Гендерное насилие

• покушение на собственную жизнь или здоровье:

- суицидальное поведение (мысли о самоубийстве, попытки самоубийства, собственно самоубийство);
- жестокое отношение к себе/нанесение себе увечий;

• межличностное насилие:

- насилие в семье и насилие над интимным партнером (жестокое обращение с детьми, насилие в отношении интимного партнера и жестокое обращение с пожилыми);
- насилие в общине/насилие вне дома (акты насилия, совершаемые молодежью, случайные акты насилия, изнасилование и сексуальные домогательства со стороны незнакомых лиц, насилие в школах, учреждениях (местах работы), тюрьмах и домах престарелых);

• коллективное насилие:

- социальное (преступления из ненависти, совершаемые организованными группами, террористические акты и преступления бандитских группировок);
- политическое (войны и вооруженные конфликты, государственное насилие);
- экономическое (нападения, осуществляемые большими группами людей, преследующих экономические выгоды).

Формы и контексты ГН в отношении женщин:

• «Насилие в отношении женщин, как подразумевается, охватывает следующие случаи, но не ограничивается ими:

а) физическое, половое и психологическое насилие, которое имеет место в семье, включая нанесение побоев, половое принуждение в отношении девочек в семье, насилие, связанное с приданым, изнасилование жены мужем, повреждение женских половых органов и другие традиционные виды практики, наносящие ущерб женщинам, внебрачное насилие и насилие, связанное с эксплуатацией;
b) физическое, половое и психологическое насилие, которое имеет место в обществе в целом, включая изнасилование, половое принуждение, половое домогательство и запугивание на работе, в учебных заведениях и в других местах, торговлю женщинами и принуждение к проституции;
с) физическое, половое и психологическое насилие со стороны или при попустительстве государства, где бы оно ни происходило (Статья 2 Декларация об искоренении насилия в отношении женщин) ^[5].
 

• ГН нарушает многие права женщин, в том числе, право на жизнь, право не подвергаться пыткам или жестокому, негуманному или унижающему достоинство обращению или наказанию, право на равную защиту в соответствии с законом, право на равенство в семье или право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья (КЛДЖ 1992) ^[5].
• Насилие в отношении женщин совершается в разных ситуациях – в семье, на работе, в школе или университете, на улице, в политической жизни или в государственных учреждениях, например, тюрьмах или учреждениях здравоохранения. Поэтому виновниками насилия могут быть частные лица, например, интимные партнеры, другие члены семьи, знакомые, работодатели, коллеги по работе или незнакомые люди, а также должностные лица, сотрудники полиции, тюремные охранники или военнослужащие ^[5].
• Домашнее насилие («насилие со стороны интимного партнера» ^[5]) означает «все проявления физического, сексуального, психологического или экономического насилия в семье или семейном союзе или между бывшими или нынешними супругами или партнерами вне зависимости от того, проживает ли или проживал ли ранее виновник насилия вместе с пострадавшими». Две основные формы домашнего насилия - это насилие, совершаемое интимным партнером в отношении нынешнего или бывшего супруга или партнера, и насилие с вовлечением разных поколений, которое характерно для отношений детей и родителей (Статья 3 Стамбульской конвенции и Объяснительного отчета) ^[5].
• ГН охватывает широкий спектр действий, причиняющих вред, в том числе, физическое, сексуальное, психологическое и экономическое насилие ^[5].

Жалобы и анамнез

Жалобы^[4]
Жалобы лица, пострадавшего от гендерного насилия, зависят от вида насилия:

• боль и травмы, связанные с физическим и сексуальным насилием;
• состояние депрессии;
• страхи;
• физическое неблагополучие вследствие голодания.

 
Анамнез
Указание на факт/ы насилия с уточнением таких данных, как:

• когда впервые произошло насилие;
• кем совершено насилие;
• было ли оно повторным;
• уточнение данных насильника, отношение его к жертве;
• длительность совершения насилия;
• характер и вид сексуального контакта: вагинальный, анальный, оральный);
• последствия насилия, если оно совершалось длительно (беременность, роды, заражение ИППП, ВИЧ).

Учитывая состояние жертвы насилия необходимо соблюдать правила проведения беседы с жертвой насилия (Приложение 1 к настоящему КП).
 
Физикальное обследование
ВАЖНО!

• описание объективного статуса должно включать в себя тип и количество повреждений, а также их расположение на теле человека. Медицинским работником в обязательном порядке проводится интерпретация соответствия имеющихся травм полученным объяснениям с записью в медицинской документации, которая может послужить доказательством в случае, если пострадавшая/ий решит подать судебный иск.
• медицинским работником проводится полный медицинский осмотр («с головы до ног») с соблюдением общих принципов по Рекомендациям ВОЗ (2013 год)согласно Приложению2 к настоящему КП.
• для сбора образцов доказательств для судмедэкспертизы и проведения фотосъемки (в случае разрешения ЛПСН) приглашается специалист, имеющий квалификацию в области судебной медицины.

 
ВАЖНО!

• Симптомы и признаки насилия зависят от вида насилия, возраста (дети, взрослые, пожилые) и пола жертвы.

 
ВАЖНО!
К возможным поведенческим чертам жертвы насилия в семье относятся следующие признаки и симптомы:

• инстинктивно-субъективные расстройства: появляется чувство беспокойства, беспомощности, вспыльчивость, уныние, отсутствие выдержки, радости жизни, головные боли, разбитость, бессонница, страх, фрустрация;
• симптомы заторможенности и грусти: тревога, тяжесть на душе, элементы автоагрессии с мыслями о самоубийстве, проявленная депрессия, эмоциональные расстройства (смех, плач), замедленное мышление, напряженная мимика, наморщенный лоб;
• симптомы защиты: жертва ощущает потребность в защите, поддержке, понимании, ищет поддержку у родственников, медицинскую помощь, самостоятельно не может справиться со своими страданиями, не может быть активным, сильным.

 
Поведение партнера/агрессора во время посещения медицинских организаций также может указывать на то, что жертва подвергается насилию с его стороны. Возможные поведенческие проявления партнера:

• партнер/агрессор сопровождает жертву и настойчиво выступает вперед, и отвечает вместо жертвы на вопросы;
• жертва не желает говорить со своим спутником или не соглашается с ним;
• партнер/агрессор нередко отрицает или преуменьшает нанесенные повреждения;
• чрезмерная ревность или пассивность, проявляемые партнером/агрессором.

 
Возможные состояния и поведения ЛПСН
Примеры клинических состояний, связанных с насилием со стороны интимного партнера ^[2]:

• наличие телесных повреждений: ссадин, кровоподтеков, ран и т.д. (необходимо указать характер, локализацию, размер, цвет);
• наличие повреждений в области наружных половых органов (промежности, девственной плевы, полового члена, мошонки): кровоизлияний, разрывов, трещин, ссадин;
• наличие повреждений заднепроходного отверстия и прямой кишки: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны;
• наличие повреждений ротовой полости: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны.
• симптомы депрессии, тревожности, посттравматического стресса, нарушения сна;
• суицид или членовредительство;
• употребление алкоголя;
• необъяснимые симптомы хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• необъяснимые симптомы со стороны репродуктивной системы, в том числе, боли в области таза, сексуальные расстройства;
• нежелательные результаты со стороны репродуктивной системы, в том числе, множественные незапланированные беременности и (или) прерывание беременности, слишком позднее обращение по беременности;
•  осложнения течения беременности и родов;
• необъяснимые симптомы со стороны гинекологической или урологической системы, в том числе частые инфекции мочевого пузыря или почек или другие симптомы;
• неоднократные кровотечения из влагалища, прямой кишки и инфекции, передаваемые половым путем;
• хронические боли (необъяснимые);
• травматические повреждения, в частности, неоднократные или сопровождаемые неясными или невнятными объяснениями;
• расстройства центральной нервной системы: головные боли, сложности восприятия, утрата слуха, нарушение зрения;
• частые консультации врача без четкого диагноза.

 
Примеры поведения, которые могут указывать на насилие со стороны интимного партнера ^[2]:
Пациент выглядит испуганным, тревожным или подавленным;

• частое обращение к врачу с неясными симптомами;
• травмы разной локализаций на разных стадиях заживления;
• повреждения, не соответствующие рассказу ЛПСН;
• ЛПСН пытается скрыть повреждения или преуменьшить их серьезность;
• невыполнение назначений врача;
• частый пропуск приемов врача;
• редкое посещение/непосещение медицинских организаций;
• преждевременная выписка из больницы по собственному желанию.

 
Примеры поведения насильника:

• потенциальный насильник всегда приходит вместе с ЛПСН без необходимости;
• ЛПСН не хочет говорить в присутствии потенциального насильника;
• пациент пассивен или боится говорить в присутствии потенциального насильника;
• потенциальный насильник агрессивный или доминирующий, говорит за ЛПСН или отказывается выйти из кабинета.

 
Ни один из указанных выше признаков автоматически не означают, что пациент/ка подвергся/лась СН. Однако эти признаки должны вызвать подозрение.
Медикам следует попытаться встретиться с женщиной наедине и спросить ее о возможном насилии. Даже если в этот раз пациент не решится рассказать о насилии, но будет знать, что врач в курсе проблемы и сможет обратиться к нему позднее.

Последствия для здоровья насилия со стороны интимного партнера^[4]

Физические последствия насилия

• травмы брюшной полости и грудной клетки;
• синяки и рубцы;
• хронические болевые синдромы;
• потеря трудоспособности;
• фибромиалгия;
• переломы;
• желудочно-кишечные расстройства;
• синдром раздраженного кишечника;
• рваные раны и ссадины;
• ухудшение зрения;
• сниженное физическое функционирование.

 
Сексуальные и репродуктивные последствия насилия:

• гинекологические заболевания;
• бесплодие;
• воспалительные заболевания в области таза;
• осложнения в период беременности/выкидыш;
• сексуальная дисфункция;
• болезни, передаваемые половым путем, включая ВИЧ/СПИД;
• опасные аборты;
• нежелательная беременность.

 
Психологические и поведенческие последствия насилия:

• злоупотребление алкоголем и наркотиками;
• депрессия и тревога;
• нарушение питания и сна;
• чувство стыда и вины;
• фобии и панические расстройства;
• физическая апатия;
• низкая самооценка;
• посттравматический стресс;
• психосоматические расстройства;
• курение;
• сунцидальное поведение и нанесение себе ущерба;
• небезопасное сексуальное поведение.

 
Летальный исход, как последствие насилия:

• смертность в результате прогрессирования ИППП;
• смертность при родах и во время беременности;
• убийство;
• самоубийство.

 
Таблица 3 Индикаторы жестокого обращения с пожилыми людьми^[4]

 
Признаки для выявления сексуального насилия детей:
Девочки в 1,5-3 раза чаще подвергаются сексуальному насилию, чем мальчики^[4].
В 80% случаев сексуальное насилие над ребенком совершается его родственником или знакомым.

Сексуальное насилие чаще всего происходит в семьях, где:

• патриархально-авторитарный уклад;
• плохие взаимоотношения ребенка с родителями, особенно с матерью;
• конфликтные отношения между родителями;
• мать ребенка чрезмерно занята на работе;
• ребенок долгое время жил без родного отца;
• вместо родного отца – отчим или сожитель матери;
• мать имеет хроническое заболевание или инвалидность и подолгу лежит в больнице;
• родители (или один из них) являются алкоголиками, наркоманами, токсикоманами;
• родители (или один из них) имеют психические заболевания;
• мать в детстве подвергалась сексуальному насилию и т.п.

 
Признаки перенесенного сексуального насилие:

• наличие телесных повреждений: ссадин, кровоподтеков, ран и т.д. (необходимо указать характер, локализацию, размер, цвет);
• наличие повреждений в области наружных половых органов (промежности, девственной плевы, полового члена, мошонки): кровоизлияний, разрывов, трещин, ссадин;
• наличие повреждений заднепроходного отверстия и прямой кишки: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны;
• наличие повреждений ротовой полости: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны;
• следы спермы на одежде, коже, в области половых органов, бедер;
• заболевания, передающиеся половым путем;
• инфекции мочевыводящих путей;
• нервно-психические расстройства;
• психосоматические болезни (необъяснимые хронические боли внизу живота, дерматиты и др.).

 
Изменения личности и мотивации ребенка, социальные признаки:

• неспособность защитить себя, не сопротивление насилию и издевательству над собой, смирение;
• резкое изменение успеваемости (хуже или гораздо лучше);
• прогулы в школе, отказ и уклонение от обучения;
• отрицание традиций своей семьи вследствие несформированности социальных ролей и своей роли в ней, вплоть до ухода из дома (характерно для подростков);

 
Изменения самосознания ребенка, появление невротических и психосоматических симптомов:

• падение самооценки;
• мысли о самоубийстве, попытки самоубийства;
• боязнь оставаться в помещении наедине с определенным человеком;
• боязнь раздеваться (например, может категорически отказаться от участия в занятиях физкультурой или плаванием, или снимать нижнее белье во время медицинского осмотра).

 
Особенности психического состояния и поведения ребенка

Дети дошкольного возраста:

• ночные кошмары;
• страхи;
•  регрессивное поведение (поступки, характерные для более младшего возраста);
• несвойственные возрасту знания о сексуальном поведении, а также сексуальные игры с самим собой, сверстниками или игрушками;
• открытая мастурбация.

 
Дети младшего возраста:

• резкое ухудшение успеваемости;
• невозможность сосредоточиться;
• несвойственные возрасту знания в половых вопросах, сексуально окрашенное поведение;
•  гнев, агрессивное поведение;
• ухудшение взаимоотношений со сверстниками и родителями, не являющимися насильниками;
• деструктивное поведение;
• мастурбация.

 
Подростки:

• депрессия;
• низкая самооценка;
• агрессивное, антисоциальное поведение;
• затруднения с половой идентификацией;
• сексуализированное поведение;
• угрозы или попытки самоубийства;
• употребление алкоголя, наркотиков;
• проституция, беспорядочные половые связи;
• уходы из дома;
• насилие (в том числе сексуальное) по отношению к более слабым.

 
Последствия насилия в отношении детей

Основные последствия сексуального насилия:

• сексуализированное поведение (например, интерес у ребенка к фильмам эротического и порнографического характера, имитация полового акта с помощью кукол);
• нарушение эмоционально-волевой сферы;
• неуверенность в себе, заниженная самооценка;
• агрессивность (часто немотивированная);
• нарушение познавательной деятельности;
• опыт сексуального насилия, перенесенного в детстве или подростковом возрасте, повышает риск стать жертвой сексуального насилия в зрелом возрасте.

 
ВАЖНО!
Постнатально приобретенная гонорея, сифилис, хламидийная инфекция, неперинатально приобретенный ВИЧ свидетельствуют о сексуальном насилии^[24].
Хламидийная инфекция может свидетельствовать о сексуальном насилии у детей ≥3 лет и среди детей в возрасте до 3 лет, когда вероятность инфицирования перинатальным путем маловероятна^[34].
Сексуальное насилие следует подозревать при генитальном герпесе, Trichomonas vaginalis и Condylomata acuminata (аногенитальные бородавки) ^[34].
В случаях, когда у ребенка была диагностирована любая ИППП, следует проводить консультацию со специалистом для оценки возможности сексуального насилия, включая сбор анамнеза и физическое обследование на предмет наличия доказательств насилия и диагностического тестирования для других часто встречающихся ИППП. Исключение составляет генитальное инфицирование T. vaginalis или ректальное/или генитальное инфицирование C. trachomatis у детей раннего возраста, которые могут быть результатом перинатально приобретенной инфекции, и в некоторых случаях хламидийной инфекции могут сохраняться в течение 2-3 лет^[34].
 
Признаки для выявления насилия у лиц с инвалидностью с отсутствием зрения, слуха
Важно знать!

• Жертвой насилия может стать не только ослабленный, одинокий и социально уязвимый, но и живущий полной жизнью, самостоятельный и не требующий постоянного ухода лицо с инвалидностью.
• Предпосылкой для формирования жестокого обращения является зависимость агрессора или лица с инвалидностью (материальная, жилищная и т.п.), а также в качестве факторов риска насилия со стороны совместно проживающих людей могут выступать когнитивные и физические отклонения у опекаемых.
• К наиболее уязвимой группе в отношении насилия относятся лица с инвалидностью, имеющие серьезные функциональные и психические расстройства, нарушения слуха, зрения, речи, интеллекта, имеющие ограничения или полное отсутствие способности к самостоятельному передвижению и другие характеристики, затрудняющие коммуникацию с ними и приводящие к накоплению у заботящегося о них человека напряжения и агрессии в отношении них.

 
В качестве агрессоров по отношению к лицам с инвалидностью чаще всего называются:

• родственники, осуществляющие уход;
• совместно проживающие люди, страдающие депрессией, алкогольной или наркотической зависимостью, а также ранее совершавшие насилие;
• лица, находящиеся в эмоциональной и / или финансовой зависимости от пожилого человека или лица с инвалидностью;
• лица, находящиеся или ранее имевшие конфликтные взаимоотношения с лицом с инвалидностью, пожилым человеком.

 
Сложность диагностирования фактов жестокого обращения с лицами с инвалидностью в семье связана с такими причинами, как:
 Во-первых, люди с инвалидностью опасаются доставить своим родственникам дополнительные хлопоты, ухудшить свое положение в семье, остаться в одиночестве.
Во-вторых, в том случае, когда насилие совершается членом семьи (супругом(ой), взрослыми детьми и др.), жертва испытывает чувство стыда, беспомощности, унижения, неуверенности в собственных чувствах и ощущениях, опасение быть непонятым.
В-третьих, недостаток информации о деятельности специализированных служб, горячих линий, возможностях получения поддержки извне заставляет многих людей с инвалидностью, испытывающих жестокое обращение по отношению к себе, молчать о «чисто семейных» конфликтах. Кроме того, многие жертвы домашнего насилия боятся лишиться часто единственного родственника, осуществляющего уход и присмотр за ними, перевода в дом-интернат для инвалидов.

ВАЖНО!
Для осмотра жертв насилия, имеющих инвалидность по слуху, необходимо установить полноценные коммуникации, для чего медицинским работникам для работы с такими пациентами необходимо привлекать сурдопереводчика.
Для осмотра жертв насилия, имеющих инвалидность также для установления полноценных коммуникаций, медицинским работникам необходимо привлекать и психолога, который поможет найти подходы для получения более полной информации при опросе этих пациентов.
При этом во избежание недоверия, необходимо объяснить пациенту, что будет сохранена полная конфиденциальность, которая оформляется документально. И за ее нарушение эти лица понесут ответственность в соответствии с законодательством РК.

К признакам насилия над лицом с инвалидностью относятся:
утаивание еды, воды и лекарств и т.д.
лишение лица с инвалидностью необходимых ему вещей (очков, слуховых аппаратов или ходунков);
изоляция от семьи и друзей;
ограничение свободы перемещения человека (отказ отвезти в больницу или в церковь);
контроль расходов;
присвоение денежных средств;
угрозы выгнать из дома или отправить в интернат для инвалидов;
снижение или полное отсутствие активности в тех случаях, когда предполагается ответственность за благополучие и здоровье лица с инвалидностью;
психологическое насилие, наиболее распространенными формами которого являются отсутствие внимания, изоляция, забвение, оторванность от жизни общества.

ВАЖНО!
При определении признаков и симптомов жестокого обращения с лицами с инвалидностью необходимо учитывать его тип.
Последствия пережитого физического насилия включают наличие синяков, кровоподтеков, следов от ударов, веревок, порезов, колотых, рваных ран или незалеченных травм в разных стадиях заживления, сломанных костей, включая череп, растяжений, вывихов или внутренних травм, сломанных очков или зубов.
Признаками сексуального надругательства являются синяки в районе грудной клетки и гениталий, необъясненные венерические заболевания и инфекции, вагинальные и анальные кровотечения, порванное или грязное нижнее белье, заявления лица с инвалидностью о сексуальном надругательстве над ним.
Эмоциональная или психологическая жестокость проявляется в его подавленности, взволнованности, параноидальном поведении жертвы, отсутствии желания общаться, отвечать на вопросы, демонстрации необычного поведения, например, раскачиваний или укусов.
К признакам пренебрежения заботой могут относиться обезвоживание организма, недоедания, запущенные медицинские проблемы, пролежневые язвы, плохая личная гигиена, антисанитарные или опасные условия проживания, умышленное оставление инвалида в больнице, торговом центре или других общественных местах.
Признаки финансовой эксплуатации проявляются внезапными изменениями на банковском счету (необоснованное снятие большой суммы денег, появление дополнительных имен на банковской карточке), изменениями в завещании или других финансовых документах, исчезновением ценного имущества, неоплаченными счетами, плохим медицинским уходом при наличии необходимых средств, подделкой подписи, внезапным появлением новых родственников, оплатой ненужных услуг и т.д.
Следствием жестокого обращения с лицами с инвалидностью могут стать долговременные физические и психологические проблемы здоровья, включающие необратимые физические нарушения, лекарственную и алкогольную зависимость, ослабление иммунной системы, хронические нарушения, связанные с приемом пищи и неполноценным питанием, причинение себе вреда и безразличие к себе, депрессию, чувство страха и постоянную тревогу, склонность к самоубийству и смерть.
 
Лабораторные исследования:
• микроскопия мазка и тампона на наличие спермы (кожные покровы, слизистые, влагалище, прямая кишка, ротовая полость): наличие спермы.
 
Инструментальные исследования:
• осмотр на зеркалах влагалища: наличие повреждений в области девственной плевы, влагалища;
• инструментальное ректальное обследование: наличие повреждений прямой кишки.
 
Консультации специалистов(при наличии медицинских показаний):
• консультация нейрохирурга;
• консультация хирурга;
• консультация травматолога;
• консультация уролога;
• консультация офтальмолога;
• консультация акушера-гинеколога;
• консультация проктолога.
 
Диагностический алгоритм:

Бизнес-процессы предоставления комплексной медицинской помощи в случаях гендерного (сексуального) насилия






ВАЖНО!
Медицинская организация обеспечивает:

• предоставление комплексной медицинской помощи в случаях гендерного (сексуального) насилия согласно настоящему КП;
• алгоритм ведения случая согласно настоящему КП.

 
ВАЖНО!
Действия при осмотре женщин-жертв сексуального насилия должны включать^[4]:

• полное описание случая, с приведением всех собранных свидетельств;
• запись истории гинекологических заболеваний жертвы и применяемых ею контрацептивов;
• стандартную запись результатов полного физического обследования;
• оценку риска беременности;
• проверку на наличие болезней, передаваемых половым путем, включая проверку на ВИЧ, и лечение этих болезней;
• предоставление неотложной контрацепции;
• консультирование по поводу аборта;
• обеспечение психологической поддержки и направление к врачу-специалисту.

 
ВАЖНО!
Алгоритм действий медицинского персонала по выявлению жертвы насилия, оценке наличия насилия и реагированию на насилие представлен в Приложениях 3 – 10 к настоящему клиническому протоколу.
 
ВАЖНО!
В соответствии с Кодексом «О здоровье и системе здравоохранения Республики Казахстан» от 7 июля 2020 года№360-VI медицинские работники должны получить документированное информированное согласие ЛПСН в отношении всех аспектов консультации:

• пациентом подписывается информированное согласие при инвазивных вмешательствах (Приложение 11 к настоящему КП);
• если ЛПСН является несовершеннолетним, согласие должно быть получено от родителей, опекунов/попечителей или иных законных представителей ребенка (усыновители/удочерители, патронатные воспитатели);
• в случае недееспособности ЛПСН согласие должно быть получено от его опекуна или другого законного представителя;
• в случае поступления ЛПСН в шоковом, коматозном состоянии, не позволяющем выразить свою волю, получение согласия не требуется. Однако, когда состояние пациента восстановится, он и/или его законный представитель информируется об оказанной медицинской помощи с обязательным документированием записью в медицинской документации.

Дифференциальный диагноз: ГН приводит к различным заболеваниям (различные раны, различные переломы, заражение различными инфекционными заболеваниями, различные психические состояния и т.д.) жертвы, дифференциальная диагностика которых проводится в соответствии с утвержденными клиническими протоколами.
 

• медицинскую помощь (обследование и лечение);
• эмоциональную поддержку;
• тщательное документирование случая;
• информирование/отчеты;
• направление в другие службы (по потребности пациента).

• выявление физических повреждений, которые требуют медицинской помощи;
• выявление последствий изнасилования: беременность, ИППП;
• сбор доказательств, если таковые имеются, для возможного возбуждения уголовного дела.

• общий (при удовлетворительном состоянии);
• полупостельный (при состоянии средней степени тяжести);
• постельный (при тяжелом/крайне тяжелом состоянии).

• Диета: стол №15 (общий).

• обеспечение практического ухода и поддержки без назойливости;
• оценка потребностей и вопросов, вызывающих озабоченность;
• помощь в удовлетворении базовых потребностей (например, в пище и воде, в информации);
• готовность выслушать, не принуждая говорить;
• утешение и помощь ЛПСН в том, чтобы они успокоились;
• помощь в получении необходимой информации, доступа к услугам и социальной поддержки;
• защита от дальнейшего вреда;
• оказание социальной помощи.

• оказание специальных социальных услуг по потребности пациента согласно Приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 года № 630 «Об утверждении стандарта оказания специальных социальных услуг в области здравоохранения».

1. объяснение феномена насилия;
2. о возможных последствиях для жертв или свидетелей насилия, в том числе для детей;
3. о правах жертвы насилия;
4. об услугах, которыми может воспользоваться жертва насилия.

• препарат против столбняка выбирается в зависимости от возраста;
• перед каждым введением препарата следует тщательно ознакомиться с инструкцией, приложенной к препарату и строго ее выполнять.

• рванные или инфицированные раны;
• позднее (более 24 часов после ранения) введение ПСЧИ;

• обследование ЛПСН на ВИЧ проводится в соответствии с приложением 12 к настоящему КП;

• постконтактная профилактика ВИЧ инфекции – короткий курс приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска заражения ВИЧ после возможного инфицирования.

• находиться под постоянным наблюдением специалиста по ВИЧ-инфекции и посещать врача еженедельно;
• избегать половых контактов или использовать презерватив для предупреждения заражения партнера;
• использовать методы контрацепции;
• исключить донорство крови и органов;
• прекратить кормление грудью.

• назначение АРТ при аварийной ситуации проводится врачом –инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИД, при аварийных ситуациях прием трех антиретровирусных препаратов в течение 28 дней.
• предпочтительные схемы АРТ:

• Альтернативные схемы АРТ:

• профилактическая помощь при ИППП проводится при первичном обращении (до 24 часов после СН).

• ЛПСН выпускает мочу, моет руки, затем тщательно обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность;
• после обсушивания салфеткой те же места протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05% хлоргексидина;
• в уретру с помощью глазной пипетки вводят раствор 0,05% хлоргексидина, слегка массируя наружное отверстие уретры. После введения раствора посетителю рекомендуют не мочиться в течение 2-3 часов;

• ЛПСН выпускает мочу, тщательно моет руки, а затем обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность;
• после высушивания салфеткой те же места тщательно протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05% хлоргексидина;
• спринцевания влагалища производят раствором 0,05% хлоргексидина с последующим введением в уретру с помощью глазной пипетки раствора 0,05% хлоргексидина.

• цефтриаксон 250 мг в/м в разовой дозе + Азитромицин 1 г перорально в разовой дозе + Метронидазол 2 г перорально в разовой дозе/или Тинидазол 2 г перорально в разовой дозе^[30].

• 100 мг 2 раза в день, курс 7-21 дней для лечения хламидий;
• 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней для лечения уреамикоплазмоза;

• левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7 дней;
• офлоксацин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

• бициллин-5 (уровень В) 1,5  млн ЕД 2 раза в  неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции или бензилпенициллина новокаиновая соль (уровень С) 600  тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток.

• специфическое лечение приобретенного сифилиса вторичного кожи и слизистых у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных доз антибиотиков с учетом того, что бициллины противопоказаны детям до 2 лет, а тетрациклины – детям до 8 лет.

• в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100-150 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки;
• в возрасте старше 6 месяцев – из расчета 75 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки;
• в возрасте старше 1 года – из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки;
• суточную дозу новокаиновой соли пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела;
• суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на две дозы для новокаиновой его соли.

• цефтриаксон 125 мг в/м однократно.

• дети с массой тела <45 кг: эритромицин основание из расчета 50 мг на кг массы тела в день перорально (суточная доза делится на 4 приема) в течение 10-14 дней;
• дети, которым исполнилось 8 лет, или дети моложе 8 лет, но масса тела которых >45 кг: используются такие же схемы лечения азитромицином, как и при лечении взрослых^[29].

• определяется иммунный статус ЛПСН в отношении гепатита В по результатам лабораторного исследования на маркеры гепатита В методом ИФА.
• вакцинация лиц старше 15 лет проводится после предварительной маркерной диагностики на ВГВ.
• лица с положительным результатом исследования на ВГВ к вакцинации не допускаются.
• если ЛПСН не иммунизирован, немедленно (не позднее 24 часов от момента контакта) проводится специфическая иммунопрофилактика против гепатита В^[22].

• дети до шести лет, не вакцинированные при рождении – 0-2-4 с интервалами между прививками – два месяца;
• ранее не вакцинированные дети старше шести лет и взрослые – 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками – один месяц, между второй и третьей – пять месяцев^{[20, 31]}.

• В идеале ТЭК с УПА, ТЭК с ЛНГ или КОК следует принимать как можно раньше после незащищенного полового акта, не позднее чем через 120 часов. ТЭК с УПА, в отличие от других ТЭК, более эффективны в интервале от 72 до 120 часов после незащищенного полового акта^{[9, 10,11]};
• Если в течение двух часов после приема дозы препарата возникает рвота, дозу следует повторить. ТЭК с ЛНГ или УПА являются более предпочтительными, чем КОК, поскольку в меньшей степени вызывают тошноту и рвоту. Не рекомендуется намеренно использовать противорвотные средства перед приемом ТЭК^{[9, 10]}.

• мета-анализ двух исследований показал, что среди женщин, применяющих таблетки экстренной контрацепции с УПА, доля забеременевших составила 1,2 процента, когда в случае применения ТЭК с ЛНГ частота наступления беременности составляет от 1,2 до 2,1 процента^[10].

• препараты, используемые для экстренной контрацепции, не наносят вреда будущей фертильности^[10].
• после приема ТЭК не происходит задержки с восстановлением фертильности^[10].

• Рекомендуется женщинам в возрасте 9-26 лет и мужчинам в возрасте 9-21 года;
• Для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, которые не получили вакцину против ВПЧ или которые были не полностью вакцинированы, вакцина может вводиться в возрасте до 26 лет.

• дети в возрасте от 9 до 14 лет – введение 2-х-валентной вакцины по схеме 0, 6-12 месяцев;
• взрослые в возрасте от 15 до 26 лет и лица с ослабленным иммунитетом – 0, 1-2, 6 месяцев

• число ЛПСН, обратившихся в медицинскую организацию за год (абсолютные числа);
• удельный вес женщин репродуктивного возраста из ЛПСН, получивших профилактическое лечение нежелательной беременности (100%);
• удельный вес ЛПСН, которые проходят полное обследование и последующее наблюдение (100%);
• удельный вес ЛПСН, заразившихся ИППП в результате сексуального насилия;
• удельный вес беременностей у ЛПСН в результате сексуального насилия;
• охват ЛПСН, подлежащих ПКП ВИЧ инфекции (100%);
• охват ЛПСН, подлежащих экстренной профилактике вирусного гепатита В (100%);
• охват ЛПСН, подлежащих специфической профилактике ИППП (100%);
• охват ЛПСН, подлежащих экстренной специфической профилактике столбняка (100%).

• первичная профилактика СН: проводится специалистами МО ПМСП, ЦФЗОЖ, НКО: лекции, семинары, беседы, круглые столы и другие формы информационно-разъяснительной работы.
• вторичная профилактика при СН: профилактика ВИЧ, ИППП, гепатит В.
• третичная профилактика: Интенсивные индивидуализированные вмешательства для асоциальных семей

Медицинская организация обеспечивает:

• предоставление комплексной медицинской помощи в случаях гендерного (сексуального) насилия в соответствии с приложением 15 к настоящему КП;
• алгоритм ведения случая в соответствии с приложением 16 к настоящему КП.

 
Немедикаментозное лечение
Режим:

• общий (при удовлетворительном состоянии);
• полупостельный (при состоянии средней степени тяжести);
• постельный (при тяжелом/крайне тяжелом состоянии).

Диета:

• Диета: стол №15 (общий).

 
Медикаментозное лечение: смотрите раздел Лечение амбулаторный уровень настоящего КП.

Хирургическое вмешательство: смотрите раздел Лечение амбулаторный уровень настоящего КП.

Дальнейшее ведение: смотрите раздел Лечение амбулаторный уровень настоящего КП.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите раздел Лечение амбулаторный уровень настоящего КП.

• последствия и осложнения травм и заболеваний, возникшие вследствие сексуального насилия.

• угрожающее жизни состояние после травм и повреждений любой локализации вследствие сексуального насилия.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.