Артериальная гипертензия

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии:

• повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
• исключение возможных причин вторичной АГ;
• наличие   факторов риска АГ,
• поражение органов, обусловленных АГ;
• наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

 
Анамнез 
При сборе анамнеза важно:

• Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.

• Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
• Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
• Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
• Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
• Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
• Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
• Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
• Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
• Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

 
Физикальное обследование:

• Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
• Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
• Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
• Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
• Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
• Определение окружности талии.
• Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
• Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
• Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
• Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
• Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
• Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

 
Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление
 
Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек.
 
Рутинные лабораторные исследования [1]:

• Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита - возможна эритремия, анемия и др.)
• Биохимический анализ:

- Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
- Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин - дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л - гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень ССР) [4]
- Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный гиперальдостеронизм, контроль  при лечении ИАПФ,  АРА II, АМР)
- Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз, возможно на фоне АГ) [10]
- Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление почечной дисфункции на фоне первичной АГ,  возможен ренальный генез АГ, контроль  при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В) 
- Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

• Анализ мочи:

- микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия - инфекция мочевых путей),
- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В)
 
Инструментальные исследования [1]:
обязательные:

• ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
• СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
•  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
• Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
• Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

 
Показания для консультации специалистов:

• консультация невропатолога – при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
• консультация офтальмолога – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
• консультация нефролога – исключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
• консультация эндокринолога – при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
•  консультация сосудистого хирурга – при признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

 
Диагностический алгоритм: (схема)

Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

• пациенты молодого возраста (<40 лет) с АГ 2-й степени и выше или развитием АГ любой степени в детском возрасте;
• внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной стабильной нормотензией в прошлом;
• резистентная АГ;
• тяжелая АГ (3 степени) или неотложные состояния, обусловленные АГ;
• наличие выраженного поражения органов-мишеней;
• клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии эндокринной причины АГ или ХБП;
• признаки синдрома обструктивного ночного апноэ;
• признаки феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы.

• СМ ЭКГ – при наличии признаков нарушений ритма и проводимости
• Фундоскопия – может быть целесообразна больных АГ 1 степени (УД – IIb C);
• УЗИ почек – при нарушении функции почек, альбуминурии или при подозрении на вторичную АГ (УД – IIa C);
• УЗИ брюшной аорты – при наличии признаков поражения сосудов (УД – IIa C);
• УЗИ надпочечников – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C);
• КТ или МРТ – при наличии признаков аденомы или феохромоцитомы (УД – IIa C);
• Определение СПВ – для оценки сосудистой жесткости (УД – IIb B);
• Определение ЛПИ – для выявления атеросклероза сосудов нижних конечностей (IIb B).
• Допплеровское исследование почечных артерий – при наличии симптомов реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек (УД – IIa C);
• КТ, МРТ – для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций (УД – IIa В).

 
·          лечение клинически манифестных и сопутствующих заболеваний - ИБС, ХСН, СД и т.д.;
·          достижение целевых уровней АД <140/90 мм.рт.ст. (IA) или в зависимости от возраста и клинического состояния (таблица 19).
 
Немедикаментозное лечение [1]:
·          Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA);
·          Ограничение употребления алкоголя:
– менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA);
– менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA);
*-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива
·          Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC);
·          Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности (УД – IA);
·          Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м² или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м²) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA);
·          Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A);
·          Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (УД – I B).
 
Медикаментозное лечение [1-4]:
1)      Медикаментозная коррекция факторов риска, ассоциированных с АГ и сопутствующих заболеваний.
·          Рекомендовано осуществлять оценку ССР по шкале SCORE пациентам с АГ, не относящимся к категориям высокого или очень высокого риска вследствие наличия у них СС, почечных заболеваний или СД (УД – I B).
·          Пациентам очень высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл) (УД – I B);
·          Пациентам высокого риска ССО рекомендуется терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл) (УД – I B);
·          Пациентам с низким/умеренном риском ССО целесообразно назначить терапию статинами с целью снижения уровня ЛПНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) (УД – IIa C);
·          Терапия дезагрегантами, особенно ацетилсалициловой кислотой в низких дозах, рекомендована больным АГ только с целью вторичной профилактики (при наличии ИБС, перенесенного ИМ в анамнезе, ишемического инсульта или ТИА) (УД – I A). Для минимизации риска развития геморрагического инсульта лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД <140/90 мм рт. ст.) [1,3].
·          Коррекция гиперурикемии у пациентов АГ высокого и очень высокого риска при неэффективности немедикаментозной коррекции препаратом аллопуринол, с титрованием дозы 100-300 мг/сутки, при необходимости дозировку увеличить до 800-900 мг/сут (с учетом возможных побочных эффектов). Контроль уровня мочевой кислоты проводить через 2 недели, последующий через 6 мес. [5,10].
·          Ацетилсалициловая кислота не рекомендована больным АГ для первичной профилактики при отсутствии ССЗ (УД – III A).
·          Всем пациентам с АГ, имеющим СД, на фоне антидиабетической терапии рекомендуется поддерживать индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых макрососудистых осложнений, риска развития тяжелых гипогликемий (УД – I В).
При выборе гипогликемической терапии у пациентов СД и АГ следует учитывать кардиоваскулярную безопасность/нейтральность гипогликемических препаратов, с доказанным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 рецепторов (особенно при наличии СН), и агониста рецепторов ГПП-1 [3,7].
 
Рис.2 Антигипертензивная терапия. На рисунке 2 и таблице 8 представлен алгоритм начала антигипертензивной терапии у пациентов с АГ в зависимости от риска и возраста 


Таблица 8. Начало антигипертензивной терапии (модификация ОЖ и лекарственные препараты) при различных значениях офисного АД [1].

1. У большинства больных лечение следует начинать с назначения фиксированных комбинаций двух препаратов для улучшения скорости, эффективности и предсказуемости снижения АД.
2. Предпочтительными двойными комбинациями являются сочетание блокаторов РАС с БКК или диуретиком. Комбинация β-АБ с диуретиком или любым другим препаратом из  основных классов антигипертензивных средств представляет собой альтернативу при наличии специальных показаний к  назначению β-АБ, например, стенокардия, перенесенный ИМ, СН или необходимость контроля частоты сердечного ритма.
3. Монотерапия может использоваться у пациентов низкого риска с АГ 1-й степени, у которых САД <150 мм рт.ст., а также у пациентов очень высокого риска с высоким нормальным АД, или у ослабленных пожилых больных.
4. Если АД не  контролируется на фоне приема фиксированной комбинации двух препаратов, следует использовать комбинацию трех препаратов (блокатора РАС, БКК и диуретика) в одной таблетке.
5. Добавить спиронолактон для лечения резистентной гипертензии при отсутствии противопоказаний.
6. Использовать другие классы антигипертензивных средств в редких клинических ситуациях, когда не удается достичь контроля АД с помощью вышеперечисленных методов терапии.

• Снижать САД до целевого уровня ≤130 мм рт.ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт.ст. (УД – I A);
• У пожилых больных (≥65 лет) следует снижать САД до целевых значений 130-140 мм рт.ст. (УД –I A);
• Снижать ДАД до целевых значений <80 мм рт.ст., но не <70 мм рт.ст. (УД – I C);
• Больным АГ с перенесенным ИМ рекомендуется назначение β-АБ и блокаторов РАС в качестве составной части терапии (УД – I A);
• Больным стенокардией рекомендуется назначение β-АБ и/или БКК (УД – I A).

• Рекомендуется начинать лечение пациентов с ХБП вне зависимости от наличия СД при уровне офисного АД ≥140/90 мм рт.ст. Им назначаются мероприятия по изменению ОЖ и лекарственная терапия (УД – I A);
• Пациентам с диабетической и недиабетической ХБП:

• Рекомендуется снижать САД до значений 130-139 мм рт.ст.  (УД – I A);
• Следует назначать индивидулизированную терапию в зависимости от ее переносимости и влияния на функцию почек и уровень электролитов (УД – IIa C);

• Блокаторы РАС более эффективны для уменьшения выраженности альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, они рекомендуются в качестве компонента терапевтической стратегии у пациентов с АГ при наличии у них микроальбуминурии или протеинурии (УД – I A);
• В качестве начальной терапии рекомендуется комбинация блокатора РАС с БКК или диуретиком (УД – I A);
• Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется (УД – III A).   

• Рекомендуется начинать лечение пациентов с СН-снФВ или СН-сФВ при уровне АД ≥140/90 мм.рт.ст. (УД – IIa B);
• У пациентов с СН-снФВ рекомендуется использовать в качестве антигипертензивной терапии ИАПФ или АРАII, а также требуется назначение β-АБ и диуретиков и/или АМР (УД – I A);
• При недостаточном контроле АД возможно добавление к терапии дигидропиридиновых БКК (УД – IIb C);
• У пациентов с СН-сФВ следует руководствоваться теми же пороговыми и целевыми значениями АД, что и при СН-снФВ (УД – IIa B);
• Поскольку ни один из препаратов не продемонстрировал свое превосходство над другими, возможно использование всех основных лекарственных средств (УД – IC);
• Всем пациентам с ГЛЖ:

• Рекомендовано назначение блокаторов РАС в комбинации с БКК или диуретиком (УД –I A);
• САД следует снижать до значений 120-130 мм рт.ст. (УД – IIa B).

• Всех пациентов с ФП рекомендуется обследовать для исключения АГ (УД – I C);
• При необходимости контроля частоты следует назначать β-АБ или недигидропиридиновые БКК в качестве компонента антигипертензивной терапии (УД – IIa B);
• Рекомендуется проводить профилактику инсульта с помощью оральных антикоагулянтов больным АГ и ФП при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин (УД –I A)
• Следует считать целесообразным проведение профилактики инсульта с помощью оральных антикоагулянтов у больных АГ и ФП даже в случаях, когда АГ является единственным дополнительным ФР (число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 для мужчин и 2 для женщин) (УД – IIa B);
• Оральные антикоагулянты следует применять с осторожностью у пациентов со значительно и повышенным АД (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥100 мм рт.ст.); целью является снижение САД как минимум <140 мм рт.ст., целесообразно оценить возможность снижения САД до <130 мм рт.ст. Если это невозможно, пациенты должны быть проинформированы и принять взвешенное решение, основанное на том, что профилактика инсульта ассоциирована с повышением риска кровотечений (УД –IIa B).

• Рекомендуется начинать антигипертензивную терапию пациентов с СД при значениях офисного АД≥140/90 мм рт.ст. (УД – I A);
• Для пациентов с СД, получающих антигипертензивные препараты:

• Целевой уровень САД составляет <130 мм рт.ст. при хорошей переносимости, но не <120 мм рт.ст. (УД – I A);
• У пожилых пациентов (≥65 лет) целевой уровень САД составляет 130-139 мм рт.ст. (УД – I A);
• Целевой уровень ДАД составляет <80 мм рт.ст., но не <70 ммрт.ст. (УД – I C).

• Рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РАС с БКК или тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком (УД – I A);
• Одновременное назначение двух блокаторов РАС, например, ИАПФ и АРАII, не показано (УД – III A)

• Существует доказательные данные, рекомендующие больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до уровня 140–150 мм рт.ст. (УД – I А)
• У больных АГ в возрасте <80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии (УД – IIb С).
• У пациентов старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм.рт.ст рекомендуется снижение САД до диапазона 140-150 мм.рт.ст, при условии, что пациенты находятся в хорошем физическом и психическом состоянии (УД – I В).
• У ослабленных больных пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения (УД – IС).
• Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится (УД – IIа С).
• У больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны диуретики и антагонисты кальция (УД – I А).

• Пациентам с острым геморрагическим инсультом:

• Не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД <200 мм рт.ст. (УД – III A);
• При уровне САД ≥220 мм рт.ст. может быть целесообразным острожное снижение АДс помощью внутривенной терапии до показателя <180 мм рт.ст. (УД –IIa B);

• При остром ишемическом инсульте не рекомендуется рутинное снижение АД (УД – III A) за исключением следующих ситуаций:    

• Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии, АД следует снизить и поддерживать на уровне <180/105 мм рт.ст. в течение как минимум 24 ч после тромболизиса (УД – IIa B);
• При значительно повышенном АД у больных (САД >220 мм рт ст, ДАД >120 мм рт ст), которым не проводился фибринолиз, решение о целесообразности лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта принимается на основании оценки клинической ситуации (УД – IIb C).

• Больным АГ, перенесшим острое цереброваскулярное событие, начинать антигипертензивную терапию рекомендуется:

• Сразу после ТИА (УД – I A);
• Через несколько дней после ишемического инсульта (УД – I A);

• Рекомендованная антигипертензивная терапия, направленная на предупреждения инсульта, включает блокатор РАС в сочетании с БКК или тиазидоподобным диуретиком (УД – I A).

• Антигипертензивная терапия рекомендована с целью уменьшения ССР (УД – I A);
• В качестве начальной терапии следует назначать комбинацию блокатора РАС, БКК или диуретика (УД – IIa B);
• Терапия β-АБ также может быть целесообразной (УД – IIb C).

• При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством рекомендуется провести обследование с целью оценки ССР и выявления ПООГ (УД – I C).
• Рекомендуется избегать существенных колебаний АД в периоперационном периоде (УД – I C).
• Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у пациентов с АГ 1-й или 2-й степеней (САД <180 мм рт.ст. и ДАД <110 мм рт.ст.) (УД –IIb C).
• Больным, длительно получающим β-АБ, следует продолжить эту терапию в периоперационном периоде (УД – I B).
• Внезапная отмена β-АБ и препаратов центрального действия (например, клонидина) потенциально опасна и не рекомендуется (УД – III B).
• Временная отмена блокаторов РАС перед некардиохирургическим вмешательством может быть целесообразна у больных АГ (УД – IIa C).

• Рекомендуется назначение медикаментозной терапии при тяжелой АГ (САД >160 мм.рт.ст. или ДАД >110 мм.рт.ст.) (УД – IC).
• Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо взвесить пользу и потенциальный риск (УД – III А).
• Медикаментозная терапия также может быть целесообразной у беременных со стойким повышением АД до ≥150/95 мм.рт.ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм.рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней, опосредованных гипертензией или симптомов (УД – IIb С).
• Женщинам с высоким риском преэклампсии целесообразно назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений (УД – IIb В).
• У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС (УД – III С).
• Предпочтительными антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа, лабетолол и нифедипин. В неотложных случаях (преэклампсия) целесообразно внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия (IIа C)

• Пациентам с АГ «белого халата» рекомендуется проводить мероприятия по изменению ОЖ, направленные на уменьшение ССР, а также регулярные обследования с периодическим мониторированием внеофисных показателей АД (УД – I C).
• Для больных АГ «белого халата»:

• Лекарственная антигипертензивная терапия может быть целесообразной при наличии признаков ПООГ или высокого/очень высокого ССР (УД – IIb C);
• Рутинная лекарственная терапия не рекомендована (УД – III C).

• При маскированной АГ показаны мероприятия по модификации ОЖ с целью уменьшения ССР, а также регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование внеофисных показателей АД (УД – I C).
• Проведение антигипертензивной лекарственной терапии следует считать целесообразной у пациентов с маскированной АГ, учитывая прогностическое значение высоких значений внеофисного АД (УД – IIa C).
• Следует считать целесообразным усиление антигипертензивной лекарственной терапии у пациентов, получающих лечение, если не достигнут контроль амбулаторного АД (т.е. имеется неконтролируемая маскированная АГ), вследствие высокого ССР у таких пациентов (УД – IIa C).

• Когда лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (ИАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт.ст. и/или <90 мм рт.ст., соответственно (УД – I С);
• Неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД или ДМАД (УД –I С);
• Исключены причины псевдорезистентности (особенно низкая приверженность к терапии) и причины вторичной АГ (УД – IС) (таблица 17).

• Усиление мероприятий по модификации ОЖ, особенно ограничение употребления соли (УД – I B).
• Добавление спиронолактона в низких дозах к проводимой терапии (УД – I B).
• Добавление других диуретиков при непереносимости спиронолактона, включающих эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидовых/тиазидоподобных диуретиков или петлевые диуретики или добавление бисопролола или доксазозина (УД – I В).

1. Устранение дислипидемии (см. таблицу 18, 19)
2. Лечение гиперурикемии (см. таблицу 20) 

1. осмотр СМР - 1 раз в 3 месяца - для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в месяц - для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению:
2. осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 месяцев - для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в 3 месяца - для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению
3. осмотр кардиолога – 1 раз в год

1. общий анализ мочи (количественное определение белка мочи, и/или соотношение альбумин/креатинин), определение ХЛНП, гликированный гемоглобин, ЭКГ – 1 раз в год.
2. СМАД и эхокардиография – 1 раз в 2 года.

• Достижение целевых уровней АД в зависимости от возраста и ассоциированных клинических состояний (таблица 21).
• Достижение целевых уровней ЛПНП:

• <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл) у пациентов очень высокого риска ССО (I B),
• <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или уменьшения его на ≥50% от исходного уровня 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл)  у пациентов высокого риска ССО (I B),
• <3,0 ммоль/л (115 мг/дл) у пациентов с низким/умеренном риском ССО (IIa C)

• Исчезновение или снижение степени альбуминурии, нормализация соотношения альбумин/креатинин.
• Устранение гиперурикемии у пациентов с АГ с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском до достижения целевых показателей (у пациентов высокого риска ССО < 360 ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО <300 ммоль/л) [10].
• Уменьшение ГЛЖ.
• Уменьшение частоты вызова скорой помощи и экстренной госпитализации.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

• Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA);
• Рекомендации по лечебному питанию в соответствии с рекомендациями средиземноморской диеты и DASH (увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление молочных продуктов низкой жирности) (УД – IA);
• Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения (УД – I B).
•  Беседы с пациентом о контроле массы тела для предупреждения развития ожирения (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA);
• Бседы о необходимости регулярных аэробных физических упражнения (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A).

 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение пациентов со злокачественной неконтролируемой АГ и экстренной гипертензией зависит от поражения органа-мишени и представлено в таблице (22)
 
Таблица 22. Экстренные состояния при гипертензии, требующие немедленного снижения АД с помощью в\в лекарственных средств [1].

 
После купирования экстренной гипертензии, ведение пациента в зависимости от клинического состояния в соответствии с утверждёнными протоколами ведения (ОКС, ОНМК и др.). Принципы достижения  целевых уровней АД и фармакологической терапии соответствуют изложенным  в  разделах  2-3 и  таблицах 5-20).
 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Дальнейшее ведение после выписки из стационара [6]: контроль и коррекция факторов риска, достижение целевых уровней АД, ХЛНП, контроль показателей гликемического   профиля, динамическая оценка состояния органов-мишеней.
Согласно «Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи» (приказ №281 от 28 апреля 2015 г) периодичность осмотров пациентов АГ составляет:

1. осмотр СМР - 1 раз в 3 месяца - для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в месяц - для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению:
2. осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 месяцев - для пациентов со средним и низким риском, 1 раз в 3 месяца - для пациентов с высоким и очень высоким риском, и для лиц с низкой приверженностью к лечению
3. осмотр кардиолога – 1 раз в год

Обязательный минимум диагностических исследований:

1. общий анализ мочи (количественное определение белка мочи, и/или соотношение альбумин/креатинин), определение ХЛНП, гликированный гемоглобин, ЭКГ – 1 раз в год.
2. СМАД и эхокардиография – 1 раз в 2 года.

Для повышения эффективности и приверженности к проводимой антигипертензивной терапии необходимо рекомендовать пациентам участие в Программе Управления Заболеваниями (ПУЗ) с регулярными посещениями пациентов специалистов ПМСП (ВОП и мед. сестер), ведением регистров ПУЗ, формированием плана действия пациента, анализом достижения целевых индикаторов ПУЗ, проведением ДМАД и ведение дневников самонаблюдения с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД. Неотъемлемой частью мероприятий при лечении пациентов с АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Для каждого конкретного пациента АГ необходимо разработать оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения. Врачу необходимо информировать пациента с АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендаций (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с пациентом. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендовано для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде [3].
 
Индикаторы эффективности лечения (на стационарном уровне):

1. Стабилизация состояния.
2. Снижение цифр АД до относительно безопасных цифр в зависимости от клинического состояния (ОКС, ОНМК и др.).
3. Предотвращение поражений органов мишеней
4. Снижение количества осложнений и показателей госпитальной летальности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• Необходимость проведения диагностических инвазивных исследований для уточнения  генеза  симптоматической АГ в соответствии  с кодом  предполагаемого заболевания.

 
Показания для экстренной госпитализации [9]:
Согласно «Правил оказания стационарной помощи» приказа Министра здравоохранения и социального развития РК от 29 сентября 2015 года №761, с обновлениями от 16.04.2019 №ҚР ДСМ-39, показаниями к экстренной госпитализации являются:
1. гипертонический криз (экстренное гипертензивное состояние), не купирующийся на догоспитальном этапе, в том числе в приемном отделении;
2. гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
Ведение пациентов при развитии клиники осложненных  гипертензивных состояний (ОНМК, ОКС, острая сердечная недостаточность, диссекция аорты, преэклампсия и эклампсия) представлено в соответствующих  клинических протоколах.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.