Алкогольная болезнь печени неуточненная (K70.9)

Alcoholic liver disease, ALD

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Алкогольная болезнь печени неуточненная (K70.9)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Алкогольная болезнь печени (АБП) - это заболевание печени, обусловленное длительным приемом токсических доз этанола.

Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцитов, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков. Относится к токсическим поражениям печени.


Примечание. АБП выделена в отдельную подрубрику вследствие высокой распространенности, социальной значимости и возможности модификации этиологического фактора. 

Классификация


Классификация по МКБ-10:
- K70.0 - Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень];
- K70.1 - Алкогольный гепатит;
- K70.2 - Алкогольный фиброз и склероз печени;
- K70.3 - Алкогольный цирроз печени.

Классификация алкогольных поражений печени (Логинов А. С., Джалалов К. Д., Блок Ю. Е.)


1. Адаптивная алкогольная гепатомегалия.

2. Алкогольная жировая печень (стеатоз печени):
- без фиброза;
- с фиброзом;
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- с внутрипеченочным холестазом;
- с гиперлипемией и гемолизом (синдром Циве).


3. Алкогольный фиброз печени:
- неактивный (остаточный);
- активный (прогрессирующий).

4. Хронический алкогольный гепатит:
- с умеренной активностью;
- с выраженной активностью;
- в сочетании с алкогольным гепатитом.

5. Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):
- в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
- развившийся в интактной печени;
- с внутрипеченочным холестазом;
- легкая (безжелтушная) форма;
- форма средней тяжести;
- тяжелая форма.


6. Алкогольный цирроз печени:
6.1. Активный:
- с внутрипеченочным холестазом.
- в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
- компенсированный;
- декомпенсированный.

6.2. Неактивный.
6.3. С гемосидерозом печени.
6.4. В сочетании с поздней кожной порфирией.

Этиология и патогенез


Алкоголь выступает прямым гепатотоксичным агентом. В его метаболизме учавствует ряд ферментативных систем, конвертирующих этанол в ацетальдегид, и далее, ацетальдегиддегидрогеназа (АЛДГ) метаболизирует в его ацетат.
Основным фактором развития алкогольной болезни печени является высокое содержание в ней ацетальдегида. Это обуславливает большую часть токсических эффектов этанола, в том числе через усиление перекисного окисления липидов, образование стойких комплексов с белками, нарушение функции митохондрий, стимуляцию фиброгенеза.

Выделяют следующие прямые и непрямые эффекты воздействия этанола на печень, лежащие в основе алкогольных поражений печени:
- дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры;
- повреждающий эффект ацетальдегида;
- нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
- нарушение иммунных реакций;
- повышение коллагеногенеза,
- стимуляция канцерогенеза.

При употреблении более 40-80 г чистого этанола в день для мужчин и 20-40 г для женщин на протяжении 10-12 лет возникает алкогольный гепатит или цирроз печени. Алкогольный стеатоз печени возникает в боле ранние сроки или при приеме меньших доз. У пациентов с сопутсвующими заболеваниями (гепатит С, ожирение) риск возрастает в 2-3 раза. Прогресс алкогольной болезни печени происходит существенно быстрее у курящих.  Прямая корреляция между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя отсутствует: по некоторым данным менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз).  

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2


Истинная распространенность алкогольной болезни печени неизвестна.
По данным специализированных клиник, частота развития заболевания составляет по усредненным оценкам 3-5% для женщин и 5-10% для мужчин.  
При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, а частота выявления цирроза печени составляет 10 -15%.

Факторы и группы риска


Ключевым фактором  риска развития и прогрессирования заболевания является прием от 40-80 грамм этанола в день на протяжении длительного количества времени.
На фоне приема алкоголя также имеют значение следующие факторы:
- генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида;
- инфицирование гепатотропными вирусами;
- избыточная масса тела;
- курение;
- женский пол;
- применение препаратов, метаболизирующихся в печени.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе, гепатомегалия, варикоз вен (пищевода, желудка, прямой кишки,малого таза), мелена, гематохезия, слабость, желтуха, ладонная эритема, телеангиоэктазии, неритмичный хлопающий тремор, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, нарушение ритмов сна и бодрствования, снижение либидо, асцит, повышение температуры тела

Cимптомы, течение


Анамнез
Сбор анамнеза является ключевым фактором в диагностике алкогольной болезни печени (АБП). Наиболее  эффективными  для  определения  алкогольного статуса пациента являются анкеты и тесты, в которых не содержатся прямые вопросы о количестве и частоте  употребления  алкоголя.
 
Тест CAGE (пер. с англ.Успенского А.Е., NIAAA,1994)
Ответьте на поставленные вопросы таким образом, как Вы их понимаете. При утвердительном ответе обведите кружком "Да", при отрицательном ответе обведите кружком “Нет”. В случаях затруднения с ответом не обводите ничего.
 
Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам  следует сократить употребление спиртных  напитков? 
 Да 		  Нет
Вызывало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?  Да  Нет
Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?  Да  Нет
Возникало ли у Вас желание принять спиртное, как только Вы просыпались после имевшего место употребления алкогольных напитков?  Да  Нет
 
Тест CAGE хорошо апробирован в мире, прежде всего - в США, и достаточно информативен: 
- положительный ответ на один из четырех вопросов (даже если таковым является последний - четвертый) не дает оснований для конкретных выводов; 
- положительные ответы на два вопроса свидетельствуют об употреблении спиртных напитков; 
- положительные ответы  на  три  вопроса  позволяют  предполагать систематическое  употребление  алкоголя; 
- положительные ответы на все четыре вопроса указывают на систематическое  употребление алкоголя, приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму); 
- отрицательные ответы на все четыре вопроса либо предполагают отсутствие факта употребления алкоголя, либо нежелание пациента дать искренние ответы.

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от отсутствия симптомов до картины острого гепатита или цирроза с симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Характерные симптомы:
- боль в животе;
- гепатомегалия;
- варикоз вен пищевода, желудка, прямой кишки, малого таза;
- мелена, гематохезия;
- слабость;
- желтуха;
- ладонная эритема;
- телеангиоэктазии;
- неритмичный хлопающий тремор;
- отсутствие аппетита;
- тошнота и рвота;
- нарушение ритмов сна и бодрствования;
- снижение либидо;
- асцит;
- повышение температуры тела.

Жировая дистрофия (стеатоз) печени, как правило, протекает бессимптомно. Возможно проявление анорексии, тошноты, дискомфорта и (или) тупой боли в правом подреберье, эпигастральной области. При пальпации печень имеет умеренно увеличенный размер, гладкая с закругленным краем.  
Также у больных может отмечаться слабость скелетной мускулатуры, дилатационная кардиомиопатия, панкреатит, периферическая нейропатия. Часто выявляются гинекомастия, гипогонадизм, контрактура Дюпюитрена, белые ногти, сосудистые звездочки, ладонная эритема.

Острый алкогольный гепатит:
1. Латентная форма не имеет самостоятельной клинической картины, диагностируется при повышении уровня трансаминаз.
2. Желтушная форма наиболее распространена. Отмечаются слабость, тупая боль в правом подреберье, похудение, анорексия, тошнота, рвота, диарея, желтуха без кожного зуда, лихорадка (до фебрильной). Печень болезненна, уплотнена и увеличена,  имеет гладкую поверхность. На фоне алкогольного гепатита часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции.
3. Холестатическая форма проявляется  желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, болями в правом предреберье, зудом; возможна лихарадка.
4. Фульминантная форма развивается быстро и проявляется геморрагическим синдромом, симптомами желтухи, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. В результате печеночной комы наступает смерть.

Хронический алкогольный гепатит имеет проявления, схожие с другими этиологическими формами. Часто наблюдаются диспепсические расстройства.

Цирроз печени - характерно наличие ладонной эритемы, телеангиэктазий, контрактуры Дюпюитрена. Цирроз проявляется эндокринными нарушениями (гинекомастия, гипогонадизм, увеличение паращитовидных желез), псевдогипертиреоидными и псевдокушингоидными симптомами, другими симптомами чрезмерного употребления алкоголя. Тяжесть заболевания зависит от выраженности печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

Диагностика


Главным критерием диагностики является наличие алкогольного анамнеза.

Наиболее часто встречающаяся симптоматика (алкогольные стигмы, выявляемые при осмотре):
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- гинекомастия;
- контрактура Дюпюитрена;
- атрофия яичек;
- наличие поражений других органов и систем (см. ниже).
Соматоневрологические заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии по МКБ-10:
- G31.2 - Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем;
- G62.1 - Алкогольная полиневропатия;
- G72.1 - Алкогольная миопатия;
- I42.6 - Алкогольная кардиомиопатия;
- К29.2 - Алкогольный гастрит;
- К86.0 - Хронический панкреатит алкогольной этиологии.

Инструментальные исследования

1. УЗИ:
- паренхима печени имеет гиперэхогенную структуру;
- на стадии цирроза - соответствующая сонографическая картина.

2. Цветная дуплексная сонография: выявление направления печночного кровотока, степени развития коллатерального кровообращения, наличия   тромбов в сосудах печени.

3. ФЭГДС проводят для выявления наличия и степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, для обнаружения портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кровотечения.
Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов.

4. Лапароскопия с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствие противопоказаний к ним. Например, чрескожная пункционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (в первую очередь, коагулопатии) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок.

При пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием находят:
- стеатоз гепатоцитов преимущественно макровезикулярный;
- тельца Маллори;
- преимущественное поражение центролобулярной зоны;
- при гепатите - лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками очагового некроза;
- различные стадии фиброза, при циррозе печени - микронодулярный тип.

Лабораторная диагностика


Лабораторные показатели различаются в зависимости от стадии и формы алкогольной болезни печени. Чувствительность и специфичность показателей для различных форм существенно отличаются. Наиболее общие приведены ниже. 

Признаки злоупотребления алкоголем:
- резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции;
- повышение концентрации безуглеводистого трансферрина;
- повышение уровня аминотрансфераз (соотношение АСТ/АЛТ более 2);
- макроцитоз.

При остром алкогольном гепатите:
- возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (при холестатической форме) и гипербилирубинемия (основном  за счет прямой фракции);
- нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 х 109/л;
- повышение СОЭ до 40-50 мм/ч;
- повышение Ig A.

При наличии цирроза и/или при тяжелом течении гепатита присутствуют признаки печеночной недостаточности:
- гипераммониемия;
- коагулопатия;
- анемия;
- тромбоцитопения;
- повышение уровня креатинина.
 

Дифференциальный диагноз


Алкогольную болезнь печени дифференцируют с неалкогольными болезнями печени, вирусными гепатитами, болезнями накопления, обструкцией желчевыводящих путей, алкогольным панкреатитом, врожденными фиброзами (при поздней манифестации болезни).
 

Осложнения


Осложнения (исходы) алкогольной болезни печени: 
- печеночная недостаточность и/или гепаторенальный синдром, связанные с циррозом или тяжелым гепатитом;
- портальная гипертензия, связанная с тяжелым циррозом, и ее осложнения;
- повышение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Ассоциированная патология (соматоневрологические заболевания и проблемы, связанные со здоровьем, алкогольной этиологии по МКБ-10):
- G31.2 - Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем;
- G62.1 - Алкогольная полиневропатия;
- G72.1 - Алкогольная миопатия;

Заболевания и состояния с повышенным относительным риском возникновения на фоне хронической алкогольной интоксикации, но не имеющих прямой алкогольной этиологии:
 
1. Нервная система:
- менингит;
- геморрагический инсульт;
- синдром Маркиафавы-Биньями (расплавление мозолистого тела с деградацией личности и быстрым летальным исходом);
- бессонница;
- ночное апноэ;
- судорожный синдром.
 
2. Сердечно-сосудистая система:
- артериальная гипертония;
- синдром “праздничного сердца" (развитие фибрилляции предсердий после чрезмерного употребления алкоголя);
- сердечная недостаточность;
- внезапная смерть.
 
3. Дыхательная система:
- пневмония;
- нагноительные заболевания легких (абсцесс, эмпиема плевры);
- бронходеформирующие заболевания (деформирующий бронхит, бронхоэктазы);
- туберкулез легких.

4. Пищеварительная система:
- острый панкреатит;
- синдром Зиве (сочетание тяжелой гипохромной анемии, поражения печени, гиперлипидемии с последующим развитием психоорганического синдрома);
- синдром Меллори-Вейсса;
- синдром Берхаве (разрыв всех слоев пищевода с развитием интрамуральной гематомы);
- рефлюкс-эзофагит;
- рак ротоглотки, пищевода, печени;
- затяжное и осложненное течение язвенной болезни;
- синдром нарушенного всасывания.

5. Эндокринная система и обмен веществ:
- ожирение;
- гипогонадизм (снижение либидо, тестикулярная атрофия, олигоспермия, снижение оволосения по мужскому типу);
- феминизация (гинекомастия, оволосение и распределение жира по женскому типу);
- нарушения менструального цикла;
- гипогликемия;
- остеопороз;
- подагра;
- асептический некроз шейки бедра;
- рак молочной железы;
- импотенция.
 
6. Почки и урогенитальная система:
- IgA-гломерулонефрит.
- уролитиаз.

7.  Кожа и подкожная клетчатка:
- псориаз;
- абсцессы, флегмоны;
- следы ожогов, обморожений.
 
8. Кровь:
- тромбоцитопения;
- макроцитоз эритроцитов.
 
9. Взаимодействие лекарственных веществ и алкоголя:
- склонность к непереносимости лекарств;
- снижение эффективности лекарственной терапии;
- пониженная чувствительность к наркозу.
 
10. Травмы, отравления, несчастные случаи:
- черепно-мозговые травмы;
- переломы ребер (особенно левой половины грудной клетки);
- ожоги, обморожения;
- попытки суицида;
- падения с высоты, утопления, автотравмы.

Лечение


Общие положения
1. Целью лечения является предотвращение печеночной недостаточности и других осложнений алкогольной болезни печени (АБП).
2. Не существует единого мнения в вопросах терапии некоторых форм АБП (например, применения гепатопротекторов, пробиотиков, эссенциальных фосфолипидов). 
3. Отказ от алкоголя является ключевым фактором терапии.

Патогенетическая терапия:
- прекращение приема алкоголя;
- коррекция нутриционных дефицитов;
- диета;
- отказ от курения.

При обострении алкогольного гепатита: 
- дезинтоксикационная терапия;
- пентоксифиллин;
- S-аденозилметионин;
- силимарин;
- эссенциальные фосфолипиды (при отсутствии холестаза) .

При тяжелой форме острого алкогольного гепатита применяются глюкокортикостероиды курсом до 4-х недель.
При терминальной стадии заболевания требуется трансплантация печени.
 

Прогноз


Прогноз зависит от скорости развития и прогрессирования цирроза печени.
Прогноз при алкогольном циррозе лучше, чем при других видах цирроза печени.

При алкогольном циррозе без желтухи, асцита или желудочно-кишечного кровотечения, пятилетняя выживаемость в случае прекращения употребления алкоголя составляет почти 90%, при продолжении употребления - около 30%. При асците - 95% и 20% соответственно.

Стеатоз и стеатогепатит могут быть полностью обратимы при условии отказа от употребления алкоголя.

При остром гепатите средняя летальность - до 15%, при тяжелых формах - до 66%.

Для прогноза летального исхода используется коэффициент Мэддрей:
4,6 х (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) = сывороточный билирубин в (ммоль/л).
При значении коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50%

Госпитализация


Госпитализация при алкогольной болезни печени может быть осуществлена как в экстренном порядке, так и в плановом. Пациенты без признаков выраженного воспалительного процесса, печеночной недостаточности, осложнений могут лечиться амбулаторно.

Профилактика


Отказ от злоупотребления алкоголем.

Информация

Источники и литература

  1. Гастроэнтерология. Справочник /под.ред. Барановского А.Ю., 2011
    1. стр. 195-199
  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
    1. стр. 620
  3. "Алкогольная болезнь печени и алкогольный “орнамент” Огурцов П. П., журнал "Гепатологический форум", №4, 2005
  4. http://www.eurolab.ua

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх