Артериальная гипертензия во время беременности
Версия: Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)
Общая информация
Краткое описание
Ташкент 2021
Вводная часть
Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).
Дата создания 22.03.2021
Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с артериальной гипертензией.
Целевая группа протокола:
Хроническая АГ – повышение АД (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.) два раза с интервалом не менее 4 часов до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.) два раза с интервалом не менее 4 часов впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (< 0,3 г/л).
Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.
Протеинурия:
Коды по МКБ-10:
Класс XV: беременность, роды и послеродовой период (O00-O99) | |
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде (O10-O16)
|
|
O10 |
Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
|
O10.0 |
Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
|
O10.1 |
Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
|
O10.2 |
Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
|
O10.3 |
Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
|
O10.4 |
Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
|
O10.9 |
Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная
|
O11 | Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией |
O13 | Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии |
O14 | Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией |
O14.0 | ПЭ умерено выраженная |
014.1 | ПЭ тяжелая |
014.9 | Преэклампсия неуточненная |
O15 | Эклампсия |
O15.0 | Эклампсия во время беременности |
O15.1 | Эклампсия в родах |
O15.2 | Эклампсия в послеродовом периоде |
O15.9 | Эклампсия, неуточненная по срокам |
O16 | Гипертензия у матери неуточненная |
Классификация
Клиническая классификация:
Классификация преэклампсии по степени тяжести:
Классификация степени повышения уровня АД у беременных:
Терминология | САД мм.рт.ст. | ДАД мм.рт.ст. | |
Нормальное АД | < 140 | и | < 90 |
Умеренная АГ | 140-159 | и/или | 90-109 |
Тяжелая АГ | ≥ 160 | и/или | ≥ 110 |
Классификация эклампсии по времени возникновения:
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Эпидемиология
Раннее начало преэклампсии является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности.
Кроме того, гипертензивные расстройства во время беременности являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л). В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ).
Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД.
Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся АГ после 20-й недели беременности в сочетании с дисфункцией одного или нескольких органов и/или значимой протеинурией. Хотя гипертензия и другие признаки преэклампсии часто сопровождаются впервые возникшей протеинурией, у некоторых женщин они могут проявляться в отсутствие протеинурии.
Отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.
2В |
При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин и их наличие не рекомендуется в качестве критерия ПЭ
|
Тяжелая ПЭ – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся:
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – синдром, характерный для ряда разрозненных заболеваний, проявляющихся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров и множественной дисфункцией органов.
1В |
Рекомендуется учитывать схожую клинико-морфологическую картину при всех вариантах ТМА в акушерской практике
|
1А | Рекомендуется диагноз аГУС считать диагнозом исключения |
HELLP-синдром – диагностируется на основании следующих признаков: свободный гемоглобин в сыворотке и моче (Hemolysis), повышение ACT, AЛT (Elevated Liver Enzimes) и тромбоцитопения (Low Platelets). HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В настоящее время HELLP-синдром рассматривается как один из частных случаев ТМА, связанных с беременностью.
4С |
Рекомендуется всем пациенткам при развитии судорожного приступа во время беременности провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
Сосудистые заболевания ЦНС
Ишемический/геморрагический инсульт
Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы
Тромбоз вен сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Абсцессы головного мозга
Артерио-венозные мальформации
Инфекции (энцефалит, менингит)
Эпилепсия
Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин)
Гипонатриемия, гипокалиемия
Гипергликемия
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Постпункционный синдром
PRES-синдром*
Синдром обратимого церебрального сужения сосудов**
|
Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи, встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительно получить данные лабораторных исследований:
Хотя HELLP-синдром чаще всего возникает в третьем триместре беременности, в 30% случаев он проявляется впервые или прогрессирует в послеродовом периоде. Кроме того, HELLP-синдром может иметь коварное и атипичное начало, при этом до 15% пациентов не имеют ни гипертензии, ни протеинурии. При HELLP-синдроме основными симптомами являются боль в правом верхнем квадранте и общее недомогание до 90% случаев, а также тошнота и рвота в 50% случаев.
При отсутствии регресса клинических проявлений ПЭ/HELLP-синдрома в течение 48-72 часов после родоразрешения следует диагностировать другие варианты ТМА.
Разграничение «чистых акушерских» ТМА, то есть тех вариантов, когда сама беременность запускает реализацию ТМА (ПЭ/HELLP-синдром), от других вариантов ТМА (ТТП, а-ГУС), возможно только после родоразрешения. Это связано с тем, что пациентка с признаками ТМА во время беременности соответствует критериям тяжелой ПЭ и подлежит родоразрешению, а также с тем, что только элиминация секретируемого плацентой антиангиогенного фактора – растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) – купирует симптомы ПЭ.
Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести*
Степень тяжести (класс)
|
Классификация
(Tennessee исследование)
|
Классификация
(Mississippi trial)
|
1 |
Тромбоциты 100 х 109/л
АСТ 70 МЕ/л
ЛДГ 600 МЕ/л
|
Тромбоциты 50 x 109/л
ACT или АЛТ 70 МЕ/л
ЛДГ 600 МЕ/л
|
2 |
Тромбоциты 100-50 х 109 /л
ACT или АЛТ 70 МЕ/л
ЛДГ 600 МЕ/л
|
|
3 "транзиторный" или "парциальный" (FIGO, 2012) |
Тромбоциты 150-100 х 109/л
ACT или АЛТ 40 МЕ/л
ЛДГ 600 МЕ/л
|
*В связи с многообразием патогенетических и клинических проявлений HELLP-синдрома оценка его степени тяжести не имеет практического значения - как только на фоне преэклампсии выявлены минимальные признаки HELLP (ЕLLР)-синдрома, необходима активная тактика – родоразрешение и проведение интенсивной терапии. Острая почечная недостаточность может развиться и без массивного внутрисосудистого гемолиза.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Физикальное обследование
5С | Рекомендуется измерять АД и пульс при каждом визите пациентки |
2В |
Правила измерения АД
Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр, по которому должны быть откалиброваны все используемые аппараты.
Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД; ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).
АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.
АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.
|
1А |
При измерении артериального давления рекомендуется регистрировать диастолическое давление по фазе тонов Короткова 5 (K5 = исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению
|
3А |
Всем пациенткам с АГ рекомендуется еженедельное посещение медицинского учреждения при медикаментозно контролируемой гипертензии (на догоспитальном этапе)
|
4С |
Рекомендуется назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности
|
3С |
При проведении антигипертензивной терапии пациентке рекомендуется самостоятельный подсчет шевелений плода ежедневно
|
Лабораторные диагностические исследования
2В |
Всем беременным с АГ показано определение протеинурии. Рекомендуется использовать более чувствительные методы определения белка (в суточной моче или отношение протеин/креатинин)
|
1В |
Микроальбуминурия, Цистаин-С, NGAL, являются одними из рекомендованных стратифицированных маркеров риска в многофакторных моделях скрининга преэклампсии при оценке функции почек матери
|
Диапазон нормы: микроальбумин: норма: 0-20 мг/л; цистатин-С: норма: 0,5-1,1 мг/л; NGAL: норма: 0-131.7 нг/мл. Метод определения: иммунофлуоресценция.
2В |
Рекомендуется в качестве возможных способов количественной оценки протеинурии использовать:
соотношение белок/креатинин (в спонтанной моче). Значения ≥ 30 мг/ммоль указывают на значимую протеинурию и соотносятся с потерей белка ≥ 300 мг/сут. Использование катетера для взятия мочи не требуется;
наличие белка в суточной моче (≥ 300 мг/сут)
|
• У беременных с преэклампсией после однократного обнаружения значимой протеинурии не рекомендуется проводить его динамическую оценку.
• Протеинурия не влияет на состояние матери и плода, нет надобности проводить повторные анализы на протеинурию, диагностировав ее единожды.
• Протеинурия обычно появляется после гипертензии по мере прогрессирования заболевания, однако у некоторых женщин она может появляться до артериальной гипертензии.
• Степень протеинурии исключена из критериев диагностики тяжелой преэклампсии
|
2В | Всем беременным с АГ рекомендуется определение гемоглобина, гематокрита |
2А | Всем беременным с АГ рекомендуется определение уровня тромбоцитов |
3В |
Всем беременным с АГ рекомендуется определение следующих параметров гемостаза: концентрация фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение/протромбиновый индекс
|
1А | Всем беременным с АГ рекомендуется исследовать мазок периферической крови |
2А | Всем беременным с АГ рекомендуется исследовать биохимический анализ крови |
1В |
Всем беременным с АГ рекомендуется диагностировать ТМА при наличии тромбоцитопении и микроангиопатического гемолиза в сочетании с признаками поражения хотя бы одного органа
|
Инструментальные диагностические исследования
5С |
При подозрении на ПЭ рекомендуется проведение УЗИ с целью фетометрии и оценки состояния плаценты и околоплодных вод
|
2С |
При умеренной ПЭ рекомендуется назначить УЗИ плода каждые 3-4 недели для контроля динамики роста плода
|
3С |
При антигипертензивной терапии рекомендуется назначить УЗИ плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней
|
1В |
Рекомендуется проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 26 недель беременности при умеренной ПЭ – еженедельно, при тяжелой ПЭ – ежедневно
|
3С | При антигипертензивной терапии рекомендуется КТГ плода каждые 7-10 дней |
3С |
При проведении магнезиальной терапии рекомендуется динамический КТГ- мониторинг плода
|
3С |
При:
- судорожном приступе, зафиксированном до 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;
- эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом и грубой очаговой неврологической симптоматике;
- гемипарезе;
- коме, сохраняющейся после отмены седативной терапии в течение 24 часов, рекомендуется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при нормальных результатах КТ, но сохраняющейся неврологической симптоматике и нарушении зрения
|
2В |
При ПЭ не рекомендуется рутинное измерение центрального венозного давления (ЦВД)
|
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ
Показатель | Умеренная ПЭ | Тяжелая ПЭ |
АГ (при двухкратном измерении с перерывом 4-6 часов)
|
≥ 140/90 мм рт. ст., но
≤ 160/110 мм рт. ст.
|
САД ≥ 160 мм рт. ст.
ДАД ≥ 110 мм рт. ст.
|
Протеинурия | ≥ 0,3 |
≥ 0,3, но может отсутствовать
|
Неврологические (церебральные) симптомы: головная боль, нарушение зрения, отек зрительного нерва и др.
|
- | +/- |
Диспептические расстройства: тошнота, рвота
|
- | +/- |
Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте
|
- | +/- |
Олигурия < 500 мл/сутки (< 30 мл/ч)
|
- | +/- |
Отек легких/ цианоз | - | +/- |
Повышение АЛТ, АСТ в крови ≥ 40 МЕ/л
|
- | +/- |
Тромбоцитопения < 100 000/мкл | - | +/- |
Гемолиз в периферической крови | - | +/- |
Повышение уровня креатинина в крови ≥ 90 мкмоль/л
|
- | +/- |
HELLP-синдром | - | +/- |
Лечение
2С |
Всем беременным с АГ рекомендуется диета с ограничением острой и соленой пищи
|
В дальнейшем амбулаторное ведение на дому – вариант только для женщин с нетяжелой гестационной гипертензией или умеренной преэклампсией.
Амбулаторное ведение пациентки возможно при:
3А |
При повышении САД > 160 мм рт. ст. или ДАД > 110 мм рт. ст. у беременной женщины рекомендована госпитализация в ПИТ
|
Антигипертензивная терапия
1А | Антигипертензивная терапия рекомендована в любом сроке беременности |
1С |
Женщинам с гестационной АГ, хронической АГ, которые сопровождаются субклиническим поражением органов-мишеней или коморбидностью в виде СД, рекомендуется начинать лекарственную терапию при САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
|
1С |
Во всех других случаях начало лекарственной терапии рекомендуется при САД ≥ 150 мм рт.ст. или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.
|
Критерии начала антигипертензивной терапии
Клинические варианты АГ |
Уровень АД
(мм рт.ст.)
|
Целевые показатели АД
(мм рт.ст.)
|
АГ без поражения органов-мишеней и коморбидных состояний (СД)
|
САД 150
и/или
ДАД 100
|
САД 130-135
ДАД 80-85
|
АГ с поражением органов-мишеней или с коморбидностью в виде СД
|
САД 140
и/или
ДАД 90
|
САД 130 и менее
ДАД 80 и менее
|
У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥ 130/85 мм.рт. ст.
4С |
При проведении антигипертензивной терапии рекомендуется считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень САД 130-135 мм рт. ст., ДАД – 80-85 мм рт. ст.
|
3С |
Рекомендуется у женщин с прегестационным сахарным диабетом проводить антигипертензивную терапию для удержания АД ниже130/80 мм рт. ст.
|
4С |
Рекомендуется у женщин с коморбидными заболеваниями (СД) и/или поражением органов-мишеней проводить антигипертензивную терапию для удержания АД ниже 140/90 мм рт ст.
|
3В |
В качестве антигипертензивных препаратов во время беременности не рекомендованы ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция: дилтиазем и фелодипин
|
1А |
Для длительного лечения АГ во время беременности в качестве препарата выбора рекомендована метилдопа
|
1А |
При тяжелой гипертензии (САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст.) рекомендованы метилдопа (перорально) или нифедипин короткого действия (перорально) или лабеталол (в/в или перорально)
|
1А |
При тяжелой АГ (показатели САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст.) рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия
|
3С |
Антигипертензивную терапию рекомендуется проводить под мониторингом состояния плода (самоподсчет шевелений плода, УЗИ, КТГ УЗИ, допплерометрия – каждые 7-10 дней при отсутствии показаний к более частому проведению исследований)
|
1В |
При резистентной АГ рекомендуется ограничение употребления соли и последовательное добавление антигипертензивных препаратов к исходной терапии
|
2А |
При резистентной АГ рекомендован альфа-1 адреноблокатор урапидил, который разрешён с осторожностью при беременности, но запрещен в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания
|
Урапидил вводят в/в струйно или путем длительной инфузии (пациент должен находиться в положении лежа).
Для управляемого (контролируемого) снижения АД препарат урапидил вводят в/в в дозе 25 мг. Рекомендуемая максимальная начальная скорость – 2 мг/мин. Снижение АД ожидается в течение 2 минут после введения. Если АД снизилось, то далее вводится поддерживающая доза 9 мг/ч, которую затем дозу уменьшают.
Если АД не снизилось после первой дозы урапидила, то через 2 минуты вводят повторную в/в инъекцию урапидила в дозе 25 мг. Рекомендуемая максимальная начальная скорость – 2 мг/мин. Снижение АД также ожидается в течение 2 минут после введения. Если АД снизилось, то далее вводится поддерживающая доза 9 мг/ч, которую затем уменьшают.
Если АД не снизилось после второй дозы урапидила, то через 2 минуты осуществляют медленное в/в введение препарата урапидил в дозе 50 мг. Рекомендуемая максимальная начальная скорость - 2 мг/мин. Далее назначается поддерживающая доза 9 мг/ч, которую затем уменьшают.
Поддерживающая в/в капельная или непрерывная инфузия урапидила проводится с помощью перфузионного насоса.
Поддерживающая доза – в среднем 9 мг/ч, т.е. 250 мг препарата урапидила (10 ампул по 5 мл или 5 ампул по 10 мл) разводят в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли = 2,2 мл). Максимальное допустимое соотношение – 4 мг препарата урапидила на 1 мл раствора для инфузий. Скорость капельного введения зависит от показателей АД пациента.
Особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения АД, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130-140 мм рт. ст., ДАД 80-90 мм рт. ст. со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 минут.
|
1А |
Фармакологическим средством выбора для лечения АГ у женщин с преэклампсией и острым отеком легких является глицерилтринитрат (нитроглицерин). Вводят в виде инфузии по 5 мкг/мин-1, увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин-1.
|
1В |
Рекомендуется совместное применение нифедипина и магния сульфата (по показаниям)
|
Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство.
1С |
Пациентам с АГ “белого халата” рекомендуются регулярные обследования с периодическим мониторированием внеофисных (вне лечебно-профилактических учреждений) показателей АД
|
2С |
Для больных АГ “белого халата” лекарственная антигипертензивная терапия может быть целесообразной при наличии признаков поражения органов-мишеней
|
3С | Рутинная лекарственная терапия при АГ “белого халата” не рекомендована |
1С |
Пациентам с маскированной и транзиторной гипертензией АГ рекомендуются периодическое мониторирование внеофисных (вне лечебно-профилактических учреждений) показателей АД
|
2С |
Проведение антигипертензивной лекарственной терапии следует считать целесообразной у пациентов с маскированной АГ, учитывая прогностическое значение высоких значений внеофисного АД
|
3С | Рутинная лекарственная терапия при транзиторной АГ не рекомендована |
При гестационной гипертензии с или без протеинурии допускается использование L-аргинина, так как ряд рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов демонстрируют его эффективность в снижении как САД, так и ДАД
|
Противосудорожная терапия
1А |
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендуется внутривенное введение сульфата магния как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог
|
Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут, затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора) (см. приложение 5). Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинический эффект в сравнении с дозами (5-6 г болюсом и 2 г/час), рекомендованными ранее.
В случае затруднений с установлением венозного доступа сульфат магния можно вводить внутримышечно (в/м), сначала 10 г в качестве ударной дозы (5 г в/м в каждую ягодицу), а затем по 5 г каждые 4 часа. Лекарство необходимо смешать с 1 мл 2% раствора лидокаина, поскольку внутримышечное введение болезненно. Частота побочных эффектов выше при внутримышечном введении.
Не рекомендуется прерывать применение сульфата магния только на основании снижения АД, поскольку он оказывает противосудорожный, а не гипотензивный эффект.
|
2А |
Рекомендованы следующие критерии отмены магнезиальной терапии:
- отсутствие судорог в течение 24 часов;
- отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус);
- нормализация АД (ДАД ≤ 90 мм рт. ст.);
- нормализация диуреза (≥ 50 мл/час).
|
3В |
Сульфат магния не рекомендован для длительного применения (> 5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного
|
3А | Сульфат магния не рекомендован при умеренной ПЭ |
3А |
Не рекомендованы бензодиазепины и фенитоин для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению сульфата магния и/или его неэффективности
|
1А |
Рекомендуется профилактика РДС плода у пациенток с тяжелой ПЭ с 24 до 336 недель беременности
|
Схемы профилактики РДС:
2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или
4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или
3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
|
5С |
У беременных с ПЭ рекомендуется родоразрешение в экстренном порядке (минуты) при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острую гипоксию плода
|
5С |
При ПЭ рекомендуется родоразрешение в неотложном порядке (часы) после стабилизации состояния при:
постоянной головной боли и нарушении зрения;
постоянной эпигастральной боли, тошноте или рвоте;
прогрессирующем ухудшении функции печени и/или почек;
эклампсии;
артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции;
количестве тромбоцитов < 100 000/мкл;
нарушении состояния плода по данным КТГ;
отрицательном или нулевом кровотоке в артерии пуповины;
нулевом или отрицательном кровотоке в венозном протоке;
ЗРП < 5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии);
выраженном маловодии (< 5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке беременности более 30 недель.
|
3В |
При ПЭ в сроке с 240 до 336 недель беременности первоначально рекомендуется выжидательная тактика ведения
|
При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано родоразрешение.
Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны матери:
неконтролируемое, рефрактерное к терапии АД (≥160/110 мм рт. ст.);
постоянные головные боли, не поддающиеся терапии;
эпигастральная боль или боль в правом верхнем квадранте, не отвечающая на повторный прием анальгетиков;
нарушение зрения, моторики или чувствительности;
цереброваскулярные нарушения (инсульт);
левожелудочковая недостаточность;
инфаркт миокарда;
PRES-синдром;
новая или усугубляющаяся почечная дисфункция (креатинин сыворотки > в два раза выше исходного уровня);
отек легких;
эклампсия;
подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежания плаценты;
аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз ≥ 500 МЕ/л);
прогрессирующее снижение количества тромбоцитов < 100х109/л;
коагулопатия (МНО > 2) в отсутствии альтернативных причин;
преждевременное излитие околоплодных вод;
HELLP-синдром.
Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны плода:
дистресс-синдром плода;
антенатальная гибель плода;
летальные ВПР;
крайняя недоношенность;
постоянно отсутствующий или реверсный конечный диастолический кровоток в пуповинной артерии;
постоянный реверсный диастолический поток в пуповинной артерии.
|
2В |
При тяжелой ПЭ и ЗРП <5 перцентиля в сроке <336 недель беременности не рекомендуется родоразрешение при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода
|
1А |
При ГАГ или умеренной ПЭ рекомендуется родоразрешение в 370 недель беременности в качестве предпочтительной лечебной тактики
|
1А |
При ГАГ или умеренной ПЭ после 36 недель беременности рекомендована преиндукция и индукция родов (при отсутствии прочих противопоказаний)
|
3В | При неосложненной контролируемой ХАГ плановое родоразрешение рекомендуется в 38-39 недель беременности |
3В |
При плохо контролируемой ХАГ плановое родоразрешение рекомендуется в 36- 37 недель беременности
|
3В |
При тяжелой ПЭ рекомендуется следующая тактика ведения беременности в зависимости от срока беременности:
22-24 недели – прекращение жизнеугрожающей беременности, при отсутствии жизнеугрожающей ситуации – родоразрешение через естественные родовые пути;
25-33 недели – пролонгирование беременности (при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода), профилактика РДС плода, КС – по акушерским показаниям;
≥ 34 недель – стабилизация состояния беременной, родоразрешение (КС – по акушерским показаниям).
|
Сроки родоразрешения при гипертензивных расстройствах во время беременности
Состояние
|
Периоды времени | Предлагаемые конкретные сроки |
Хроническая гипертензия: неосложненная, не требующая медикаментов, контролируемая
|
Ранние срочные / полные срочные
|
38 0/7 – 39 6/7 недель* |
Хроническая гипертензия: неосложненная, контролируемая приемом медикаментов
|
Ранние срочные / полные срочные | 38 0/7 – 39 6/7 недель* |
Хроническая артериальная гипертензия: неконтролируемая, резистентная
|
Поздние преждевременные / ранние срочные
|
36 0/7 – 37 6/7 недель |
Гестационная гипертензия (нетяжелая)
|
Ранние срочные |
37 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
|
Гестационная гипертензия (тяжелая)
|
Поздние преждевременные
|
34 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
|
Легкая преэклампсия | Ранние срочные |
37 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
|
Тяжелая преэклампсия: стабильное состояние матери и плода
|
Поздние преждевременные
|
34 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
|
Тяжелая преэклампсия: нестабильное состояние матери
|
Сразу после стабилизации состояния матери независимо от жизнеспособности плода
|
Сразу после стабилизации состояния матери независимо от жизнеспособности плода
|
1А |
Рекомендуется при выжидательной тактике при тяжелой ПЭ регулярно оценивать риски и возможную пользу выжидательной тактики с учётом всех изменений состояния матери и плода
|
2В |
Рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода
|
3В |
При тяжелой ПЭ до родоразрешения рекомендуется стабилизация состояния и профилактика развития эклампсии
|
1А |
Рекомендуется вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки с целью повышения шансов успешного влагалищного родоразрешения
|
3С |
Рекомендуется КС при повышенной резистентности в сосудах пуповины, что почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%), а также при нулевом или реверсном кровотоке (по данным ультразвукового допплерографического исследования)
|
2В |
Рекомендуется противосудорожная и антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения с достижением целевых уровней САД 130-135 мм рт. ст. и ДАД 80-85 мм рт. ст.
|
2С |
Не рекомендован метилэргометрин с целью профилактики кровотечения в 3-м и раннем послеродовом периоде (противопоказан при АГ)
|
1А |
Для профилактики ранней послеродовой эклампсии во время и по окончании родоразрешения рекомендована инфузия магния сульфата в дозе 1,0 г/час (в зависимости от показателей почасового диуреза) в течение не менее 24 ч
|
Обезболивание родов
1А |
При КС при отсутствии противопоказаний рекомендованы все методы анестезии: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная и общая анестезия с ИВЛ
|
1А |
При ПЭ рекомендована регионарная анестезия/аналгезия для анестезиологического обеспечения КС и родов при отсутствии противопоказаний
|
3В |
Рекомендуется при отсутствии противопоказаний регионарная анестезия для анестезиологического обеспечения кесарева сечения пациентам с купированными экламптическими судорогами
|
5С |
При развитии эклампсии при экстренном родоразрешении с целью профилактики потенциальных осложнений (прогрессирование неврологической симптоматики, риск кровотечения) рекомендована общая анестезия как метод выбора
|
1А |
В случае ведения родов через естественные родовые пути с целью обезболивания родов при отсутствии противопоказаний рекомендована эпидуральная аналгезия
|
3С |
Риск эпидуральной гематомы исключительно низок, у пациентов с количеством тромбоцитов 70 000/мкл или более при условии, что уровень тромбоцитов стабилен, нет другой приобретенной или врожденной коагулопатии, тромбоцитов функция в норме, и пациент не принимает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию
|
1А | Рекомендуется раннее введение эпидурального катетера |
Ведение послеродового периода
5С |
Рекомендуется наблюдение в ПИТ до стабилизации состояния родильницы (минимум 24 часа)
|
2А |
В послеродовом периоде для профилактики развития АГ тяжелой степени рекомендована антигипертензивная терапия с учетом противопоказаний в период лактации
|
1А |
В послеродовом периоде при тяжелой АГ рекомендована антигипертензивная терапия до достижения целевых значений САД < 160 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст.
|
1В |
В период лактации в качестве антигипертензивной терапии Рекомендуется назначать нифедипин, эналаприл или метилдопу
|
1В |
В период лактации при неэффективности монотерапии АГ рекомендуется рассмотреть комбинацию препаратов нифедипин и эналаприл
|
1А |
При лактации не рекомендуется назначение диуретиков (фуросемид, гидрохлоротиазид и спиронолактон), так как они могут снижать выработку молока
|
3В |
Пациенток с тяжелой АГ и тяжелой ПЭ во время беременности рекомендуется выписывать не ранее 7 суток после родов
|
1А |
Рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений непосредственно перед и после операции
|
1А |
В периоперационном периоде при отсутствии противопоказаний рекомендована эластическая компрессии нижних конечностей для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений
|
Лечение (скорая помощь)
Первая помощь пациентке с ПЭ
1А |
На догоспитальном этапе рекомендуется выполнить следующий объем медицинской помощи:
оценить тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода;
при тяжелой ПЭ: обеспечить венозный доступ: периферическая вена, ввести магния сульфат 25% 16 мл внутривенно медленно (за 10 минут) и 100 мл через инфузомат или систему для в/в вливания со скоростью 1 г/ч (4 мл/час);
при САД 150 и/или ДАД 100 мм рт.ст. и выше – гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин;
при судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей, после завершения судорог начать магнезиальную и гипотензивную терапию, в случае отсутствия сознания/дыхания – начать ИВЛ мешком Амбу;
при эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой скорой медицинской помощи, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.
|
1А |
В стационаре наряду с клинической оценкой рекомендуется выполнять следующие
исследования:
мониторинг АД;
исследование мочи на протеинурию;
минимум два раза в неделю (при необходимости – чаще) анализы крови
(гемоглобин, тромбоциты, АЛТ, АСТ, ЛДГ);
тесты оценки функции почек (при этом не использовать первую утреннюю
мочу для количественной оценки протеинурии), почасовой диурез.
|
Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается врачом акушером-гинекологом в приемное отделение и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:
Принципы ведения
1. Оценка состояния;
2. Наблюдение/мониторинг;
3. Обследование;
4. Контроль АД: антигипертензивные средства;
5. Профилактика судорог: магния сульфат;
6. Профилактика РДС плода: кортикостероиды;
7. Контроль водного баланса;
8. Решение вопроса о времени родоразрешения;
9. Постоянная настороженность в послеродовом периоде;
10. Профилактика отдаленных осложнений.
|
Мониторинг со стороны матери:
Мониторинг со стороны плода:
1А | Рекомендуется начать (продолжить) антигипертензивную терапию вне зависимости от степени тяжести АГ |
3С | Не рекомендуется снижать АД ниже 110/80 мм рт. ст. из-за риска нарушения плацентарной перфузии |
2В | При ПЭ рекомендуется ограниченное внутривенное и пероральное введение жидкости для предупреждения отека легких |
3В | Для лечения олигурии не рекомендованы допамин и фуросемид |
5С | При ПЭ и остром отеке легких рекомендован глицерилтринитрат (нитроглицерин) в виде инфузии по 5 мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин. |
4С |
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендована продленная ИВЛ в следующих случаях:
нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия);
кровоизлияние в мозг;
коагулопатическое кровотечение;
шок;
острое повреждение легких или острый респираторный дистресс-синдром (РДС), альвеолярный отек легких;
нестабильная гемодинамика (требующая назначения вазопрессоров);
прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС – синдром, почечная, печеночная недостаточность).
|
5С | При подозрении на HELLP-синдром рекомендована консультация врача-хирурга для исключения острой хирургической патологии |
5С | При ПЭ с клиникой вторичной ТМА (HELLP-синдроме) в любом сроке беременности не рекомендован плазмаферез и трансфузии плазмы, так как это задерживает проведение основного метода лечения – родоразрешения |
5С | При ТМА во время беременности плазмообмен (ПО) не рекомендован |
1А | При ТМА и верифицированном диагнозе ТТП (ADAMTS 13 < 10%) в послеродовом периоде рекомендован плазмаферез и трансфузия плазмы |
1А | Рекомендуется прекращение ПО при нормализации гематологических показателей (нормальный уровень ЛДГ, тромбоциты > 150 тыс. в течение 3 последующих дней) |
Правила проведения терапевтического ПО при любых ТМА:
Частота проведения: ежедневно;
Объем замещения: 1-1,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП);
Замещение: свежезамороженная плазма (СЗП).
|
1А | При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) исключен) в послеродовом периоде рекомендован экулизумаб – препарат группы комплемент-ингибирующих антител |
5С | При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, КАФС исключен) в послеродовом периоде рекомендован ПО только при отсутствии возможности применения экулизумаба |
5С | В послеродовом периоде при сохраняющихся клинико-лабораторных проявлениях ТМА рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между HELLP-синдромом, ТТП и аГУС, и при наличии технических возможностей проводить ПО для предотвращения лавинообразного характера развития ТМА |
2В | Рекомендуется определение уровня Д-димер на наличие возможной тромбоэмболии (ВТЭ) |
2В | При ТМА без признаков кровотечения не рекомендован тромбоконцентрат |
3С | При ТМА в послеродовом периоде рекомендована гепаринопрофилактика при уровне тромбоцитов >50 000/мкл |
1А | При ТМА и тяжелой анемии вследствие гемолиза (гемоглобин <70 г/л) с заместительной целью рекомендованы трансфузии эритроцитсодержащих донорских компонентов крови (эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты) |
3В | Не рекомендуется использование кортикостероидов для лечения гемолиза, повышенных уровней печеночных ферментов, тромбоцитопении, так как пока не доказано, что это снижает материнскую заболеваемость |
Первая помощь при развитии эклампсии
Лечение в случае судорожного припадка начинается на месте.
Развернуть ПИТ в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение анестезиологии-реанимации.
Уложить пациентку на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого и крови, быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.
При сохранённом спонтанном дыхании ввести ротоглоточный воздуховод и провести ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси.
При развитии апноэ немедленно начать принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, ввести миорелаксанты и перевести пациентку на ИВЛ в режиме нормовентиляции.
Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлении адекватного газообмена осуществить катетеризацию периферической вены и начать введение противосудорожных препаратов (сульфат магния – болюс 4 г на протяжении 10-15 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС). Если судороги продолжаются, внутривенно ввести еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.
При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450–500 мг).
Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как эклампсический статус.
Провести антигипертензивную терапию.
Катетеризовать мочевой пузырь (оставление постоянного катетера – почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).
При эклампсическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводить под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применять кетамин!
Выполнять непрерывный КТГ-мониторинг плода.
Родоразрешение провести после стабилизации состояния пациентки.
|
Медицинская реабилитация
Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.
При сохранении повышенного АД к концу 12 недель после родов диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ).
Спустя 6 недель после родов, женщины, перенесшие ПЭ, должны быть обследованы у терапевта, невролога, нефролога, офтальмолога для исключения/уточнения степени поражения органов-мишеней и назначения (при необходимости) медикаментозной терапии.
Имеются существенные отдаленные кардиоваскулярные риски для женщин с ХАГ/ПЭ или ГАГ в анамнезе. Первоначальная рекомендация – достижение первоначального веса в течение 12 месяцев и ограничение межгестационной прибавки массы тела с помощью здорового образа жизни.
Рекомендован пожизненный ежегодный медосмотр и здоровый образ жизни, поскольку последствия ПЭ нее ограничиваются рамками гестационного процесса не применимо.
Госпитализация
Организация медицинской помощи
3А |
При САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 100 мм рт. ст., тяжелой ПЭ/эклампсии рекомендована экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерско-гинекологической медицинской организации 2-й (после 34 недели беременности) или 3-й группы (до 34 недели беременности)
|
При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению, оно выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному.
Профилактика
Профилактика гипертензивных расстройств
4С |
На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендуется выделять группу риска ПЭ
|
Факторы риска преэклампсии:
Профилактика ПЭ (FIGO, 2019)
Высокий риск | Умеренный риск |
АГ при предыдущей беременности
|
Отсутствие родов в анамнезе |
ХАГ | Возраст ≥40 лет |
Хроническая болезнь почек | ИМТ ≥35 кг/м2 |
СД | ПЭ в семейном анамнезе |
Аутоиммунное заболевание |
Интервал между беременностями >10 лет
|
4С |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности
|
1А |
Рекомендуется направлять беременную пациентку высокого риска ПЭ на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-136 недель в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для определения срока беременности, проведения скрининга 1-го триместра, диагностики многоплодной беременности
|
При отсутствии возможности определения PlGF скрининга на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего АД и PI в маточных артериях. PlGF является лучшим, но пока еще малодоступным биохимическим маркером. При высоком риске ПЭ, низкие значения этого маркера свидетельствуют о высоком риске ранней ПЭ, часто в сочетании с ЗРП (частота ложноположительных результатов составляет 9%).
2А |
Рекомендуется направлять беременную пациентку группы высокого риска ПЭ на УЗИ плода при сроке беременности 30-34 недели
|
1В |
Рекомендуется направлять беременную пациентку группы высокого риска ПЭ на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18-206 недель), и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели)
|
2В |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость
|
1А |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендованы аэробные упражнения 3-4 раза в неделю по 45-90 минут, что связано с меньшей прибавкой веса и снижением риска развития АГ
|
3В |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ не рекомендуется назначение постельного режима для профилактики ПЭ
|
1В |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) Рекомендуется назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день
|
Назначение препаратов кальция на протяжении всей беременности у пациенток группы высокого риска ПЭ снижает риск развития данного заболевания.
1В |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день
|
1В |
L-аргинин может быть использован с целью профилактики ПЭ у беременных высокого риска
|
3С |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ не рекомендованы:
препараты прогестерона для профилактики ПЭ;
сульфат магния для профилактики ПЭ;
фолиевая кислота для профилактики ПЭ.
|
1А |
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ не рекомендованы:
диуретики для профилактики ПЭ;
гепарины для профилактики ПЭ;
витамины Е и С для профилактики ПЭ;
рыбий жир для профилактики ПЭ;
чеснок в таблетках для профилактики ПЭ;
ограничение соли для профилактики ПЭ.
|
Оптимальная доза потребления соли в сутки - 4 г.
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
- 1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского
медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов. 2008; :http://www.gipertonik.ru/files/any/recommendations.
2. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации.
ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ), Москва, 2020.
3. Brown M.A., Magee L.A., Kenny L.C., Karumanchi S.A., McCarthy F.P., Saito S., et al.
The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management
recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018; 13:291–310.
4. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., Hadar E., Divakar H., et al. The
International Federation of Gynecology and Obstetrics (
FIGO ) initiative on pre‐eclampsia: A pragmatic guide for first‐trimester screening and prevention. Int J Gynecol Obstet. 2019; 145(S1):1–33. 5. Jim B., Karumanchi S.A. Preeclampsia: Pathogenesis, Prevention, and Long-Term Complications. Semin Nephrol. 2017; 37(4):386–97. 6. Thilaganathan B. Pre-eclampsia and the cardiovascular-placental axis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51(6):714–7. 7. NICE guideline. Hypertension in Pregnancy: Diagnosis and Management. Am J Obs Gynecol. 2019; 77(1):S1-s22. 8. Bollig K.J., Jackson D.L. Seizures in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018; 45(2):349–67. 9. Birkhoelzer S., Belcher A., Peet H. Diagnostic dilemma: Severe thrombotic microangiopathy in pregnancy. J Intensive Care Soc. 2017; 18(4):348–51. 10. APPEL G.B. Thrombotic microangiopathies: Similar presentations, different therapies. Cleve Clin J Med. 2017; 84(2):114–30. 11. Elayoubi J., Donthireddy K., Nemakayala D.R. Microangiopathies in pregnancy. BMJ Case Rep. 2018; :bcr-2017-221648. 12. Huerta A., Arjona E., Portoles J., Lopez-Sanchez P., Rabasco C., Espinosa M., et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018; 93(2):450–9. 13. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. НаучноеобществонефрологовРоссии. Нефрологияидиализ. 2014; 17:242– 64. 14. Nissaisorakarn P., Sharif S., Jim B. Hypertension in Pregnancy: Defining Blood Pressure Goals and the Value of Biomarkers for Preeclampsia. Curr Cardiol Rep. 2016; 18(12):131. 15. Metoki H., Iwama N., Ishikuro M., Satoh M., Murakami T., Nishigori H. Monitoring and evaluation of out-of-office blood pressure during pregnancy. Hypertens Res. 2017; 40(2):107–9. 16. Côté A.-M., Brown M.A., Lam E., von Dadelszen P., Firoz T., Liston R.M., et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ. 2008; 336(7651):1003–6. 17. Morris R.K., Riley R.D., Doug M., Deeks J.J., Kilby M.D. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 345:e4342. 18. Mol B.W.J., Roberts C.T., Thangaratinam S., Magee L.A., de Groot C.J.M., Hofmeyr G.J. Pre-eclampsia. Lancet (London, England). 2016; 387(10022):999–1011. 19. Moroz L.A., Simpson L.L., Rochelson B. Management of severe hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2016; 40(2):112–8. 20. Sobhy S., Dharmarajah K., Arroyo-Manzano D., Navanatnarajah R., Noblet J., Zamora J., et al. Type of obstetric anesthesia administered and complications in women with preeclampsia in low- and middle-income countries: A systematic review. Hypertens pregnancy. 2017; 36(4):326–36. 21. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J., Blomström-Lundqvist C., Cífková R., De Bonis M., et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165–241. 22. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33):3021–104. 23. Nielsen L.H., Sundtoft I., Vestgaard M.J., Persson L., Storgaard L., Salvig J.D., et al. Hypertension og præeklampsi Indholdsfortegnelse. 2018; . 24. Webster K., Fishburn S., Maresh M., Findlay S.C., Chappell L.C., Guideline Committee. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2019; 366:l5119. 25. Pratt J.J., Niedle P.S., Vogel J.P., Oladapo O.T., Bohren M., Tunçalp Ö., et al. Alternative regimens of magnesium sulfate for treatment of preeclampsia and eclampsia: a systematic review of non-randomized studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95(2):144–56. 26. Okusanya B.O., Oladapo O.T., Long Q., Lumbiganon P., Carroli G., Qureshi Z., et al. Clinical pharmacokinetic properties of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia and eclampsia. BJOG. 2016; 123(3):356–66. 27. Alavifard S., Chase R., Janoudi G., Chaumont A., Lanes A., Walker M., et al. First-line antihypertensive treatment for severe hypertension in pregnancy: A systematic review and network meta-analysis. Pregnancy Hypertens. 2019; 18:179–87. 28. Ogura S., Suzuki J., Suzuki H. Antihypertensive drug therapy for women with non-severe hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2019; 42(5):699–707. 29. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2018; 10:CD002252. 30. Sridharan K., Sequeira R.P. Drugs for treating severe hypertension in pregnancy: a network meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. Br J Clin Pharmacol. 2018; 84(9):1906–16. 31. Webster L.M., Conti-Ramsden F., Seed P.T., Webb A.J., Nelson-Piercy C., Chappell L.C. Impact of Antihypertensive Treatment on Maternal and Perinatal Outcomes in Pregnancy Complicated by Chronic Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017; 6(5). 32. Braunthal S., Brateanu A. Hypertension in pregnancy: Pathophysiology and treatment. SAGE open Med. 2019; 7:2050312119843700. 33. Joly B.S., Coppo P., Veyradier A. An update on pathogenesis and diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Expert Rev Hematol. 2019; 12(6):383–95. 34. Padmanabhan A., Connelly‐Smith L., Aqui N., Balogun R.A., Klingel R., Meyer E., et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence‐Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019; 34(3):171–354. 35. Matsumoto M., Fujimura Y., Wada H., Kokame K., Miyakawa Y., Ueda Y., et al. Diagnostic and treatment guidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 2017 in Japan. Int J Hematol. 2017; 106(1):3–15. 36. Shatzel J.J., Taylor J.A. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. Med Clin North Am. 2017; 101(2):395–415. 37. Romero S., Sempere A., Gómez-Seguí I., Román E., Moret A., Jannone R., et al. Practice guidelines for the emergency treatment of thrombotic microangiopathy. Med Clin (Barc). 2018; 151(3):123.e1-123.e9. 38. Fox L.C., Cohney S.J., Kausman J.Y., Shortt J., Hughes P.D., Wood E.M., et al. Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand. Nephrology (Carlton). 2018; 23(6):507–17. 39. Stefanovic V. The Extended Use of Eculizumab in Pregnancy and Complement Activation–Associated Diseases Affecting Maternal, Fetal and Neonatal Kidneys-The Future Is Now? J Clin Med. 2019; 8(3):407. 40. Yıldız S., Demirkan F. What is the evidence for the role of therapeutic apheresis in the management of complement-associated thrombotic microangiopathies? Transfus Apher Sci. 2018; 57(1):31–4.
- 1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского
медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов. 2008; :http://www.gipertonik.ru/files/any/recommendations.
2. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации.
ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ), Москва, 2020.
3. Brown M.A., Magee L.A., Kenny L.C., Karumanchi S.A., McCarthy F.P., Saito S., et al.
The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management
recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018; 13:291–310.
4. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., Hadar E., Divakar H., et al. The
International Federation of Gynecology and Obstetrics (
Информация
Ответственные исполнители
Методологическая поддержка
РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии
Техническая поддержка
Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:
Список сокращений:
АД
|
артериальное давление |
АГ | артериальная гипертензия |
АЛТ | аланинаминотрансфераза |
АСТ | аспартатаминотрансфераза |
аГУС
|
атипичный гемолитико-уремический синдром |
ГАГ | гестационная артериальная гипертензия |
ГБ | гипертоническая болезнь |
ДАД | диастолическое артериальное давление |
ЗРП | задержка роста плода |
ИВЛ
|
искусственная вентиляция легких |
КАФС | катастрофический антифосфолипидный синдром |
КС | кесарево сечение |
КТ | компьютерная томография |
КТГ | кардиотокография |
ЛДГ
|
лактатдегидрогеназа |
МНО | международное нормализованное отношение |
МРТ | магнитно-резонансная томография |
ОРДС | острый респираторный дистресс синдром |
ПИТ | палата интенсивной терапии |
ПО | плазмообмен |
ТТП
|
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура |
ПОНРП |
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
|
ПР | преждевременные роды |
ПЭ | преэклампсия |
РДС | респираторный дистресс-синдром |
РКИ | рандомизированное контролируемое исследование |
САД
|
систолическое артериальное давление |
ТМА | тромботические микроангиопатии |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ХАГ | хроническая артериальная гипертензия |
ЦВД | центральное венозное давление |
ЧСС
|
частота сердечных сокращений |
ЦНС | центральная нервная система |
ASFA
|
американское общество по аферезу |
PAPP-A | ассоциированный с беременностью протеин А плазмы |
PlGF | плацентарный фактор роста |
PI | пульсационный индекс |
PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)
|
синдром задней обратимой энцефалопатии |
sFlt-1 | растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 |
Критерии качества медицинской помощи:
№ | Критерии качества | Оценка |
1 |
Проведено измерение артериального давления при каждом визите беременной пациентки с определением диастолического давления по фазе тонов Короткова 5 (K5 = исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению, на обеих руках пациентки
|
Да / Нет |
2 |
При подозрении на преэклампсию назначено определение количества белка в суточной моче
|
Да / Нет |
3 |
При подозрении на преэклампсию назначено исследование уровня тромбоцитов в крови
|
Да / Нет |
4 |
Назначена кардиотокография плода плода с 26 недель беременности один раз в неделю при умеренной преэклампсии и ежедневно при тяжелой преэклампсии
|
Да / Нет |
5 |
Назначена антигипертензивная терапия при впервые выявленном артериальном давлении ≥ 140/90 мм рт. ст.
|
Да / Нет |
6 |
При артериальном давлении ≥160/110 мм рт. ст. назначена двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия при неэффективности монокомпонентной терапии
|
Да / Нет |
7 |
Проведена госпитализация беременной пациентки при АД ≥ 160/110 мм рт. ст.
|
Да / Нет |
8 |
При тяжелой преэклампсии и эклампсии выполнено внутривенное введение сульфата магния как препарата первой линии для профилактики и лечения судорог
|
Да / Нет |
9 |
Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода перед родоразрешением в сроке с 24 до 336 недель беременности (за исключением случаев экстренного родоразрешения)
|
Да / Нет |
10 |
При умеренной преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии выбран оптимальный срок для родоразрешения с первично выжидательной тактикой терапии
|
Да / Нет |
11 |
Проведена инфузия магния сульфата в течение не менее 24 ч во время и по окончании родоразрешения для профилактики ранней послеродовой эклампсии
|
Да / Нет |
12 |
Перед родоразрешением проведена стабилизация состояния беременной
|
Да / Нет |
13 |
При ведении гипертензивных расстройств во время беременности не практикуется полипрагмазия
|
Да / Нет |
14 |
Диагностика гипертензивных расстройств во время беременности проводится согласно критериям протокола, тяжесть состояния определяется верно
|
Да / Нет |
В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):
УДД | Расшифровка |
1 |
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
|
2 |
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
|
3 |
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
|
4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
УДД | Расшифровка |
1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
2 |
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
|
3 |
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
|
4 |
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
|
5 |
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
|
УУР | Расшифровка |
А |
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
|
В |
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
|
С |
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
|
Пренатальный скрининг с выявлением групп риска по развитию ПЭ
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/e141f7ad8264f6f293ac53171c295cf8.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/37efbb308c2c4d2cbd022b3ab8a31bc6.png)
![](https://files.medelement.com/uploads/diseases/images/4825ee0dd1f80829f85d472707016122.png)
Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния
Мероприятие | Состояние | ||
ПЭ умеренная | ПЭ тяжелая | Эклампсия | |
Тактика |
Обследование, тщательное наблюдение (возможно амбулаторно)
|
Активная | |
Госпитализация |
Для обследования (отделение патологии беременности, учреждения 2-3-го уровня)
|
Обязательная госпитализация (в ОРИТ, учреждения 2-3-го уровня)
|
|
Специфическая терапия
|
- |
1. Профилактика и лечение судорог
2. Антигипертензивная терапия
|
|
Родоразрешение | - |
Экстренно: при прогрессировании симптомов/ ухудшении состояния плода;
По завершении курса профилактики РДС: при стабильном состоянии матери и плода при сроке беременности до 34 недель (допускается выжидательная тактика при строгом мониторинге за состоянием матери и плода в учреждениях 3-го уровня);
В течение 6-24 часов: при стабильном состоянии матери и плода при сроке беременности 34 недели и более.
|
В течение 12 часов на фоне стабилизации состояния
|
Препарат | Форма выпуска, дозы, способ применения | Примечание |
Метилдопа |
Таблетки 250 мг.
Прием по 500 мг 2-4 раза/день внутрь до или после еды, средняя суточная доза - 1000 мг, максимальная суточная доза – 3000 мг.
|
Антигипертензивное средство центрального действия. Препарат 1-й линии. Наиболее изученный антигипеpтензивный препарат для лечения АГ в период беременности. |
Нифедипин |
Таблетки короткого действия – 10 мг (при тяжелой АГ).
По 10 мг внутрь каждые 30 минут внутрь до снижения АД до нетяжелых цифр, не разжевывая, максимальная нагрузочная доза 50 мг.
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг (для плановой терапии нетяжелой АГ).
Прием по 20-40 мг 2 раза/день внутрь, не разжевывая, максимальная суточная доза – 80 мг.
|
Блокатор «медленных» кальциевых каналов. Препарата 1-й или 2-й линии для лечения АГ в период беременности и в послеродовом периоде. Для плановой терапии не следует применять короткодействующие формы (10 мг). |
Амлодипин |
Таблетки 5/10 мг.
Прием по 5-10 мг 1 раз/день внутрь, максимальная суточная доза – 10 мг.
|
Блокатор «медленных» кальциевых каналов.
|
Верапамил |
Таблетки 40/80 мг.
Прием по 40-80 мг 3-4 раза/ день внутрь, до или после приема пищи, максимальная суточная доза – 480 мг.
|
Блокатор «медленных» кальциевых каналов.
|
Клонидин |
Таблетки 0,15 мг.
Прием по 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день во время или после приема пищи, максимальная суточная доза – 2,4 мг.
|
Гипотензивное средство центрального действия для быстрого снижения АД.
|
Метопролол |
Таблетки 25/50/100 мг.
Прием по 50-100 мг 1-2 раза/день внутрь, вне зависимости от приема пищи, максимальная суточная доза – 200 мг.
|
Кардиоселективный блокатор β-адренорецептеров.
|
Атенолол (кроме периода беременности)
|
Таблетки 25/50/100 мг.
Прием по 50-100 мг 1 раз в сутки внутрь перед едой, не разжевывая, максимальная суточная доза – 100 мг.
|
Селективный β1-адреноблокатор.
|
Эналаприл (кроме периода беременности)
|
Таблетки 5/10/20 мг, по 5-20 мг 1 раз в сутки внутрь вне зависимости от приема пищи, после кормления, максимальная суточная доза – 40 мг.
|
Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.
|
Нагрузочная (стартовая) доза
|
4 г в/в (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцем медленно в течение 10-15 минут
|
Поддерживающая доза
(через инфузомат)
|
1 г в час в/в
Цель: поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог.
4 мл/час 25% раствора сульфата магния через инфузионную помпу (инфузомат) вводится на протяжении 24 час после родов или после последнего эпизода судорог, в зависимости от того, что было позднее.
По системе: 100 мл 25% раствора сульфата магния + физиологический раствор натрия хлорида 400 мл со скоростью 7 капель в минуту.
|
Мониторинг |
Диурез ежечасно.
Частота дыхания, сатурация кислорода и коленные рефлексы – каждые 10 мин на протяжении первых двух часов, затем каждые 30 мин.
|
|
Определение уровня магния показано в случае, если:
|
Частота дыхания < 16/мин (NB! Более низкие значения могут быть в связи с назначением опиатов).
Диурез < 35 мл/час за 4 часа.
Снижение коленных рефлексов.
Рецидивы судорог.
|
|
Уровень магния | Терапевтический уровень | 2,0-4,0 ммоль/л |
При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы: ощущение тепла, приливов, двоение
|
||
Невнятная речь | 3,8-5,0 ммоль/л | |
Отсутствие сухожильных рефлексов | > 5,0 ммоль /л | |
Угнетение дыхания | > 6,0 ммоль/л | |
Остановка дыхания | 6,3-7,1 ммоль/л | |
Остановка сердца | > 12,0 ммоль/л | |
Токсичность магния
|
Диурез < 100 мл за 4 часа: в случае отсутствия клинических симптомов токсичности магния ориентируются на снижение количества до 0,5 г/час.
Провести анализ суммарного назначения магния, обратить внимание на баланс жидкости и кровопотерю.
Отсутствие коленных рефлексов:
Прекратить инфузию сульфата магния до восстановления коленных рефлексов.
Угнетение дыхания:
Прекратить инфузию сульфата магния.
Подать кислород через кислородную маску, придать пациентке безопасное положение в связи с нарушением сознания.
Тщательный мониторинг.
Остановка дыхания:
Прекратить инфузию сульфата магния.
Ввести 10% кальция глюконат 10 мл в/в.
Немедленная интубация и вентиляция легких.
Остановка сердца:
Начать сердечно-легочную реанимацию.
Прекратить инфузию сульфата магния.
Ввести кальция глюконат в/в.
Немедленная интубация и вентиляция легких.
Немедленное родоразрешение.
|
|
Антидот | 10% Кальция глюконат 10 мл в/в в течение 10 мин. |
Амбулаторный мониторинг при гипертензивных расстройствах во время беременности
Амбулаторный мониторинг при ХАГ, ГАГ
Индикатор | Частота обследования |
АД |
Как минимум – 2 раза в неделю, при подъемах до тяжелых цифр – 4 раза в неделю
|
Анализ мочи на суточную протеинурию
|
2 раза в неделю |
ОАК (с тромбоцитами),
функции почек и печени |
Еженедельно |
УЗИ (ИАЖ, рост плода) | Еженедельно |
КТГ | 1-2 раза в неделю |
Амбулаторный мониторинг при умеренной преэклампсии
Индикатор | Частота обследования | |
АД 140/90 - 149/99 | АД 150/100 - 159/109 | |
АД | Не менее 4 раз в сутки | |
Анализ мочи на суточную протеинурию
|
Без повторного измерения уровня протеинурии | |
ОАК (с тромбоцитами),
функции почек и печени
|
Дважды в неделю | Трижды в неделю |
УЗИ (ИАЖ, рост плода) | 1-2 раза в неделю | |
КТГ | 1-2 раза в неделю |
При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный̆ гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической̆ картины возможно несколько вариантов подобного лечения.
При сохраненном диурезе (> 0,5 мл/кг/час):
Среди гипертензивных состояний во время беременности, частота которых варьирует от 2% до 30%, преэклампсия (ПЭ) наблюдается в 2-5% беременностей и вносит весомый вклад в драматические осложнения во время беременности, а также краткосрочные и отдаленные отрицательные последствия на дальнейшее качество жизни женщины и ее ребенка. Так, ПЭ по сей день остается одной из основных причин материнской, перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости во всем мире.
Чтобы уменьшить риск развития ПЭ во время беременности будущей матери необходимо тщательно обследоваться у врача-терапевта, при необходимости – у врача-кардиолога и врача-нефролога. При выявлении повышенного артериального давления оказан подбор антигипертензивных препаратов, а в цикле зачатия – переход на прием препаратов, разрешенных во время беременности. С наступлением беременности нужно систематически контролировать артериальное давление один-два раза в сутки и записывать его показатели в дневник.
Если Вы относитесь к группе высокого риска ПЭ (наличие ПЭ в анамнезе) или определение высокого риска ПЭ по данным скрининга 1-го триместра, Вам показан прием препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 150 мг перед ночным сном. Важно начать прием препарата до 16 недель беременности. Окончание приема аспирина – 36 недель беременности.
Тщательное наблюдение у специалистов, внимательное отношение к своему состоянию и состоянию ребенка, позволит избежать многих проблем и успешно доносить беременность до доношенного срока. Если все же имело место какое-либо осложнение беременности, связанное с повышением артериального давления, особенно, если пришлось досрочно завершить беременность, то после родов необходимо обратиться к врачу-терапевту для обследования и реабилитации, направленной на улучшение качества жизни.
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.
1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу
2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.
3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.
4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.
5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.
6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.
8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.
9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:
10. Я ознакомлена со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.