Атопический дерматит

К генетическим факторам развития атопического дерматита относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний [1].
 

С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую – происходит переключение с Th2- на Th1-иммунный ответ [2]. Ключевыми цитокинами, вовлеченными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31 и ИФН-γ, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1) [3]. Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллерген-специфических IgE-опосредованных реакций при атопическом дерматите, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE. ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13, данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-типа иммунного ответа при атопическом дерматите [4] .
 

Доказана роль аллергии к пищевым аллергенам, к клещам домашней пыли, пыльце растений, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам, а также IgE-аутореактивности в механизмах развития заболевания [5, 305, 306].

Атопический дерматит – одно из наиболее распространенных заболеваний (от 20% до 40% в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Распространенность атопического дерматита среди детского населения составляет до 20%, среди взрослого населения – 2–8% [6]. Согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2022 году распространенность атопического дерматита составила 384,7 случаев на 100 000 всего населения (0,38%), а заболеваемость (диагноз установлен впервые в жизни) 157,1 случаев на 100 000 всего населения. При этом распространенность АтД среди детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2022 году составила 1436,3 случая на 100 000 детского населения (1,4%), заболеваемость 654,3 случая на 100 000 детского населения, а в возрасте от 15 до 17 лет распространенность АтД - 1052,1 случай на 100 000 соответствующего населения (1,05%), заболеваемость - 347,8 случаев на 100 000 соответствующего населения [307]. Заболеваемость атопическим дерматитом среди детей в возрасте от 15 до 17 лет в Российской Федерации составила 1047 случаев на 100 000 соответствующего населения, распространенность – 329 случаев на 100 000 соответствующего населения [7].
 

Атопический дерматит может быть ассоциирован с респираторной аллергией – с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Риск развития респираторной аллергии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, по разным данным, составляет 30–80%; 60% пациентов с атопическим дерматитом имеют латентную склонность к развитию бронхиальной астмы, а 30–40% пациентов заболевают бронхиальной астмой [8, 9]. По данным систематического обзора у 29,5% детей с атопическим дерматитом в возрасте 6 лет или старше диагностирована бронхиальная астма [10]. Поллиноз был выявлен у 48,4% пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с 24,4% человек, не страдающих атопическим дерматитом, бронхиальная астма была диагностирована у 24,1% пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с 8,9% человек, не страдающих атопическим дерматитом [11].
 

Риск развития аллергической реакции и бронхиальной астмы существенно выше у детей с пищевой аллергией и атопическим дерматитом [12].
 

Согласно концепции «атопического марша», у пациентов с атопическим дерматитом и пищевой аллергией может произойти последовательное развитие других атопических заболеваний – аллергического ринита и бронхиальной астмы на протяжении жизни [13, 14]. Взаимосвязь между этими заболеваниями тогда зависит от степени тяжести атопического дерматита: у 20% детей со среднетяжелым течением и у 60% с тяжелым течением могут присоединяться симптомы бронхиальной астмы и аллергического ринита [15]. Предполагается, что существует группа пациентов с атопическим дерматитом, у которых бронхиальная обструкция развивается также рано, как и поражение кожи, или даже предшествует ему, в связи с чем в данном случае нельзя говорить о развитии бронхиальной астмы как итога «атопического марша» [16, 17].

Консервативное лечение
 

Пациентам с атопическим дерматитом может проводиться наружная, системная терапия, а также лечение с помощью лучевого (ультрафиолетового) воздействия. Всем пациентам с атопическим дерматитом показано использование увлажняющих и смягчающих средства (эмолентов). При любой – легкой, средней и тяжелой степени тяжести поражения кожи при атопическом дерматите – проводится наружная лекарственная терапия. Для наружной лекарственной терапии при атопическом дерматите используются глюкокортикоиды, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (пимекролимус**, который показан при атопическом дерматите легкой и средней тяжести, и такролимус**, показанный при среднетяжелом и тяжелом атопическом дерматите) и другие дерматологические препараты (пиритион цинк). Для наружного лечения детей предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: глюкокортикоиды, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (такролимус** и пимекролимус**). Многокомпонентные наружные лекарственные препараты – кортикостероиды в комбинации с антибиотиками или кортикостероиды в комбинации с другими средствами – показаны только при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное применение многокомпонентных наружных препаратов может способствовать развитию у детей дополнительной сенсибилизации к компонентам топического лекарственного средства.
 

Системная терапия и лечение с помощью лучевого (ультрафиолетового) воздействия назначаются при атопическом дерматите средней и тяжелой степени тяжести. Для системной терапии пациентов с атопическим дерматитом могут быть использованы препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (аброцитиниб и дупилумаб**), и селективные иммунодепрессанты (барицитиниб** и упадацитиниб**). Лечение с помощью лучевого (ультрафиолетового) воздействия подразумевает проведение ультрафиолетового облучения кожи различными методами.
 

Для уменьшения интенсивности зуда пациентам с атопическим дерматитом назначаются антигистаминные средства системного действия. Детям предпочтительно применение пероральных лекарственных форм, при отсутствии противопоказаний, для минимизации болезненных медицинских процедур. Следует избегать рутинного применения антигистаминных средств системного действия при атопическом дерматите у детей. Недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность применения препаратов данной группы для купирования зуда при атопическом дерматите. Однако они могут быть использованы, если на фоне терапии глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, и/или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, противозудный эффект не является достаточным. При необходимости использования антигистаминных средств системного действия в детском возрасте следует отдавать предпочтение препаратам II поколения вследствие лучшего их профиля безопасности по сравнению с препаратами I поколения.

1. Увлажняющие и смягчающие средства

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Эмоленты могут использоваться в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий.
 

Пациентам с атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3–4 раз в сутки) как самостоятельно, так и сразу после водных процедур [48–50]. Эффективным методом восстановления кожного барьера у пациентов с атопическим дерматитом является применение эмолентов, замещающих дефицит филаггрина [310, 311].
 

Наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учетом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, времени года, климата. Средства на мазевой основе (более жирные) можно использовать в холодное время года, а летом следует применять кремы и гели с высоким содержанием воды. Лосьоны отличаются более высоким содержанием воды, которая может испаряться, поэтому их не следует применять у пациентов с выраженным ксерозом.
 

Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объем смягчающих препаратов (у взрослого с распространенным поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка – до 250 граммов в неделю) [38].

2. Наружная терапия

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: При легком течении атопического дерматита предпочтительно применение кортикостероидов с низкой активностью (группа I) и умеренной активностью (группа II), применяемых в дерматологии, а при среднетяжелом и тяжелом течении атопического дерматита целесообразно применение кортикостероидов с высокой активностью (группа III) и кортикостероидов с очень высокой активностью (класс IV), в минимальных эффективных дозах (Приложение Г3). Для быстрого лечения обострения атопического дерматита возможно использование средств для наружной терапии и эмолентов с применением влажных повязок. Сначала на пораженные участки кожи наносят наружные средства (глюкокортикоиды и/или эмоленты), затем накладывают влажную хлопчатобумажную или марлевую салфетку, а затем сухую наружную повязку [51–54]. Следует соблюдать осторожность при использовании кортикостероидов с умеренной активностью (группа II) и высокой активностью (группа III) с применением влажных повязок, в связи с риском угнетения функции надпочечников [54, 55]. Эффективность наружной терапии оценивают через 2 недели после начала использования нового наружного средства.

Глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии
 

клобетазол 0,05% крем для наружного применения, 0,05% мазь для наружного применения наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки в течение 3–4 недель [56–59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. Применять кортикостероиды с очень высокой активностью (группа IV), не следует детям с атопическим дерматитом. Клобетазол рекомендуется для кратковременного применения, не следует применять его под окклюзионные повязки. При необходимости возможно проведение кратких повторных курсов. На лице чаще, чем на других участках тела, могут появляться атрофические изменения кожи в результате длительного применения кортикостериодов [312]. При назначении крема и мази клобетазола детям не следует использовать препарат более 5 дней или наносить его под окклюзионную повязку.

или

бетаметазон** 0,05% мазь для наружного применения 2 раза в сутки наносить на пораженный участок кожи тонким слоем, слегка втирая, в течение 2–4 недель [60].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** 0,05% мазь для наружного применения является детский возраст до 1 года.

или

бетаметазон** 0,05% крем для наружного применения 1 раз в сутки наносить пациентам с атопическим дерматитом на пораженный участок кожи тонким слоем 2 раза в сутки, слегка втирая, в течение 2–4 недель [61–63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** 0,05% крем для наружного применения является детский возраст до 1 года.

или

триамцинолон 0,1% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. Возможно использование окклюзионной повязки [64–66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата #триамцинолон 0,1% мазь для наружного применения является детский возраст до 2 лет.

или

флутиказон 0,05% крем для наружного применения, 0,005% мазь для наружного применения наносить 1 или 2 раза в сутки тонким слоем в количестве, не большем, чем необходимо для покрытия всего пораженного участка, и осторожно втирать, в течение 2–4 недель [67–69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению мази и крема флутиказон является детский возраст до 10 лет.

или

мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1% тонким слоем наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 2–4 недель [70–78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон** крема 0,1%, мази 0,1% является детский возраст до 2 лет.

или

метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, эмульсия для наружного применения наносить 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 недель [79–83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению метилпреднизолона ацепоната 0,1% крема, мази, эмульсии для наружного применения является детский возраст до 4 месяцев.

или

алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить пациентам с атопическим дерматитом детского возраста на пораженные участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки [84–88].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению алклометазона 0,05% крема, 0,05% мази для наружного применения является детский возраст до 6 месяцев.

или

#гидрокортизон** 0,1% крем для наружного применения, 0,1% мазь для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем не чаще 1-3 раза в сутки в течение 2–4 недель [89–97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Возможно применение 0,1% крема, мази и эмульсии #гидрокортизона** с 6-месячного возраста.

или

преднизолон** 0,5% мазь для наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1–3 раза в сутки [99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению преднизолона** 0,5% мази для наружного применения является детский возраст до 1 года. Длительность применения не должна превышать 14 дней.

или

флуоцинолона ацетонид 0,025% мазь, 0,025% линимент для наружного применения взрослым 2-4 раза в день, до 25 дней, для детей применение 1 раз в день не более 5 дней Курс — не более 2 недель, при нанесении на кожу лица — не более 5 дней [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Топические препараты, содержащие ингибиторы кальциневрина
 

пимекролимус** 1% крем для наружного применения 2 раза в сутки взрослым и детям старше 3 месяцев с легким и среднетяжелым атопическим дерматитом наносить на пораженную поверхность тонким слоем [100–109].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Пимекролимус** крем для наружного применения показан как для кратковременного, так и для длительного лечения атопического дерматита легкой и средней степени тяжести у взрослых, подростков и детей (от 3-х месяцев). Возможно длительное применение по интермиттирующей схеме (1 раз в неделю или реже). Возможно длительное применение до 12 месяцев с перерывами. Противопоказанием к назначению пимекролимуса** является детский возраст до 3 месяцев.
 

Препарат назначают 2 раза в сутки на пораженные участки кожи любых частей тела, включая голову, лицо, шею, области опрелостей. Особенно показан для чувствительных участков кожи [109]. При первых признаках рецидива атопического дерматита терапию следует возобновить. Если симптомы заболевания сохраняются в течение 6 недель, следует провести повторную оценку состояния пациента. Не следует назначать беременным (не проводились исследования по эффективности и безопасности).
 

Женщинам в период лактации применять с осторожностью, не наносить на область молочных желез. Во время применения пимекролимуса** следует избегать попадания на кожу солнечных лучей, посещения солярия, ПУВА-терапию, ультрафиолетового облучения кожи УФ-лучами B или А.

или

такролимус** пациентам со средней тяжестью течения и тяжелой формой атопического дерматита – взрослым 0,03% мазь для наружного применения или 0,1% мазь для наружного применения, детям старше 2 лет – 0,03% мазь для наружного применения наносить 2 раза в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи [94, 100, 110–127].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трех недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения. При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии. Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса** 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии.

Применение 0,1% мази такролимус** противопоказано детям до 16 лет. Противопоказанием к назначению 0,03% мази такролимус** является детский возраст до 2 лет.
 

Во время применения такролимуса** следует избегать попадания на кожу солнечных лучей, посещения солярия, ультрафиолетового облучения кожи УФ-лучами B или А, ПУВА-терапии. В течение 2 ч. на участках кожи, на которые наносилась мазь такролимус**, нельзя использовать смягчающие средства.
 

пиритион цинк 0,2% крем для наружного применения наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки детям с 1 года, возможно применение под окклюзионную повязку;

пиритион цинк 0,2% аэрозоль детям с 1 года в случаях выраженного мокнутия распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в сутки [128–130].

Комментарии: Курс лечения по данной схеме при атопическом дерматите – 3–4 недели.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4)
 

нафталанская нефть линимент 10% наносят тонким слоем, не втирая, на пораженные участки кожи 2 раза в сутки [131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Препарат обладает противовоспалительным, противозудным, дезинфицирующим и заживляющим эффектом.

3. Системная терапия для уменьшения интенсивности зуда

клемастин 1 мг, перорально взрослым и детям старше 12 лет – по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером в течение 7–10 дней. В случаях, трудно поддающихся лечению, суточная доза может составлять до 6 таблеток (6 мг); детям в возрасте 6–12 лет – по ½–1 таблетке перед завтраком и на ночь [99, 132, 133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Клемастин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет.

или

хлоропирамин** 25 мг перорально детям в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев – по 6,25 мг (¼ таблетки) 2–3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием; детям в возрасте от 1 года до 6 лет – по 8,3 мг (1/3 таблетки) 2–3 раза в сутки; детям в возрасте от 7 до 14 лет – по 12,5 мг (½ таблетки) 2–3 раза в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 1 таблетке 3–4 раза в сутки (75–100 мг в сутки) [134–138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хлоропирамин** в форме таблеток противопоказан в зависимости от производителя лекарственного препарата в возрасте до 6 месяцев или до 14 лет.

или

хифенадин 10 мг, 25 мг, 50 мг таблетки взрослым по 25–50 мг 2–4 раза в сутки; детям в возрасте от 3 до 7 лет – по 10 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 7 до 12 лет – по 10–15 мг перорально 2–3 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – по 1 таблетке 25 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 10–15 дней [99, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Противопоказанием к назначению хифенадина в форме таблеток является детский возраст до 3 лет (для дозировки 10 мг), детский возраст до 18 лет (для дозировки 50 мг).

или

лоратадин** сироп 1 мг/мл, таблетки 10 мг, детям в возрасте от 2 до 12 лет с массой тела менее 30 кг – 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально, при массе тела более 30 кг – 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14–28 дней [141–143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

или

цетиризин** #капли для приема внутрь 10 мг/мл, таблетки 10 мг – детям в возрасте от 6 до 12 месяцев (только по назначению врача и под строгим медицинским контролем) – 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте от 1 года до 2 лет – 2,5 мг (5 капель) перорально 1–2 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 6 лет и взрослым – 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней [144–148, 321, 326, 327].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Цетиризин** в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет, цетиризин** в форме капель для приема внутрь противопоказан в возрасте до 6 месяцев или до 1 года в зависимости от производителя.

или

левоцетиризин 5 мг – детям в возрасте старше 6 лет и взрослым – 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней [149–153].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Противопоказанием к назначению левоцетиризина является детский возраст до 6 лет.

или

левоцетиризин таблетки 5 мг, капли для приема внутрь 5 мг/мл – детям в возрасте от 2 до 6 лет – по 1,25 мг (5 капель) 2 раза в в сутки; суточная доза - 2,5 мг (10 капель), детям в возрасте старше 6 лет и взрослым – 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней [296-301].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Противопоказанием к назначению левоцетиризина в форме таблеток является детский возраст до 6 лет, противопоказанием к назначению левоцетиризина в форме капель является детский возраст до 2 лет.
 

клемастин раствор для инъекций 1 мг/мл внутримышечно или внутривенно взрослым 2 мг (2 мл) 2 раза в сутки (утром и вечером);  детям – 0,025 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно, разделяя на 2 инъекции; в течение 5–7 дней [131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению клемастина в форме раствора для инъекций является детский возраст до 1 года. Детям предпочтительно применение пероральных лекарственных форм при отсутствии противопоказаний для минимизации болезненных медицинских процедур.

или

хлоропирамин** раствор для инъекций 20 мг/мл детям в возрасте от 1 месяца до 1 года по 5 мг (0,25 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет – по 10 мг (0,5 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет – по 10–20 мг (0,5–1 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым – по 20–40 мг (1–2 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5–7 дней [131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Хлоропирамин** в форме раствора для инъекций противопоказан новорожденным. Детям предпочтительно применение пероральных лекарственных форм при отсутствии противопоказаний для минимизации болезненных медицинских процедур. При необходимости использования антигистаминных средств системного действия в детском возрасте следует отдавать предпочтение препаратам II поколения вследствие лучшего их профиля безопасности по сравнению с препаратами I поколения [301-302]. При использовании антигистаминных средств системного действия I поколения курс лечения должен быть коротким (не более 10 дней) вследствие высокой вероятности развития нежелательных явлений [303].

4. Физиотерапевтическое лечение

Пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести может быть назначено ультрафиолетовое облучение кожи [154–165]. Перед назначением фототерапии пациентам с атопическим дерматитом для выявления противопоказаний следует провести комплекс лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, консультацию врача-терапевта или врача-педиатра, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин). По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов [166–171].
 

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия УФВ-311 терапия, с длиной волны 311 нм взрослым пациентам с атопическим дерматитом [154–156].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

или

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия УФВ-311 терапия, с длиной волны 311 нм детям с атопическим дерматитом [157, 158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Данные о применении фототерапии в детском возрасте ограничены, ввиду чего необходимо соблюдать осторожность при использовании. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия назначается детям 5 лет и старше. При назначении узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии необходимо учитывать психоэмоциональные особенности ребенка, общее состояние, способность самостоятельного нахождения в кабине и выполнения требований медицинского персонала.

или

ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340–400 нм) взрослым [159–163].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона противопоказана детям до 18 лет.

или

селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (УФВ терапия, с длиной волны 280–320 нм) взрослым пациентам с атопическим дерматитом [164].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Данные о применении фототерапии в детском возрасте ограничены.

5. Системная терапия пациентов с атопическим дерматитом

аброцитиниб таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг или 200 мг 1 раз в сутки перорально взрослым и детям в возрасте от 12 лет [172–177].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Аброцитиниб следует принимать примерно в одно и то же время каждый день вне зависимости от приема пищи. Препарат можно применять в сочетании с препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов, для местного применения или в качестве монотерапии. У взрослых и подростков (12–18 лет) с атопическим дерматитом средней или тяжелой степени тяжести аброцитиниб в дозе 100 мг и 200 мг 1 раз в сутки в виде монотерапии или в сочетании с фоновой местной лекарственной терапией продемонстрировал быстрое снижение степени выраженности объективных признаков атопического дерматита и зуда. Доля пациентов, достигших ответа IgA на 12 и/или 16 неделе терапии, среди пациентов, принимавших аброцитиниб в дозах 100 мг или 200 мг 1 раз в сутки, была значительно выше, чем в группе плацебо. Уменьшение интенсивности зуда на 4 балла и более по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов отмечалось значительно чаще у пациентов, получавших терапию аброцитинибом 100 мг и 200 мг 1 раз в сутки по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо, причем различия стали значительными уже через 2 недели терапии и сохранялись на 12-ой неделе лечения. Если после 24 недель лечения достаточная терапевтическая эффективность лечения аброцитинибом не достигнута, следует рассмотреть возможность его отмены. Во время лечения аброцитинибом необходим контроль безопасности терапии в связи с возможным развитием лимфопении, тромбоцитопении, повышения уровня холестерина в крови. Лечение аброцитинибом может быть приостановлено, если общий (клинический) анализ крови покажет снижение числа лимфоцитов или тромбоцитов в крови [172–178]. Аброцитиниб противопоказан в детском возрасте до 12 лет.

или

барицитиниб** таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2 мг или 4 мг перорально 1 раз в сутки взрослым пациентам [179, 180]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Барицтиниб** можно принимать в любое время назависимо от приема пищи. Барицитиниб** может назначаться в монотерапии или в комбинации с кортикостероидами для местного применения. Совместное применение с кортикостероидами для местного применения может повышать эффективность барицитиниба. Доза 2 мг один раз в сутки подходит для пациентов в возрасте 75 лет и старше, а также может применяться у пациентов с хронической или рецидивирующей инфекцией в анамнезе. Следует рассмотреть назначение барицитиниба** в дозе 2 мг один раз в сутки пациентам, которые достигли устойчивого контроля активности заболевания после применения препарата в дозе 4 мг один раз в сутки и которым можно рекомендовать снижение дозы.
 

Эффективность барицитиниба** в лечении пациентов с атопическим дерматитом подтверждена результатами клинических исследований [179, 180]. Тяжесть атопического дерматита, которую оценивали по индексу EASI, на фоне терапии барицитинибом** 4 мг 1 раз в сутки перорально у пациентов, не получавших наружную терапию, на 16-ой неделе лечения уменьшилась на 55–59%. Если терапия барицитинибом** в дозе 4 мг перорально сопровождалась наружной терапией глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, тяжесть атопического дерматита по индексу EASI уменьшилась в среднем на 67%. На 16-ой неделе тяжесть атопического дерматита по EASI уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 48% пациентов с атопическим дерматитом, получавших лечение барицитинибом** и глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии. Уменьшение зуда у пациентов отмечалось уже на 2-ые сутки терапии, и на 16-ой неделе терапии отмечено уменьшение зуда в среднем на 51,2% [179]. Результаты долгосрочного исследования свидетельствуют о том, что в случае наличия ответа на начальном этапе терапии при поддерживающей терапии эффект сохраняется.
 

Во время лечения барицитинибом** возможно развитие нежелательных явлений [181]. В связи с этим необходим контроль безопасности терапии барицитинибом**. У пациентов, получающих терапию барицитинибом**, могут возникнуть лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня холестерина в крови, повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, что требует проведения общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического. Противопоказано начинать терапию или следует временно прекратить применение барицитиниба** в случае снижения числа нейтрофилов в крови менее 1х109/л и абсолютного числа лимфоцитов в крови менее 0,5х109/л, снижения уровня общего гемоглобина в крови менее 8 г/дл. В число противопоказаний для назначения барицитиниба** входит детский возраст до 18 лет. В случае выявления повышения активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови, вызывающего подозрение на лекарственное поражение печени, применение барицитиниба** следует временно прекратить, пока этот диагноз не будет исключен.

или

дупилумаб** 200 или 300 мг раствор для подкожного введения – пациентам детского возраста в возрасте от 6 лет и старше. Для пациентов с массой тела от 15 до < 30 кг: начальная доза – 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 4 недели; для пациентов с массой тела от 30 до < 60 кг: начальная доза – 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 60 кг и более начальная доза – 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 2 недели [182–185].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием к назначению дупилумаба** больным атопическим дерматитом является детский возраст до 6 лет.

или

дупилумаб** 300 мг раствор для подкожного введения в начальной дозе взрослым пациентам с атопическим дерматитом – 600 мг (2 инъекции по 300 мг в разные места для инъекций), далее – по 300 мг каждые 2 недели. В зависимости от индивидуального терапевтического ответа доза может быть увеличена до 300 мг еженедельно [186–192]:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Дупилумаб** может применяться в монотерапии или одновременно с дерматологическими препаратами. Инъекцию препарата может делать себе либо сам пациент, либо лицо, ухаживающее за ним. Необходимо до начала применения дупилумаба** обучить пациентов и/или ухаживающих за ними лиц подготовке и проведению инъекции препарата, согласно указаниям в инструкции по медицинскому применению. Дупилумаб** также может применяться у пациентов с сочетанием среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита с тяжелой бронхиальной астмой.
 

Эффективность дупилумаба** в лечении пациентов с атопическим дерматитом подтверждена результатами клинических исследований [189–191]. Тяжесть атопического дерматита, оценивавшаяся по индексу EASI (Eczema Area and Severity Index), на фоне терапии дупилумабом** в режиме 1 инъекция каждые 2 недели на 16-ой неделе уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 44–51% пациентов, не получавших наружную терапию. В случае, если терапия дупилумабом** в режиме 1 инъекция каждые 2 недели сопровождалась наружной терапией глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, то эффективность лечения была еще на 10–20% выше, чем монотерапия дупилумабом**, и на 16-ой неделе лечения тяжесть атопического дерматита по EASI уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 69% пациентов с атопическим дерматитом, получавших лечение дупилумабом** и глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии. Уменьшение зуда у пациентов отмечалось уже на 2-ой неделе терапии, и на 16-ой неделе терапии отмечено уменьшение зуда в среднем на 53,9%. К 52-ой неделе терапии эффект сохранялся, и уменьшение тяжести атопического дерматита на 75% и более по сравнению с исходным уровнем (EASI75) отмечено у 65% пациентов с атопическим дерматитом, получавших дупилумаб** 1 инъекцию каждые 2 недели и наружную терапию глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии [186–188].

или

упадацитиниб** таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг 1 раз в сутки перорально детям в возрасте от 12 лет и старше [193–195].]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Упадацитиниб** противопоказан детям в возрасте до 12 лет и старше.

или

упадацитиниб** таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг или 30 мг 1 раз в сутки взрослым пациентам за один прием [193–200].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Принимать препарат можно независимо от приема пищи. Таблетку следует глотать целиком, не разжевывая, не ломая и не измельчая. Упадацитиниб** можно применять в сочетании с глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, или в монотерапии. На зоны чувствительной кожи (лицо, шея, кожа гениталий и интертригинозные зоны) во время терапии упадацитинибом** можно наносить препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (пимекролимус**, такролимус**). При атопическом дерматите упадацитиниб** противопоказан детям до 12 лет.
 

циклоспорин** в начальной дозе 2,5–3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приема с 12-часовым интервалом. При необходимости доза препарата может быть увеличена до максимальной – 5 мг на кг массы тела в сутки – в зависимости от индивидуального состояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены [201–206].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В число противопоказаний для назначения циклоспорина** входит детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией за исключением нефротического синдрома.
 

Степень тяжести атопического дерматита уменьшается на 50% через 6–8 недель непрерывного лечения циклоспорином**. У пациентов, которые получают более высокую начальную дозу препарата (4–5 мг/кг/сут.), наступает более быстрое улучшение – через 2 недели (снижение тяжести на 40%), чем у пациентов, получавших более низкую начальную дозу (2,5–3 мг/кг/сут; снижение тяжести на 22%). Однако через 6–8 недель терапии циклоспорином** не было разницы в ответе между пациентами, получавшими препарат в более высоких и в более низких дозах, при этом те пациенты, кто получал более высокую дозу препарата, сообщали о большем количестве побочных эффектов, связанных с циклоспорином** [206, 207]. Длительность непрерывной терапии циклоспорином** предлагается ограничить 2 годами [208].
 

метилпреднизолон** 16–20 мг 1 раз в сутки после завтрака

или

преднизолон** 20–25 мг после завтрака и 5 мг после обеда.

Далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней:

метилпреднизолон** 12 мг

или

преднизолон** 15 мг.

Далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней:

метилпреднизолон** 8 мг

или

преднизолон** 10 мг 1 раз в сутки.

Далее 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата:

метилпреднизолон** 4 мг

или

преднизолон** 5 мг [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При необходимости прием кортикостероидов системного действия можно продолжить еще в течение 2–3 дней 1 раз в день после завтрака: метилпреднизолон** 2 мг или преднизолон** 2,5 мг. Кортикостероиды системного действия у детей с атопическим дерматитом не рекомендованы для рутинного применения, но могут использоваться для купирования тяжелых обострений атопического дерматита короткими курсами в дозе не выше 0,5 мг/кг в сутки #преднизолон** [313] или #метилпреднизолон** 0,5 мг/кг/сут. в течение 1–2 недель, не более 1 мес. [314, 315, 316, 317] . Риск побочных эффектов ограничивает применение препаратов этой группы у детей. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, на данный момент отсутствуют или не проводились, несмотря на его длительное применение в клинической практике [318]. Четких рекомендаций по мониторированию состояния пациентов, получающих кортикостероиды системного действия, в настоящее время нет, необходимые осмотры и/или исследования и меры по коррекции назначаются в индивидуальном порядке в зависимости от длительности курса и клинических проявлений (например, атрофия кожи, увеличение массы тела, нарушение сна, изменения настроения, гипергликемия, пептические язвы/гастриты, остеопороз, повышенная восприимчивость к инфекциям и т.д.). Возможно рассмотреть проведение исследования уровня глюкозы в крови и оценку супрессии надпочечников (по решению врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога) при высокодозовой и/или длительной терапии [319].

6. Лечение осложненного атопического дерматит

Атопический дерматит часто осложняется развитием бактериальных инфекционных поражений кожи, требующих проведения антибактериальной терапии [210, 211]. При локализованных формах вторичной инфекции достаточно бывает наружной терапии антибиотиками и противомикробными средствами, применяемыми в дерматологии, и/или кортикостероидами в комбинации с антибиотиками или кортикостероидами в комбинации с другими средствами и/или антисептиками и дезинфицирующими средствами или другими лечебными средствами.
 

При распространенном бактериальном поражении кожи, развившемся у пациентов с атопическим дерматитом, необходимо использование антибактериальных препаратов системного действия. До назначения антибактериальных препаратов системного действия следует провести микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и с целью идентификации возбудителя и микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам. До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами системного действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь, S. aureus. С высокой эффективностью применяются комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды, у взрослых лиц – фторхинолоны. Продолжительность терапии антибактериальными препаратами системного действия обычно составляет 7–10 дней.

7. Наружная терапия осложненного атопического дерматита

фузидовая кислота, 2% крем для наружного применения или 2% мазь для наружного применения наносить на инфицированные очаги поражения 3 раза в сутки в течение 7–14 дней [212–215].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Ограничений по возрасту для применения 2% крема и 2% мази фузидовой кислоты нет.

или

#бацитрацин + неомицин порошок для наружного применения 2-4 раза в сутки, мазь для наружного применения 250 МЕ/г + 5000 МЕ/мг наружно наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки в течение 7дней [216, 217].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Ограничений по возрасту для применения порошка и мази бацитрацин + неомицин нет.

или

мупироцин 2% мазь для наружного применения наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки не более 10 дней [218, 219].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Нет ограничений для применения мази мупироцин по возрасту за исключением пациентов пожилого возраста, у которых имеются состояния, когда возможно всасывание большого количества полиэтиленгликоля, или при наличии умеренной или тяжелой почечной недостаточности.

или

эритромицин мазь для наружного применения (10000 ЕД/г) наружно наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки 7–14 дней [220].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Ограничений по возрасту для применения мази эритромицина нет.

или

сульфатиазол серебра крем для наружного применения 2% наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки 7–14 дней [220, 221].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием для назначения крема сульфатиазола серебра является грудной возраст до 2 месяцев.
 

гидрокортизон + окситетрациклин мазь для наружного применения, аэрозоль для наружного применения наружно на инфицированные очаги поражения 2-4 раза в сутки в течение 7-14 дней [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием для назначения аэрозоля гидрокортизон + окситетрациклин является детский возраст до 18 лет. Противопоказанием для назначения мази гидрокортизон + окситетрациклин является детский возраст до 2 лет.

или

тетрациклин + триамцинолон аэрозоль для наружного применения – орошать струей аэрозоля инфицированные очаги поражения 2-4 раза в сутки, держа баллон в вертикальном положении, на расстоянии 15–20 см от кожи, в течение 5–10 дней [222, 223].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Противопоказанием для назначения аэрозоля тетрациклин + триамцинолон является детский возраст до 3 лет.

или

гидрокортизон + фузидовая кислота крем для наружного применения наносить наружно на инфицированные очаги поражения 3 раза в сутки взрослым и детям в возрасте 2 лет и старше в течение 14 дней [224].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2)

Коментарии: Противопоказанием для назначения крема гидрокортизон + фузидовая кислота является детский возраст до 2 лет.

или

Гентамицин + Декспантенол + Мометазон + Эконазол крем для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем, осторожно втирая, 2 раза в сутки, длительность лечения обычно составляет 1–2 нед., более 4 нед. применять препарат не рекомендуется [225–227].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Длительность лечения кремом Гентамицин + Декспантенол + Мометазон + Эконазол обычно составляет 1–2 недели. Не следует применять препарат более 4 недель. Противопоказанием для назначения крема Гентамицин + Декспантенол + Мометазон + Эконазол является детский возраст до 18 лет.

или

бетаметазон + фузидовая кислота крем для наружного применения взрослым пациентам с атопическим дерматитом наружно на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 7 дней [228].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием для назначения крема бетаметазон + фузидовая кислота является детский возраст до 1 года.

или

бетаметазон+ гентамицин + клотримазол крем для наружного применения, мазь для наружного применения наружно на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки взрослым и детям в возрасте 2 лет и старше в течение 7–14 дней [99, 229–233].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

или

гидрокортизон + натамицин + неомицин мазь для наружного применения наносить на инфицированные очаги поражения 2–4 раза в сутки [234, 235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У детей в возрасте до 1 года мазь гидрокортизон + натамицин + неомицин следует применять с осторожностью.
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

борная кислота+резорцин+фенол+фуксин раствор для наружного применения наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки. После высыхания жидкости на обработанный участок можно наносить мази и пасты [131, 220].

Комментарии: Не следует применять препарат борная кислота+резорцин+фенол+фуксин женщинам во время беременности и в период грудного вскармливания

или

метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения, [водный] взрослым и детям с момента рождения раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки 2–3 раза в сутки [131, 220].

Комментарии: Возможно применение водного раствора метилтиониния хлорида во время беременности и в период грудного вскармливания.

8. Системная антибактериальная терапия

амоксициллин +клавулановая кислота** взрослым и детям старше 12 лет (массой 40 кг и более) таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг + 125 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки или 875 мг + 125 мг – по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5–14 дней или таблетки диспергируемые взрослым и детям старше 12 лет (массой 40 кг и более) – по 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 5–14 дней, детям от 2 до 12 лет или с массой тела менее 40 кг – по 125/31,25 мг или по 250/62,5 мг в дозах [236].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых пленочной оболочкой, амоксициллин + клавулановая кислота** является детский возраст до 12 лет. Противопоказанием для назначения диспергируемых таблеток амоксициллин + клавулановая кислота** является детский возраст до 1 года.

или

цефуроксим** – по 250 мг перорально 2 раза в сутки взрослым и детям в возрасте 3 лет и старше в течение 5–10 дней [237–239].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых пленочной оболочкой, цефуроксим** является детский возраст до 3 лет.

или

цефтриаксон** – по 1–2 г в сутки внутримышечно или внутривенно детям старше 12 лет1 раз в сутки, новорожденным до 2 недель – 20–50 мг/кг/сут, детям от 3 недель до 12 лет  20-80 мг/кг/сут. в 2 введения [238].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Цефтриаксон** противопоказан недоношенным детям в возрасте до 41 недели включительно. Цефтриаксон** следует назначать с осторожностью в период грудного вскармливания.
 

ацикловир** таблетки 200 мг взрослым и детям от 3 лет внутрь 5 раз в сутки. Курс лечения составляет 5 дней, но может быть продлен при тяжелых инфекциях.

Ацикловир** таблетки 200-400 мг взрослым и подросткам внутрь 5 раз в сутки в/в: 5-10 мг/кг каждые 8 ч. Курс лечения составляет, в среднем, 7-14 дней; детям в/в: дети в возрасте от 12 до 18 дет и взрослые #5-10 мг/кг каждые 8 ч., от 3 мес до 12 лет: 20 мг/ кг каждые 8 часов 14 дней, перорально 20 мг/кг х 4 раза в сутки (максимальная доза 800 мг), до 3 мес 20 мг/кг [304].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

или

#Валацикловир таблетки 500 мг, перорально курсом 5-7 дней. Взрослым: 2 таблетки (1 г) 2 раза в день или 1 таблетка 500 мг 3 раза в день, детям старше 3 месяцев таблетки перорально 20 мг/кг 2 раза в день (максимальная доза 1000 мг) [304].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося повышением температуры тела, явлениями тяжелой интоксикации, необходима госпитализация в стационар с наличием боксированного отделения. В условиях стационара следует проводить внутривенное введение ацикловира**. Наружная терапия заключается в использовании антисептиков и дезинфицирующих средств (борная кислота+резорцин+фенол+фуксин, #метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения, [водный] на очаги поражения и окружающую кожу 2–3 раза в сутки, 3–5 суток и др.) [325]

В случае поражения глаз следует применять мазь глазную 3% ацикловир**, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в сутки. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.
 

Противопоказанием к назначению ацикловира** в таблетках является детский возраст до 3 лет.

Для ацикловира** (при коротких и пролонгированных курсах): необходим контроль и мониторирование функции почек (Исследование уровня мочевины в крови, Исследование уровня креатинина в крови, Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) (клиренс креатинина рассчитывается по формуле Шварца), электролитов (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня общего кальция в крови), общий (клинический) анализ крови развернутый.
 

кальция глюконат** [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кальция глюконат** доступен в форме раствора для внутривенного и внутримышечного введения и в форме таблеток. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения кальция глюконат** 100 мг/мл взрослым вводят внутримышечно или внутривенно по 5–10 мл раствора 100 мг/мл ежедневно, через день или через 2 дня в зависимости от состояния пациента. Детям вводить внутримышечно раствор для внутривенного и внутримышечного введения кальция глюконат** 100 мг/мл противопоказано. Детям препарат вводят только внутривенно: детям в возрасте до 6 месяцев – 0,1–1 мл, 7–12 месяцев – 1–1,5 мл каждые 2–3 дня; старше 1 года вводят, в зависимости от возраста, от 2 до 5 мл раствора 100 мг/мл каждые 2–3 дня.
 

#натрия тиосульфат** раствор для внутривенного введения 300 мг/мл [99, 242, 328, 329].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: #Натрия тиосульфат** вводят внутривенно медленно. Взрослым вводят в разовой дозе 5-10 мл раствора, детям из расчета 1-2 мл на 10 кг массы тела в течение 5 дней. В детском возрасте препарат следует применять с осторожностью. Применение препарата возможно в комплексной терапии обострения заболевания в сочетании с наружной терапией. При введении в организм оказывает дезинтоксикационное действие;#натрия тиосульфат** обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.

Иное лечение
 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Аллерген-специфическая иммунотерапия может быть проведена аллергенами бытовыми/аллергоидами бытовыми и/или аллергенами деревьев пыльцевыми и/или аллергенами трав пыльцевыми/аллергоидами трав пыльцевыми детям старше 5 лет и взрослым. Существует подкожный и сублингвальный методы АСИТ. Показания, выбор препарата, метода и противопоказания к аллерген-специфической иммунотерапии определяет врач-аллерголог-иммунолог. Аллерген-специфическую иммунотерапию назначают только после купирования обострения атопического дерматита с помощью адекватной терапии, а также санации очагов хронической инфекции и лечения сопутствующих заболеваний. Проводится врачом-аллергологом-иммунологом в условиях аллергологического кабинета или стационара. Продолжительность и схема аллерген-специфической иммунотерапии определяется индивидуально.

Пациентам с атопическим дерматитом в период ремиссии возможно проведение комплексного санаторно-курортного лечения, эффективность которого обусловлена суммацией лечебных эффектов климатотерапии, бальнеотерапии и пелоидотерапии. Возможно направление пациентов на бальнеологические, грязевые или климатические курорты [254–256]. Противопоказания к применению бальнеотерапии и грязелечения: все заболевания в острой стадии или в период обострения хронического процесса, инфекционные болезни (туберкулез, сифилис и др.), беременность, кровотечения и предрасположенность к ним, злокачественные новообразования, фибромиома матки, мастопатии, недостаточность кровообращения выше IIA стадии, прогрессирующая стенокардия и стенокардия покоя, сердечная астма, прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердечных сокращений и проводимости миокарда.
 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Проводятся аппликационным методом с температурой 38–40 °С или 42–44 °С и с экспозицией 15–20 минут.
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Воздействие климатом способствует улучшению состояния кожи и повышению качества жизни пациентов с атопическим дерматитом. Показано направление пациентов на курорты с морским умеренно-влажным или сильно-влажным климатом, а также с климатом среднегорья.
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Пациентам с атопическим дерматитом с целью снижения влияния стресса на частоту обострений кожного процесса полезно проведение групповой психотерапии, обучение техникам релаксации и модификации поведения. Психологические вмешательства, в том числе аутогенная тренировка, или поведенческая терапия, техники релаксации, медитация могут оказывать положительное влияние на течение атопического дерматита.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Пациентам с атопическим дерматитом рекомендуется климатотерапия, талассотерапия (комплексное лечение морским климатом и купанием) с целью снижения воздействия аэроаллергенов, поллютантов на организм, а также с целью стимулирующего воздействия природных климатических факторов, приводящих к нормализации и улучшению барьерных свойств кожи, кровоснабжения, потоотделения, сна, снижение зуда, улучшению течения других атопических заболеваний. Традиционно применяются гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды (в т.ч. термальные) в виде лечебных ванн (ванны минеральные лечебные), лечение климатом [45, 211, 340].

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
 

1) Показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре:

2) Показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях:

3) Показания к выписке пациента из медицинской организации:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Первичная профилактика атопического дерматита направлена на предупреждение возникновения и воздействия факторов риска развития заболевания и включает в себя комплекс гипоаллергенных мероприятий:
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: данный возрастной период считается оптимальным и представляет собой так называемое «окно толерантности».
 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Убедительных данных об эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет в процессе беременности в отношении развития атопического дерматита в общей популяции в настоящее время не получено [271].
 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Курение недопустимо во время беременности и лактации; пассивное курение исключают с первых дней жизни ребенка.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Вторичная профилактика атопического дерматита – комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.
 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Любые профилактические элиминационные мероприятия, назначаемые на длительное время, могут оказывать негативное влияние на членов семьи, ухудшая качество их жизни.
 

Третичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение обострений или развития осложнений атопического дерматита.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Данные исследований показали отсутствие связи вакцинации и последующего развития АтД или его обострений; АтД не является противопоказанием к проведению профилактических прививок. Вакцинация показана пациентам с АтД с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения вакциноуправляемых инфекций, в том числе затрагивающих кожные покровы (например, ветряной оспы). Вакцинацию осуществляют в соответствии с Приказом МЗ РФ от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок», Методическими указаниями МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок».
 

Пациенты, получающие лечение иммунодепрессантами, должны быть проконсультированы врачом перед вакцинацией живыми вакцинами; иммунизацию ослабленными живыми вакцинами желательно провести за 4 недели до инициации терапии иммунодепрессантами. В случаях подтвержденной аллергии на белок куриного яйца перед вакцинацией может быть проведена консультация врача-аллерголога-иммунолога. Вакцинация не проводится в период обострения заболевания.