Асқазан мен ұлтабардың ойық жаралы ауруы
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва желудка (K25)
Гастроэнтерология
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «29» маусымдағы
№ 24 хаттамасымен мақұлданған
Ойық жара ауруы – асқыну кезеңінде асқазан мен ұлтабардың сілемейлі қабығында ақаулар (ойық жаралар) жетекші сипатты белгісі болып табылатын қайталанытын созылмалы ауру [1,2].
NB! H. pylori инфекциясы асқазанның шырышты қабығының зақымдалуына алып келеді және асқазан ойық жара ауруы (АЖА) мен ұлтабардың ойық жарасы ауруында (ҰТРЖА), асқазанның аденокарциномасында және MALT- лимфомасында маңызды рөл атқарады[1,3,4].
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 коды (тары):
Хаттаманы қайта қарау күні: 2013/ 2017 жылы қайта қаралған.
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
АХЖ-10 коды (тары):
| АХЖ -10 | |
| Коды | Атауы |
| K 25 | Асқазан ойық жарасы |
| К 26 | Ұлтабардың ойық жарасы |
Хаттаманы қайта қарау күні: 2013/ 2017 жылы қайта қаралған.
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| АСҚ | ацетил салицил қышқылы |
| АСТ | Аспртатаминотрансфераза |
| БХА | Биохимиялық талдау |
| ЖУТ | Жылдам уреазды тест |
| ГДЗ | Гастродуоденальды зона |
| ГЭР | гастроэзофагеальды рефлюкс |
| ДГР | дуоденогастральды рефлюкс |
| ҰТР | Ұлтабар |
| АІҚК | Асқазан-ішектік қан кету |
| АІТ | Асқазан-ішектік тракті |
| ППИ |
протонды помпа ингибиторы |
| ҚЖА | Қанның жалпы анализі |
| ІО | іш органдары |
| ЗЖА | Зәрдің жалпы анализі |
| ПТР | Полимерлік тізбектік реакция |
| АО | Асқазан обыры |
| ГДЗ ШҚ | Гастродуоденальды зонаның шырышты қабығы |
| ҰТР ШҚ | ұлтабардың шырышты қабығы |
| А ШҚ | Асқазанның шырышты қабығы |
| ЭШЖ | Эритроциттердің шөгу жылдамдығы |
| УДЗ | Ультрадыбыстық зерттеу |
| ФД | Функциональды диспепсия |
| ФЭГДС | Фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ҰТРЖА | Ұлтабардың ойық жара ауруы |
| АЖА | Асқазаннынң ойық жара ауруы |
| H.pylori | Helicobacter pylori |
Хаттаманы пайдаланушылар: ЖПД, терапевттер, гастроэнтерологтар, хирургтар.
Пациенттердің санаты: ересек адамдар.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ , олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі. |
Жіктемесі
Нозологиясы тәуелсіздік тұрғысынан ажыратылады:
· АЖ және гастродуоденальды жара симптоматикасы;
· АЖ, H.pylori инфекциясымен байланыстырылған және байланыстырылмаған.
· АЖ және гастродуоденальды жара симптоматикасы;
· АЖ, H.pylori инфекциясымен байланыстырылған және байланыстырылмаған.
Ф. И. Комаров баспасы бойынша жіктелуі, 1992 ж.
I. Аурудың жалпы сипаттамасы (ДДҰ номенклатурасы):
1. Асқазан ойық жара ауруы (531);
2. Ұлтабар ойық жара ауруы (532);
3. Этиологиясы айқындалмаған жара ауруы (533);
4. Асқазанды кескеннен кейін пептикалық гастроеюнальды жара (534).
II. Клиникалық нысаны:
1. Жіті немесе алғашқы анықталған;
2. Созылмалы.
III. Ағымы:
1. қайтамаламалы;
2. жеңіл немесе жиі қайталанатын;
3. орташа ауыр немесе қайталанатын (жыл бойына 1—2 қайталану);
4. ауыр (жыл бойына үш немесе одан көп қайталану) немесе үздіксіз қайталану; асқынулар дамуы.
IV. Фазалары:
1. қабыну (қайталану);
2. басылмалы асқыну (толық емес ремиссия);
3. ремиссия.
V. Аурудың морфологиялық субстратының сипаттамасы. Ойық жараның түрлері:
1. Жіті жара;
2. созылмалы жара.
Ойық жара өлшемі:
1. кішігірім (0,5 см-ден кем);
2. орташа (0,5—1 см);
3. ірі (1,1—3 см);
4. алып (3 см-ден артық).
Ойық жараның даму сатылары:
1. белсенді;
2. тыртықты;
3. қызыл тыртық сатысы;
4. ақ тыртық сатысы;
5. ұзақ тыртық болмайды.
Ойық жараның оқшаулануы:
1. асқазан (кардия, субкардиальды бөлім, тасқазан денесі, антральды бөлім, пилориялық канал, алдыңғы қабырға, артқы қабырға, кіші қисық, үлкен қисық);
2. ұлтабар (буылтық, постбульбарлы бөлім, алдыңғы қабырға, артқы қабырға, кіші қисық, үлкен қисық).
VI. Гастродуоденальды жүйенің қызметінің сипаттамасы (тек секреторлық, қозғалтқыш және эвакуация функцияларының бұзылыстары көрсетілген).
VII. Асқынулар:
1. Қан кету (жеңіл, орташа ауыр, ауыр, әлдеқайда тым ауыр);
2. тесілу;
I. Аурудың жалпы сипаттамасы (ДДҰ номенклатурасы):
1. Асқазан ойық жара ауруы (531);
2. Ұлтабар ойық жара ауруы (532);
3. Этиологиясы айқындалмаған жара ауруы (533);
4. Асқазанды кескеннен кейін пептикалық гастроеюнальды жара (534).
II. Клиникалық нысаны:
1. Жіті немесе алғашқы анықталған;
2. Созылмалы.
III. Ағымы:
1. қайтамаламалы;
2. жеңіл немесе жиі қайталанатын;
3. орташа ауыр немесе қайталанатын (жыл бойына 1—2 қайталану);
4. ауыр (жыл бойына үш немесе одан көп қайталану) немесе үздіксіз қайталану; асқынулар дамуы.
IV. Фазалары:
1. қабыну (қайталану);
2. басылмалы асқыну (толық емес ремиссия);
3. ремиссия.
V. Аурудың морфологиялық субстратының сипаттамасы. Ойық жараның түрлері:
1. Жіті жара;
2. созылмалы жара.
Ойық жара өлшемі:
1. кішігірім (0,5 см-ден кем);
2. орташа (0,5—1 см);
3. ірі (1,1—3 см);
4. алып (3 см-ден артық).
Ойық жараның даму сатылары:
1. белсенді;
2. тыртықты;
3. қызыл тыртық сатысы;
4. ақ тыртық сатысы;
5. ұзақ тыртық болмайды.
Ойық жараның оқшаулануы:
1. асқазан (кардия, субкардиальды бөлім, тасқазан денесі, антральды бөлім, пилориялық канал, алдыңғы қабырға, артқы қабырға, кіші қисық, үлкен қисық);
2. ұлтабар (буылтық, постбульбарлы бөлім, алдыңғы қабырға, артқы қабырға, кіші қисық, үлкен қисық).
VI. Гастродуоденальды жүйенің қызметінің сипаттамасы (тек секреторлық, қозғалтқыш және эвакуация функцияларының бұзылыстары көрсетілген).
VII. Асқынулар:
1. Қан кету (жеңіл, орташа ауыр, ауыр, әлдеқайда тым ауыр);
2. тесілу;
3. пенетрация;
4. стеноз (компенсирленген, субкомпенсирленген, декомпенсирленген);
5. малигнизация.
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ:
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар. АЖ асқынуында жетекші симптом – кеуде сол жағы және сол жақ иық ауырсынуы, эпигастрия, кеуде немесе бел омыртқа ауыруы. Ауырсыну науқастардың 92-96%-да кезедседі. Интенсивтілігі бойынша олар жаралық ақаудың тереңдігіне байланысты (1-кесте).
1-кесте. ОЖА ауру синдомының сипаттамасы.
Ауырсынулар жану, кесілу, тесілумен ажыратылады. АЖ ауырсынулар периодтылығымен, маусымдылығымен, және ритмімен сипатталады. Ауырсынулардың периодтылығы ауырсынусыз аралықтармен және ауырсынулармен пайда болады.
Ауырсынулар әр түрлі уақытта тамақтануға байланысты пайда болады. Ерте, кеш, түнгі және аш ауырсынулар деп бөлінеді. Ерте және аштық ауырсынулар қарапайым АЖА үшін сипатталады. Кеш, түнгі және аштық ауырсынулары тамақтанғаннан кейін 1,5-4 сағаттан кейін пайда болады. Бұл ауырсынулар әдетте ҰТРЖА пайда болады тжәне моторлық бұзылыстармен, асқазан сөлінің гиперсекрециясымен және ұлтабардың шырышты қабатының қабынулық өзгерістерімен сипатталады.
Көбіне АЖ клиникалық белгілері жараны таралуымен анықталады.
Кардия жарасы несеп өсінділерінедегі, жүрек, сол иық, бел, сол жақ қабырға асты аймақта иррадиирлеуші ауырсынулармен сипатталатын стенокардияны еске түсіреді. Ауырсынулар тамақтану кезінде, тамақтанғаннан кейін 20-30 мин ішінде пайда болады. Үлкен қисықты жара полиморфизммен ерекшеленеді, жиі көлденең, тоқ ішектің бүрінділерінде, асқазан асты бездерде енеді.
Ішектік жара кезінде бел аймағында иррадиирлеуші ауырсынулар тән. Олар үшін диспепсистік бұзылыстар сипатталады: қыжыл, кекіру, жүрек айну, құсу. Ішек жарасының артықшылықтарының бірі жарадан жиі қан кетуі болып табылады. Бұл жаралар тесілумен асқынады.
Постбульбарлы жаралар ұлтабардың жоғары иілімінде немесе төменгі бөлігінің бастапқы қиындысында жиі орналасады. Клиникалық постбульбарлы жаралар қарапайым дуоденальды жарадан ерекшеленеді: жаралық анамнез айқын емесе, айқын ауырсыну синдромы, ауырсынулар тіректік және белде иррадиирленеді, жиі қан кетуімен өтеді. Буылтық ішілік жара ерте стенозбен асықнады. Кейде олар асқазан асты безіне енеді.
АЖ асқынуында қыжыл, кекіру, жүрек айну, іш қату жиі кезедеседі.
Қыжыл асқазанның жұмыс және секрециялық қызметі бұзылған науқастарды 50% да туындайды.
Кекіру АЖ кезінде қышқыл, бос немесе тамақтық болады. Қышқыл кекіру асқазан сөлінің гиперсекрециясында пайда болады. АЖ кезінде жүрек айну аз байқалады, ол тек құсу барысында бірге жүруі мүмкін.
Құсу әдетте жаралық ауырсынулардың жоғары деңгейінде және ерте немесе кеш болуы мүмкін, асқазан сөлінің АШҚ қабынуының рефлекторлық үдерісінде болады. Құсқаннан кейін жиі интенсивтілігі азаяды немесе ауырсынулдар тоқтап, жағдайы жақсарады.
Анамнез:
АЖ асқынуларынсыз жағдайларында әдетте асқыну мерзімінің ауысуымен өтеді (ұзақтығы 3-4 аптадан 6-8 аптаға дейін) және ремиссия (ұзақтығы бірнеше аптадан бірнеше жылға дейін). Жағымсыз факторлардың әсерінен (физикалық артық кернеу, НПВП және/немесе препараттар қабылдау, қан ұюын азайтады, алкоголді шектен тыс қабылда және т.б.) асқынулар дамуы мүмкін. АЖ типтік түрі үшін маусымдық (көктем және күз) аурудың және диспепсистік симптомдарының артуы кезеңі. Асқынған кезде азу байқалыд, сақталуына қарамастан, кейде тәбет жоғарылағаныменен, науқастар аурудың артуынан қорқып тамақтан шектеледі.
Асқыну фазасында аурудың клиникалық көріністеріне байланыссыз АШҚ және ҰТР ШҚ қабынулық белсенді өзгерістері байқалады.
Асқынудың басылу фазасы (толық емес ремиссия фазасы) ауру белгілерінің жоғалуымен және ГДЗ ШҚ қабыну белгілерінің сақталуында бұрынғы жара орнында жаңа тыртықтық белгілер сипатталады. Ремиссия фазасында H. pylori инфекциясымен ШҚ ауру асқынуының және колонизациялануының клиникалық, эндоскопиялық, гистологиялық белгілер пайда болады.
Физикалық қарап-зерттеу:
АЖ асқынуы барысында нысаналы зерттеуде жиі пальпациялауда эпигастрия кезінде ауырсынуларды анықтауға болады, іштің алдыңғы бұлшықеттерінің аздаған төзімсізідігімен бірігеді. Соынмен қатар осы аймақта соқпалы таралмалы ауырсынулар болуы мүмкін (Менделя симптомы). Дегенмен бұл белгілер ЖА асқынуы үшін қатаң арнайы болып табылмайды:
- Аурудың мәжбүр жағдайы: эпигастрияда қолды жұдырықтау
– Қатты ауырсыну аймағы;
- Эпигастральды немесе пилоробульбарлы аймаақта ауырсыну, іштің алдыңғы бұлшықеттерінің аздаған төзімсізідігімен бірігеді (70% жағдайларда);
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар. АЖ асқынуында жетекші симптом – кеуде сол жағы және сол жақ иық ауырсынуы, эпигастрия, кеуде немесе бел омыртқа ауыруы. Ауырсыну науқастардың 92-96%-да кезедседі. Интенсивтілігі бойынша олар жаралық ақаудың тереңдігіне байланысты (1-кесте).
1-кесте. ОЖА ауру синдомының сипаттамасы.
| Жараның таралуы | Аурудың пайда болу уақыты |
| Асқазанның кардиальды және субкардиальды бөлігіндегі жара | Тамақтанғаннан соң |
| Асқазанның ойық жарасы | Тамақтанғанан 0,5-1 сағат кейін |
| Пилориялық канал және ұлтабар буылтықтарындағы ойық жара |
Кеш ауырсынулар (тамақтан 2-3 сағаттан кейін), «аштық» ауырсынулары, аш қарынға және тамақты қабылдағаннан кейін түнгі ауырсыну |
Ауырсынулар жану, кесілу, тесілумен ажыратылады. АЖ ауырсынулар периодтылығымен, маусымдылығымен, және ритмімен сипатталады. Ауырсынулардың периодтылығы ауырсынусыз аралықтармен және ауырсынулармен пайда болады.
Ауырсынулар әр түрлі уақытта тамақтануға байланысты пайда болады. Ерте, кеш, түнгі және аш ауырсынулар деп бөлінеді. Ерте және аштық ауырсынулар қарапайым АЖА үшін сипатталады. Кеш, түнгі және аштық ауырсынулары тамақтанғаннан кейін 1,5-4 сағаттан кейін пайда болады. Бұл ауырсынулар әдетте ҰТРЖА пайда болады тжәне моторлық бұзылыстармен, асқазан сөлінің гиперсекрециясымен және ұлтабардың шырышты қабатының қабынулық өзгерістерімен сипатталады.
Көбіне АЖ клиникалық белгілері жараны таралуымен анықталады.
Кардия жарасы несеп өсінділерінедегі, жүрек, сол иық, бел, сол жақ қабырға асты аймақта иррадиирлеуші ауырсынулармен сипатталатын стенокардияны еске түсіреді. Ауырсынулар тамақтану кезінде, тамақтанғаннан кейін 20-30 мин ішінде пайда болады. Үлкен қисықты жара полиморфизммен ерекшеленеді, жиі көлденең, тоқ ішектің бүрінділерінде, асқазан асты бездерде енеді.
Ішектік жара кезінде бел аймағында иррадиирлеуші ауырсынулар тән. Олар үшін диспепсистік бұзылыстар сипатталады: қыжыл, кекіру, жүрек айну, құсу. Ішек жарасының артықшылықтарының бірі жарадан жиі қан кетуі болып табылады. Бұл жаралар тесілумен асқынады.
Постбульбарлы жаралар ұлтабардың жоғары иілімінде немесе төменгі бөлігінің бастапқы қиындысында жиі орналасады. Клиникалық постбульбарлы жаралар қарапайым дуоденальды жарадан ерекшеленеді: жаралық анамнез айқын емесе, айқын ауырсыну синдромы, ауырсынулар тіректік және белде иррадиирленеді, жиі қан кетуімен өтеді. Буылтық ішілік жара ерте стенозбен асықнады. Кейде олар асқазан асты безіне енеді.
АЖ асқынуында қыжыл, кекіру, жүрек айну, іш қату жиі кезедеседі.
Қыжыл асқазанның жұмыс және секрециялық қызметі бұзылған науқастарды 50% да туындайды.
Кекіру АЖ кезінде қышқыл, бос немесе тамақтық болады. Қышқыл кекіру асқазан сөлінің гиперсекрециясында пайда болады. АЖ кезінде жүрек айну аз байқалады, ол тек құсу барысында бірге жүруі мүмкін.
Құсу әдетте жаралық ауырсынулардың жоғары деңгейінде және ерте немесе кеш болуы мүмкін, асқазан сөлінің АШҚ қабынуының рефлекторлық үдерісінде болады. Құсқаннан кейін жиі интенсивтілігі азаяды немесе ауырсынулдар тоқтап, жағдайы жақсарады.
Анамнез:
АЖ асқынуларынсыз жағдайларында әдетте асқыну мерзімінің ауысуымен өтеді (ұзақтығы 3-4 аптадан 6-8 аптаға дейін) және ремиссия (ұзақтығы бірнеше аптадан бірнеше жылға дейін). Жағымсыз факторлардың әсерінен (физикалық артық кернеу, НПВП және/немесе препараттар қабылдау, қан ұюын азайтады, алкоголді шектен тыс қабылда және т.б.) асқынулар дамуы мүмкін. АЖ типтік түрі үшін маусымдық (көктем және күз) аурудың және диспепсистік симптомдарының артуы кезеңі. Асқынған кезде азу байқалыд, сақталуына қарамастан, кейде тәбет жоғарылағаныменен, науқастар аурудың артуынан қорқып тамақтан шектеледі.
Асқыну фазасында аурудың клиникалық көріністеріне байланыссыз АШҚ және ҰТР ШҚ қабынулық белсенді өзгерістері байқалады.
Асқынудың басылу фазасы (толық емес ремиссия фазасы) ауру белгілерінің жоғалуымен және ГДЗ ШҚ қабыну белгілерінің сақталуында бұрынғы жара орнында жаңа тыртықтық белгілер сипатталады. Ремиссия фазасында H. pylori инфекциясымен ШҚ ауру асқынуының және колонизациялануының клиникалық, эндоскопиялық, гистологиялық белгілер пайда болады.
Физикалық қарап-зерттеу:
АЖ асқынуы барысында нысаналы зерттеуде жиі пальпациялауда эпигастрия кезінде ауырсынуларды анықтауға болады, іштің алдыңғы бұлшықеттерінің аздаған төзімсізідігімен бірігеді. Соынмен қатар осы аймақта соқпалы таралмалы ауырсынулар болуы мүмкін (Менделя симптомы). Дегенмен бұл белгілер ЖА асқынуы үшін қатаң арнайы болып табылмайды:
- Аурудың мәжбүр жағдайы: эпигастрияда қолды жұдырықтау
– Қатты ауырсыну аймағы;
- Эпигастральды немесе пилоробульбарлы аймаақта ауырсыну, іштің алдыңғы бұлшықеттерінің аздаған төзімсізідігімен бірігеді (70% жағдайларда);
- Менделя оң симптомы (эпигастрияда перкуторлы ауырсынулар таралуы).
Физикалық зерттеуден алынған нәтижелер әрқашан Жа барлығын көрсете бермейді, АЖ секілді басқа ауруларда да осындай симптомдар байқалуы мүмкін. (ДД С).
Негізгі диагностикалық ақпаратты зерттеудің аспаптық әдісінен алады, оны биохимиялық, гистохимиялық және басқа да әдістермен комбинирлейді.
Негізгі диагностикалық іс-шаралар тізбесі
Зертханалық зерттеулер:
· жалпы қан талдауы – анемия болуы мүмкін (нақты немесе жасырын жаралық қан кетуде), лейкоцитоз және ЭШЖ артуы увеличение СОЭ АЖ асқынған түрлерінде ( айқын перивисцеритте жараның пенетрациясы);
· нәжістегі жасырын қанды анықтау – оң реакция гастродуоденальды қан кетуді көрсетеді.
Аспаптық зерттеулер:
· эзофагогастродуоденоскопия – жаралық ақауды растайды, оның таралуын, тереңдігін, өлшемін, түбінің жағдайы мен жараны шеттерін анықтайтын эндоскопиялық зерттеу (міндетті биопсиямен және гистологиялық зерттеумен қауіпті сипатын анықтау үшін асқазандағы жараның таралуы және Н.pylori анықталады) [5,6]. Гастродуоденоскопия көмегімен жіті және созылмалы жараны дифференцациялауға болады. Бірінші кезекте жараны қоршаушы ШҚ қабынуы айқын көрінеді. Жіті жараның пішіні шеңбер немесе созылыңқы келеді. Жараны түбі ақшыл-сарыдан қара қоңыр түстес қырындымен жабылған. Жараның шеткі бөліктері қара түстес келеді.
Соызлмалы жараның эндоскопиялық көрінісі сатысымен оның дамуына байланысты өзгереді (асқыну, басылу, жазылу), бұл емдеу сапасын білдіреді. Гастродуоденоскопия биопсиямен бірлесе асқазандағы қауіпсіз және қауіпсіз процестерді дифференциальды диагностикалауда маңызды орын алады [7].
· ГДЗ ШҚ биоптаттарын гистологиялық зерттеу қабыну прооцесіг – нейтрофильді инфильтрацияны анықтауға мүмкіндік береді. Әсіресе АЖ болғанда гистологиялық зерттеуден АЖ тәріздес пішіні анықталады.
Н.pylori инфекциясын диагностикалау
Емдеу тактикасын әрі қарай жүргізу үшін Аж науқастарда инфекцияның бар жоқтығын анықтаған маңызды орын алады. Гистологиялық препараттармен немесе биопататтарда СОЖ ЖУТ, ФЭГДС кезінде Н.pylori анықтау;
Рентгенологиялық зерттеу АЖ диагностикалау үшін қазіргі уақытта пайдаланылмайды. Ол мынадай жағдайларда қолданылады:
- эндоскоптарды жүргізуге қандай да бір себептермен (мысалы, қарсы болғанда) мүмкін болмағанда;
- асқазан қабырғасының моторикасын бағалауға;
- асқазан босату сипатын бағалауға;
- пилоростеноздың дәрежесін бағалау үшін (асқыну барысында) [2].
Рентгенологиялық зерттеуде АЖ тікелей көрсеткіші анықталған кезде -
АЖ және аурудың жанама белгілері контуры немесе топографиялық «тауашалары»:
- «меңзегіш саусақ» ретінде асқазан ойық қабырғаға қатысты қарсы дөңгелек бұлшық ет талшығының жергілікті спазмы;
- ШҚ «ойыққа» қыртыстарының түйісуі;
- тыртық-асқазан деформациясы және ұлтабар буылтығы;
- аш қарын гиперсекрециясы;
- гастродуоденальной қозғалыстың бұзылуы.
Қосымша диагностикалық іс-шаралар тізбесі:
• қан сарысуында темірді және жасырын қанды анықтау
- анемия кезінде;
• бауыр, өт жолдары мен ұйқы безі УДЗ - гепатобилиарлық жүйесінің ілеспелі патологиясы кезінде;
• қанның биохимиялық талдауы (жалпы билирубин және оның фракциялары, жалпы ақуыз, альбумин, холестерин, ALT, АСТ, глюкоза, амилаза) - гепатобилиарлық жүйесінің ілеспелі патологиясы кезінде;
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
· хирургтың консультациясы жаралық аурудың асқынуына күдіктенгенде (тесілу, пенетрация, тыртықты-жаралы стеноз, жараның малигнизациясы).
Йық жарадан қан кету ЖА науқастардың 15-20%-ында асқазанда таралуынан пайда болады. Оның пайда болуына тәукеле факторлары:
- ацетилсалицил қышқылын және стероид емес қабынуға қарсы заттар / агенттер қабылдау;
- Н. Pylori инфекциясы;
- Жара өлшемі> 1 cм.
Жарадан қан кету құсқанда «кофе қоюы» (гематимезис) немесе дегти тәріздес нәжіс (мелена) түрінде пайда болады. Жалпылама қан кетуде және тұз қышқылының аздаған секрециясында, сонымен қатар жара асқазанның крдианальды бөлігінде таралғанда, құсық массасында қан қоспасын көрінеді. Кейде асқазандық қан кетудің клиникалық көріністердің бірінші орнында жалпы шағымдар болады (әлсіздік, сананы жоғалту, артериальды қысымның төмендеуі, тахикардия).
Жараның тесілуі (енуі) ЖА ауыратын науқастардың 5-15%, жиі ерлерде кездеседі. Оның дамуына себепкерлер:
- Физикалық артық кернеу;
- Алкоголь қабылдау;
- Артық тамақтану.
Кейде симптомсыз Жа аясында тесілуі кенеттен орын алады. Жараның тесілуі клиникалық жіті (қанжарлық) қабырға асты ауырсынулармен басталып, коллаптоидты жағдай дамиды. Науқасты зерттегенде іш қабырғасында «тақтатәріздес» бұлшық еттердің жиырылуы мен ішті пальпациялауда қатты ауырсыну, Щеткин-Блюмберг симптомы оң болып табылады. Одан әрі кейде жағдайы жақсарып, клиникалық белгісі перитонит түрінде дамиды.
Жара пенетрациясы – қоршаған тіндердің асқазан немесе ұлтабарға енуі - ұйқы безі, шағын без, өт қабының және жалпы өт түтігі.Жараның пенетрациясында алдыңғы тамақ қабылдаумен байланысын жоғалтады қатты ауырсыну, дене қызуының жоғарлауы орын алған кезде, қан талдауында ЭШЖ артуы анықталады. Жараның пенетрациясының болуын радиологиялық және эндоскопиялық расталады.
Тыртықты жаралыРТыртық стеноз (пилоростеноз) әдетте жараны кескеннен кейін, пирологиялық каналда орналасқан немесе ұлтабардың бастапқы бөлігінде орналасады. Осы асқынулар осы аймақтағы жараны тігу отасын қабілеттендіреді.
Ішек стенозының сипаттамалық клиникалық симптомдары – түнгі жеген азық-түлікті құсу, және «шіріген» жұмыртқа иісімен кекіру.
Ішті пальпациялауда асқазан асты аймақта «кеш шашырағыш» (Василенко симптомы), азғын науқастарда кейде асқазан перистальниктері көрінеді.
Декомпенсирленген стенозында науқастың әлсіреумен, электролиттік бұзылыстар қосылумен арта түседі.
· Басқа да білікті мамандардығ консультациясы – көрсетілім бойынша.
Диагностикалық алгоритм: (сызба)
Физикалық зерттеуден алынған нәтижелер әрқашан Жа барлығын көрсете бермейді, АЖ секілді басқа ауруларда да осындай симптомдар байқалуы мүмкін. (ДД С).
Негізгі диагностикалық ақпаратты зерттеудің аспаптық әдісінен алады, оны биохимиялық, гистохимиялық және басқа да әдістермен комбинирлейді.
Негізгі диагностикалық іс-шаралар тізбесі
Зертханалық зерттеулер:
· жалпы қан талдауы – анемия болуы мүмкін (нақты немесе жасырын жаралық қан кетуде), лейкоцитоз және ЭШЖ артуы увеличение СОЭ АЖ асқынған түрлерінде ( айқын перивисцеритте жараның пенетрациясы);
· нәжістегі жасырын қанды анықтау – оң реакция гастродуоденальды қан кетуді көрсетеді.
Аспаптық зерттеулер:
· эзофагогастродуоденоскопия – жаралық ақауды растайды, оның таралуын, тереңдігін, өлшемін, түбінің жағдайы мен жараны шеттерін анықтайтын эндоскопиялық зерттеу (міндетті биопсиямен және гистологиялық зерттеумен қауіпті сипатын анықтау үшін асқазандағы жараның таралуы және Н.pylori анықталады) [5,6]. Гастродуоденоскопия көмегімен жіті және созылмалы жараны дифференцациялауға болады. Бірінші кезекте жараны қоршаушы ШҚ қабынуы айқын көрінеді. Жіті жараның пішіні шеңбер немесе созылыңқы келеді. Жараны түбі ақшыл-сарыдан қара қоңыр түстес қырындымен жабылған. Жараның шеткі бөліктері қара түстес келеді.
Соызлмалы жараның эндоскопиялық көрінісі сатысымен оның дамуына байланысты өзгереді (асқыну, басылу, жазылу), бұл емдеу сапасын білдіреді. Гастродуоденоскопия биопсиямен бірлесе асқазандағы қауіпсіз және қауіпсіз процестерді дифференциальды диагностикалауда маңызды орын алады [7].
· ГДЗ ШҚ биоптаттарын гистологиялық зерттеу қабыну прооцесіг – нейтрофильді инфильтрацияны анықтауға мүмкіндік береді. Әсіресе АЖ болғанда гистологиялық зерттеуден АЖ тәріздес пішіні анықталады.
Н.pylori инфекциясын диагностикалау
Емдеу тактикасын әрі қарай жүргізу үшін Аж науқастарда инфекцияның бар жоқтығын анықтаған маңызды орын алады. Гистологиялық препараттармен немесе биопататтарда СОЖ ЖУТ, ФЭГДС кезінде Н.pylori анықтау;
Рентгенологиялық зерттеу АЖ диагностикалау үшін қазіргі уақытта пайдаланылмайды. Ол мынадай жағдайларда қолданылады:
- эндоскоптарды жүргізуге қандай да бір себептермен (мысалы, қарсы болғанда) мүмкін болмағанда;
- асқазан қабырғасының моторикасын бағалауға;
- асқазан босату сипатын бағалауға;
- пилоростеноздың дәрежесін бағалау үшін (асқыну барысында) [2].
Рентгенологиялық зерттеуде АЖ тікелей көрсеткіші анықталған кезде -
АЖ және аурудың жанама белгілері контуры немесе топографиялық «тауашалары»:
- «меңзегіш саусақ» ретінде асқазан ойық қабырғаға қатысты қарсы дөңгелек бұлшық ет талшығының жергілікті спазмы;
- ШҚ «ойыққа» қыртыстарының түйісуі;
- тыртық-асқазан деформациясы және ұлтабар буылтығы;
- аш қарын гиперсекрециясы;
- гастродуоденальной қозғалыстың бұзылуы.
Қосымша диагностикалық іс-шаралар тізбесі:
• қан сарысуында темірді және жасырын қанды анықтау
- анемия кезінде;
• бауыр, өт жолдары мен ұйқы безі УДЗ - гепатобилиарлық жүйесінің ілеспелі патологиясы кезінде;
• қанның биохимиялық талдауы (жалпы билирубин және оның фракциялары, жалпы ақуыз, альбумин, холестерин, ALT, АСТ, глюкоза, амилаза) - гепатобилиарлық жүйесінің ілеспелі патологиясы кезінде;
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
· хирургтың консультациясы жаралық аурудың асқынуына күдіктенгенде (тесілу, пенетрация, тыртықты-жаралы стеноз, жараның малигнизациясы).
Йық жарадан қан кету ЖА науқастардың 15-20%-ында асқазанда таралуынан пайда болады. Оның пайда болуына тәукеле факторлары:
- ацетилсалицил қышқылын және стероид емес қабынуға қарсы заттар / агенттер қабылдау;
- Н. Pylori инфекциясы;
- Жара өлшемі> 1 cм.
Жарадан қан кету құсқанда «кофе қоюы» (гематимезис) немесе дегти тәріздес нәжіс (мелена) түрінде пайда болады. Жалпылама қан кетуде және тұз қышқылының аздаған секрециясында, сонымен қатар жара асқазанның крдианальды бөлігінде таралғанда, құсық массасында қан қоспасын көрінеді. Кейде асқазандық қан кетудің клиникалық көріністердің бірінші орнында жалпы шағымдар болады (әлсіздік, сананы жоғалту, артериальды қысымның төмендеуі, тахикардия).
Жараның тесілуі (енуі) ЖА ауыратын науқастардың 5-15%, жиі ерлерде кездеседі. Оның дамуына себепкерлер:
- Физикалық артық кернеу;
- Алкоголь қабылдау;
- Артық тамақтану.
Кейде симптомсыз Жа аясында тесілуі кенеттен орын алады. Жараның тесілуі клиникалық жіті (қанжарлық) қабырға асты ауырсынулармен басталып, коллаптоидты жағдай дамиды. Науқасты зерттегенде іш қабырғасында «тақтатәріздес» бұлшық еттердің жиырылуы мен ішті пальпациялауда қатты ауырсыну, Щеткин-Блюмберг симптомы оң болып табылады. Одан әрі кейде жағдайы жақсарып, клиникалық белгісі перитонит түрінде дамиды.
Жара пенетрациясы – қоршаған тіндердің асқазан немесе ұлтабарға енуі - ұйқы безі, шағын без, өт қабының және жалпы өт түтігі.Жараның пенетрациясында алдыңғы тамақ қабылдаумен байланысын жоғалтады қатты ауырсыну, дене қызуының жоғарлауы орын алған кезде, қан талдауында ЭШЖ артуы анықталады. Жараның пенетрациясының болуын радиологиялық және эндоскопиялық расталады.
Тыртықты жаралыРТыртық стеноз (пилоростеноз) әдетте жараны кескеннен кейін, пирологиялық каналда орналасқан немесе ұлтабардың бастапқы бөлігінде орналасады. Осы асқынулар осы аймақтағы жараны тігу отасын қабілеттендіреді.
Ішек стенозының сипаттамалық клиникалық симптомдары – түнгі жеген азық-түлікті құсу, және «шіріген» жұмыртқа иісімен кекіру.
Ішті пальпациялауда асқазан асты аймақта «кеш шашырағыш» (Василенко симптомы), азғын науқастарда кейде асқазан перистальниктері көрінеді.
Декомпенсирленген стенозында науқастың әлсіреумен, электролиттік бұзылыстар қосылумен арта түседі.
· Басқа да білікті мамандардығ консультациясы – көрсетілім бойынша.
Диагностикалық алгоритм: (сызба)
Дифференциалды диагноз
| 2.1. ОЖА кезінде дифференциалдық диагностикалау | ||||
| Нозология | Симптомдарының сипаттамасы | Зерттеу жобасы | Клиникалық өлшемшарттар | Зертханалық- аспаптық белгілері |
| Созылмалы беттік (антральды) H.pylori байланыстырылған гастрит |
Асқазан диспепсия синдромы |
Жалпы қан талдауы, ФЭГДС, биоптаттарды гистологиялық зерттеу, H.pylori диагностикалау үшін ЖУТ, Нәжістегі жасырын қанды анықтау |
Асқазан диспепсиясы симптомы |
ЭШЖ қабынуының эндоскопиялық және морфологиялық белгілері; H.pylori 85 - 90%-ында анықталады; |
| Функциональдық (жаралық емес) диспепсия |
Жалпы қан талдауы, ФЭГДС, биоптаттарды гистологиялық зерттеу, H.pylori диагностикалау үшін ЖУТ, Нәжістегі жасырын қанды анықтау |
Жараға ұқаса нұсқа немесе дипепсистік синдромы |
ЭШЖ қабынуының эндоскопиялық және морфологиялық белгілерінің болмауы |
|
|
ҰТР ойық жара ауруы |
Жалпы қан талдауы, ФЭГДС, биоптаттарды гистологиялық зерттеу, H.pylori диагностикалау үшін ЖУТ, Нәжістегі жасырын қанды анықтау |
Кеш, «аштық», пилородуоденальды аймақта түнгі ауырсынулар |
ЖДА лабораториялық белгілері болуы мүмкін; ФГДС – жаралық ақау, нәжістегі жасырын қанның оң нәтижесі, |
|
| Асқазан ойық жара ауруы |
ЖҚТ, ФЭГДС, биоптаттарды гистологиялық зерттеу, |
Асқазан және ішектік диспепсия симптом- дары; эпигастрияда ауырсыну |
ЖДА лабораториялық белгілері болуы мүмкін; ФГДС – жаралық ақау |
|
| H.pylori диагностикалау үшін ЖУТ , Нәжістегі жасырын қанды анықтау Рентгенограмма – | «ерте» - тамақтан-1-1.5 сағ.кейін, төмен тәбет, салмақ жоғалту |
Қабыну қоршалған, + нәжістегі жасырын қан реакциясы, Интрагастральды рН-метрия – гипо- немесе нормохлоргидрия |
||
| Асқазан аденокарциономасы |
ЖҚТ, ФЭГДС, Гастробиоптаттарды гистологиялық зерттеу, H.pylori диагностикалау үшін ЖУТ, Нәжістегі жасырын қанды анықтау |
Асқазан және ішектік диспепсия симптом- дары; Анорексия, еттен жиіркену, салмақ жоғалту (кахексияға дейін) |
Анемия гипохромды. > СОЭ ФГДС – ісік. Гистология – дисплазия немесе атипті жасушалар. Интрагастральды рН-метрия - ахлоргидрия; нәжістегі жасырын қанның оң ре-ы |
|
| Созылмалы панкреатит |
Ауырсынулық абдоминальды синдромы |
Жалпы қан талдауы, копрограмма, эластаза в кале БАК: Амилаза Іш органдарынынң УДЗ немесе КТ немесе МРТ |
Іштің сол жақ бөлігінен белге қарай «бел ауру»; Мерфи симптомы оң. |
УДЗ – өлшемдерінің ұлғаюы, гиперэхогенділік, контурлдар тегіс болмауы, ПЖЖ-да кальцинаттар және артық еттер, копрограмма – стеаторея, креаторея, > қандағы амилазалар, >эластазалар және >нәжістегі трипсин, стеаторея, креаторея. |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ДИАГОНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУ
Ойық жара аурулары амбулаторияда емделеді.
Емдеудің мақсаты:
• науқастың ауыртпалық белгілерін жылдам жою;
• жараның жазылуы;
• ауру және шиеленісуіне оның алдын алу, қайталануына жол бермеу үшін H.pylori ирнфекция агентін жою;
• ауру асқынулармен өткенде - асқынуларды емдеу және науқастың өміріне қаупін болдырмау.
АЖ емдеу кешені және мыналарды қамтиды:
- диеталық тамақ;
- шылым шегу мен алкогольді тұтынуды тоқтату;
- ульцерогенді препараттарды қабылдаудан бас тарту;
- жұмыс және бос уақытын қалыпқа кедтіру, санаторно-курорттық емдеу.
АЖА және ҰТРЖА емдеу жолдарының айырмашылығы жоқ. Асқазанның қатерсіз сипаттағы жарасы науқастарда расталғаннан кейін дуоденальды ойық жараны емдеу сол сияқты жүзеге асырылады. Асқазан ойық емдеу тұрғысынан айырмашылығы - ұзағырақ - олардың неғұрлым айтарлықтай мөлшері және одан баяу тесілуін ескереді.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Күрделі емдеуге - темекі шегуден және спирттен, ульцерогенді препаратты қабылдаудагн (негізінен НПВП) бас тартуды қамтиды. Диеталық тағам, бөлшектік, механикалық және химиялық нәзік болуы тиіс.
Диета:
Ереже «3 іріден гөрі 6 шағын тағамдар», механикалық, жылулық және химиялық сұйықтықты салқындатуға сәйкес жиі (5-6 рет) бөлшектік тамақтану ұсынылады.
Бұл жағдайда диета терапевтік әсері жылдам, ойық жазылуы жедел емдік (2-кесте) қабыну үдерісіне тездетілетін ақуызға бай болуы тиіс.
2-кесте. ОЖА кезінде диета
| Диетадан алынып тасталатын өнімдер | Пайдалану үшін қолайлы өнімдер | Жеуге рұқсат етілген тағамдар |
|
• Ет пен балық сорпасы; • қуырылған және ащы тамақ; • ысталған және консервілері; • дәмқосарлар және дәмдеуіштер (пияз, сарымсақ, бұрыш, қыша); • қияр және маринадтар; • газдалған су, жеміс-жидек сусындары, сыра, құрғақ ақ шарап, шампан, кофе; • цитрустар |
• Ет және балық (пісірілген немесе буға пісірілген); • жұмыртқа • сүт және сүт өнімдері |
• макарон өнімдері; • ескірген ақ нан; • құрғақ печенье мен печенье; • сүт және вегетариандық сорпалар; көкөністер (картоп, сәбіз, , түрлі-түсті орамжапырақ) - бұқтырылған немесе пюре және булы суфле; • жарма, жидек сорттарын, мусс, желе, шикізат және күйдірілген үгітілген алма тәтті желе; • сүт, әлсіз шай, какао. |
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Асқазан және ұлтабардың ойық жарасы ауруын емдеу тәсілдерінің іргелі айырмашылықтарды болмауы - заманауи фармакотерапияның маңызды нүктесі. Фармакотерапияның айырмашылық курс ұзақтығында жатыр.
Фармакотерапияның принциптері:
• асқазан және ұлтабар ойық емдеу үшін бірдей көзқарас;
• міндетті негізгі антисекреторлы терапия;
• 18 сағат бойы асқазанішілік рН> 3 ұстайтын антисекрециялық препарат таңдау;
• қатаң анықталған дозада антисекрециялық препаратты тағайындау
• 2-апта интервалмен эндоскопиялық зерттеулер;
• жара емшілік шарттарына байланысты антисекрециялық терапия ұзақтығы;
• HP-оң науқастарда эрадикациялық антихеликобактериялық терапия;
• 4-6 апта антихеликобактериялық терапияның тиімділігін бақылау арқылы көз жеткізу;
• тиімсіздігінде терапияның курстарын қайталау;
• HP-теріс науқастардың алдын алуда антисекрециялық препаратты қолдау;
• Терапияның нашар жауабы қаупіне әсер ететін факторлар (науқастарда және т.б. сақталуын қамтамасыз ету, Парацетамолда НПВП ауыстыру, селективті ЦОГ–2 тежегіштері, мизопростол бар әсерлер НПВП комбинациясы.).
Протонды помпа ингибиторы – ППИ негізгі терапия АЖ құралы болып табылады. Олар [1,2] қысқа мерзімде ойық тыртықты жазылуға жету үшін аурулары және диспепсиялық бұзылуларды тоқтату мақсатында тағайындалады.
Антацидтер монотерапия ретінде пайдаланылған кезде олардың жеткіліксіз жоғары тиімділігін анықтайтын күні бойы 4-6 сағат ішінде асқазан ішілік рН> 3 деңгейін ұстап тұруға қабілетті. Алайда, АЖ бар науқастар [2] негізінен ауруды тез басатын және рецептсіз диспепсиялық шағымдарын тоқтату үшін антацидтерді қабылдайды.
H. Pylori бар науқастарда жүргізудің принциптері:
• эрадикациялық терапиядан кейін 4-6 апта жүзеге асырылатын мониторинг үшін - ФГДС қабылданғанда алынған С13 мочевиналық тыныс алу тестінің көмегімен немесе Жут биптаттарды H. Pylori диагностикалау;
• H.pylori инфекциясын диагностикалау проблемасы бүгінде жалған теріс нәтиже мүмкін болғандықтан, зерттеу ППИ терапия бойынша жүзеге асырылады немесе кейін көп ұзамай жасалады.
• ППИ қабылдауды жалған теріс нәтижені болдырмау үшін алдын ала мақсатты бақылаудан алдын 2 апта бұрын тоқтату керек. Сонымен қатар, H.pylori инфекциясының зерттеуінің теріс нәтижесі әрқашан [1] (гистологиялық әдіс, C13 мочевина тыныс сынау және ЖУТ) диагностикалау екі тәсілмен расталуы тиіс.
• Препаратты қабылдаудағаннан 4, 6, 8 аптадан кейін асқазан жарасына кесуді бақылау, ал дуоденальды – 2, 4, 6 аптадан кейін басталады(жаралық ақау өлшеміне байланысты).
H. Pylori табысты жою, ауру-тегі ойық жара емдеу оң болжамды фактор болып табылады.
| Эрадикацияның ұсынылатын сызбасы (Маастрихт-V, 2015) |
|
Біріншілік желі емі (10-14 күн): • 3-ші компонентті сызба: ППИ +амоксициллин +кларитромицин; • Висмутсыз квадротерапия: ППИ+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол. Екіншілік желі емі (10-14 күн): • 3-ші компонентті сызба: ППИ+амоксициллин+фторхинолон • Висмутсыз квадротерапия: ППИ+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол [8,9,10], (ДД А); • Висмутпен квадротерапия: ППИ+амоксициллин+кларитромицин +висмут үшкалиядицитраты. Емдеу тиімдігілігі күнінен ППИ дозасы екі есе арттырғанда артады (стандартыны екі еселегенде) [11,12], (ДД B). 10-күндік терапияның жиілігіне қарағанда 14-күндік терапияның эрадикациялық жиілігі артық[11,12,13], (ДД С). H. pylori эрадикациялық терапиясы антибиотико- байланыстырылған диареяның дамуына алып келуі мүмкін [14], (ДД С). Стандартты үштік терапияға пробиотик Saccharomyces boulardii қосқанда H.pylori жою жылдамдығы артады [11,12, 13] (ДД D). |
6-кесте. ОЖА кезінде қолданылатын негізгі дәрі-дәрмектер тізбесі
| № | МНН | Шығарылу түрі | Дозалау режимі | ДД | |
| Протонды помпа ингибиторы | |||||
| 1 | Омепрозол |
Капсулалары (о.і. ішекте еритін, жұтқынғанда босаушы, гастрокапсулалары) 10 мг, 20 мгжәне 40 мг Ішке |
Ауызға 20 мг 2 р/тәулігіне | А | |
| қабылдауға суспенщия дайындауға арналған түйіршік 20 мг | |||||
| 2 | Лансопразол |
Капсулалары (о.іо түрлендіріліп босатылатын) 15 мг және 30 мг |
Ауызға 15 мг 2 р/сутки | А | |
| 3 | Пантопразол |
Таблеткалары, қабықшамен қапталған (о.і. ішекте еритін); бөлек босатылатын 20мг және 40 мг түйіршік (о.і. көк тамырға енгізетін ерітіндісін дайындауға арналған лиофилизденген 40мг |
Ауызға 20 мг 2 р/сутки. Т/і енгізу 40-80мг пантопразол тиімсіз болғанда немесе ауызға қолдану мүмкін болмағанда. Әдетте, емдеу мерзімі қысқа көктамырішілік нысаны болып табылады, науқас дайындау бойынша мүмкіндігінше тез ауызға қабылдауға көшуі керек. | А | |
| 4 | Рабепразол | Таблеткалары / Капсулалары, ішекте еритін қабықшамен қапталған 10 мг және 20 мг | Ауызға 10 мг тәулігіне 2 рет. | А | |
| 5 | Эзомепразол |
Таблеткалары / Капсулалары (о.і. ішекте еритін, қатты және т.б.) 20 мг және 40 мг Көк тамырға енгізетін ерітіндісін дайындауға арналған лиофилизденген түйіршік / лиофилизат. |
Ауызға 20 мг тәулігіне 2 рет. Мүмкіндігінше тәулігіне 20-40 мг 1 рет - терапияда науқасқа ауызға ұсынылуы мүмкін. Әдетте, емдеу мерзімі қысқа көктамырішілік нысаны болып табылады, науқас дайындау бойынша мүмкіндігінше тез ауызға қабылдауға көшуі керек. |
А | |
| Н2 гистаминді рецепторлар блокаторлары | |||||
| 6 | Фамотидин | Таблеткалары, қабықшамен қапталған (о.і. қабықшалы) 20 мг және 40 мг |
Ауызға 20 мг тәулігіне 2 рет. Мүмкіндігінше ауызға |
А | |
| Инъекция ерітіндісін дайындауға арналған лиофилизденген түйіршік 20мг | тәулігіне 20-40 мг 1 рет - терапияда науқасқа ауызға ұсынылуы мүмкін. Әдетте, емдеу мерзімі қысқа көктамырішілік нысаны болып табылады, науқас дайындау бойынша мүмкіндігінше тез ауызға қабылдауға көшуі керек. | |||
| 7 | Ранитидин | Таблеткалары, қабықшамен қапталған (о.і. қабықшалы) 150мг және 300мг | Ауызға 150 мг тәулігіне 2 рет | А |
| ЖА кезінде қолданылатын микробқа қарсы препараттар, H.pylori-мен байланыстырылған | ||||
| 8 | Амоксицилли н | Таблеткалары, о.і. қабықпен қапталған, диспергацияланған; Капсулалары 500мг, 1000мг | Ауызға 1000 мг тәулігіне 2 рет | А |
| 9 | Кларитромиц ин | Таблеткалары, о. і. түрлендірілген босатылатын 500мг | Ауызға 500 мг тәулігіне 2 рет | А |
| 10 | Метронидозол | Таблеткалары 250 мг |
Висмутпен квадротерапия: 250 мг Ауызға 4 р/тәулігіне Кларитромицин негізіндегі үштік ем: 500 мг Ауызға 2 р/тәулігіне |
А |
| 11 | Левофлоксаци н* | Таблеткалары, қабықпен қапталған 500мг | Ауызға 500 мг микробқа қарсы және Левофлоксацинге жоғары сезімталдығына кезде қарсылық тәулігіне 4 рет | С |
| 12 | Тетрациклин* | Таблеткалары, қабықпен қапталған 100 мг | Ауызға 100 мг басқа микробқа қарсы және Тетрациклинге жоғары сезімталдығына кезде қарсылық тәулігіне 4 рет | С |
| 13 |
Висмут трикалий Дицитраты |
Таблеткалары, қабықпен қапталған ,120 мг |
Тәулігіне 4 рет 30 минут бұрын 1 таблеткадан тағайындау тамақ және ұйқы кезінде немесе таблеткалары күніне 2 рет тамақтан бұрын 30 минут. Бір реттік доза тәуліктік максималды дозасы240 мг, 480 мг |
В |
6-кесте. ЖА кезінде қолданылатын қосымша дәрі-дәрмектер тізбесі
| № | МНН | Шығарылу түрі | Дозалау режимі | ДД |
| Антацидтер | ||||
| 1 | Магний гидроксиді және алюминий гидроксиді | Таблеткалары, оның ішінде шайнайтын, Ішке қабылдауға арналған суспензия | Қажеттілік бойынша бір реттік доза | А |
| 2 |
Кальций карбонаты + натрий гидрокарбонаты + натрий альгинаты |
Шайнайтын таблеткалары Ішке қабылдауға арналған суспензия | Қажеттілік бойынша бір реттік доза | А |
ОЖА емдеуде тиімсіздік пен қателердің мүмкін себептері
· Аурудың жиі қайталануы (жылына> 2 рет қайталану);
· Қиын кесілетін жараның құрылымдануы, үздіксіз емдеуде 12 апта ішінде жазылмайтын.
Ойық жаралардың жиі қайталануы мен қиын жазылуына себеп болатын факторлар:
· Н. Pylori инфекцииясының персистенциясы;
· НПВП қабылдау;
· Науқаста жасырын Золлингер-Эллисон синдромының өтуі;
· Емдеуде науқастың аз сақталуы (темекі шегу, алкогольді шектен тыс, дәрі-дәрмек қабылдау)[2].
Эрадикациялық терапияда қателер:
· ЖА науқаста Н. pylori инфекциясын тестілегенде болмауынан пациент тек қана антисекрециялық терапияны қабылдайды;
· ЖА кезінде Н. pylori-теріс нәтижесін қате емдеу;
· Бекітілген сызбаға кірмейтін дәрілік препараттарды эрадикация сызбасында қолдану (мысалы, Н2-блокаторлары);
· Препаратты жеткіліксіз дозада қолдану;
• 10-14 күндік эрадикация орнына 7-күндік курсын тағайындау қорытындылары тиімділігін азайтуға алып келеді;
• уақтылы эрадикацияны мониторинг жүргізу (түрлі себептермен) жеткіліксіздігі;
· АЖ пациентте емдеудің тиімсіздігі туралы қорытынды енгізуден алдын, жүргізілген ем мен зерттеулер осы хаттамаға сай қатаң жүргізілгендігіне көз жеткізу керек.
Хирургиялық араласу: жоқ.
Алдын алу шаралары:
· НПВП қабылдау қажет болғанда ППИ және антикоагулянттарды бер мезетте тағайындау қажет (әсіресе, егде жастағы науқастар, АЖ тарихы бар науқастар, ілеспе жүрек-қан тамырлары жүйесі ауруларының және бауыр циррозы бар науқастарда);
· Ойық жараға ықпал ететін факторларды жою: жаман әдеттерді жою (темекі шегу және алкогольді шектен тыс қолдану);
· еңбек және тынығу қалыпқа келтіру;
· тиісті режимін және диетаны ұйымдастыру,
Н. pylori барына тыныс С13 мочевиналық тест жүргізу және Н. pylori инфекциясы табылған жағдайда эрадикациялық антихеликобактериялы терапиясын қолдану[2].
Әрі қарай жүргізу:
Науқасты динаикалық бақылау, Н. pylori нфекциясын диагностикалау үшін жылына ФЭГДС 1 рет. Асөынулар кезінде – эрадикциялық ем жүргізу (жоғары қараңыз). Үздіксіз қайталану кезінде – хирург кеңесі (әсіресе АЖА кезінде)
Емдеудің тиімділік және әдістің қауіпсіздік индикаторлары:
• ГДЗ ШҚ жаралық ақаулардың жазылуы;
• Н.pylori тиімді жою;
• ЖА тұрақты ремиссияны қамтамасыз ету;
• асқынулардың болмауы.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Дәрі-дәрмексіз емдеу: амбулаториялық деңгей қараңыз.
Дәрі-дәрмекпен емдеу: амбулаториялық деңгей қараңыз.
Хирургиялық араласу:
Хирургиялық араласу көрсеткіштері - аурудың күрделі нысандарында - жараныу енуі және тесілуі, жаралы-тыртықты стеноз, жараның малигнизациясы.
Хирургиялық емдеу әдісін таңдау кезінде постгастрорезекциондық төмен жиілікті беретін, органдарды қорғауға баса назар берілуі тиіс.
Әрі қарай жүргізу:
· антихеликобактериялық ем, міндетті қызмет көрсету терапиясы, науқасты мониторинг үшін динамикалық бақылау (С-13 тыныс алу уреазы тест , ««OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment- 2008)» (5 биоптаттар: 2-фундальды бөлігі, 2-асқазанның антральды бөлігі және 1- асқазан бұрышы) және жылдам уреазды тест) асқынуларда;
· қылқанды-теңіз ванналар, сілтілі минералды су қабылдау, диета, демалыс режимін қамтиды санаторий-курорттық емдеу ( 2-3 айдан ерте асқынғаннан кейін).
· Гастроэнтерологтың консультациясы:
- ықтимал жара асқынуларын ерте анықтау үшін, сондай-ақ қиын жағдайларда медициналық-диагностикалық тактикасын түзету үшін;
- АЖ науқастарға Helicobacter Pylori барабар жою терапиясынан кейін 1-2 апта ішінде белгілері мен симптомдары сақталғанда;
- ілеспелі аурулардың салдарынан АЖ науқастар НПВП мен глюкостероидтарды қабылдауы тиіс болғанда;
- АЖ науқастарда бастапқы немесе қайталама тізбекті Helicobacter Pylori жою тиімді емес болған жағдайларда.
· Хирургтың консультациясы (дәлел деңгейі С):
- ЖА анықталғанда және асқынулары дамыған кезде;
- Жараның тесілу белгілері болғанда (жедел кеңес);
- Жаралық қан кетуде эндоскопиялық өзгерістер тиімсіз болғанда (жедел кеңес);
- Өз уақытын алынған кеңес емнің ерте басталуына себепкер болады;
- АЖ симптомдары адекватты емдеу аясында ұзақ уақыт сақталған жағдайда (7-14 күннен көп). Бұл жағдайда диагнозды нақтылау жнее қосымша зерттеулерді жүргізу қажет.
Алдын алу шаралары:
• дұрыс режимде және диетаны ұйымдастыру;
• жаман дағдыларға қарсы күрес;
• ульцерогенді әсері бар препарат қабылдаудан бас тарту;
• асқазан обыралды зақымдалуы бойынша инвазивті зерттеу әдісі: қанда гастрин-17 , пепсиноген -1 және пепсиноген -2 зерттеу ( «Гастропанельдер» әдісі);
• Н.pylori болуын тестілеу (С13 несепнәр тыныс сынау) және Н.pylori анықталған жағдайда эрадикациялық антихеликобактериялық терапияны жүргізу.
ЖА алдын алудың бірінші сатысы:
• Helicobacter Pylori инфекциясының дамуын алдын алу;
• қатаң ауыз гигиенасын сақтау;
• темекі мен алкогольді ішімдіктерді пайдалануды толықтай тоқтату;
• Азық-түлік адамның жасы негізінде денесіне теңдестірілген болуы тиіс. Дәмдеуіштер, ысталған және басқа да осыған ұқсас азық-түлік алып тасталынып, оның орнына ақылға қонымды өнімдерді пісіруге назар аудару керек. Газдалған сусындар, кофеин және ыстық және суық өнімдерді шектеу;
• Жараны шақыруы мүмкін негізсіз, таңдамай дәрі қабылдамау;
• спортқа тарту, еңбек іс-әрекеттері ұсынылады. Күн тәртібінде кемдегенде 6-8 сағат бойы ұйқыға уақытты бөлу қажет. Балалар мен жастар жасына қарай нормаларын орындауы керек;
• психоэмоциялық салмақ салудан аулақ болу.
ЖА алдын алудың екінші сатысы:
• жаңадан ұлтабар және асқазан ойық жарасы диагнозы қойылғанда дереу ауруханаға жатқызу;
• дәрігер көктемде және күзде медициналық терапия, фитотерапия, минералды су, қарсы физиотерапия емдеу тағайындауы тиіс;
• Ойық жара ауруы әкелуі мүмкін жұқпалы аурулардың, медициналық және кешенді шаралар;
• ойық жараға қарсы арнайы емді сақтау
Пациент жағдайын бақылау:
- абдоминалды синдромды тоқтату; өмір сүру сапасын жақсарту.
Емдеудің тиімділік және әдістің қауіпсіздік индикаторлары:
· ГДА ШҚ жаралық ақауларының жазылуы;
· Н. Pylori тиімді эрадикациялау;
· ЖА тқрақты ремиссиясын қамтамссыз ету;
· асқынулар болмауы.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: амбулаториялық дәрілік терапияның тиімсіздігінде.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
• аурудың асқынған түрлері;
• аурудың ауыр синдромы;
• амбулаториялық дәрілік терапияның тиімсіздігі;
• ілеспелі аурулар.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. 2016 3) Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V.Gut2016; 0:1-25. 4) Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактер-ассоциированных заболеваний. По ред. Р.Р. Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 5) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy, Canan Avunduk. – 4th ed., 2008 - 515 p. 6) Dinis-Ribeiro M. et al. J. Endoscopy 2012; 44:74-94. 7) Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, et al. Optimum duration of Helicobacter pylori eradication (Review). The Cochrane Library 2013; issue 12. DOI: 10.1002/14651858.CD008337.pub2. 8) Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. – Самара, 2009. Т.1.-С.5-8. 9) Gatta L., Vakil N., Vaira D., et al. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta- analysis of sequential therapy. BMJ. 2013; 347:f4587. 10) Feng L., Wen M.Y., Zhu Y.J., et al. Sequential therapy or standard triple therapy for helicobacter pylori infection: an updated systematic review. Am. J. Ther .2016;23:e880–93. 11) Graham D.Y. Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology. 2015; 148:719–31.e3. 12) Malfertheiner P1, Megraud F2, O'Morain CA3 European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report.Gut. 2016 Jan;66(1):6-30. 13) Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. и комитет экспертов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacterpylori у взрослых. Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрок- тол. 2012;22(1):87–9. 14) Jernberg C., Löfmark S., Edlund C., et al. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J. 2007;1:56–66. 15) Lv Z., Wang B., Zhou X., et al. Efficacy and safety of probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Exp. Ther. Med. 2015;9:707–16. 16) Szajewska H., Horvath A., Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol. Ther. 2015; 41:1237–45. 17) Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report / Malfertheiner P, et al. Gut 2016; 0:1–25. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288 18) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 19) Қазақстан Республикасы есірткіге сараптама және медициналық ғылымдар орталығының деректер базасының дәрілік заттарды пайдалану жөніндегі нұсқаулық (www.dari.kz).
Ақпарат
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
Хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Бектаева Роза Рақымқызы – медицина ғылымдарының докторы, Астана медицина университетінің гастроэнтерология және инфекциялық аурулар кафедрасының меңгерушісі, профессор. Қазақстан Республикасы Ұлттық гастроэнтерологтар ассоциациясының төрағасы.
2) Ташенова Ляйля Казисқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Гастроэнтерология институты» ЖШС директоры.
3) Прокопенко Юрий Николаевич – «University Vedical Center» КҚ Республикалық гастроэнтерология және гепатология координациялық орталығының дәрігер-гепатологы/гастроэнтерологы.
4) Макалкина Лариса Геннадиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Астана медицина университеті» АҚ клиникалық фармакология интернатурасы кафедрасының доценті.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттердің тізімі:
1) Шипулин Вадим Петрович – медицина ғылымдарының докторы, профессор, А.А. Богомольц атындағы Ұлттық медициналық университеттің № 1 ішкі медицина кафедрасының меңгерушісі, профессор. Украина. Киев.
2) Бекмырзаева Эльмира Қуанышқызы – медицина ғылымдарының докторы, Оңтүстік Қазақстан фармацевтикалық академиясының бакалавр терапия кафедрасының меңгерушісі, профессор. Қазақстан Республикасы. Шымкент.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.