Абдоминальная травма

Клиническая классификация:

По распространенности (масштабности) травмы:
1.  Абдоминальная травма (изолированная) (Abdominal Trauma);
2.  Политравма (доминирующая, недоминирующая, конкурирующая) (Politrauma).

По характеру травмы:
·     Тупая абдоминальная травма (Blunt Abdominal Trauma);
·     Проникающая абдоминальная травма (Penetrating Abdominal Trauma): колото-резаная (SWs), огнестрельная (GSWs).

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
·     боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации, усиление боли при перемене положения тела;
·     наличие раны (колото-резаной, огнестрельной), гематомы, ссадины на передней брюшной стенке, поясничной области, в области ягодиц, в области грудной клетки (ниже уровня сосков);
·     головокружение, слабость, потемнение в глазах – признаки острой анемии;
·     сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов и стула, затруднение при мочеиспускании;
·     указание на травму (ранение огнестрельным или холодным оружием, травмирование металлическими, бетонными или деревянными конструкциями, стеклом, избиение, падение с высоты, ДТП и т.д.);
·     обстоятельства получения травмы у пациента, у сопровождающих;
·     время, прошедшее с момента получения травмы.

Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):
1) При тяжелой травме - наличие физикальных признаков «нестабильности» пациентов, имеющих угрожающие жизни повреждения, по  определению ATLS [3]:
·     артериальное давление <90 мм рт. ст.,
·     частота сердечных сокращений >120 ударов в минуту,
·     признаки вазоконстрикции кожи (холодный, липкий пот, снижение наполнения капилляров),
·     изменение уровня сознания и / или одышка.

2) Наличие физикальных признаков абдоминальной травмы:
·     вздутие живота;
·     локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной 
стенки при пальпации;
·     исчезновение «печеночной тупости» (пневмоперитонеум при разрыве полого органа), однако отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа;
·     укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (скопление свободной жидкости в брюшной полости: экссудат, кишечное содержимое, гной, моча, кровь);
·     ослабление или отсутствие кишечной перистальтики;
·     симптом Кулленкампфа (патогномоничный симптом гемоперитонеума) – болезненность при пальпации живота и положительные симптомы раз­дражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) при отсутствии напряжения передней брюшной стенки,
·     симптомы перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга - может отсутствовать в первый час после травмы).

3) Наличие внешних признаков абдоминальной травмы:
·     рана (колото-резаная, огнестрельная) на передней брюшной стенке, поясничной области, в области ягодиц, в области грудной клетки (ниже уровня сосков);
·     наличие абсолютных признаков проникающего ранения брюшной полости (эвентрация из раны большого сальника или петель тонкой кишки, истечение из раны крови, кишечного содержимого, желчи, мочи);
·     линейные экхимозы (от ремня безопасности при ДТП), ссадины, гематомы на передней брюшной стенке, боковых областях живота, поясничной области;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм при обращении в поликлинику: 

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:

Жалобы:
·     боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации, усиление боли при перемене положения тела;
·     наличие раны (колото-резаной, огнестрельной), гематомы, ссадины на передней брюшной стенке, поясничной области, в области ягодиц, в области грудной клетки (ниже уровня сосков);
·     головокружение, слабость, потемнение в глазах – признаки острой анемии;
·     сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов и стула, затруднение при мочеиспускании.

Сбор анамнеза по системе «AMPLE(М)»:
·     Allergies – Аллергии;
·     Medications currently used – Принимаемые на момент осмотра медикаменты;
·     Past illness/ Pregnancy – Перенесенные заболевания / Беременность;
·     Last meal – Последний прием пищи;
·     Events/ Environment related to the in jury – Условия внешней среды, в которых получена травма;
·     Mechanism /blunt/penetrating/burns/cold/hazardous environment – Механизм и обстоятельства травмы (ранение огнестрельным или холодным оружием, травмирование металлическими, бетонными или деревянными конструкциями, стеклом, избиение, падение с высоты,  ДТП и т.д.).

Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):

1. При политравме - выявление непосредственной/потенциальной угрозы жизни пациента по принципу АВСDЕ (смотрите Приложение 2, настоящего КП), определение приоритета в лечении (на основании первичного беглого осмотра), проведение последовательных лечебных мероприятий параллельно клинической оценке до установления диагноза в соответствии с правилом «Золотого часа» [4,5,6,7].
Первоочередные приоритеты:                                    
·     Дыхательные пути/ дыхание;
·     Шок/ наружное кровотечение;
·     Внутричерепные гематомы;
·     Травма спинного мозга.
·     Последующие приоритеты:
·     Неврологический статус;
·     Желудочно-кишечный тракт;
·     Сердечно-сосудистая система;
·     Опорно-двигательный аппарат;
·     Повреждения мягких тканей.

2. При абдоминальной травме - клиническая оценка тяжести травмы, выявление непосредственной/потенциальной угрозы жизни пациента (шок, внутрибрюшное кровотечение, перитонит), проведение лечебных мероприятий параллельно клинической оценке до установления диагноза (противошоковые мероприятия, адекватное обезболивание).
Выявление физикальных признаков «нестабильности» пациентов, имеющих  угрожающие жизни повреждения, по  определению ATLS [3]:
·     артериальное давление <90 мм рт. ст.;
·     частота сердечных сокращений >120 ударов в минуту;
·     признаки вазоконстрикции кожи (холодный, липкий пот, снижение наполнения капилляров);
·     изменение уровня сознания и / или одышка;
Выявление физикальных признаков абдоминальной травмы:
·     локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной 
·     стенки при пальпации;
·     cимптом пневмоперитонеума (отсутствие «печеночной тупости» при перкуссии - разрыв полого органа), однако отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа;
·     cимптом гемоперитонеума (положительный симптом Кулленкампфа) – болезненность при пальпации живота и положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) при отсутствии напряжения передней брюшной стенки,
·     симптомы перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга - может отсутствовать в первый час после травмы).
Выявление внешних признаков абдоминальной травмы:
·     наличие раны (колото-резаной, огнестрельной) на передней брюшной стенке, поясничной области, в области ягодиц, в области грудной клетки (ниже уровня сосков);
·     наличие абсолютных признаков проникающего ранения брюшной полости (эвентрация из раны большого сальника или петель тонкой кишки, истечение из раны крови, кишечного содержимого, желчи, мочи);
·     наличие линейных экхимозов (от ремня безопасности при ДТП), ссадин, гематом на передней брюшной стенке, боковых областях живота, поясничной области.

Тактика на этапе оказания скорой неотложной помощи:
1.       Подозрение на абдоминальную травму является основанием для доставки больного в хирургический стационар с соблюдением правил транспортировки.
2.       При наличии у пациента тяжелой травмы необходимо предварительное оповещение лечебного учреждения доступными средствами связи;
3.  Больные с нестабильной гемодинамикой и физикальными признаками  продолжающегося внутрибрюшного кровотечения при абдоминальной травме (тупой, проникающей) в соответствии с правилом «Золотого часа» доставляются в операционную после предварительного оповещения бригадой скорой помощи лечебного учреждения, минуя приемный покой и ОАРИТ УД 1A [8]. Лабораторная диагностика проводится на операционном столе, параллельно с интенсивной синдромной терапией, вводным наркозом и интубацией трахеи;
4.  «Нестабильные» пациенты, имеющие угрожающие жизни повреждения (без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения), в соответствии с правилом «Золотого часа» доставляются в ОАРИТ, минуя приемный покой, после предварительного оповещения бригадой скорой помощи лечебного учреждения! Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии;
5.       Стабильные пациенты, не нуждающиеся в реанимации и интенсивной терапии в ОАРИТ доставляются в приемное отделение;

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез:
·     боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации, усиление боли при перемене положения тела;
·     наличие раны (колотой, резаной, огнестрельной), гематомы, ссадины на передней брюшной стенке, поясничной области, в области ягодиц, в области грудной клетки (ниже уровня сосков);
·     головокружение, слабость, потемнение в глазах – признаки острой анемии;
·     сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов и стула, затруднение при мочеиспускании;
·     указание на травму (ранение огнестрельным или холодным оружием, травмирование металлическими, бетонными или деревянными конструкциями, стеклом, избиение, падение с высоты, ДТП и т.д.).

Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):

а) Физикальные признаки «нестабильности» у пациентов, имеющих  угрожающие жизни повреждения, по  определению ATLS [3]:
·     артериальное давление <90 мм рт. ст.,
·     частота сердечных сокращений >120 ударов в минуту,
·     признаки вазоконстрикции кожи (холодный, липкий пот, снижение наполнения капилляров),
·     изменение уровня сознания и / или одышка.
Непосредственная/потенциальная угроза жизни пациента  при абдоминальной травме:
·     Шок (травматический, геморрагический) / внутреннее кровотечение
·       Перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок (при позднем обращении больных или поздней диагностике)

б) Признаки абдоминальной травмы с внутрибрюшным кровотечением и острой кровопотерей (травма магистральных сосудов, печени, селезенки, в том числе двухмоментный разрыв селезенки):
·          бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
·          нестабильная гемодинамика (прогрессирующее снижение артериального давления, тахикардия),
·          патогномоничный симптом гемоперитонеума (симптом Кулленкампфа) -  болезненность при пальпации живота и положительные симптомы раз­дражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) при отсутствии напряжения передней брюшной стенки,
·          притупление перкуторного звука.

в) Признаки абдоминальной травмы с повреждением полых органов, с развитием перитонита:
·     сухость языка;
·     частое поверхностное дыхание;
·     нарушение гемодинамики: снижение АД, тахикардия;
·     вздутие живота;
·     локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной 
стенки при пальпации;
·     укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (скопление свободной жидкости в брюшной полости: экссудат, кишечное содержимое, гной, моча, кровь);
·     симптом пневмоперитонеума - отсутствие «печеночной тупости» при перкуссии (при разрыве полого органа), однако отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа;
·     ослабление или отсутствие кишечной перистальтики;
·     симптомы перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга - может отсутствовать в первый час после травмы).

г) Признаки абдоминальной травмы с повреждением органов забрюшинного пространства (при поступлении отличаются стертостью клинической картины):
·     вздутие живота (при травме забрюшинных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, почек);
·     резкое вздутие живота, возникающее в первые 2 часа после травмы, симптомы Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота), Каллена (цианоз пупочной области), Джойса (зона укорочения перкуторного звука, границы которой не меня­ются при перемене положения тела) – характерные признаки забрюшинной гематомы.

д) Внешние признаки абдоминальной  травмы:
·     наличие раны (колотой, резаной, огнестрельной), гематомы, ссадины на передней брюшной стенке, поясничной, паховой области, в области ягодиц, грудной клетки (ниже уровня сосков);
·      наличие абсолютных признаков проникающего ранения брюшной полости (эвентрация из раны большого сальника или петель тонкой кишки, истечение из раны крови, кишечного содержимого, желчи, мочи);
·     наличие линейных экхимозов (от ремня безопасности при ДТП), ссадин, гематом на передней брюшной стенке, боковых областях живота, поясничной области;
·     выделение крови из ануса или обнаружение крови на перчатке при ректальном исследовании;
·     кровь в уретре, макрогематурия.

Примечание*: Отсутствие внешних признаков абдоминальной травмы не исключает нали­чия тяжелых повреждений внутренних органов.

Признаки перитонита, абдоминального сепсиса, септического шока (при позднем обращении больного, своевременно не установленной абдоминальной травме с повреждением внутренних органов, поздней перфорации полого органа вследствие локализованной деваскуляризации и девитализации):
·     Больной в вынужденном положении – на боку с приведенными к животу ногами, при перемене положения тела  отмечается усиление боли в животе. Состояние больного прогрессивно ухудшается, возможно, нарушение сознания. Гемодинамика не стабильная. Язык сухой. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Живот вздут, при пальпации определяются диффузная болезненность, напряжение. При перкуссии может определяться пневмоперитонеум (при разрыве полого органа), притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. При аускультации - перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа.
При развитии абдоминального сепсиса к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия ССВО [9,10,11]:
·     определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С;
·     тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин;
·     лейкоциты> 12 х10⁹/л или < 4 х 10⁹/л, или наличие >10% незрелых форм).

При тяжелом абдоминальном сепсисе развивается дисфункция органов:
·     гипотензия (САД < 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.);
·     гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия, гиперлактатацидемия).

При септическом шоке развивается гипотония, резистентная к возмещению ОЦК, а также тканевая и органная гипоперфузия.

Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови - анемия при массивной кровопотере (необходимо помнить: уровень гемоглобина и эритроцитов в первые часы после получения травмы не соответствует объему кровопотери), лейкоцитоз (значительное повышение уровня лейкоцитов отмечается при травме селезенки, значительной кровопотере, при развитии инфекционных осложнений травмы,  наличии других источников инфекции);
·     общий анализ мочи - макрогематурия (при повреждении почек, мочевого пузыря, однако при повреждении почечной ножки, огнестрельных и колотых ранах почки гематурия может отсутствовать);
·     биохимический анализ крови - возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при повреждении поджелудочной железы или разрыве кишки), повышение активности сывороточных аминотрансфераз (при повреждении печени);
·     коагулограмма - коагулопатии  при значительной кровопотере, сепсисе;
·     метаболический ацидоз – по показаниям;
·     исследование промывной жидкости при лапароцентезе с диагностическим перитонеальным лаважем  содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 10⁸/л или лейкоцитов свыше 5х10⁵/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум.

Инструментальные исследования:
·     FAST-протокол (Focused Assessment with Sonography for Trauma): УЗ-признак абдоминальной травмы – наличие свободной жидкости в брюшной полости (кровь, экссудат, содержимое полых органов), (при политравме - наличие свободной жидкости в перикардиальной и плевральных полостях, пневмоторакс) (при наличии УЗИ с круглосуточным режимом работы в лечебном учреждении) УД 2А [12] ;
·     первичная хирургическая обработка (ПХО) с ревизией раны – наличие проникающего ранения париетальной брюшины;
·     обзорная рентгенография органов брюшной полости – пневмоперитонеум, повреждение диафрагмы, динамическая кишечная непроходимость;
·     лапароцентез или диагностический перитонеальный лаваж (DPL) у нестабильных пациентов с тупой травмой без явного источника потери крови - наличие примеси крови, желудочно-кишечного содержимого, мочи УД 2 [12]; 
·     диагностическая лапароскопия – наличие гемоперитонеума, содержимого желудочно-кишечного тракта, экссудата, наличие повреждения (диафрагмы, паренхиматозных, полых органов, забрюшинной гематомы);
·     диагностическая лапаротомия – (при трудностях в диагностике);
·     УЗИ брюшной полости (детальный осмотр) – появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, размеры внутриорганных гематом паренхиматозных органов, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
·     УЗИ брюшной полости в динамике – появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, размеры внутриорганных гематом паренхиматозных органов, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
·     КТ/МСКТ, в том числе  с внутривенным контрастированием – локализация, степень повреждения паренхиматозных органов, диафрагмы, наличие продолжающегося активного кровотечения,  ретроперитонеума  (при наличии КТ/МСКТ в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного) УД 1 [12, 13];
·     ангиография – локализация повреждения крупного сосуда;
·     вульнерография – при проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения;
·     экскреторная урография – повреждение почек, мочеточников и мочевого пузыря;
·     контрастная цистография – при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

Диагностический алгоритм

А) При тупой абдоминальной травме



Б) При наличии раны (колотой, резаной, огнестрельной) на передней брюшной стенке, поясничной, паховой области, в области ягодиц, грудной клетки (ниже уровня сосков):
·     с абсолютными признаками проникающего ранения брюшной полости (эвентрация из раны большого сальника или петель тонкой кишки, истечение из раны крови, кишечного содержимого, желчи, мочи),
·     без явных признаков проникающего ранения. 


Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор  жалоб, анамнеза заболевания и жизни:
Сбор анамнеза по системе «AMPLE(М)»:
·     Allergies – Аллергии;
·     Medications currently used – Принимаемые на момент осмотра медикаменты;
·     Past illness/ Pregnancy – Перенесенные заболевания / Беременность;
·     Last meal – Последний прием пищи;
·     Events/ Environment related to the injury – Условия внешней среды, в которых получена травма;
·     Mechanism/blunt/penetrating/burns/cold/hazardous environment – Механизм и обстоятельства травмы (ранение огнестрельным или холодным оружием, травмирование металлическими, бетонными или деревянными конструкциями, стеклом, избиение, падение с высоты,  ДТП и т.д.)

2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):

а) Выявление непосредственной/потенциальной угрозы жизни пациента при наличии политравмы:
Первоочередные приоритеты:
·     дыхательные пути/ дыхание;
·     шок/ наружное кровотечение;
·     внутричерепные гематомы;
·     травма спинного мозга.
Последующие приоритеты:
·      неврологический статус;
·      желудочно-кишечный тракт;
·      сердечно-сосудистая система;
·      опорно-двигательный аппарат;
·      повреждения мягких тканей.

б) Выявление непосредственной/потенциальной угрозы жизни пациента при абдоминальной травме:
·     шок/ внутреннее кровотечение
·     перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок (в том числе при позднем обращении больного или своевременно не установленной абдоминальной травме с повреждением внутренних органов).

в) Выявление признаков «нестабильности» больного, проведение синдромной интенсивной терапии в условиях ОАРИТ параллельно клинической оценке до установления диагноза.
·     артериальное давление <90 мм рт.ст.;
·     частота сердечных сокращений >120 ударов в минуту;
·     признаки вазоконстрикции кожи (холодный, липкий пот, снижение наполнения капилляров);
·     изменение уровня сознания и / или одышка.

г) Выявление признаков абдоминальной травмы с внутрибрюшным кровотечением и острой кровопотерей (травма магистральных сосудов, печени, селезенки, в том числе двухмоментный разрыв селезенки);

д) Выявление признаков абдоминальной травмы с повреждением полых органов, с развитием перитонита;

 е) Выявление признаков абдоминальной травмы с повреждением органов забрюшинного пространства (при поступлении отличаются стертостью клинической картины);

ж) Выявление внешних признаков абдоминальной  травмы.

Примечание*:
·     диагностика у больных с нарушенным сознанием, с тяжелой конкурирующей травмой (черепно-мозговая, спинальная), в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, на фоне действия обезболивающих препаратов может представлять трудности: болевой синдром, классические перитонеальные знаки не определяются или не выражены, высок риск недооценки состояния больного;
·     при переломе ребер, костей таза и забрюшинной гематоме, ушибе и гематоме передней брюшной стенки, уремии или сахарном диабете могут быть явления перитонизма;
·     в отдельных случаях при абдоминальных травмах первичная физикальная оценка может быть неинформативной, любое сомнение в диагнозе решается в пользу динамического осмотра,   по возможности, принимавшим врачом.

Лабораторные исследования:
·     общий анализ крови;
·     общий анализ мочи;
·     биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза,  мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок);
·     коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
·     микрореакция;
·     анализ крови на ВИЧ;
·     группа крови и RH- фактор;
·     электролиты;
·     КЩС;
·     кровь на содержание алкоголя;
·     исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (ДПЛ); 

Инструментальные исследования:
·     FAST-протокол (Focused Assessment with Sonography for Trauma) включен в ATLS (Advanced Trauma Life Support) – рекомендации, как обязательное начальное диагностическое исследование пациентов с политравмой или абдоминальной травмой для выявления гемоперитонеума, гемоперикардиума, гемоторакса и пневмоторакса. Исследование должно проводиться быстро (в течение 3 – 3.5 минут), по показаниям – одновременно с реанимационными мероприятиями [12];
·     первичная хирургическая обработка (ПХО) с ревизией раны – для выявления проникающего ранения париетальной брюшины;
·     обзорная рентгенография органов брюшной полости – для выявления пневмоперитонеума, повреждения диафрагмы, динамической кишечной непроходимости;
·     лапароцентез или диагностический перитонеальный лаваж (DPL) - для определения гемоперитонеума, патологического содержимого в брюшной полости при тупой травме у пациентов в состоянии шока без явного источника потери крови УД 1 [12]; 
·     диагностическая лапароскопия – для определения гемоперитонеума, содержимого желудочно-кишечного тракта, экссудата в брюшной полости, выявления повреждения (диафрагмы, паренхиматозных, полых органов, забрюшинной гематомы) УД 2 [12, 13];
·     диагностическая лапаротомия – (при трудностях в диагностике);
·     УЗИ брюшной полости (детальный осмотр) – для выявления свободной жидкости в брюшной полости (кровь, экссудат, содержимое полых органов), повреждения паренхиматозных органов;
·     УЗИ брюшной полости в динамике – для определения появления и увеличения объема свободной жидкости в брюшной полости, тенденции к прорыву в брюшную полость подкапсульных и центральных гематом паренхиматозных органов, появления и нарастания пареза ЖКТ (для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения);
·     КТ/МСКТ, в том числе с внутривенным контрастированием – «золотой стандарт» при стабильной гемодинамике больного для определения локализации, степени повреждения органов, диафрагмы, наличия продолжающегося активного кровотечения,  ретроперитонеума при тупой и проникающей травме УД 1 [14,15,16] (при наличии КТ/МСКТ в лечебном учреждении);
·     ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов с последующей эмболизацией (при наличии ангиографа в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного);
·     проба Зельдовича – для исключения внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря;
·     контрастная ретроградная цистография в прямой и боковой проекциях – при макрогематурии для исключения внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря;
·     ретроградная уретрография – для диагностики повреждений мочеиспускательного канала;
·     ЭКГ, консультация терапевта;
·     бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
·     гистологическое исследование резецированного органа.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     обзорная рентгенография грудной клетки - для дифференциальной диагностики с травмой грудной клетки;
·     ЭФГДС – для дифференциальной диагностики с желудочно-кишечным кровотечением;
·     диагностическая релапароскопия (при подозрении на резидуальную травму или послеоперационный перитонит – second-looc operation) - при отсутствии противопоказаний;
·     вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала для выявления проникающего ранения париетальной брюшины;
·     минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
·     диагностическая релапаротомия (при подозрении на резидуальную травму и послеоперационный перитонит);
·     трансумбиликальная портогепатография (с последующей эмболизацией ветвей печеночной артерии для окончательного гемостаза или профилактики рецидива кровотечения);
·     рентгенография: (черепа в 2 проекциях, костей таза, позвоночника, конечностей) – для исключения перелома;
·     экскреторная урография - для исключения травмы почек;
·     СТ-цистоскопия - для исключения внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря;
·     МRT в режиме MRCP – при подозрении на травму желчевыводящих путей;
·     эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – при подозрении на травму желчевыводящих путей;
·     ОАК с развернутой лейкоформулой;
·     определение уровня лактата сыворотки (для диагностики абдоминального сепсиса);
·     определение почасового диуреза;
·     определение ЦВД;
·     тест на беременность.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 2 Дифференциальная диагностика абдоминальной травмы

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))

Аминофиллин (Aminophylline)

Ампициллин (Ampicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Дорипенем (Doripenem)

Имипенем (Imipenem)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Каспофунгин (Caspofungin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния хлорид (Magnesium chloride)

Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Морфин (Morphine)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия лактат (Sodium lactate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Пантопразол (Pantoprazole)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Сорбитол (Sorbitol)

Тигециклин (Tigecycline)

Трамадол (Tramadol)

Трамадол (Tramadol)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фамотидин (Famotidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефепим (Cefepime)

Цефоперазон (Cefoperazone)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная

Эртапенем (Ertapenem)

Этамзилат (Etamsylate)

Этанол (Ethanol)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Подозрение на абдоминальную травму является основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в хирургический стационар без лабораторных и инструментальных исследований. При нестабильной гемодинамике лечебные мероприятия начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение:
·     при наличии раны – наложение асептической повязки;
·     при наружном кровотечении – гемостаз доступными средствами, наложение асептической повязки;
·     при эвентрации - наложение асептической повязки на выпавшие из раны органы (без вправления в брюшную полость) с фиксацией к брюшной стенке;
·     инородные тела из раны не извлекать.

Медикаментозное лечение: проводится при нестабильной гемодинамике.


Перечень основных лекарственных средств:
·     натрия хлорид 0,9% раствор - 400мл;
·     декстроза 5%, 10% - 400 мл, 500 мл;
·     гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% - 400мл

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:
·     мероприятия по профилактике травматизма на производстве:
- инструктаж сотрудников по технике безопасности;
- обеспечение средствами защиты от травматизма;
- организация безопасного режима работы с соблюдением режима труда и отдыха на строительных обьектах, транспорте, производстве.
·     профилактика травматизма в быту;
·     пропаганда здорового образа жизни, борьба с вредными привычками (алкоголь, наркотики);
·     соблюдение правил дорожного движения пешеходами и водителями;
·     проведение информационно - профилактической работы, направленной на формирование у участников дорожного движения стереотипов законопослушного поведения и негативного отношения к правонарушениям в сфере дорожного движения.

Профилактика вторичных осложнений:
·     своевременное обращение больных за медицинской помощью при получении абдоминальной травмы;
·     немедленный вызов «скорой помощи» свидетелями происшествия;
·     координированные  действия служб ЧС, полиции, дорожной полиции, пожарной службы и водителей транспортных средств по оказанию первой медицинской помощи;
·     обучение населения навыкам оказания первой помощи на месте происшествия;
·     обучение медицинских работников и целевых групп населения (сотрудников C92 противопожарной службы, водителей, учителей, воспитателей, спортсменов) международным стандартам оказания догоспитальной неотложной помощи с отработкой практических навыков C94);
·     реализация протокола ATLS^® (Advanced trauma life support) при политравме [4,5,6,7]:
-       выявление непосредственной/потенциальной угрозы жизни пациента по системе АВСDЕ (смотрите Приложение 2, настоящего КП);
-       определение приоритета в лечении (на основании первичного беглого осмотра);
-       проведение последовательных лечебных мероприятий параллельно клинической оценке до установления диагноза в соответствии с правилом «Золотого» часа («Golden» hour);
-       преемственность на всех этапах оказания помощи от первой помощи на месте происшествия до специализированной хирургической помощи в стационаре.
·     соблюдение принципа предварительного звонка при транспортировке пострадавших с мест дорожно-транспортных происшествии – оповещение старшим врачом бригады скорой помощи ответственных дежурантов приемных покоев стационаров предварительным звонком;
·     при критических ситуациях, угрожающих жизни пострадавших неукоснительное соблюдение принципа доставки в близлежащий стационар;
·     ранняя диагностика абдоминальной травмы, немедленное направление больного в хирургический стационар;
·     соблюдение правил транспортировки больных с подозрением на абдоминальную травму;
·     своевременная госпитализация;
·     своевременное выявление непосредственной/потенциальной угрозы жизни пациента при абдоминальной травме, проведение реанимационных мероприятий параллельно клинической оценке;
·     динамическое наблюдение.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения: своевременное направление на стационарное лечение.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Немедикаментозное лечение на месте происшествия:
·     при наличии раны – наложение асептической повязки;
·     при наружном кровотечении – гемостаз доступными средствами, наложение асептической повязки;
·     при эвентрации – наложение асептической повязки на выпавшие из раны органы (без вправления в брюшную полость) с фиксацией к брюшной стенке;
·     профилактика гипотермии при транспортировке;
·     инородные тела из раны не извлекать.
 
Медикаментозное лечение: При наличии физикальных признаков «нестабильности» бригадой скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия (инфузионная терапия, глюкокортикоиды, обезболивающие, при кровотечении – введение первой дозы транексамовой кислоты по пути в больницу УД 2C [8], ИВЛ, оксигенотерапия), которые продолжаются по пути следования в стационар.

Наркотические анальгетики:
- морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл;
- промедол 2% 1,0 мл.

Ненаркотические анальгетики:
- кетонал;
- кетанов.

Синтетические анальгетики:
- трамадол 100 мг/2 мл в ампулах.

Растворы для парентерального введения:
- натрия хлорид однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций 0,9% 400мл;
- глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл;
- декстран мол. масса около 60000-400 мл;
- ГЭК  6%, 10% 400мл, фл.;
- гидрокортизон 125-250 мг в/в капельно или струйно;
- преднизолон 60-120мг в/в капельно или струйно;
- транексамовая кислота по 5-10 мл в/в.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

1. При наличии политравмы оказывается экстренная помощь при травме в соответствии с Международным протоколом ATLS (смотрите Приложение 3, настоящего КП) с соблюдением приоритетов оказания помощи (по принципу «ABCDE»), преемственности на этапах (догоспитальная - госпитальная),  последовательности  действий.

Первоочередные приоритеты:
·     Дыхательные пути/ дыхание;
·     Шок/ наружное кровотечение;
·     Внутричерепные гематомы;
·     Травма спинного мозга.

Последующие приоритеты:
·      Неврологический статус;
·      Желудочно-кишечный тракт;
·      Сердечно-сосудистая система;
·      Опорно-двигательный аппарат;
·       Повреждения мягких тканей.

2 При изолированной абдоминальной травме предусмотрена Дифференциальная лечебная тактика:

2.1 Первичная хирургическая обработка раны.
При наличии ран (колото-резаных, огнестрельных) передней брюшной стенки, паховой, поясничной, ягодичной областей, грудной клетки (ниже уровня сосков) проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) с ревизией раны:
·     при проникающей ране (наличии дефекта брюшины) выполняется экстренная лапаротомия,  при локализации раны в правом верхнем квадранте живота – видеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении);
·     при сомнениях в проникающем характере раны выполняется прогрессивное расширение раны, лапароцентез с диагностическим перитонеальным лаважем, видеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении) или диагностическая лапаротомия;
·     при отсутствии дефекта брюшины больному рекомендуют амбулаторное лечение.

2.2 Экстренная лапаротомия.
Показания:
·     нестабильная гемодинамика и наличие физикальных признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения при абдоминальной травме (тупой, проникающей) – больной доставляется в операционную для немедленного хирургического вмешательства, минуя приемное отделение и ОАРИТ УД 1 [8]. Лабораторная диагностика проводится на операционном столе, параллельно с интенсивной синдромной терапией, вводным наркозом и интубацией трахеи;
·     проникающее ранение брюшной полости;
·     наличие признаков перитонита при абдоминальной травме УД 1 [17];
·     наличие признаков повреждения полых органов;
·     проникающие огнестрельные раны;
·     нестабильная гемодинамика и положительное или сомнительное FAST-исследование при тупой абдоминальной травме УД 1 [12];
·     нестабильная гемодинамика и положительное или сомнительное DPL-исследование  при тупой абдоминальной травме УД 1 [12];
·     напряженная  гематома печени и селезенки;
·     сомнения в проникающем характере ранений, локализованных  в паховой, поясничной, ягодичной области, в области грудной клетки (ниже уровня сосков) при ПХО (при отсутствии эндовидеохирургического комплекса в экстренной хирургии);
·     ухудшение состояния, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, лейкоцитоза, снижение гемоглобина, ацидоз в динамике при тупой абдоминальной травме;
·     неэффективная ангиоэмболизация.

2.3 Экстренная эндовидеолапароскопия.
(при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении).
Показания:
·     сомнения в проникающем характере ранений при ПХО (локализация раны в паховой, поясничной, ягодичной области, в области грудной клетки (ниже уровня сосков) УД II [13];
·     проникающие ранения живота без признаков продолжающегося кровотечения и перитонита при стабильной гемодинамике;
·     локализация проникающей раны в правом верхнем квадранте живота при стабильной гемодинамике: при изолированных повреждениях печени I−II степени  и наличии кровотечения осуществляется эндовидеохирургический гемостаз;
·     положительное или сомнительное FAST-исследование при стабильной гемодинамике;
·     положительное или сомнительное DPL-исследование (кровь) при стабильной гемодинамике.

3.  Динамическое наблюдение (при тупой абдоминальной травме).
Показания:
·     стабильная гемодинамика и неоднозначные результаты первичного физикального исследования у пациентов с черепно-мозговой, спинальной  травмой, находящихся в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, анальгезии, седации УД I [13];
·     отрицательное FAST-исследование при стабильной гемодинамике;
·     сомнительное DPL-исследование (кровь) при стабильной гемодинамике.

4.  Релапаротомия/релапароскопия.
Показания:
·     контроль повреждения (damage control) [18] - окончательное устранение последствий абдоминальной травмы после стабилизации состояния – через 24-48 часов после первой операции (тактика этапного хирургического лечения);
·     внезапное ухудшение состояния после операции по поводу абдоминальной травмы – релапаротомия по требованию;
контроль источника – релапаротомия по программе (абдоминальный сепсис) [19].

5.  Консервативное лечение (при тупой абдоминальной травме):
·     внутриорганные стабильные гематомы (паренхиматозные органы) при стабильной гемодинамике.
Примечание*: В Республике Казахстан селективный неоперативный менеджмент (NOM)  при проникающих ранениях брюшной полости не применяется!


Основные принципы лечения пациентов с абдоминальной травмой:

Предоперационная подготовка:
- катетеризация вены;

при тяжелой абдоминальной травме:
·     ранняя эффективная гемодинамическая терапия после катетеризации центральной вены – EGDT с мониторингом (критерии адекватности: АД>65 мм рт. ст., ЦВД - 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч):
·     с целью возмещения ОЦК показано введение кристаллоидов,  коллоидов;
·     вазопрессоры – по показаниям;
·     респираторная поддержка;

- антибиотикопрофилактика: 1 доза антибиотика широкого спектра действия вводится до операции УД I [6, 20]
 или ранняя (в течение первого часа с момента поступления больного в стационар) эмпирическая антибактериальная терапия одним из нижеприведенных препаратов:
·     цефалоспорины 3 поколения по 1-2 г х 2 раза в сутки (цефепим – 1-2 г в сутки в/в);
·     ципрофлоксацин – 500 мг х 2 раза в сутки в/в;
·     в комбинации с метронидазолом 500 мг х 2 раза в сутки в/в, если имеется ранение терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки;
при перитоните, абдоминальном сепсисе:
в монотерапии
·     пиперациллин/тазобактам – 2,25 г х каждые 6 часов в/в медленно струйно (в течение 3-5 мин) или капельно (в течение не менее 20-30 мин);
·     карбапенемы: имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем – 500мг каждые 8 часов, эртапенем - 1г х 1 раз в сутки в/в в течение 30 минут;
в комбинации с метронидазолом 500 мг х 2 раза в сутки в/в, если имеется деструкция  терминального отдела подвздошной кишки, толстой кишки;
в) коррекция коагулопатии: введение транексамовой кислоты в течение 3 ч после травмы УД 1В [8];
г) гемотрансфузия – по показаниям;
д) гемостатическая терапия – по показаниям;
е) назогастральный зонд для эвакуации содержимого желудка;
ж) катетеризация мочевого пузыря;
з) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства..

Интенсивная терапия послеоперационного периода:
a)  продолжение эмпирической антибактериальной терапии по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы;
b)  продолжение антибактериальной терапии  с учетом антибиотикограммы через 48-72 часа после начала эмпирической терапии;
c)   эффективная гемодинамическая терапия – EGDT с мониторингом (АД>65 мм рт. ст., ЦВД – 8-12 мм рт. ст., ScvO2 > 70%, диурез >0,5 мл/кг/ч) во избежание синдрома интраабдоминальной гипертензии;
d)  протезирование функции внешнего дыхания;
e)   адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики), по показаниям -продленная эпидуральная анестезия;
f)    коррекция водно-электролитных нарушений;
g)  устранение гиперлактатацидемии;
h)  коррекция гипо- и диспротеинемии;
i)    гемотрансфузия – по показаниям;
j)    коррекция коагулопатии;
k)  профилактмка эрозивно-язвенных поражений ЖКТ;
l)    гемостатическая терапия – по показаниям;
m)             стимуляция кишечника (неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в  х 3 раза в сутки, метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки, сорбилакт 150 мл в/в, клизма);
n)  нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее зондовое энтеральное питание).

Немедикаментозное лечение:
·      по показаниям - мероприятия согласно протоколу ATLS, проводятся по принципу «ABCDE» (смотрите Приложение 3, настоящего КП)
·      режим – в тяжелом состоянии – постельный, при отчетливой положительной динамике – ранняя активизация больного;
·      диета – после установления диагноза до операции и 1-2-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации;
·      реинфузия крови при внутрибрюшных кровотечениях – более 500,0 мл (противопоказание – гемолиз, повреждение полых органов, срок с момента получения травмы более 24 часов);
·      местные гемостатические средства (пластинки, гели, клеи).

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Таблица сравнения препаратов:


Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно Приложению 1 к настоящему КП

Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.

Цель хирургического вмешательства при абдоминальной травме:
·     остановка кровотечения;
·     устранение жизнеугрожающих повреждений;
·     удаление девитализированных тканей, органа или его части;
·     контроль повреждения (damage control);
·     ликвидация источника перитонита;
·     эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
·     контроль источника при абдоминальном сепсисе;
·     хирургическая коррекция послеоперационного осложнения.

При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациента.

При тяжелой абдоминальной травме, признаках «нестабильности» на фоне гемодинамической терапии, наличии «смертельной триады» (гипотермии, ацидоза и коагулопатии) – выполняется Damage control surgery (DCS) [18].

Damage control surgery (DCS) - тактика запланированного этапного хирургического лечения:
I этап – «сокращенная первоначальная оперативная процедура» [18] с временным закрытием брюшной полости - минимальный «спасительный» объем операции: контроль кровотечения (временный гемостаз) и/или контроль контаминации (ушивание повреждения желудочно-кишечного трата, выведение поврежденного сегмента кишки на переднюю брюшную стенку);
II  этап – стабилизация состояния в ОАРИТ: реанимация и интенсивная терапия с агрессивной коррекцией коагулопатии, ацидоза, гипотермии, кровопотери;
III  этап  - релапаротомия («окончательная оперативная процедура устранения повреждений» [18])  после стабилизации состояния (через 24-48 часов после первой операции) с окончательным закрытием брюшной полости или лапаростомой: окончательный гемостаз, формирование кишечной стомы, формирование анастомоза, резекция органа, удаление тампонов.

Основные этапы открытого хирургического вмешательства при абдоминальной травме
Доступ — срединная лапаротомия с адекватной экспозицией: от мечевидного отростка до уровня 4 см ниже пупка.
·     При наличии гемоперитонеума - ревизия брюшной полости для обнаружения источников кровотечения;
·     Временный гемостаз при наличии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (тампонада – при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов или турникетов – при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем – при повреждении крупных вен, вскрытие, установление источника, гемостаз – при больших и нарастающих забрюшинных гематомах), сбор крови для реинфузии;
·     При перитоните – забор патологического экссудата на бакпосев и эвакуация;
·     Ревизия брюшной полости для обнаружения других повреждений в следующей последовательности (новокаиновая блокада корня брыжейки перед ревизией производится только при стабильной гемодинамике): желудок (при ранении передней стенки желудка – вскрытие сальниковой сумки, ревизия задней стенки и поджелудочной железы), ДПК (при подозрении на повреждение задней стенки ДПК – мобилизация по Кохеру), поджелудочная железа, тонкая кишка (ревизия больших субсерозных гематом, гематомы брыжеечного края  кишки), толстая кишка (при подозрении на травму забрюшинного отдела – мобилизация), прямая кишка, мочевой пузырь, паренхиматозные органы, диафрагма;
·     Изоляция поврежденного участка полого органа салфетками;
·     Ушивание повреждения или контроль контаминации (damage control surgery - DCS); 
·     При исключении повреждения полых органов – реинфузия;
·     Окончательный гемостаз (при отсутствии противопоказаний): наложение сосудистых швов, перевязка сосудов, ушивание ран, резекция печени, спленэктомия, резекция или удаление почки;
·     Устранение повреждения паренхиматозного или полого органа, удаление органа или части органа, удаление девитализированных тканей;
·     Санация брюшной полости теплым физиологическим раствором до чистой воды – по показаниям;
·     Контроль гемостаза, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки. 

Тактика лечения травмы полых органов:
·     небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в серозно-мышечные узловые швы в поперечном к оси кишки направлении;
·     десерозированные участки ушивают серозно-мышечными швами, возможно использование фибрин-коллагеновых и клеевых субстанций;
·     при ранении ДПК рану ушивают, забрюшинное пространство дренируют, в просвет устанавливают назогастральный зонд;
·     при обширном повреждении ДПК рану ушивают или тампонируют и дренируют, выполняют дистальную резекцию желудка;
·     при разрывах кишки края экономно иссекаются и сшиваются в поперечном к оси кишки направлении;
·     при множественных ранах, отрыве кишки от брыжейки на протяжении 5,0 см, наличии признаков нежизнеспособности  петлю кишки резецируют с формированием анастомоза;
·     при резекции подвздошной кишки длина терминального отрезка должна быть не менее 10,0см (в противном случае формируется илеоасцендоанастомоз),
·     при перитоните, крайне тяжелом состоянии, нестабильной гемодинамике на фоне гемодинамической терапии и наличии «смертельной триады» (гипотермии, ацидоза и коагулопатии) от формирования анастомоза воздерживаются до стабилизации состояния с последующей  релапаротомией и контролем повреждения (damage control) или формируют колостому [18];
·     при обширных повреждениях стенки кишки зона дефекта изолируется салфетками, проксимальнее и дистальнее накладываются зажимы, производится мобилизация и резекция;
·     при повреждении прямой кишки рану ушивают, тампонируют, сигмовидную кишку пересекают, выводят концевую стому, дренируют малый таз, при невозможности ушить рану кишки зону повреждения изолируют тампоном и дренируют, проксимальнее уровня травмы выводят концевую стому;
·     при повреждении желчного пузыря выполняется холецистэктомия, при повреждении желчных протоков – ушивание и дренирование протока;
·     при повреждении мочевого пузыря рана ушивается, накладывается эпицистостома;

Тактика лечения травмы паренхиматозных органов:

Печень [21].
(Классификация Е. Moore, смотрите Приложение 4, настоящего КП) 
·     Стабильные внутриорганные гематомы и стабильные небольшие субкапсулярные гематомы печени I степени (E. Moore) лечатся консервативно.
·     Напряженная подкапсульная гематома печени  опорожняется, выполняется гемостаз;
·     Раны капсулы печени не ушиваются;
·     При изолированных повреждениях печени I степени (E. Moore) рану можно не ушивать;
·     При изолированных повреждениях печени II степени (E. Moore) у гемодинамически стабильных пострадавших при наличии кровотечения осуществляется эндовидеохирургический гемостаз;
·     При «открытых» оперативных вмешательствах повреждения печени II−III степени (E. Moore) ушиваются;
·     При повреждении печени IV−V степени (E. Moore), наличии гипотермии, ацидоза, коагулопатии, гемодинамической нестабильности производится тампонирование разрыва печени в рамках тактики «Damage control» [18] с последующим окончательным гемостазом после стабилизации состояния больного;
·     У нестабильных пациентов показана неанатомическая резекция, так как выполняется легче и более безопасна;
·     Повреждение печени IV−V степени (E. Moore) - показание к атипичной резекции печени после стабилизации гемодинамики.
·     При наличии глубоких и обширных трещин печени показана гепатопексия;

Селезенка.
·     Гематома диаметром до 2,0 см лечится консервативно, назначается динамическое наблюдение.
·     Гематома, занимающая полюс селезенки или ее тело – показание для вскрытия и гемостаза, при неудачной попытке гемостаза производится спленэктомия.
·     Клинические или инструментальные признаки активного продолжающегося кровотечения – показание для спленэктомии или ангиоэмболизации.
·     Клинические признаки рецидива кровотечения  - показание для повторной клинической оценки пациента, при инструментальном подтверждении – экстренная спленэктомия.
    Спленэктомия завершается аутотрансплантацией ткани селезенки.
    После спленэктомии вводят пневмококковую вакцину.
·     Ангиоэмболизация:  необходимо принять во внимание, что проксимальная (неселективная) эмболизация чревата риском развития инфаркта селезенки и формированием абсцесса, а селективная эмболизация может быть менее эффективной, но потенциально сохраняет функцию органа.
·     После операции или ангиоэмболизации показан контроль гемоглобина каждые 6-8 часов в течение 24-48 часов, мониторинг гемодинамики, оценка локального статуса.

Поджелудочная железа.
·     Субкапсулярные гематомы до 2,0 см в диаметре лечатся консервативно.
·     Гематомы более 2 см – вскрытие, гемостаз, дренирование сальниковой сумки.
·     При травме головки железы – холецистостома, дренирование (тампонирование) сальниковой сумки.
·     При травме головки железы с разрывом главного протока – дренирование зоны повреждения с целью формирования наружного панкреатического свища.
·     При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция.


Другие виды лечения:
·     Рентгенэндоваскулярная эмболизация сосудов БП – в отдельных случаях позволяет добиться гемостаза без использования лапаротомии.
·     При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфузионная терапия нередко оказывается неэффективной. В этом случае применяют пневматический противошоковый костюм, тазовый бандаж.
·     Гемодиафильтрация – для детоксикации при реперфузионном синдроме на фоне восстановления магистрального кровотока, при бактериальной транслокации и развитии сепсиса;
·     Энтеросорбция – при эндогенной интоксикации;
·     ВЛОК – для улучшения микроциркуляции.

Показания для консультации специалистов:
·          консультация ангиохирурга при травме магистральных сосудов для принятия совместного решения об объеме операции, о возможности ангиоэмболизации – по показаниям;
·          консультация терапевта, нейрохирурга,   травматолога, уролога, кардиолога, эндокринолога, нефролога и других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     нестабильная гемодинамика;
·     кровотечение тяжелой степени;
·     абдоминальный сепсис, септический шок, ПОН;
·     ухудшение состояния, связанное с абдоминальной травмой или сопутствующим заболеванием, требующее интенсивной терапии, мониторинга;
·     состояния, требующие интенсивной терапии при наличии конкурирующих заболеваний (травм).

Индикаторы эффективности лечения:
·     устранение проявлений самой АТ и ее осложнений;
·     заживление операционной раны;
·     отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение травмы или послеоперационного периода.
·     купирование перитонита;
·     устранение нарушения и восстановление функции  жизненно важных органов и систем;
·     отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Дальнейшее введение:
·          рациональная терапия послеоперационного периода – смотреть пункт 12, подпункт 5);
·          ежедневная оценка тяжести состояния;
·          этапное лечение - по показаниям;
·          ежедневные перевязки;
·          контроль дренажей (функционирование дренажей, характер и объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
·          уход за назогастральным зондом для обеспечения его дренажной функции, удаление после появления перистальтики;
·          УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям);
·          лабораторные исследования в динамике (ОАК, БХАК, коагулограмма, уровень лактата – по показаниям);
·          вопрос о снятии швов и выписке решается индивидуально;
·          после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет
 

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
Абдоминальная травма является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в хирургический стационар.

1. ( Абдоминальная_травма.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.