Мононевропатии. Мононевропатия срединного нерва

Версия: Клинические рекомендации РФ 2022 (Россия)

Категории МКБ: Другие поражения срединного нерва (G56.1), Синдром запястного канала (G56.0)

Разделы медицины: Неврология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации:

Всероссийское общество неврологов
Общероссийская общественная организация "Союз реабилитологов России"
Ассоциация нейрохирургов России
Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации
Мононевропатии. Мононевропатия срединного нерва

Возрастная категория: Взрослые

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024

Дата размещения: 18.04.2022

Статус: Действует
ID: 166

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Мононевропатия срединного нерва – патологическое состояние, вызванное компрессией ствола срединного нерва или переднего межкостного нерва, не связанное с прямым повреждением или тракцией [1,2].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Среди невропатий срединного нерва отдельно в классификаторе МКБ 10 выделен только Синдром запястного канала - G 56.0; все остальные невропатии срединного нерва кодируются G56.1.

Классификация

Классификация заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний)

Общепризнанной классификации поражения срединного нерва не разработано.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

С учетом анатомических особенностей развитие компрессионно-ишемических невропатий срединного нерва и переднего межкостного нерва наиболее часто встречается на 4 уровнях:

1. карпальный канал (синдром запястного канала),

2. синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта),

3. невропатия переднего межкостного нерва,

4. компрессия срединного нерва под связкой Струзерса.

Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) - один из самых распространённых туннельных синдромов и мононевропатий, проявляющийся комплексом клинических расстройств (чувствительных, двигательных и трофических), обусловленных сдавлением, ущемлением срединного нерва в узком анатомическом пространстве (между тремя костными стенками и поперечной кистевой связкой) [2–6].

Наиболее частые причины, приводящие к развитию СЗК профессиональные факторы - за счет статического напряжения в области лучезапястного сустава: пианисты, художники, программисты, теннисисты и лица, подвергающиеся воздействию локальной вибрации [3 – 12]; кроме того в этиопатогенезе играют роль:

1. гормональная перестройка: гипотиреоз, сахарный диабет, беременность;

2. поражения суставно-связочного аппарата – ревматоидный артрит, системные заболевания в том числе амилоидоз (транстиретиновые ПНП);

3. инфекционные заболевания (туберкулез),

4. травмы в области запястья, опухолевые и кистозные образования и т.д.

5. повышение массы тела

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта) – компрессионная невропатия срединного нерва на уровне предплечья одноименной мышцей. В 66% случаев возникает в результате диспропорции размеров головки медиального надмыщелка плечевой кости и локтевой головки венечного отростка локтевой кости [1].

К развитию синдрома круглого пронатора могут приводить быстрые повторяющиеся хватательные и пронационные движения, провоцирующие гипертрофию круглого пронатора, утяжеляющуюся фиброзом апоневроза двуглавой мышцы [2].

Невропатия переднего межкостного нерва - изолированное повреждение переднего межкостного нерва, наиболее частой причиной которого является невралгическая амиотрофия, представляющая собой интерстициальный неврит [13,14].

Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва связкой Струзерса - поражение срединного нерва в проксимальном отделе в результате компрессии ствола нерва связкой идущей от медиального надмыщелка до костной шпоры или супракондилярного отростка (апофиз). Из–за добавочного отростка срединный нерв смещается и натягивается, что делает его уязвимым к повреждению, чаще на фоне системного васкулита [15].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Синдром запястного канала является самым распространенным в группе туннельных поражений периферических нервов. Встречается у 1-5 % всего населения земного шара и находится на шестом месте в регистре профессиональных заболеваний [7,16]. Среди конкретных профессиональных групп распространенность СЗК может составлять до 14,5% [17–19]. Заболеваемость СЗК составляет 150:100 000 населения. У женщин он встречается в 3–6 раз чаще, чем у мужчин, распространенность и тяжесть увеличиваются с возрастом [3,6].

Синдром круглого пронатора – редкое клиническое состояние. Чаще встречается у мужчин, среди профессиональных факторов риска занятия велоспортом, теннисом, чаще встречается у музыкантов и врачей-стоматологов[15,20].

Невропатия переднего межкостного нерва редкое клиническое состояние, встречающееся, в том числе в детской популяции [13,14].

Проксимальная компрессия срединного нерва под связкой Струзерса - редкое клиническое состояние, встречается в 0,5 – 1% случаев [15].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина разнообразна и зависит от степени выраженности процесса, имеет ряд часто описываемых пациентами симптомов, которые заставляют заподозрить мононевропатию срединного нерва [3, 6, 7, 21].

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Общепринятых клинико-инструментальных критериев диагностики мононевропатии срединного нерва не разработано. Диагноз ставится на основании характерных жалоб, анамнеза, данных физикального и инструментального обследования.

Жалобы и анамнез

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности заболевания при синдроме запястного канала оценить жалобы на:

- нарушение чувствительности (онемение и/или покалывание) в I - III пальцах, медиальной части IV пальца руки, длительностью не менее 1 месяца,

- боль в запястье, кисти и I - III пальцах рук,

- нарушение мелкой моторики: затруднение при застегивании пуговиц и захватывании мелких предметов, изменение почерка,

- уточнить характер жалоб, с оценкой промежутка времени, когда они перешли от преходящих к постоянным [3, 6, 7, 21].

Комментарий: для оценки выраженности болевого синдрома целесообразно использование визуальной аналоговой шкалы ВАШ и опросника нейропатической боли DN4 (Приложения Г3, Г4) [159].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется с целью оценки связи степени выраженности симптомов нарушения чувствительности от стереотипии движений рук уточнить характер работ и виды деятельности [4, 6, 22].

Уровень убедительности рекомендация – С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: на основании жалоб и симптоматики пациента разработан Бостонский опросник оценки тяжести состояния пациентов с подозрением на синдром запястного канала, который предпочтительно использовать при диагностике (Приложение Г1) [23, 24].

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения при синдроме круглого пронатора оценить жалобы на боль в ладонной области предплечья [20, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства — 4).

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения при невропатии переднего межкостного нерва оценить жалобы на снижение мышечной силы в мышце длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указательного пальца, а также боль в предплечье и локте [13, 14, 26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства — 4).

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения при проксимальной компрессии срединного нерва под связкой Струзерса оценить жалобы на боль в предплечье, парестезию в области ладонной поверхности 1, 2 и 3 пальцев кисти [15, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства — 4).

Рекомендуется с целью сбора анамнестических данныхпри всех указанных нозологиях расспросить пациента о наличии любых медицинских проблем, болезней, травм, которые были у пациента в анамнезе и проанализировать его ежедневную деятельность, которая могла стать причиной симптомов [2, 3, 5, 6, 22, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства — 5).

Физикальное обследование

Синдром запястного канала

Рекомендуется с целью объективизации жалоб у пациентов с синдромом запястного канала проводить [2,3,5,22,27,29]:

- Оценку кожных покровов кисти: отек пальцев и кисти, трофические изменения кожи и ногтей, синдром Рейно.

- Оценку мышц кисти: наличие/отсутствие атрофий: длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M.abductor pollicis brevis), мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),

- Оценку всех видов чувствительности (болевая, температурная, вибрационная, дискриминационная) в I - III пальцах,

- Оценку мышечной силы (длинный сгибатель большого пальца (M. flexor pollicis longus), короткая мышца, отводящая большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis), и мышца, его противопоставляющая (M. opponens pollicis),

- Проводить оппозиционную пробу (пациент соединяет большой палец и мизинец – при выраженной слабости мышцы, отводящей большой палец кисти (M. abductor pollicis brevis на более поздней стадии заболевания) смыкание пальцев затруднено или врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые пальцы пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства — 5).

Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала проводить провокационные тесты, позволяющие заподозрить компрессию срединного нерва [2, 3, 6, 11, 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства — 5).

Комментарий: провокационные тесты при синдроме запястного канала приведены в Таблице 1. Провокационные тесты при синдроме запястного канала.

* - у здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.

** - в 30 - 50% случаев возможен ложноположительный результат [12].

Таблица 1. Провокационные тесты при синдроме запястного канала

Синдром круглого пронатора

Рекомендуется с целью провокации симптомов пациентам при синдроме круглого пронатора исследовать тест Тинеля над проксимальным краем круглого пронатора [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательства — 5).

Рекомендуется с целью оценки мышечной силы пациентам при синдроме круглого пронатора исследовать силу длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя 2 - 3 пальцев, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти и мышцы, его противопоставляющей [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательства — 5).

Рекомендуется с целью провокации симптомов пациентам с синдромом круглого пронатора проводить тест Фалена, который положителен в 50% случаев при данной патологии [25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства — 5).

Рекомендуется пациентам при синдроме круглого пронатора с целью оценки наличия симптомов и степени их выраженности проводить провокационную пробу с пронацией предплечья и плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательства — 5).

Комментарий: В случае положительной пробы возникает усиление болевого синдрома.

Синдром переднего межкостного нерва

Рекомендуется с целью оценки мышечной силы пациентам с синдромом переднего межкостного нерва исследовать силу длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя 2 и 3 пальцев, а также пронаторов, а также проводить опозиционную пробу со смыканием большого и указательного пальцев [13,14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательства — 4).

Комментарий: при синдроме переднего межкостного нерва значимые нарушения чувствительности отсутствуют[13,14].

Проксимальная компрессия срединного нерва под связкой Струзерса

Рекомендуется с целью оценки мышечной силы определять силу мышц, иннервируемых срединным и передним межкостным нервами на уровне предплечья и кисти, выраженную слабость пронаторов (круглого и малого), гипестезию латеральной поверхности предплечья и кисти [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется с целью выявления компрессии плечевой артерии определять пульсацию на лучевой артерии. При механической компрессии плечевой артерии возможно снижение пульсации лучевой артерии [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательства - 5).

Лабораторные диагностические исследования

Специфические методы лабораторной диагностики отсутствуют.

Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности поражения моторных и сенсорных волокон срединного нерва проведение электронейромиографии [10, 20, 25, 30 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: электронейромиография является «Золотым стандартом» инструментальной диагностики при поражении нерва. Позволяет объективизировать топический диагноз, а также оценить остроту и степень выраженности неврального поражения [3,4,12,29,33].

Рекомендуется с целью оценки степени выраженности денервационно-ренервационного процессапроведение игольчатой электромиографии с исследованием короткого абдуктора большого пальца кисти, длинного сгибателя большого пальца кисти, сгибателей 2 и 3 пальцев, лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора [11,13,34].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Круглый пронатор изменен крайне редко, вследствие компрессии нерва дистальнее уровня его иннервации. В 10% случаев электрофизиологические тесты при синдроме круглого пронатора мало информативны [35,36].

Рекомендуется с целью визуализации ствола нерва и оценки степени выраженности его изменений проведение ультразвукового исследования срединного нерва [37-40].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Ультразвуковое исследование срединного нерва позволяет визуализировать нерв и окружающие структуры, что помогает выявить причины компрессии, диагностировать фокальную констрикцию нерва, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями нерва или окружающих тканей.

Рекомендуется с целью визуализации анатомических структур проведение МРТ лучезапястного сустава с визуализацией срединного нерва в области запястного канелюра также предплечья с визуализацией переднего межкостного нерва и иннервируемых им мышц предплечья [3, 40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: МРТ лучезапястного сустава обычно применяют для определения места компрессии нерва после неудачных оперативных вмешательств на запястном канале и как метод дифференциальной диагностики в случаях с сомнительными симптомами, а также для диагностики объемных образований кисти. Исследование оценивается в режимах Т1 Т2, толщина среза 2.5 мм. Исследуется площадь поперечного сечения срединного нерва в 2 точках: проксимальнее входа в карпальный канал и дистальнее выхода из него. Чувствительность МРТ методики для диагностики СЗК 100% и специфичность 94%. При синдроме переднего межкостного нерва МРТ в режиме Т2 позволяет идентифицировать его поражение, что сопровождается изменением интенсивности сигнала от миотомов, иннервируемых и другими порциями срединного нерва [26, 42, 43].

Рекомендуется проведение рентгенографии плечевой кости в случае подозрения на компрессию срединного нерва связкой Струзерса – с целью верификации костной «шпоры» [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5).

Иные диагностические исследования

Отсутствуют.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

1. Консервативное лечение

При синдроме запястного канала

Лечение CЗК зависит от выраженности симптомов и длительности заболевания.

При легкой и средней степени тяжести рекомендовано проведение пробного консервативного лечения с целью достижения регресса симптоматики в сроки 2-х недель. Оптимальное лечение СЗК должно быть ориентировано на пациента, обеспечивать облегчение симптомов и быть комплексным. Начинать лечение необходимо с разъяснения необходимости изменения повседневной двигательной активности рук.

Рекомендуется иммобилизация лучезапястного сустава [45, 46].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: иммобилизация является лечением первой линии для CЗК легкой и средней степени тяжести в связи с ее простотой и хорошей переносимостью. При этом нет достаточных доказательств преимущества одного дизайна иммобилизирующего устройства в сравнении с другим.

Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала легкой и средней степени тяжести локальное введение ГЛК с местными анестетиками под навигацией УЗИ и без [47 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: доказана эффективность периневрального введения ГЛК при СЗК легкой и средней степени тяжести. Нет убедительных доказательств, подтверждающих преимущество одной техники инъекции в сравнении с другими или преимущество конкретного состава и доз ГЛК. Возможно использование любого из существующих ГЛК с зарегистрированной формой для парэнтерального введения. Инъекция по анатомическим ориентирам в целом безопасна, но существует риск повреждения срединного нерва, сухожилий или внутрисосудистого введения препарата. В связи с этим, периневральное введение глюкокортикоидов с использованием ультразвуковой навигации может быть более эффективным и безопасным, так как позволяет осуществлять прямую визуализацию всего хода манипуляции. Если симптомы возобновляются после двух инъекций, следует рассмотреть варианты другого лечения.

Рекомендуется применение пероральных глюкокортикоидов - пероральное применение преднизолона** в дозировке 20 мг ежедневно в течение 10 - 14 дней [53 - 55].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарий: пероральные ГЛК более эффективны, чем нестероидные противовоспалительные препараты и диуретики, но при этом имеют высокий риск более серьезных побочных эффектов. На данный момент нет доказательств эффективности пероральных стероидов в долгосрочной перспективе.

2. Хирургическое лечение

Рекомендуется пациентам с синдромом запястного канала при неэффективности консервативной терапии провести хирургическое лечение [59 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Целью хирургического лечения является декомпрессия срединного нерва в карпальном канале, что достигается полным пересечением поперечной связки запястья. Показаниями к декомпрессии является отсутствие стойкого достаточного эффекта от консервативной терапии, сокращение периодов ремиссии, прогрессирование неврологической симптоматики. При определении показаний к хирургическому лечению, клиническая картина и данные ЭНМГ должны быть соотнесены с данными визуализации (УЗИ). На сегодняшний день применяются открытая и миниинвазивная методики (эндоскопическая декомпрессия и декомпрессия с эндоскопической ассистенцией). Открытая декомпрессия выполняется из продольного доступа от поперечной складки запястья до точки пересечения оси 4-го пальца с линией Каплана. Допустимы модификации доступов с целью уменьшения продольных разрезов и уменьшения хирургической травмы. Пересечение связки осуществляется под контролем зрения. В отличие от предыдущей, миниинвазивные методики предполагают рассечение связки под контролем эндоскопа, который является инструментом визуализации внутриканальных структур. При этом доступ длинной 1,0 - 1,5 см выполняется по поперечной складки запястья. Подкожно формируется надсвязочный или подсвязочный туннель под эндоскоп. Рекомендовано использование 0 или 30 градусного эндоскопа. Рассечение карпальной связки возможно антеградно или ретроградно. Преимущество эндоскопических методик заключается в минимизации хирургической травмы. Недостаток методики заключается в повышенном риске недосечения карпальной связки и повреждения анатомических структур. Преимуществом открытой методики является хорошая визуализация всех анатомических структур карпального канала. Недостаток заключается в пересечении мышц возвышения большого пальца и мизинца, формировании рубца над стволом нерва. По литературным данным выбор методики декомпрессии не влияет на исход заболевания. После декомпрессии карпального канала существует риск рубцово-спаечного процесса, что может привести к вторичной компрессии ствола срединного нерва. К профилактике спаечного процесса относятся: тщательный гемостаз, предпочтительный выбор миниинвазивных методик декомпрессии, использовании биодеградируемых имплантов при открытой декомпрессии.

Не рекомендуется использование тугих повязок и длительной иммобилизации лучезапястного сустава в послеоперационном периоде [64,65].

При синдроме круглого пронатора

Рекомендуется пациентам при синдроме круглого пронатора в случае неэффективности консервативного лечения при наличии слабости и атрофии в иннервируемых срединным нервом мышцах кисти и предплечья, а также при подтверждении изменений инструментальными методами исследования проведение хирургического лечения [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательства — 5).

Комментарий: Хирургическое лечение обычно включает декомпрессию срединного нерва, включая ревизию состояния связки Струтерса и фасции поверхностного сгибателя пальцев.

Эндоскопическая методика имеет преимущества перед открытым хирургическим вмешательством, поскольку оно не нарушает кровоснабжение нервов и уменьшает вероятность образования рубцов. В случае развития рецидива показана открытая операция [67].

Синдром переднего межкостного нерва

При невропатии переднего межкостного нерва тактика лечения будет зависеть от этиологии.

Рекомендуется пациентам с проксимальной компрессией срединного нерва под связкой Струзерса проведение хирургическое лечения - резекции надмыщелкового отростка («шпоры») плечевой кости и связки [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется использование лечебных лангет и ортопедических ортезов, способствующих компенсации и коррекции возникших двигательных расстройств [349].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Прогноз

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Правильная диагностика и своевременное применение адекватных методов лечения приводит к компенсации двигательных расстройств более чем у 80% больных с МН. Необходимо учитывать, что на восстановление функции пораженного нерва могут оказать негативное влияние систематический прием алкоголя, в связи с чем целесообразно его исключить на все время лечения и реабилитации.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Пациенты с мононевропатией срединного нерва могут проходить лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация в стационар, за исключением случаев хирургического лечения, не требуется.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется для предотвращения возможной травматизации нерва избегать полного разгибания и сгибания в запястье, повторяющихся и стереотипных движений со статическими нагрузками на запястье, воздействия вибрации [348].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов
1. 1. Olewnik Ł, Podgórski M, Polguj M, Wysiadecki G, Topol M. Anatomical variations of the pronator teres muscle in a Central European population and its clinical significance. Anat Sci Int. 2018;93(2):299–306. 2. Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273–84. 3. Гильвег А.С., Парфенов В.А. Синдром запястного канала в пожилом возрасте. ДокторРу. 2017;(1):30–4. 4. Aroori S, Spence RAJ. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J. 2008 Jan;77(1):6–17. 5. Аль-Замиль М.Х. Карпальный синдром. Клиническаяневрология. 2008;(1):41– 5. 6. Wipperman J, Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2016;94(12):993–9. 7. БоговА.А., МасгутовР.Ф., ХаннановаИ.Г., ГаллямовА.Р., МуллинР.И., ТопыркинВ.Г., et al. Синдром запястного (карпального) канала. Практическая медицина. 2014;2(4 (80)). 8. Белова Н.В., Юсупова Д.Г., Лагода Д.Ю., Вершинин А.В., Вуйцик Н.Б., Супонева Н.А., et al. Современные представления о диагностике и лечении карпального туннельного синдрома. РМЖ. 2015;23(24):1429–32. 9. Kao SY. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. J Am Board Fam Pract. 2003;16(6):533–42. 10. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al. Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2002;58(11):1589–92. 11. MacDermid JC, Doherty T. Clinical and electrodiagnostic testing of carpal tunnel syndrome: a narrative review. J Orthop Sport Phys Ther. 2004;34(10):565–88. 12. Herbert R, Gerr F, Dropkin J. Clinical evaluation and management of work‐related carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med. 2000;37(1):62–74. 13. Kiloh LG, Nevin S. Isolated neuritis of the anterior interosseous nerve. Br Med J. 1952;1(4763):850. 14. Seki M, Nakamura H, Kono H. Neurolysis is not required for young patients with a spontaneous palsy of the anterior interosseous nerve: retrospective analysis of cases managed non-operatively. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(12):1606–9. 15. ГолубевВ.Л., МеркуловаД.М., ОрловаО.Р., ДаниловА.Б. Туннельныесиндромыруки. Русскиймедицинскийжурнал. 2009;17(Б):22. 16. LeBlanc KE, Cestia W. Carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2011 Apr;83(8):952–8. 17. Aygül R, Ulvi H, Kotan D, Kuyucu M, Demir R. Sensitivities of conventional and new electrophysiological techniques in carpal tunnel syndrome and their relationship to body mass index. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2009;4(1):1–7. 18. Kothari MJ, Shefner JM, Eichler AF. Carpal tunnel syndrome: Clinical manifestations and diagnosis. UpTodate [Online][cited 2015 Sep 15]. 2019; 19. Osterman M, Ilyas AM, Matzon JL. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Orthop Clin North Am. 2012;43(4):515–20. 20. Asheghan M, Hollisaz MT, Aghdam AS, Khatibiaghda A. The prevalence of pronator teres among patients with carpal tunnel syndrome: Cross-sectional study. Int J Biomed Sci IJBS. 2016;12(3):89. 21. Ghaly B, Ghaly S. The Use of Neuromuscular Ultrasound and NCS/EMG Testing in the Differential Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome and Radiculopathy. Neurodiagn J. 2019;59(1):23–33. 22. Roll SC, Evans KD, Li X, Freimer M, Sommerich CM. Screening for carpal tunnel syndrome using sonography. J Ultrasound Med. 2011;30(12):1657–67. 23. ЮсуповаД.Г., СупоневаН.А., ЗиминА.А., ЗайцевА.Б., БеловаН.В., ЧечёткинА.О., etal. Валидация Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal tunnel Questionnaire) в России. Нервно-мышечные болезни. 2018;8(1). 24. LevineDW, SimmonsBP, KorisMJ, DaltroyLH, HohlGG, FosselAH, etal. A selfadministered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1993 Nov;75(11):1585–92. 25. Dididze M, Tafti D, Sherman A. Pronator teres syndrome. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), 26 Sep 2018. PMID: 30252346. 26. Pham M, Bäumer P, Meinck H-M, Schiefer J, Weiler M, Bendszus M, et al. Anterior interosseous nerve syndrome: fascicular motor lesions of median nerve trunk. Neurology. 2014;82(7):598–606. 27. Kohara N. Clinical and electrophysiological findings in carpal tunnel syndrome. Brainnerve- Shinkeikenkyunoshinpo. 2007;59(11):1229–38. 28. Ходулев В.И., Нечипуренко Н.И. Компрессионно-ишемические невропатии: анатомо-морфологические особенности, патофизиологические паттерны, клиника. Медицинские новости. 2018;(1 (280)).

Информация

Список сокращений

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГЛК – глюкокортикоиды

КТ – компьютерная томография

ЛКНП – латеральный кожный нерв предплечья

МКН - мышечно-кожный нерв

МН – мононевропатия

МРТ – магнитно-резонансная томография

СЗК – синдром запястного канала

СРВ – скорость распространения возбуждения

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭМГ - электромиография

ЭНМГ – электронейромиография

Термины и определения

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Аверьянов Дмитрий Александрович, к.м.н., преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова». Член Всероссийского общества неврологов.

2. Александрова Татьяна Алексеевна, врач-невролог, врач функциональной диагностики МЦ «Тонус» (г. Нижний Новгород), член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

3. Алферова Вера Вадимовна, д.м.н., главный научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов.

4. Войтенков Владислав Борисович, к.м.н., заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ ДГЦИБ ФМБА России, доцент кафедры нервных болезней ФГБУ Академия Постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

5. Гехт Алла Борисовна, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения города Москвы, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, ученый секретарь Всероссийского общества неврологов.

6. Гильванова Ольга Валерьевна, врач-невролог, врач функциональной диагностики Клиники нервно-мышечных болезней. Внештатный эксперт Департамента Здравоохранения г. Москвы по электромиографии. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

7. Дедаев Сергей Игоревич, к.м.н., старший научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ. Член Всероссийского общества неврологов.

8. Дружинин Дмитрий Сергеевич, д.м.н., ассистент кафедры нервных болезней с курсом медицинской генетики и нейрохирургии. Врач невролог, врач функциональной диагностики Клиники нервно-мышечных болезней. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

9. Дружинина Евгения Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени Л.О. Бадаляна педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. Врач невролог, врач ультразвуковой и функциональной диагностики Клиники нервно-мышечных болезней. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

10. Екушева Евгения Викторовна, д.м.н., зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации ФГБУ Академия Постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России.

11. Ельшина Оксана Дмитриевна, врач-невролог, врач функциональной диагностики МЦ «Тонус» (г. Нижний Новгород), член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

12. Жарова Елена Николаевна – д.м.н., зав. отделения восстановительного лечения и медицинской реабилитации нейрохирургического филиала НМИЦ имени В А Алмазова.

13. Иванова Галина Евгеньевна, д.м.н., профессор, главный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерацией, зав. кафедрой медицинской реабилитации ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, председатель президиума Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», член ревизионной комиссии Национальной ассоциации по борьбе с инсультом

14. Каньшина Дарья Сергеевна, к.м.н., заведующая отделением неврологии и клинической нейрофизиологии ФГБУ НМХЦ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ НМХЦ им Н.И. Пирогова МЗ РФ. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

15. Касаткина Любовь Филипповна, д.б.н., профессор, специалист по функциональной диагностике заболеваний периферической нервной системы ФГБНУ НЦН, Член Всероссийского общества неврологов. Член Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.

16. Ковальчук Мария Олеговна, к.м.н., врач-невролог 1-го неврологического отделения, 12 ГКБ им. В.М. Буянова. Врач невролог Клиники нервно-мышечных болезней. Член Всероссийского общества неврологов.

17. Коротченко Елена Николаевна, врач-нейрохирург, научный сотрудник отдела нейрохирургии и нейротравмы ГБУЗ ДЗ г. Москва "Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии"

18. Крылов Владимир Викторович, академик РАН, профессор, д.м.н, главный внештатный специалист нейрохирург, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова

19. Малецкий Эдуард Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, член Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

20. Малышева Ольга Владимировна, врач невролог клиники нейрохирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

21. Мальмберг Сергей Александрович, д.м.н. профессор кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Академии постдипломного образования ФНКЦ ФМБА России, г. Москва, член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН, член Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.

22. Никитин Андрей Сергеевич, к.м.н., заведующий учебной частью кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова

23. Павлов Николай Александрович, к.м.н., ведущий научный сотрудник кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Всероссийского общества неврологов.

24. Рачин Андрей Петрович – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, зав. отделом нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

25. Салтыкова Виктория Геннадьевна, д.м.н., профессор кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва, Вице-президент Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.

26. Селиверстова Екатерина Геннадьевна, врач функциональной диагностики нейрохирургического отделения НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского. Член Всероссийского общества неврологов. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

27. Синкин Михаил Владимирович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии, руководитель группы клинической нейрофизиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Член Всероссийского общества неврологов. Президент ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии.

28. Сурма Мария Александровна, врач-невролог, врач функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва. Член ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии АСКЛИН.

29. Тумуров Дмитрий Александрович, к.м.н., научный сотрудник ГБУЗ НПЦ им. Соловьева ДЗМ. Член Всероссийского общества неврологов.

Конфликт интересов

Члены рабочей группы заявили об отсутствии финансовой или нематериальной заинтересованности по теме разработанной клинической рекомендации. Член(ы) рабочей группы, сообщившие об обстоятельствах, которые могут повлечь за собой конфликт интересов, был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи неврологи, врачи терапевты, врачи общей практики;

2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;

3. Преподаватели, научные сотрудники.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных

1) Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

2) Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 N 61-ФЗ.

3) Федеральный закон «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» от 25.12.2018 N 489-ФЗ (последняя редакция).

4) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению призаболеваниях нервной системы (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 926н).

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритмы ведения пациента с мононевропатией

Приложение В. Информация для пациента

Мононевропатия - состояние, связанное с повреждением периферического нерва.

Пациент может испытывать онемение конечности, покалывание в ней или ощущение «ползающих мурашек», могут наблюдаться боль, жжение, изменения температурной чувствительности, а также симптомы неловкости, слабости. В более тяжелых случаях развивается похудание мышц, иннервируемых пораженным нервом.

Самым важным методом диагностики мононевропатии является неврологический осмотр, при котором врач-невролог может заподозрить поражение конкретного нерва и оценить степень тяжести.

Подтверждение диагноза проводится с помощью электромиографических методов исследования, выполняется исследование проводящей функции нервов, при необходимости – игольчатая электромиография.

Дополнительным методом диагностики является ультразвуковое исследование нерва, в некоторых случаях бывает необходимость в МРТ суставов и нервов.

В зависимости от вида мононевропатии и тяжести состояния выбирается консервативная или оперативная тактика лечения. В первую очередь пациент должен избегать положений, сдавливающих нерв (например, для малоберцового нерва – не сидеть «нога на ногу» или на корточках, для локтевого нерва – не класть руки на подлокотник и не сгибать в локте больше, чем на 90 градусов и так далее). Во многих случаях назначается ношение ортезов, при правильном ношении ортеза постепенно в течение 1 - 3 месяцев наблюдается уменьшение симптомов невропатии, однако при неправильном использовании может быть обратный эффект. Для многих невропатий бывает эффективным локальное введение глюкокортикоидных препаратов («блокада»). Блокады проводятся непосредственно в костно-мышечные каналы только врачом, могут проводиться под контролем УЗИ. Пациенту нужно помнить, что в состав блокад часто входит анестетик, поэтому на 1 - 4 часа может усилиться онемение конечности, что является действием препарата и не должно пугать пациента. Если консервативная терапия неэффективна в течение 3 - 6 месяцев, пациент может быть направлен на консультацию нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Операции выполняются под местной анестезией, при необходимости – под общим наркозом, может использоваться открытый доступ или эндоскопический (когда операция выполняется через небольшие разрезы на коже). В целом оперативное лечение при мононевропатиях весьма эффективно, но на поздних стадиях эффект оперативного лечения может быть неполным.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Бостонский опросник по оценке карпального туннельного синдрома (BOSTON CARPAL TUNNEL QUESTIONNAIRE, BCTQ).

Источник: Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN., A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome; J Bone Joint Surg Am. 1993 Nov;75(11):1585-92.

Юсупова Д.Г., Супонева Н.А., Зимин А.А., Зайцев А.Б., Белова Н.В.,. Чечѐткин А.О, Гуща А.О., Гатина Г.А., Полехина Н.В., Бундхун Пратиш, Ашрафов В.М., Валидация Бостонского опросника по оценке карпального туннельного синдрома (Boston Carpal Tunnel Questionnaire) в России. Нервно-мышечные болезни 2018;8(1):38–45.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка тяжести симптомов и функциональных нарушений при синдроме запястного канала.

Содержание (шаблон):

Шкала тяжести симптомов (SymptomSeverityScale, SSS)

Следующие вопросы касаются симптомов, которые вы испытывали в разное время суток в течение последних недель (выберете один ответ на вопрос).

Насколько сильную боль вы испытываете по ночам в руке или запястье?

1. Ночью меня не беспокоит боль в руке/запястье

2. Лѐгкая боль

3. Умеренная боль

4. Сильная боль

5. Очень сильная боль

Как часто за последние две недели вы просыпались из-за боли в руке/запястье?

1. Никогда

2. Один раз

3. Два-три раза

4. Четыре-пять раз

5. Более пяти раз

Беспокоит ли вас обычно боль в руке/запястье в течение дня?

1. Днѐм она меня не беспокоит

2. В течение дня меня беспокоит лѐгкая боль

3. В течение дня меня беспокоит умеренная боль

4. В течение дня меня беспокоит сильная боль

5. В течение дня меня беспокоит очень сильная боль.

Как часто в течение дня вас беспокоит боль в руке/запястье?

1. Никогда

2. Один-два раза в день

3. От трѐх до пяти раз в день

4. Более пяти раз в день

5. Боль беспокоит меня постоянно

Как долго в среднем длится эпизод боли днѐм?

1. Днѐм боль меня не беспокоит

2. Менее 10 минут

3. От 10 до 60 минут

4. Более 60 минут

5.Боль беспокоит меня постоянно в течение всего дня

Есть ли у вас чувство онемения (снижение чувствительности) в руке?

1. Нет

2. Есть лѐгкое чувство онемения/снижение чувствительности

3. Есть умеренное чувство онемения/снижение чувствительности

4. Есть выраженное чувство онемения/снижение чувствительности

5. Есть очень выраженное чувство онемения/снижение чувствительности

Есть ли у Вас слабость в руке/запястье?

1. Нет

2. Есть лѐгкая слабость

3. Есть умеренная слабость

4. Имеется выраженная слабость

5. Имеется существенное снижение силы в руке/запястье

Есть ли в руке/запястье чувство покалывания?

1. Нет

2. Лѐгкое покалывание

3. Умеренное покалывание

4. Выраженное покалывание

5. Очень сильное покалывание

Насколько сильно выражено онемение (потеря чувствительности) или чувство покалывания в течение ночи?

1. У меня нет онемения и покалывания по ночам.

2. Лѐгкое

3. Умеренное

4. Сильное

5. Очень сильное

Сколько раз за последние две недели вы просыпались от онемения или чувства покалывания в руке/запястье?

1. Никогда

2. Один раз

3. Два-три раза

4. Четыре-пять раз

5. Более пяти раз

Испытываете ли вы трудности при взятии и использовании мелких вещей (ключ, карандаш)?

1. Нет

2. Испытываю лѐгкое затруднение

3. Испытываю умеренные трудности

4. Испытываю большие трудности

5. Испытываю очень большие трудности

Шкала функциональных нарушений (Function Status Scale, FSS):

Были ли у вас затруднения при выполнении нижеперечисленных действий из-за проблем с кистями рук или запястьями в течение последних двух недель? Пожалуйста, обведите в каждой строке одно число, которое обозначает вашу способность осуществлять действие.

Ключ (интерпретация): Сумма баллов в шкалах SSS и FSS рассчитывается независимо, баллы из двух шкал не суммируются.

Сумма баллов в каждой шкале рассчитывается как среднее арифметическое баллов по каждому пункту шкалы (от 1 до 5).

Примеры:

Шкала SSS. Сумма баллов = 16. Сумма/количество пунктов = 16/11 = 1,5 Шкала FSS. Сумма баллов = 14. Сумма/количество пунктов = 14 / 8 = 1,8.

Пояснения: Шкала позволяет объективно оценить выраженность клинических проявлений синдрома запястного канала и отследить динамику состояния пациента.

Приложение Г2. Шкала Комитета медицинских исследований (MedicalResearchCouncil, MRC)

Источник: Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg, et al 1984.

Тип: шкала оценки

Назначение: оценка мышечной силы

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): Проводится балльная оценка силы тестируемых мышц, согласно данным, приведенным в таблице.

Пояснения: Шкала позволяет оценить силу исследуемых мышц на момент осмотра по баллам и определить характер распределения мышечной слабости.

Приложение Г3. Визуальная аналоговая шкала оценки боли (Visual Analogue Scale, VAS)

Источник: Huskisson, E. C. Measurement of pain / E. C. Huskisson // Lancet. - 1974. - Vol. 304, Issue 7889. - P. 1127-1131.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка интенсивности боли.

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): Если длина шкалы составляет 10 см, то

0-0,5 баллов 0-4 мм нет боли

0,5-4,5 балла 5-44 мм слабая боль

4,5-7,5 баллов 45-74 мм умеренная боль

7,5-10 баллов 75-100 мм сильная боль

Пояснения: Шкала позволяет оценить выраженность субъективных болевых ощущений.

Приложение Г4. Диагностический опросник нейропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions)

Источник: Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J., Cunin G., Fermanian J., Ginies P., Grun-Overdyking A., Jafari-Schluep H., Lanteri-Minet M., Laurent B., Mick G., Serrie A., Valade D., Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4)// Pain: March 2005 - Volume 114 - Issue 1 - p 29 - 36 doi: 10.1016/j.pain.2004.12.010.

Тип: шкала оценки

Назначение: определение нейропатической боли или нейропатического компонента боли при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах

Содержание (шаблон):

СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ

Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?

Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:

Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:

Сумма баллов (количество ответов «Да»): _____

Ключ (интерпретация): Если сумма составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли (при смешанных ноцицептивно-нейропатических болевых синдромах).

Пояснения: Шкала применяется для выявления нейропатической боли, а также нейропатического болевого компонента при болевых синдромах смешанного характера.

Приложение Г5. Лидская шкала оценки нейропатической боли (Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs, LANSS)

Источник: Bennett M, The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs, Pain. 2001 May; 92(1-2):147-157;

ЮсуповаД.Г., СупоневаН.А., ЗиминА.А., ЗайцевА.Б., Bennett M., БеловаН.В., ЧечёткинА.О., ГущаА.О., ГатинаГ.А., ПолехинаН.В., БундхунП., АшрафовВ.М., Пирадов М.А. Валидация Лидской шкалы оценки нейропатической боли (LANSS) в России. Нервно-мышечные болезни. 2018;8(3):43-50.

Тип: шкала оценки

Назначение: выявление и оценка нейропатической боли.

Содержание (шаблон):

А. ОЦЕНКА БОЛИ (опросник)

Подумайте, какими были ваши болевые ощущения за последнюю неделю.

Пожалуйста, выберите утверждения, наиболее точно описывающие вашу боль.

1. Проявляется ли ваша боль в виде странных неприятных ощущений на коже? Можно ли сравнить эти ощущения с покалыванием?

a) НЕТ – Боль, которую я испытываю, нельзя описать таким образом (0)

b) ДА – Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (5)

2. Изменяется ли кожа в области локализации боли? Покрывается ли она пятнами? Выглядит ли покрасневшей?

a) НЕТ – Боль не влияет на внешний вид кожи (0)

b) ДА – Там, где меня беспокоит боль, внешний вид кожи отличается от нормального (5)

3. Повышена ли чувствительность к прикосновению на пораженном участке кожи? Можно ли сказать, что лёгкое поглаживание кожи, соприкосновение с одеждой вызывают неприятные или болевые ощущения?

a) НЕТ – На поражённом участке кожи чувствительность не изменена (0)

b) ДА – На пораженном участке чувствительность кожи повышена (3)

4. Появляется ли боль внезапно, в покое без видимых причин? Можно ли описать ее как пульсирующую, разрывную или похожую на удар электрическим током?

a) НЕТ – Мои ощущения нельзя описать подобным образом (0)

b) ДА – Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (2)

5. Отличается ли температура кожи на поражённом участке от температуры остальной поверхности кожи? Можно ли описать подобные ощущения как жжение или жар?

a) НЕТ – Меня не беспокоят подобные ощущения (0)

b) ДА – Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (1)

B. ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Исследуется поверхностная чувствительность на наличие аллодинии и изменения порога болевой чувствительности (при уколе иглой) на поражённом участке кожи в сравнении с аналогичным участком на противоположной стороне тела либо на другом участке кожи.

1. Аллодиния

Оцените чувствительность к лёгкому прикосновению ватой на поражённом и здоровом участках кожи. Наличие аллодинии можно констатировать, если прикосновение к пораженному участку кожи вызывает боль или другие неприятные ощущения (покалывание, тошноту), в то время как при проведении теста на здоровом участке кожи подобных ощущений не возникает.

a) НЕТ – Чувствительность одинакова на обоих участках (0)

b) ДА – Аллодиния только на поражённом участке (5)

2. Изменение порога болевой чувствительности

Определите порог болевой чувствительности на здоровом и поражённом участках кожи, используя иглу 23 калибра, вставленную внутрь цилиндра шприца объемом 2 мл.

Если при уколе на здоровом участке ощущается острое прикосновение, а на пораженном участке иное – например, прикосновение не чувствуется совсем, ощущается тупое прикосновение (повышенный порог болевой чувствительности) или очень болезненное (сниженный порог болевой чувствительности), то можно констатировать изменение порога болевой чувствительности.

Если укол не ощущается нигде, то наденьте иглу на шприц для увеличения веса и проведите тест повторно.

a) НЕТ – Ощущения от укола иглой одинаковы на обоих участках (0)

b) ДА –Изменённое ощущение от укола иглой в поражённой области (3)

ПОДСЧЁТ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Для получения итоговой суммы складываются значения параметров оценки боли и чувствительности

СУММА БАЛЛОВ: ______________(максимум 24 балла)

Ключ (интерпретация): Если сумма < 12, нейропатический механизм формирования болевых ощущений маловероятен. Если сумма ≥ 12, нейропатический механизм формирования болевых ощущений вероятен.

Пояснения: Шкала помогает выявить нарушение функции нервов, отвечающих за боль, что важно для определения дальнейшей тактики лечения.

Прикреплённые файлы

1. ( Мононевропатии_2022.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.