Аневризма брюшной аорты

Клиническая классификация:

 По этиологии:
Приобретенные:
• невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

 По морфологии:
·          истинные;
·          ложные;
·          расслаивающие;

 По форме выпячивания стенки сосуда: различают
·          мешотчатые;
·          диффузные веретенообразные;
·          расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;
 
По варианту клинического течения:
·          неосложненная;
·          осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

 По диаметру
·          малая (3-5 см);
·          средняя (5-7 см);
·          большая (свыше 7 см);
·          гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).
 
Классификация  А. В. Покровского:
•  I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
•  II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
•  III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
•  IV тип – тотальное поражение брюшной аорты. 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на  амбулаторном уровне:
·     УЗАС брюшной аорты.
 
   Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•      коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
•      биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
•      КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
•      измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.
 
 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
·          коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·          УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
·          группа крови и резус фактор;
·          ЭКГ;
·          исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
·          ИФА на гепатит В, С;
·          реакция Вассермана;
·          рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
·          компьютерная томография с контрастированием и или аортография.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          КТА/МРА;
·          ангиография;
·          рентгенография грудной клетки;
·          УЗИ брюшной полости;
·          ФГДС.
 
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе  скорой неотложной  помощи:
·          ЭКГ.
 
 Диагностические критерии***:
 Жалобы на:
·          наличие пульсирующего образования в животе,
·          тупая боль в животе;
·          боль в спине.
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.
 
 Физикальное обследование:
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты: 
·     плотная;
·     пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
·     округлой или продолговатой формы;
·     малоподвижна;
·     малоболезненная.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

 Лабораторные исследования:
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)
 
Инструментальные исследования:
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.
 
 Показания для консультации узких специалистов
·               консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии. 

Дифференциальный диагноз:

 

Цели лечения

:
·          устранение опасности разрыва аневризмы;
·          устранение мальперфузии органов.
 
Тактика лечения***:
·          восстановление адекватной  гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
·          восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.
 
 Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – №10;
 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
 
 Медикаментозное лечение, оказываемое на  стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС  [1,2]
·        биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке  (УД –В) [7,8] 
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .
·        лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного  риска инсульта (УД –С) [1]
·        симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД - С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой  аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
·        Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
·        антиагреганты  (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
·        НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
·        опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое  на этапе скорой неотложной помощи:

Гипотензивная терапия в случае разрыва.
·     нитроглицерин внутривенно, инфузия в  дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин  с интервалами  3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В) [9]
·     метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально  25-50 мг каждые 6 часов (УД – В) [9]

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое   в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое  в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
·          иссечение аневризмы, протезирование аорты;
·          аортобедренное бифуркационное шунтирование;
·          аортобедренное бифуркационное протезирование.
Эндоваскулярная хирургия:
·          имплантация линейного стентграфта;
·          имплантация бифуркационного стентграфта.
Гибридная хирургия:
·        сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
·          Наличие аневризмы
·          Выраженные клинические симптомы
·          Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
·          свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
·          ОНМК (до 6 недель)
·          тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
·          выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
·          злокачественные новообразования III-IV стадии
 
 Дальнейшее ведение:
·          аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
·          ЛФК,
·          физиолечение;
·          ЭхоКГ (контроль ФВ);
·          УЗАС раз в 3 месяца;
·          рентгенография грудной клетки;
·          КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
·          наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
·          осмотр узких специалистов по показаниям.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          улучшение качества жизни;
·          восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
·          исключение угрозы разрыва.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бисопролол (Bisoprolol)

Варфарин (Warfarin)

Диклофенак натрия (Diclofenac sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Лизиноприл (Lisinopril)

Лозартан (Losartan)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Метопролол (Metoprolol)

Морфин (Morphine)

Нитроглицерин (Nitroglycerine)

Рамиприл (Ramipril)

Симвастатин (Simvastatin)

Тиклопидин (Ticlopidine)

Фентанил (Fentanyl)

Эналаприл (Enalapril)

Эпросартан (Eprosartan)

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·     угроза разрыва аневризмы;
·     разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
·     наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

Профилактические мероприятия:
·          отказ от курения;
·          ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием тяжестей);
·          наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким риском осложнений.

1. ( 08_Аневризма_брюшной_аорты.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.