаздар бар |
рTNM патоморфологиялық жіктемесі
pT, pN және рМ санаттары Т, N және М санаттарына жауап береді.
Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктердің гистологиялық жіктемесі.
Ассегmann (1954) жіктемесі едәуір көбірек таралған, берілген ошақталған ісіктердің бөлінуін шартты деп атап оның негізіне гистогенетикалық қағиданы салады:
I. Мезодермальды тектес ісіктер
|
Майлы тіндердегі ісіктер: |
• Қатерлі емес липомалар; • қатерлі липосаркомалар. |
| Жұмсақ бұлшықеттердегі ісіктер: |
• қатерлі емес лейомиомалар; • қатерлі лейомиосаркомалар. |
| Дәнекер тіндердегі ісіктер: |
• қатерлі емес фибромалар; • қатерлі фибросаркомалар. |
| Көлденең сызықтық бұлшықеттердегі ісіктер: |
• қатерлі емес рабдомиомалар; • қатерлі рабдомиосаркомалар. |
| Қан тамырларындағы ісіктер: |
• гемангиома және ангиосаркома; • гемангиоперицитома – қатерлі емес және қатерлі. |
| Лимфа тамырларындағы ісіктер: |
• қатерлі емес лимфангиома; • қатерлі лимфангиосаркома. |
| Алғаш мезенхимадағы ісіктер: |
• қатерлі емес миксома; • қатерлі миксосаркома. |
| Сараланбаған, белгісіз тектес ісіктер: | • ксантогранулемалар. |
II. Нейрогенді тектес ісіктер:
| Жүйке қынабының қалауынан ісіктер |
• нейрофиброма, капсуласыз; • инкапсуланған нейролеммома; • қатерлі нейролеммома (қатерлі шваннома). |
| Симпатикалық жүйке жүйесінің тіндерінен ісіктер |
• ганглионеврома; • симпатобластома; • нейробластома. |
| Бүйрекүсті без қыртыстарының тіндерінен және хромаффинды тіндерден ісіктер |
• бүйрекүсті бездері жасушаларынан қатерлі ісік; • қатерлі нейромаффиннаяпарагангиома; • парагангиома; • белсенді феохромоцитома. |
III. Бүйректің эмбрионалды қалдықтарынан ісіктер
| · Қатерлі және қатерлі емес тератомалар. |
| · Хордомалар. |
IV. Метастатты сипаттағы қатерлі ісіктер.
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар және анамнез
· іште пальпацияланатын ісіктік өскіннің бар болуы;
· іштегі ауырсынулар – мардымсыз, сыздап ауырғаннан қатты, ұстама тәрізді ауырғанға дейін;
· асқазан ыңғайсыздығы – тәбеттің жоғалуы, кекіру, кейде лоқсу, іштің жоғарғы бөлігінде ауырлық сезімі;
· ішектің бұзылулар – іштің қатып қалуы, іш өту, іш өту мен қатып қалудың кезектілігі, іштің кебуі мен іштің шұрылдауы;
· науқастың жалпы жағдайының бұзылуы – жалпы әлсіздік, жоғары шаршаулық, арықтау, қалтырау, терінің қуқылдығы;
· пальпацияланатын ісіктің бар болуы.
NB! Ішперде сыртындағы ісіктердің типтік белгісі спефийикалық симптомдардың жоқ болуы болып табылады. Аурудың клиникалық суреті өскіннің түріменн емес, оның ошақталуымен, сол немесе басқа ағзалардың және анатомиялық өскіндердің жақындығымен (қан тамырларының, жүйкелердің, лимфа өзектерінің) шартталған және олардың өсіп-өнуімен.
Физикалық қарап-зерттеу:
Объективті зерттеудің деректер:
· қарау: тері бетінің солғындығы, іштің ассиметриясы;
· іштің пальпациясы: ісікті пальпация арқылы анықтау, аурудың кезеңіне, өсудің анатомиялық нысанына, құрсақ қабырғасының күш салуына байланысты;
· іштің перкуссиясы: ісіктің үсті жапырылуы.
Зертханалық зерттеулер:
· жалпы қан анализы – гипохромды анемия тән, ЭТЖ жоғарылауы, лейкоцитоз;
· жасырын қанға деген нәжіс анализы – тоқ ішектің ісігінің өсуі жағдайында оң нәтиже береді;
· коагулограмма – гиперкоагуляция белгірелі байқалады;
· онкомаркерлерге қан анализы: АФП, РЭА – жоғарылайды (ылғи емес).
Аспаптық зерттеулер:
· құрсақ қуысы ағзаларының және құрсақтан тыс кеңістіктің УДЗ – ісіктік үдерістің таралуын, көршілес ағзаларға және құрылымдарға ісіктің өсіп кетуін нақтылау, бауырда және ішперде сыртындағы лимфа түйіндерінде алыстағы метастаздарды табу мақсатында;
· КТ/МРТ – ісіктік үдерістің таралуын , көршілес ағзаларға және құрылымдарға ісіктің өсіп кетуін нақтылау, бауырда және ішперде сыртындағы лимфа түйіндерінде алыстағы метастаздарды табу мақсатында;
· екі проекцияда кеуде қуысының рентгенографиясы, қажет болған жағдайда рентгенді томография, компьютерлік томография – өкпедегі метастаздарды анықтау мақсатында (көрсетілімдер бойынша);
· ПЭТ – «кішкентай» ісіктерді, қайталануларды, микрометастаздарды анықтаудың ең сезімтал және ақпаратты
Бейінді мамандар консультациясы үшін көрсетілімдер:
· арнайы мамандардың консультациясы – көрсетілімдер бойынша.
Диагностикалық алгоритм:
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:
Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктер бүйректердің және аналық бездердің ісіктерімен, кисталарымен дифференцияланады. Қазіргі уақытта қолданылатын зерттеудің арнайы әдістері науқастардың көбісіне дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді.
Несептамырдың өскіндері туралы да ұмытпаған жөн, алайда олар сирек кездеседі. Ішперде сыртындағы өскіндер мен асқазан-ішек жолдарындағы ісіктерді дифференциалдық диагностикалаудағы қателер сирек кездеседі және әдетте, науқасты жеткіліксіз зерттеумен немесе рентгенологиялық деректерді дұрыс тұжырымдамаумен шартталады.
Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктерді ынталандыратын ауруларға құрсақ аортасының аневризмасы және оның таралулары да жатады.
Ішперде сыртындағы лимфа түйіндері аймақтық та, сондай-ақ әр түрлі ағзалардың ісіктерінің алыстағы метастаздарының да аумақтары болып табылады. Бұл аймақта екіншілік өскіннің пайда болу мүмкіндігін ішперде сыртындағы ісіктерді дифференциалды диагностикалау кезінде есепке алған жөн. Айтылып кеткен ісіктерден басқа ішперде сыртына спецификалық емес және спецификалық қабыну үдерістері, паразитарлы кисталар, гематомалар ошақталуы мүмкін.
| Диагноз | Дифференциалды диагностикаға арналған негіздеме | Зерттеп-қараулар | Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары |
| Бүйректердің және аналық бездердің кистасы |
Бүйрек кистасы – қуыстың өскінінің ауытқушылықпен өсіп-өнуі жүретін патологиялық жағдай. Қуыстық өскіннің мөлшерлері 1см бастап ұсақ, диаметрде 10 см-ге дейін үлкен болуы мүмкін, бірегей немесе көп болуы мүмкін. Аналық бездің кистасы –көбінесе фолликулдан шығатын әйелдердің бір немесе екі аналық бездің үстінде пайда болатын сұйықтыққа толған керілген жер. Анатомиялық тұрғыда киста қаптәріздес жіңішке қабырлғалы қуыс сияқты көрінеді. Бұл өскіннің мөлшерлері бірнеше см-ден 15-20 см-ге дейін жүреді. Жағдайлардың 90 %-да киста функционалды немесе фолликулярлы болып табылады. |
ҚҚ және ІСА УДЗ, ҚҚ және ІСА МРТ ҚҚ және ІСА КТ, лапароскопия. | Тінішіндегі кистаның бар болуы |
| Аорта және оның таралуларының аневризмасы | Аорта аневризмасы – магистральды артерия аумағының ошақты кеңеюінің патологиясы, оның қабырғаларының әлсіздігімен шартталған. Аорта аневризмасының орналасуына қарай кеуде қуысында немесе іште ауырсынумен, соғып тұрған ісіктік өскіннің бар болуымен, көрші ағзалардың компрессия симптомдарымен байқалады: ентігумен, жөтелмен, дисфониямен, дисфагиямен, ісінумен және бет пен мойынның цианозымен. | Кеуде қуысының және құрсақ қуысының рентгенографиясы (аортография) және ультрадыбыстық зерттеулер (УДДГ, УДДС кеуде/құрсақ аортасының). | Анықталған аневризмалық қан тамырлары |
| Гематомалар | Ішперде сыртындағы гематомалар - көбінесе жамбас сүйектері сынған уақытта(46,9%), ішперде сыртында орналасқан ағзаларда (31,6%), омыртқаның зақымдануында (21,5%) туындайды. Әдетте, ішперде сыртындағы қан кетулер неғұрлым ауыр жарақат түрлері кезінде, үйлескен зақымдары бар науқастарда кездеседі. | ҚҚ және ІСА УДЗ, ҚҚ және ІСА МРТ ҚҚ және ІСА КТ. | Алдыңғы жарақатың және ішперде сыртындағы көлемді өскіннің бар болуы |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Дәрі-дәрмекпен емдеу, хиругиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай емдеу
Профилактикалық іс-шаралар:
Қауіп факторлары:
· тағам – жануарлар майы, қуыздар және рафинадталған көмірсулар (қант) басым тағамдар;
· аз қозғалатын өмір салты (гипокинезия, семіздік, 50 жастан ересек жас мөлшері);
· шылым шегу, алькогольді шектен тыс қолдану;
· стероидты емес қабынуға қарсы препараттар;
· ауырлатылған отбасылық анамнез;
· анамнезде қатерлі ісіктің бар болуы;
Бастапқы профилактика: салауатты өмір салты, тамақтану режимін тәртіптеу, «қауіп тобын» құрастыру.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары: Стационарлық деңгейдi қараңыз.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Емдеу тактикасы:
· ісік ошағын және метастаздарды жою;
· толық немесе ішінара регрессияға, ісіктік үдерістің тұрақтылығына қолжеткізу.
Емдеу тактикасы:
· Ia кезеңі (Т1b N0, NX M0, қатерліліктің төменгі дәрежесі): ісікті хирургиялық жолмен алып тастау.
· Ib кезеңі (Т2b N0, NX M0, қатерліліктің төменгі дәрежесі): ісікті хирургиялық жолмен алып тастау + резудалды ісік аймағына отадан кейінгі сәулелі терапия СОД 60–70 Гр, РОД 2 Гр (R1, R2кезінде).
· II–III кезеңдері (Т1b–Т2b N0, N1 M0, қатерліліктің жоғары дәрежесі): ісікті хирургиялық жолмен алып тастау ( N+ кезінде лимфодиссекция орындалады) + отадан кейінгі сәулелі терапия (СОД 40–50 Гр, РОД 2 Гр) + ажъювантты химиотерапияның 3–4 курсы (ісіктің сезімтал гистологиялық типтері кезінде).
R1, R 2 кезінде резидуалды ісіктің аймағына сәулелі терапияның ошақты дозасы 60-70 гр дейін көтерілуі тиіс (сау ағзалар мен тіндерге шыдамды дозаның жоғарылауынсыз).
Ісіктің резектабельділігінде немесе резектабельділігі еместігінен күмәнданған уақытта классикалық фракциондау режимінде вСОД 40–50 Гр сәулелі терапия курсы және/немесе 2-3 курс химиотерапия өткізіледі (жалпы немесе аймақты гипертермия шарттарында басымдырақ).
Ісіктің резекатебельді еместігін сақтаған кезде барлық емдеу курсында ± 3–4 химиотерапия курсында СОД 60–70 Гр дейін сәулелі терапия өткізіледі (емдеу сызбасы компьютерлік томография немесе ультрадыбыстық зерттеудің деректері бойынша неоадъювантты химиотерапияны бағалаудан шығып анықталады).
· IV кезең (кез келген Т және N M1, қатерліліктің кез келген дәрежесі):
Химиотерапияны және/немесе сәулелі терапияны қосумен жекеше бағдарламалар бойынша паллиативті емдеу, сондай-ақ модификацияланған жағдайларда (жалпы және аймақтық гипертермия);
Ісіктік массаны азайту және ісіктік компрессияның симптомдарын жою мақсатында хирургиялық араласу. Алыстағы метастаздардың резекциясы бақыланатын ісіктік үдеріс кезінде ақталған болып есептелінеді.
NB! Резектабельді ісік кезінде және алыстағы ағзаларда бірегей және жалғыз метастаздардың бар болуы – метастаздарды бір уақытта немесе кейінге шегеріп алып тастауымен бірге циторедуктивті ота.
Бауырдағы метастаздардың резектабельділігінің критерийлері – резектабельді емес экстрабауырлы метастаздардың жоқ болуы, функционалды төзе алмаушылық және суб және декомпенсация кезеңіндегі ілеспелі аурулардың жоқ болуы, бауырдың 6 сегментін немесе зақымданудың 70% төмен және ісіктік өсудің болмауы жағдайында, 0,1 см кем емес клиренсі бар барлық метастаздарды алып тастау мүмкіндігі.
Емдеу тиімділігінің өлшемшарттары:
· толық әсер – 4 аптадан кем емес уақытқа барлық зақымдану ошақтарының жоғалып кетуі;
· ішінара әсер – басқа ошақтардың ілгерілеуінің жоқ болу кезінде, барлық немесе бөлек ісіктердің көп немесе 50% тең азаюы;
· тұрақтандыру – (өзгерусіз)зақымданудың жаңа ошақтары болмаған жағдайда 50% кем азаю немесе 25% көп ұлғаю;
· ілгерілеу – бір немесе одан да көп ісіктердің мөлшерінің 25% аса өсуі немесе зақымданудың жаңа ошақтарының пайда болуы.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Консервативті ем жүргізу кезінде науқастың режимі – жалпы режим. Отадан кейінгі ерте кезеңде – төсек немесежартылай төсек (ота көлеміне және ілеспелі патологияларға байланысты) режимі. Отадан кейінгі кезеңде – палаталық.
· Диета – №1 үстел хирургиялық емдеуден кейін, содан кейін №2 үстелге көшу.
· Сәулелі терапия:
Отадан кейінгі сәулелі терапия жергілікті таралудың StIb – St IV сәйкес кезеңі жағдайында көрсетілген.
Резидуалды ісік аймағына отадан кейінгі сәулелі терапия вСОД 60–70 Гр, РОД 2 Гр (R1, R2кезінде) жүргізіледі.
Ісіктің резектабельділігінде немесе резектабельді еместігінде күмәнданған уақытта классикалық фракциондау режимінде сәулелі терапияның вСОД 40–50 Гр курсы жүргізіледі.
Сәулелі терапия ісіктің өсу аймағына көпкеңістіктік режимде РОД 2-2,5-3,0 Гр нан СОД 40–60Гр дейін сәулелендірудің конвенциальды (стандартты) немесе конфорлы режимінде жүргізіледі. Сәулелі терапияны өткізу кезінде ағзаны сәулелі зақымданудан қорғайтын препараттарды қолдану мұмкіндігі бар.
Сәулелендіруді гамма-терапиялық препараттарда немесе желілік жеделдеткіштерде жүргізіледі.
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Эндокринді ісіктердің химиотерапиясы:
Химиотерапия хирургиялық емдеу мүмкін болмаған жағдайда тағайындалады, циторедуктивті оталардан кейін.
Қызмет атқаратын НЭО G1-G3: соматостатин аналогтары (симптомдық терапия):
Октреотид 0,1 мг т/а, қысқа мерзімді уақыт ішінде тәулігіне 3 рет (шамамен 2 апта), оның тиімділігін және жалпы төзімділігін бағалау мақсатында, содан кейін:
Октреотид ЛАР 20 мг бұлшықет ішіне 28 күнде 1 рет.
Егер 3 ай ішінде аурудың клиникалық көріністерінің және биологиялық маркерлерінің адекватты бақылауы қамтамасыз етілсе – октреотид ЛАР 10 мг, бұлшықет ішіне 28 күнде 1 рет.
Егер 3 ай ішінде аурудың клиникалық көріністерінің және биологиялық маркерлерінің ішінара бақылауы қамтамасыз етілсе – октреотид ЛАР 30 мг бұлшықет ішіне әр 4 апта сайын.
Тоқ ішектің таралған нейроэндокринді ісіктері немесе алғаш ісігінің белгісіл ошақталуымен – октреотид ЛАР 30 мг ілгерілеуге дейін бұлшықет ішіне 28 күнде 1 рет.
Қызмет атқармайтын НЭО:
Ki67<2-10%, G1/G2:
· соматостатин аналогтары;
· α-ИФН;
· эверолимус 10мг ішке күнделікті ілгерілеуге дейін;
эверолимус 10мг ішке күнделікті октреотид ЛАР құрамдастырылып 28 күнде 1 рет ілгерілеуге дейін.
· Ki67 3-20%, G1/G2:
· фторурацил+эверолимус;
· темозоломид+капецитабин;
· соматостатин аналогтары.
Ki67>20%, G3:
· карбоплатин/цисплатин+этопозид;
· темозоломид+бевацизумаб;
· соматостатин аналогтары.
Гастроинтестинальды стромальды ісіктерді дәрілік емдеу бойынша практикалық ұсынымдар (GIST)
Қайталану немесе метастатикалық ауру кезінде резектабельді емес ісіктерді емдеу
Бірінші жолдағы терапия:
Резектабельді емес ісіктер, қайталану немесе метастатикалық ауру кезінде емдеудің негізгі әдісі – тәулігіне 400 мг иматинибпен таргетті терапия. KIT генінің 9-шы экзонында мутация анықталған жағдайда тәулігіне 800 мг иматиниб ұсынылған (жалпы өміршеңдікті жақсартудың статистикалық маңыздылығынсыз ілгерілеуге дейін сенімді түрде уақытты ұлғайтады. Тәулігіне 400 мг иматиниб қабылдау аясында ілгерілеу болған жағдайда дозаны тәулігіне 800 мг дейін эскалациялау көрсетіледі. Бастапқыда резектабельді емес ісіктері бар науқастарда терапия нәтижесінде терапия басталған соң 6-12 айдан кейін радикалды хирургиялық емдеу мүмкіндігін бағалау орынды.
Екінші жолдағы терапия:
Иматинибты қабылдау аясында аурудың ілгерілеуі жағдайында (дозаны 400 мг-нан 800 мг-ға дейін эскалациялаған соң), иматинибқа төзбеу немесе алғаш резистенттілік кезінде сунитинибпен терапия көрсетілген: тәулігіне 50 мг, 4 апта бойы, арасына 2 апталық үзіліс алып. Айқын жанама әсерлер кезінде дозаны тәулігіне 37,5 мг дейін түсіру мүмкін болып табылады.
Жұмсақ тіндердің саркомалары
Таралған ісіктік процесс – III–IV кезең:
Жұмсақ тіндердің саркомалары кезінде диссеминацияланған үдерісті емдеудің негізгі әдісі химиотерапия болып табылады. Жиі доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин қолданылады. Бірінші жолдағы жұмсақ тіндердің таралған саркомасының химиотерапиясының стандарты доксорубицин + ифосфамид құрамдастырылған режимі болып табылады. 65 жастан ересек пациенттер үшін таңдау әдісі антрациклиндармен монотерапия болып табылады. Жалпы жағдай жақсы болған кезде, ісік жағынан айқын эффект күтілген уақытта құрамдастырылған химиотерапияға басымдылық беріледі. Сыртқы ангиосаркомалар кезінде, осы гистологиялық тип жағдайында ісікке қарсы жоғары белсенділікті көрсеткен таксандарды тағайындау балама болып табылады. Паклитаксел жергілікті таралған ангиосаркомалар терапиясы кезінде жоғары тиімділікті көрсетті, әсіресе Стюарта-Тривс синдромымен ассоциацияланғанда.
Липосаркомалар, лейомисаркомалар, Юинг саркомаларының синовиалды және экстраоссальды нысандарында емдеудің 2 жолы ретінде антрабектедин қолданылуы мүмкін. Сондай-ақ екінші және одан да көп жолдарға көпшілік гистологиялық типтер үшін, липосаркомалар және GIST басқа, пазопаниб қолданылуы мүмкін. Липосаркомалар үшін эрибулинды қолдану мүмкін Гемцитабин лейомиосаркома кезінде және ісікке қарсы жаоғыз агент ретінде ісікке қарсы белсенділіктің бар екенін көрсетті. Химиотерапияның екінші жолы ретінде тағайындалған дакарбазин кейбір ісікке қарсы белсенділікке ие, лейомиосаркоманы емдеуде шығар. Пазопаниб екінші және одан да көп жолдарда гистологиялық подтиптердің көбісіг еидегенде қолданылады, алайда химиорезистентті гистотиптер үшін (жұмсақ тіндердің альвеолярлы саркомасы, жұмсақ тіндердің жарықжасушалы саркомасы, жеке фиброзды ісік/гемангиоэндотелиома) бірінші жолды емдеуде қолданылу керек.
Құрамдастырылған емдеудің кезеңін аяқтаған науқастарда бақылау, қарқынды бақылау бірінші 2 жыл ішінде әрбір 3 ай сайын, әрі қарай 6 айдан 5 жылға дейін бір рет жүзеге асырылады.
Жұмсақ тіндердің саркомасының химиотерапия режимдері монотерапия:
· доксорубицин 30 мг/м2, т/і, 1-ден 3-ші күн бойына;
· доксорубицин 60–75 мг/м2, т/і, 3 аптада 1 рет;
· ифосфамид 1,6–2,5 г/м2/тәу, уропротектороммесамен 5 күн ішінде, 20 % + 100 % от ифосфамид дозасынан есебінен, бір уақытта сонымен бірге.
· гемцитабин 1200 мг/м2 ішінде ≥ 120 мин 1-ші және 8-ші күндері. Әрбір 21 күн, инфузияның белгіленген жылдамдығымен (тек жатырдың лейомиосаркомалары үшін ғана, егер GemTax режимін қолдану мүмкіндігі болмаған жағдайда);
· трабектидин 1,5 мг/м2 т/і 24-сағаттық инфузия түрінде 21 күнде күніне 1 рет, липосаркомаларды, лейосаркомаларды, синовиальды саркомаларды және Юинг отбасының экстроосальды нысанын емдеудегі екінші жол ретінде;
· пазопаниб 800 мг peros күнделікті ЖТС емдеуде, липосаркомалар және GIST қоспай, емдеудің екінші жолы ретінде және 2 ай қабылдаудан кейін тиімділігін қадғалау.
Полихимиотерапия:
· AI:
- доксорубицин 75 мг/м2, 72 сағаттық инфузия түрінде;
- ифосфамид 2,5 гр/м2, т/і 3 сағаттық инфузия түрінде, 1-шң және 4-ші күндері;
- месна 500 мг/м2, 1-ші күні ифосфамидпен бірге, әрі қарай 1500 мг/м2 4 күн ішінде 24-сағаттық инфузия ретінде.
- филграстим т/а 5-ші–15-ші күндері немесе нейтрофилдердің деңгейін қалыпқа келтіргенге дейін. Аралығы 3 апта.
· MAID:
- месна ОД 8000 мг/м2 96 сағаттық инфузия түрінде (2000 мг/м2 / тәулік, 4 күн).
- доксорубицин 60 мг/м2 72 сағаттық инфузия түрінде т/і.
- ифосфамид 6000 мг/м2 72 сағаттық инфузия түрінде немесе 2000 мг/м2 -нан т/і 4-сағаттық инфузия түрінде 1-ші және 3-ші күндері.
- дакарбазин 900 мг/м2 доксорубицинмен ерітілген 72 сағаттық инфузия түрінде.
Аралығы 3-4 апта.
· ADIC:
- доксорубицин 90 мг/м2 96-сағаттық инфузия түрінде т/і.
- дакарбазин 900 мг/м2 доксорубицинмен ерітілген 96 сағаттық инфузия түрінде.
- Аралығы 3-4 апта.
Рабдомисаркома кезіндегі химиотерапия режимдері:
· VAI:
- винкристин ОД 2 мг 1-ші күні;
- доксорубицин 75 мг/м2 72 сағаттық инфузия түрінде;
- ифосфамид 2,5 гр /м2 т/і 3-сағаттық инфузия түрінде 1-ші және 4-ші күндері;
- месна 500 мг/м2 1-ші күні ифосфамидпен бірге, әрі қарай – 1500 мг/м2 –нан 24-сағаттық инфузия 8 күн бойы;
- филграстим т/а 5-ші күні-15-ші күндері немесе нейтьрофил деңгейі қалыпқа келтірілгенге дейін. Аралығы – 3 апта.
· VAC:
- винкристин 2 мг/м2, 1-ші және 8-ші күндері т/і, аралығы – 5 апта;
- дактиномицин 0,5 мг/м2, 1-ші, 2-ші, 3-ші, 4-ші, 5-ші күндері (әр 3 ай сайын қайталап тұру, 5 курсқа дейін);
- циклофосфамид 300 мг/м2, 7 күн ішінде күнделікті әрбір 6 апта сайын.
· VAdriaC:
- винкристин 1,5 мг/м2, 1-ші, 8-ші, 15-ші күні алғаш 2 курс ішінде, әрі қарай тек қана 1-ші күні;
- доксорубицин 60 мг/м2, 48-сағаттық инфузия түрінде;
- циклофосфамид 600 мг/м2, 2 күн ішінде.
Аралығы – 3 апта.
Және әрі қарай:
- ифосфамид 1800 м/м2 + месна 5 күн ішінде;
- этопозид 100 мг/м2 1-ші және 5-ші күндері.
Аралығы – 3апта.
· Таргетты препараттар:
- агрессиялық фиброматозды тұрақты емдеу үшін иматиниб 400 мг күніне ішке.
Негізгі дәрілік заттар тізбесі:
| Химиопрепараттар | ДД | ||
| № | Препараттың ХПА | Дозасы, реттілігі, қолдану тәсілі және қолдану ұзақтығы | |
| 1 | Доксорубицин | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 2 | Ифосфамид | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 3 | Гемцитабин | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 4 | Трабектидин | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 5 | Пазопаниб | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 6 | Месна | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 7 | Дакарбазин | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 8 | Дактиномицин | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 9 | Циклофосфамид | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 10 | Этопозид | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 11 | Иматиниб | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 12 | Винкристин | Реттілігі мен дозалауы химиотерапия режимдеріне байланысты, т/і | В |
| 13 | Эпоэтин альфа | 40 мың МЕ, аптасына 3 рет, көрсетілімдер бойынша 1 ай ішінде, теріастына, қан тамырына | А |
| 14 | Дарбопоэтинальфа | 2,25мкг/м2 7 күн ішінде 1 рет, 9 апта, теріастына | А |
| 15 | Филграстим | 30 млн ЕД, көрсетілімдер бойынша күнделікті, теріастына | А |
Қосымша дәрілік заттар тізбесі:
| № п/п | ДЗ ХПА | Дозасы, реттілігі, қолдану тәсілі және қолдану ұзақтығы | ДД |
| Антибактериялық терапия (балама препараттар) | |||
| 1 | Цефазолин 1,0 гр | 1,0 гр-нан, т/і немесе б/і, күніне 3 рет, 7 күн бойы | В |
| 2 | Цефтазидим 1,0 гр | 1,0 гр-нан, т/і немесе б/і, күніне 3 рет, 7 күн бойы | В |
| 3 | Цефтриаксон 1,0 гр | 1,0 гр-нан, т/і немесе б/і, күніне 3 рет, 7 күн бойы | В |
| 4 | Цефуроксим натрия 1,0гр | 1,0 гр-нан, б/і, күніне 2 рет, 7 күн бойы | В |
| 5 | Цефепим 1,0 гр | 1,0 гр-нан, б/і, күніне 2 рет, 7 күн бойы | В |
| 6 | Имипенем + циластатин | 500 мг, б/і, күніне 2 рет, 5-7 күн | А |
| 7 | Амикацин | 500 мг, 10 емг/кг есебінен, б/м, күніне 2 рет, 7 күн бойы | В |
| 7 | Ципрофолоксацин 100 мг | 100 мг-нан, т/і күніне 2 рет, 5-7 күн | В |
| 8 | Офлоксацин 0,2 гр | 0,2 гр-нан, т/і, күніне 2 рет, 5-7 күн | В |
| 9 | Метронидазол 100 мл | 100 мл-нан, т/і, күніне 2 рет, 5 күн | В |
| Зеңге қарсы терапия | |||
| 10 | Флуконазол 100 мг | 100 мг-нан, т/і – бір рет | В |
| Плазма алмастырушы терапия | |||
| 11 | Гидроксиэтилкрахмал 200 мл | 500 мл-нан, т/і күніне 1 рет, 3 күнге дейін | А |
| 12 | Декстран 400 мл | 400 мл-нан, т/і, күніне 2 рет, 2-3 күн | А |
| Парентеральды тамақтану | |||
| 13 | Парентеральды тамақтану үшін аминоқышқылдар кешені 500 мл | 500 мл-нан, т/і, күніне 1 рет, 5-7 күн | А |
| 14 | Декстроза 5% - 400 мл | 400 мл-нан, т/і, күніне 2 рет, 5-7 күн | А |
| Регидратациялы терапия | |||
| 15 | Натрий хлориді 0,9%- 400 мл | 400 мл-нан, т/і, күніне 2–3 рет, 5-7 күн | А |
| Аналгетикалық терапия (балама препараттар) | |||
| 16 | Кетопрофен 1мл | 1 мл-нан, б/і, күніне 2–3 рет, 5-7 күн | В |
| 17 | Натрий диклофенагы | б/і, күніне 2–3 рет, 7-10 күн | В |
| 18 | Трамадол гидрохлориды 1 мл | 1мл-нан, б/і, күніне 2–3 рет | А |
| Гормондық терапия | |||
| 19 | Преднизолон 30мг | 30 – 60 – 90 мг-нан, т/і, күніне 1 рет, 1-5 күн | А |
| 20 | Дексаметазон 4 мг | 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг-нан, күніне 1 рет, 1-5 күн | А |
| 21 | Адам инсулины 40 ЕД | 4 – 6 ЕД, күніне 1 рет, 2-10 күн | А |
| Спазмолитикалық терапия (NB! * ҚР аумағында тіркелгеннен кейін ғана қолдану) | |||
| 22 | Дротоверин* 2,0 мл | 2,0 мл-нан б/і, т/і күніне 1-3 рет, 1-7 күн | В |
| 23 | Платифиллинагидротартарарат 1,0 мл | 1 мл-нан б/і, т/і күніне 1-3 рет, 1-7 күн | В |
| Бронхолитикалық терапия (балама препараттар) | |||
| 24 | Аминофиллин 10 мл | 6 – 10 мг-нан/кг/тәу, б/і, күніне 3 рет, 10 күн | В |
| 25 | Теофиллин 0,2 гр | 0,2 гр-нан, ішке, күніне 2-4 рет, 10-15 күн | А |
| Антикоагулянтты терапия (балама препараттар) | |||
| 26 | Кальций надропарины 0,3 мл | 0,3 мл-нан, күніне 2 рет, т/а | В |
| 27 | Натрий эноксапарины 0,2 мл | 0,2 мл-нан, күніне 1 рет, т/а | В |
| 28 | Гепарин 10 мың ЕД | 5000-10000 БР-дан, т/і немесе т/а, күніне 1 рет | А |
| Құсуға қарсы терапия | |||
| 29 | Ондансетрон 4мг | 4–8–12–16–20–24 мг-нан, т/і, б/і, күніне 1–2 рет, 1-5 күн | А |
| 30 | Метоклопрамид 10 мг | 10–20 мг-нан б/і, т/і, күніне 1–2–3 рет, 1-5 күн | А |
| Седативті терапия | |||
| 31 | Тофизопам 50 мг | 50 мг-нан, ішке, күніне 1 – 2 рет, 1-5 күн | В |
| 32 | Неостигминаметилсульфат 1,0 мл | 1мл-нан б/і, күніне 1 – 2 рет, 1-10 күн | В |
| Дене қызуын басатын терапия | |||
| 33 | Ацетилсалицил қышқылы 0,5 гр | 0,5 гр-нан, ішке, күніне 2 рет | А |
| 34 | Парацетамол 0,5 гр | 0,5 гр-нан, ішке, күніне 3 рет | А |
| Гемостатикалық терапия (балама препараттар) | |||
| 35 | Аминокапрон қышқылы 5% - 100мл | 100 мл-нан, т/і, күніне 1 рет, 1-5 күн | В |
| 36 | Этамзилат 12,5%-2мл | 2 мл-нан, б/і, күніне 2 рет, 1 – 5 күн | В |
| Диуретикалық терапия | |||
| 37 | Фуросемид 1%-2 мл | 2 мл-нан б/і, т/і күніне 1-3 рет, 1-5 күн | А |
| 38 | Спиронолактон 100 мг | 100 мг-нан, ішке, күніне 1 рет, 5-14 күн | В |
| Антианемиялық терапия (балама препараттар) | |||
| 39 | Темір (III) гидроксиды полиизомальтозад | 100-200 мг-нан б/і, т/і, аптасына 3-5 рет | А |
| 40 | Темір (III) гидроксиды декстран | 100-200 мг-нан, б/і, т/і, аптасына 3-5 рет | А |
| Антигистаминді терапия | |||
| 41 | Дифенгидрамин 1 мл–10 мг | 10 мг, б/і, күніне 1–2 рет | А |
| 42 | Хлоропирамин 25 мг | 25 мг-нан, ішке, күніне 3-4 рет | А |
Хирургиялық араласу:
Ағзадан тыс ішперде сыртындағы ісіктерді емдеу әдісінің негізгісі хирургиялық әдіс болып табылады.
Мақсаты:
· ісікті радикалды алып тастау.
Араласудың атауы:
· ісікті жаппай немесе субжаппай алып тастау.
Араласуға көрсетілімдер:
· ағзадан тыс ішперде сыртындағы өскіннің бар болуы.
Араласуға қарсы көрсетілімдер:
· декомпенсация кезеңіндегі ауыр ілеспелі патология.
Өткізу әдіснамасы:
· анатомиялық аймақтағы өскінді толықтай алып тастау.
Әрі қарай емдеу:
Байқау:
Байқау режимі:
· бірінші жыл – 3 айда 1 рет;
· екінші жыл – 6 айда 1 рет;
· келесіде, өмір бойы – жылына 1 рет.
Зерттеу көлемі (көрсетілімдер бойынша):
· ЖҚА, ҚБА ЖЗА, коагулограмма;
· құрсақ қуысының, ішперде сыртындағы кеңістіктің ультрадыбыстық зерттеуі;
· кеуде қуысының рентгенографиялық шолу (1 проекция);
· құрсақ қуысының, ішперде сыртындағы кеңістіктің МРТ, КТ;
· ПЭТ (көрсетілімдер бойынша);
· зерттеудің басқа әдістері (экскреторлы урография, ФЭГДС және т.б.) және мамандар консультациясы (гинеколог, уролог және басқалары) көрсетілімдер бойынша.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· асқынулардың жоқ болуы шартында және отадан кейінгі жараның жазылуы шартты жағдайында қанағаттанаралық жағдай;
· клиникалық және/немесе зерттеудің сырткөзбен шолу әдісі арқылы алынған үдерістің ілгерілеуі белгілерінің жоқ екені туралы куәландыратын деректердің бар болуы.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· күмәндану немесе анықталған ішперде сыртындағы өскіндер, ІІ клиникалық топ.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· жіті ішектің өтімсіздігі;
· ішкі қан кету;
· ісіктің ыдырауы;
· ауырсыну синдромы.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Клинические рекомендации ESMO 2016. 2) Клинические рекомендации NCCN 2016, 27 пересмотр. 3) Клинические протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований». МЗ Республики Беларусь. Источник: http://omr.by/dlja-specialistov/standarty-lechenija-respubliki-belarus'; 4) Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев — Москва, Практическая Медицина, 2010 г.- 204 с. 5) Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний 2015г. 6) Алиев М.Д., Блохин Б.Ю. Опухоли мягких тканей. 2004г. 7) Восточно-европейская группа по изучению сарком. www.eesg.ru 8) СПРАВОЧНИК ПО КЛАССИФИКАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. ОФИЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ ОБЪЕДИНЕННОЙ КОМИССИИ ПО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЯМ/ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО – С.-ПБ.: МЕДАКАДЕМИЯ,2007 9) Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр. 10) RTOG: «FEMALEPELVISNormalTissueRTOGConsensusContouringGuidelines» Hiram A. Gay, M.D., H. JosephBarthold, M.D., ElizabethO’Meara, C.M.D., Walter R. Bosch, Ph.D., IssamElNaqa, Ph.D., RawanAl-Lozi, Seth A. Rosenthal, M.D., ColleenLawton, M.D., F.A.C.R., W. RobertLee, M.D., HowardSandler, M.D., AnthonyZietman, M.D., RobertMyerson, M.D., PH.D., Laura A. Dawson, M.D., ChristopherWillett, M.D., Lisa A. Kachnic, M.D., AnujaJhingran, M.D., LorrainePortelance, M.D., JaniceRyu, M.D., WilliamSmall, Jr., M.D., DavidGaffney, M.D., Ph.D., Akila N. Viswanathan, M.D., M.P.H, andJeff M. Michalski, M.D. (Supported by grants from the National Cancer Institute, CA21661, CA32115, and CA37422); 11) «RTOG Sarcoma Working Group. Consensus on The GTV and CTV». Dian Wang, Walter Bosch, David Roberge, Steven E. Finkelstein, Ivy Petersen, Michael Haddock, Yen-Lin E. Chen, Naoyuki G. Saito, David G. Kirsch, Ying J. Hitchcock, Aaron H. Wolfson, Thomas F. DeLaney, Dian Wang. 2) 13. «Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy» Radiation Oncology. L.W. Brady, S.E. Combs, J.J. Lu
Ақпарат
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| т/і | тамыр ішілік |
| б/і | бұлшықет ішілік |
| т/а | тері астына |
| peros | ауыз арқылы |
| АлаТ | аланинаминотрансфераза |
| БПТУ | белсендірілген парциальды тромбопластинды уақыт |
| АсаТ | аспартатаминотрансфераза |
| АІТУ | белсендірілген ішінара тромбопластинды уақыт |
| АИТВ | адам иммунтапшылығы вирусы |
| ГИСІ | гастроинтестиналды стромальды ісіктер |
| Гр | грей |
| ҚӨ | қатерлі өскіндер |
| ИГХ | иммуногистохимиялық зерттеу |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерлік томография |
| ХПА | халықаралық патенттелмеген атауы |
| МРТ | магнитты-резонансты томография |
| НЭІ | нейроэндокринды ісіктер |
| ЖҚА | жалпы қан анализы |
| ЖЗА | жалпы зәр анализы |
| АМСК | алғашқы медико-санитарлы көмек |
| ПТИ | протромбинды индекс |
| ПТР | полимеразды тізбек реакциясы |
| ПЭТ | позитронды-эмиссионды томография |
| БОД | бірреттік ошақтық доза |
| БОД | бірреттік ошақтық доза |
| ҚІЭА | қатерлі ісікті эмбриональды антиген |
| БКМП | балғын күйде мұздатылған плазма |
| ЖОД | жинақталған ошақтық доза |
| ЖҚЖ | жүрек-қантамырлары жүйесі |
| УДДГ | ультрадыбыстық допплерография |
| УДЗ | ультрадыбыстық зерттеу |
| ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| TNM TumorNodulusMetastasis | қатерлі өскіндердің кезеңдерінің халықаралық жіктемесі |
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Кузикеев Марат Анатольевич – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ онкология және радиология ғылыми зерттеу институты» ШЖҚ РМК абдоминальды онкология орталығының жетекшісі.
2) Джуманов Абай Игілікұлы – «Қазақ онкология және радиология ғылыми зерттеу институты» ШЖҚ РМК абдоминальды онкология орталығының дәрігері.
3) Трущенко Олег Юрьевич – «Қазақ онкология және радиология ғылыми зерттеу институтының» ШЖҚ РМК абдоминальды онкология орталығының сәулелі терапевті.
4) Омарова Индира Милатовна – «Қарағанды облысының облыстық онкологиялық диспансері» ШЖҚ РМК химиотерапия бөлімінің меңгерушісі.
5) Құрманалиев Әл-Фараби Қанатұлы – «Қазақ онкология және радиология ғылыми зерттеу институтының» ШЖҚ РМК «Жұмсақ тіндер сүйектерінің және меланомалар ісіктері орталығы» химиотерапевты
6) Шыңғысова Жанна Қазбекқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ онкология және радиология ғылыми зерттеу институты» ШЖҚ РМК директорының клиника бойынша орынбасары.
7) Аманов Тайман Төлеғалиұлы – медицина ғылымдарының кандидаты, «БҚО облыстық онкологиялық диспансері» ШЖҚ РМК директорының емдеу жұмысы бойынша орынбасары.
8) Табаров Әділет Берікболұы – клиникалық фармаколог, «ҚР Президенті Іс Басқармасы медициналық орталығының Ауруханасы» ШЖҚ РМК инновациялық менеджмент бөлімінің басшысы.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер:
1) Джураев Миржалол Дехканович – медицина ғылымдарының докторы, профессор, Өзбекстан Республикасының Республикалық Онкология Ғылыми Орталығының абдоминальды бөлімшесінің меңгерушісі.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.