Реабилитация пациентов с COVID-19 и постковидным синдромом

1.   Реабилитацию можно проводить в палатах, где находится больной в стационаре и на дому, если больной находится на изоляции или после перенесенного заболевания;
2.   В помещении должны быть источники естественного (окна) и искусственного (лампы) света;
3.   В помещении достаточно иметь простую и удобную мебель для выполнения некоторых упражнений (например, стул со спинкой без подлокотников);
4.   Программа реабилитации для пациентов с пост-COVID-19 остаточными изменениями в легких должна длиться по меньшей мере 6-8 недель с последующим продолжением под контролем и по согласованию с подготовленным семейным врачом и пульмонологом;
5.   Наставником по реабилитации для пациента также может быть обученная медсестра или фельдшер;
6.   Реабилитацию нужно начинать с первого дня стабилизации состояния пациента;
7.   Использование дополнительного кислорода, если это необходимо;
8.   Вместо гантелей можно использовать подручные средства, к примеру, наполненные водой пластиковые бутылки объёмом 0,5 и 1 литр;
9.   Контроль сатурации, ЧСС и АД до, во время и после сеанса реабилитации.
 
Информирование и повышение осведомленности больных COVID-19 о болезни и преимуществах реабилитации. 
Предоставить пациенту краткую информацию о функциях дыхательной системы, о возможных изменениях при COVID-19 и их симптомах, о преимуществах реабилитации во время пребывания в лечебном учреждении и у больных, перенесших COVID-19 для повышения сократительной активности и силы скелетной мускулатуры (к которым относится и дыхательная мускулатура), повышения физической активности в целом и качества жизни.

Психологическая поддержка
Пребывание в лечебном учреждении или в домашних условиях в тяжелом или среднетяжелом состоянии может быть очень сильным стрессом, который оказывает сильное негативное воздействие на эмоциональный фон больного. В том, что человек может испытывать стресс и тревогу (например, в виде чувства беспокойства и страха) или депрессию (например, в виде плохого настроения и печали) нет ничего необычного.
 
Воспоминания или сны о том, что больной находится в больнице могут посещать его, даже если он этого совсем не хочет. Больного могут посещать тяжелые мысли или чувства, связанные с потенциальным риском для жизни. Настроение также может ухудшиться из-за того, что переболевшие лица все еще не могут вернуться к обычному ритму жизни, к которому они так привыкли. В свою очередь, эти тяжелые и сложные чувства могут повлиять на способность заниматься повседневной деятельностью – особенно в случае снижения мотивации в силу большого разрыва между ожиданиями и тем, что реально может быть достигнуто.
Таким образом, преодоление стрессов, чувства тревоги и депрессии является важной частью общего выздоровления и восстановления после COVID-19.
 
Полноценный сон. Сон больного вероятнее всего был нарушен во время госпитализации. Чувство стресса также может оказать негативное влияние на продолжительность и качество сна. Нужно рекомендовать пациенту восстановить обычный для него режим сна и бодрствования, например, используя для этой цели напоминающие звуковые сигналы. Пациенту или ухаживающему за ним лицу нужно позаботиться о том, чтобы в окружающей больного обстановке не было факторов, которые могут нарушить его покой, например, слишком много света или шума. Сведение к минимуму поступления в       организм никотина (например, от курения), кофеина и алкоголя, а также использование стратегий релаксации помогут вам заснуть и не просыпаться в течение ночи.
 
Достаточное и здоровое питание имеет важное значение для общего благополучия. Важную роль в обеспечении вашего полноценного питания могут сыграть члены семьи и лица, осуществляющие уход.
 
Важно сохранять физическую активность, так как физическая активность способствует уменьшению стресса и снижению вероятности развития депрессии. Интенсивность физической активности следует увеличивать постепенно и с соблюдением всех мер безопасности.
 
Поддержание социальных связей имеет очень важное значение для психического благополучия пациентов. Беседы с другими людьми могут помочь не только уменьшить стресс, но и найти способы преодоления трудностей и проблем, связанных с восстановлением прежнего уровня здоровья. Если пациент живет один, то поддержание контактов с друзьями или родственниками по телефону или с помощью интернета может помочь ему чувствовать себя менее одиноким. Из-за своего депрессивного настроения больной может испытывать чувство социального отчуждения. Поэтому пациенту рекомендуется сообщить своим родственникам, друзьям и знакомым, что в период своего выздоровления ему будет приятно и полезно пообщаться с ними.

Рекомендуется заниматься расслабляющими видами деятельности, которые не слишком утомляют пациента. Например, такими, как прослушивание музыки, чтение или духовные практики. Медленное дыхание также помогает уменьшить стресс и является еще одной разновидностью стратегии релаксации. К практике медленного дыхания следует переходить постепенно, особенно, если поначалу это связано с большими трудностями.
 
Постепенно, учитывая состояние здоровья, рекомендуется повышать уровень бытовой и трудовой деятельности пациента или увлечения хобби, так как это способствует улучшению настроения.

Планирование мероприятий
Пациентам необходимо предложить планировать свой день или неделю заранее. Это, безусловно, поможет пациенту в следующем:
1.     Помогает упорядочивать утомительные и сложные задачи;
2.     Может помочь пациенту выработать привычку выполнять более сложные действия в то время, когда у него больше всего энергии и когда он лучше всего может сконцентрироваться;
3.     Помогает пациенту задумываться о том, как он выполняет свои задачи и в какое время;
4.     Позволяет пациенту находить время для перерывов на отдых и релаксацию.

Система светофора
Использование системы светофора может помочь пациенту задуматься о том, какие из его повседневных задач труднее всего выполнять и как можно рационально распределить более сложные и легкие задачи в течение недели.
Красный – действия, которые очень сложно и утомительно выполнять.
Желтый – Действия, которые не очень сложные и утомительные.
Зеленый – Действия, которые довольно легко выполнять
 
Планирование дня
Пациенту следует предложить воспользоваться шаблоном (см. Приложение 2 Планирование дня) для планирования своих задач на неделю. Для начала необходимо определить время дня, когда пациенту легче или сложнее всего выполнять какие-либо действия – это может быть время, когда у него больше или наоборот меньше энергии, мотивации или сосредоточенности.



1.     Необходимо предложить пациенту взглянуть на свой список красных, желтых и зеленых занятий. Нужно распределить свои красные действия в течение недели и стараться избегать более одного красного действия в день. Пациенту следует завершать свои действия с красным цветом в то время, когда у него больше всего энергии, но не нужно поддаваться искушению выполнять слишком много – это, скорее всего, приведет к истощению.
 
2.     Также следует стараться ограничить количество желтых занятий, которые пациент выполняет каждый день, и оставлять достаточное количество времени для отдыха и восстановления между красными и желтыми занятиями.
 
3.     Пациенту следует включать выделенное время для отдыха и релаксации. Некоторые люди считают полезным делать несколько коротких перерывов в течение дня, а не один продолжительный. Нужно предложить пациенту попробовать разные опции и посмотреть, что  для него лучше всего подойдет.
 
4.     Необходимо убедиться, что у пациента остается немного энергии на случай непредвиденных событий или действий.
 
5.     Пациенту нужно выделять время для занятий, которыми он хочет заниматься (к примеру, для удовольствия), а также для занятий, которые, по его мнению, он должен делать. Баланс важен для благополучия пациента.
 
Пример записи ежедневника




Консультирование по отказу от курения и других вредных привычек

• Первый шаг «СПРОСИ» означает, что каждому пациенту нужно задать вопрос и выяснить статус курения.
• Если он курит, то второй шаг «ПОСОВЕТУЙ» рекомендовать бросить курить, кратко рассказав при этом о преимуществах отказа от курения и о вредных последствиях курения для здоровья.
• Если пациент мотивирован и принял решение, готов бросить курить, третий шаг «ДЕЙСТВУЙ» включает в себя обещание пациента и определение даты прекращения курения, назначение лекарства и повторные консультации через
• 1 и 3 месяца.
• При необходимости аналогичные консультации по насваю и алкоголю, загрязнению воздуха внутри и вне жилища.

Иногда у пациентов, которым проводилась искусственная вентиляция (ИВЛ) возникают проблемы с голосом. Если голос пациента хриплый или слабый, очень важно:
 
Пациентам нужно продолжать говорить, если это не доставляет им больших неудобств. Для восстановления голоса нужно будет продолжать говорить (использовать голосовые связки). Если вовремя разговора пациент почувствовал усталость, пусть сделает перерыв в разговоре, а также проинформирует своих друзей и членов семьи о том, что при разговоре ему периодически нужно делать паузу для отдыха.
 
Не нужно напрягать голос. Не шептать, так как это может напрячь голосовые связки. Пусть пациент старается не повышать голос и не кричать. Если нужно привлечь чье-то внимание, пусть попробует произвести шум с помощью предмета.
 
Необходимо делать паузы для отдыха. Если входе разговора пациент испытывает одышку, никогда не следует напрягаться. Пусть сделает паузу в разговоре, спокойно сядет и сосредоточится на правильном дыхании. Пусть попробует использовать методы контроля дыхания, описанные ниже. Это необходимо делать до тех пор, пока пациент не почувствует, что он снова готов продолжить разговор.

Пусть пробуют напевать себе что-то под нос, чтобы попрактиковаться в использовании своего голоса, стараясь при этом не напрягаться.
 
Рекомендуется использовать другие способы коммуникации, такие как письмо, текстовые сообщения или использование жестов, если при обычном разговоре пациент испытывает трудности или неудобства.
 
Нужно пить маленькими глотками воду в течение всего дня, чтобы голос пациента работал.

Восстановление нарушенных функций глотания и употребления пищи и жидкостей
Если в процессе больничного лечения пациентам была введена интубационная трубка, могут возникнуть некоторые трудности с глотанием пищи и жидкостей. Это происходит из-за возможного ослабления мышц, используемых при глотании. Хорошее питание и употребление достаточного количества питьевой воды/соков играют большую роль в выздоровлении.



Если пациент испытывает трудности с глотанием, выполнение приведенных ниже рекомендаций может способствовать их преодолению:
 
Сидеть прямо, когда пациент ест или пьет. Никогда не есть и не пить в положении лежа.
 
Оставаться в вертикальном положении (сидя, стоя, ходя) в течение по крайней мере 30 минут после еды.
 
Рекомендуется попробовать пищевые продукты различной консистенции (жидкие, мягкие, твердые, мелко нарезанные и т. д.), чтобы выяснить, какие продукты пациенту легче глотать. Возможно будет полезно сначала выбирать мягкую, гладкую и/или влажную пищу или нарезать твердую пищу на очень маленькие кусочки.
 
Сосредоточиться на процессе приема пищи или питья. Необходимо стараться есть в тихом месте.
 
Не торопиться во время еды. Рекомендуется откусывать небольшие кусочки пищи и тщательно их прожевывать. Пить следует маленькими порциями в интервалах между глотками пищи.
 
Не рекомендуется класть в рот следующую порцию еды или напитка, если пациент еще не проглотил предыдущую порцию. При наличии оставшейся во рту пищи необходимо сперва проглотить ее.
 
Если обычный режим питания с трех разовым приемом пищи стал для пациента затруднительным или утомительным, следует уменьшить количество пищи, съедаемой за один раз, но увеличить количество приемов пищи в течение дня.
 
Если пациент начинает кашлять или испытывать одышку в процессе еды и питья, пусть сделает перерыв для отдыха и восстановления сил.



Восстановление нарушенных функций памяти, мышления и концентрации внимания
Очень часто у людей, перенесших тяжелое заболевание, особенно если им была проведена искусственная вентиляция легких, наблюдается снижение таких функций, как целенаправленность внимания, запоминание и ясное мышление. Эта проблема может исчезнуть в течение нескольких недель или месяцев, но у некоторых людей она может продолжаться более длительный период.



Если пациент испытывает эту проблему, приведенные ниже стратегии могут способствовать ее преодолению:
 
Восстановлению функций головного мозга могут помочь физические упражнения. Выполнение физических упражнений может быть затруднительно при наличии таких симптомов, как слабость, одышка или усталость, но даже в этом случае попробуйте постепенно ввести в свой ежедневный режим занятия легкими физическими упражнениями. Оздоровительные и силовые физические упражнения, которые будут описаны ниже, являются хорошим начальным способом восстановления здоровья.
 
Восстановлению когнитивных функций могут способствовать такие упражнения
для головного мозга, как новые хобби или виды деятельности, головоломки, игры со словами и числами, упражнения для развития памяти, чтение. Следует начать с таких упражнений для мозга, которые довольно сложны, но выполнимы, постепенно увеличивая их сложность. Такой подход поможет поддержать мотивацию.
 
Использовать такие средства напоминания самому пациенту о том, что нужно сделать, такие как списки, заметки и звуковые сигналы телефона.
 
Запланированные пациентом дела следует разбить на отдельные действия, чтобы они не казались чрезмерно сложными или даже невозможными. Некоторые из перечисленных ниже методик управления повседневными делами, включая корректировку своих ожиданий и получение помощи со стороны друзей и близких, также могут помочь справиться с последствиями нарушения функций концентрации внимания, памяти и ясного мышления.

Выполнение повседневных функций
В процессе выздоровления важно снова вернуться к активному образу жизни, но это может быть затруднительно, особенно если пациенту мешают такие часто наблюдаемые после тяжелой болезни проблемы, как сильная одышка, усталость и слабость. Повседневная деятельность, включающая стирку, переодевание, приготовление пищи, трудовую и игровую деятельность, требует определенной энергии.



Если пациент находится в такой ситуации, следующие стратегии могут оказаться для него полезными:
 
Ожидания пациента относительно того, что он может сделать в течение дня, следует корректировать с учетом его реальных возможностей. Ему необходимо установить реалистичные цели с учетом его самочувствия. Важно помнить о том, что в ситуации, когда пациент испытывает сильную усталость, одышку или слабость, даже самостоятельный подъем с постели, умывание и одевание – это уже большое достижение.
 
Рекомендуется экономить силы и энергию, во всех возможных случаях выполняя повседневные функции в сидячем положении, например, когда пациент принимает душ, одевается или занимается приготовлением пищи. Нужно стараться не заниматься делами, для выполнения которых требуется длительное время стоять, наклоняться, тянуться высоко вверх или сидеть на корточках.
 
Выполнение стоящих перед пациентом задач следует разбить на отдельные этапы, а сам процесс связанных с этим действий нужно планировать так, чтобы более тяжелые задания чередовались с более легкими. Кроме того, целесообразно позаботиться о том, чтобы в течение дня определенный период времени был отведен для отдыха.
 
Следует принимать помощь других людей в выполнении тех функций, которые могут быть трудными для пациента или даже невыполнимыми. К таким функциям могут, в частности, относится следующие: уход за детьми, совершение покупок, приготовление пищи, вождение автомобиля. Рекомендуется принимать предложения людей, желающих оказать пациенту поддержку, а также сообщать им о тех видах помощи, в которых пациент нуждается. В процессе реабилитации также могут быть полезны услуги служб, оказывающих бытовую помощь, например, в покупке необходимых товаров и приготовлении пищи.
 
Процесс возвращения к прежнему уровню повседневной активности должен быть постепенным. Важно не пытаться приступить к выполнению всех прежних функций пациента, пока он не почувствует, что он к этому готов. Для соблюдения этой рекомендации возможно потребуется следующее: обсудить с работодателем вопрос о постепенном возвращении к работе; взять пациенту на себя более легкие обязанности; найти возможность для получения поддержки по уходу за детьми; не форсировать возвращение ко всем своим прежним хобби и интересам.

Кашель
Кашель может быть как сухим (щекочущий и без отхождения мокроты), так и продуктивным.
Кашель обычно является рефлекторным ответом, направленным на эвакуацию пыли, мокроты и других раздражителей из дыхательных путей.
Во время выздоровления от COVID-19 пациент может продолжать испытывать сухой кашель, который может длиться до восьми недель. Со временем кашель может перерасти в порочный круг, когда чрезмерный кашлевой рефлекс вызывает раздражение и воспаление, что может только усугубить имеющийся кашлевой синдром.
Сухой кашель может возникать без очевидной причины, и следующие советы помогут предотвратить его. Надсадный кашель также может заставить пациента дышать через рот, а это означает, что в легкие поступает много сухого, быстро струящегося потока воздуха, который раздражает нежные оболочки дыхательных путей и вызывает дальнейшее усугубление имеющегося кашлевого синдрома.

Почему может возникать или сохраняться продуктивный кашель?
 
Необходимо предоставить пациенту следующую информацию:
1.     У любого человека продуцируется слизь как один из нормальных защитных механизмов организма. Таким образом, легкие и дыхательные пути остаются чистыми, хотя Ваши легкие могут производить больше слизи в ответ на заболевание, к примеру, COVID-19.
2.     Важно продолжать очищать легкие от мокроты. Это поможет уменьшить неконтролируемый кашель. Это также снизит вероятность повторных инфекций грудной клетки и позволит вам дышать более свободно во время упражнений и повседневной деятельности.
3.     Дыхательные упражнения помогут эффективно и рационально избавиться от мокроты.
4.     Поначалу мокрота может быть довольно густой и клейкой, но в процессе выздоровления ее будет меньше, а по характеру будет более жидкой, что, несомненно, облегчит ее эвакуацию со временем после воспалительного процесса. Однако, если ситуация не разрешится или усугубится, вам необходимо обратиться за помощью к своему лечащему врачу.

Как справиться с продуктивным кашлем?
Приведенные ниже дыхательные упражнения помогут пациенту эффективно и рационально избавиться от мокроты. Эти упражнения называются Активным Циклом Дыхательных Техник (АЦДТ). Важно не принуждать себя и убедиться, что пациент дает себе достаточно времени для отдыха во время и после упражнения. АЦДТ включают контроль дыхания, глубокое дыхание и выдох, которые выполняются циклично, пока легкие полностью не очистятся от мокроты.
 
Пациент должен убедиться, что сидит прямо и удобно. Ниже приведена информация для пациентов:
1.     Контроль дыхания – это мягкое дыхание с минимальным усилием. Если можете, мягко вдохните и выдохните через нос. Если не можете, дышите ртом.
2.     Старайтесь отпускать любое напряжение в теле с каждым выдохом.
3.     Постепенно замедляйте дыхание.
4.     Попробуйте закрыть глаза, чтобы сосредоточиться на дыхании и расслабиться.
5.     Глубокое дыхание – это когда вы делаете медленный, глубокий вдох через нос и задерживаете его вверху на счет до 3 (если можете), а затем мягко выпускаете воздух изо рта. Повторить 3–4 раза.
6.     Быстрый выдох – это выдох через открытый рот и горло вместо кашля. Это помогает перемещать мокроту по дыхательным путям, чтобы вы могли контролировать ее эвакуацию.
7.     Чтобы «выдохнуть», вы быстро высвобождаете воздух из легких через открытый рот и горло, как если бы вы подышать на зеркало или очки. Используйте мышцы живота, чтобы более эффективно высвободить воздух, но не напрягаться так сильно, чтобы вызвать хрипы или чувство сдавления в груди.

После выдоха всегда следует контролировать дыхание. Есть 2 типа выдоха, которые помогают отводить мокроту из разных частей легких:
1.     Малый длительный выдох – это приведет к перемещению мокроты из нижней части грудной клетки. Сделайте небольшой или средний вдох, а затем выдохните (выдавите) воздух, пока ваши легкие не «опустеют», как описано выше.
2.     Большой короткий выдох – он перемещает мокроту из верхних отделов в грудь, поэтому используйте этот выдох, когда чувствуете, что мокрота готова выйти, не ранее. Сделайте глубокий вдох, а затем быстро выдохните. Это должно помочь мокроте отойти без кашля.

Как убедиться в правильности выполняемых маневров?
1.     Действия пациента должно приводить мокроту в движение в дыхательных путях, заставляя ее «трещать» или «хрипеть». Это будет означать, что пациент перемещает мокроту по дыхательным путям, что, соответственно, помогает лучшему ее отхождению.
2.     Если пациент хрипит при каждом выдохе, то возможно, он дышит слишком сильно или слишком долго. Необходимо убедиться в том, что пациент не слишком сильно выдыхает и всегда контролирует свое дыхание после каждых двух форсированных выдохов.
 
Таким образом, формируется некий цикл, который показан ниже:
1.     Необходимо повторять это в течение 3-4 циклов или пока пациент не почувствует, что мокрота отошла. Иногда от этого цикла может кружиться голова. Важно помнить, что выдох должен быть коротким, нужно стараться не выдыхать так долго, что пациент будет хватать воздух ртом. Если головокружение не проходит, лучше остановиться. 
2.     Следует стремиться продолжать дыхательные упражнения в течение ~10 минут, в идеале до тех пор, не отойдет вся мокрота.
3.     Возможно, придется использовать эту технику по нескольку раз в день. Пациенту нужно посоветовать найти удобное для него время и постараться использовать то время дня, когда он чувствует себя наиболее продуктивным. Утро может быть идеальным для этого временем, так как по утрам большее мокроты является нормальным явлением, поскольку во время сна легкие естественным образом производят меньше мокроты.

Очистка дыхательных путей
 
Следующие рекомендации для пациентов также могут помочь сохранить легкие «чистыми» от мокроты:
1.     Позиционирование – это попытка оставаться в вертикальном положении как можно дольше или, если физиотерапевт (или лечащий врач) посоветовал вам использовать другие положения, попробуйте их.
2.     Прием назначенных препаратов (муколитиков, антибиотиков и/или стероидов).
3.     Принимать ингаляторов в соответствии с назначением.
4.     Поддерживать достаточный уровень гидратации (пить 6-8 стаканов жидкости в день). При этом избегать напитков, содержащих кофеин, так как это может способствовать обезвоживанию (например, чай, кофе и энергетические газированные напитки).
5.     Вдыхание пара. Следует проявлять особую осторожность, чтобы избежать прямого контакта с водой и не вдыхать пар дольше 10-15 минут.
6.     Заниматься физическими упражнениям и оставаться активными.

Как справиться с сухим кашлем?
Рекомендуется практиковать «расслабленное» дыхание или контроль дыхания – спокойное, тихое, диафрагмальное (дыхание животом – ощущение подъема и опускания живота при вдохе и выдохе) и носовое дыхание в покое.
Стараться выполнять вышеупомянутое упражнение понемногу и часто, чтобы оно вошло в привычку. Развивать прогресс постепенно, насколько это возможно.

Другие методы, которые помогут уменьшить кашель:
Закрыть рот и делать глотательные движения до тех пор, пока потребность в кашле не исчезнет.
Осторожно вдыхать и выдыхать через нос, пока не пройдет позыв к кашлю. Также можно попробовать сделать короткую паузу в дыхании при появлении так называемой «щекотки» (обычно при выдохе).
Регулярно пить напитки (горячие или холодные).
Рассасывать конфеты или леденцы (без сахара, если у пациента страдает диабетом).
Необходимо предоставить пациенту возможность выбрать метод, который лучше всего подойдет для него. Также необходимо предложить пациенту вести дневник самоконтроля симптомов, который поможет ему отслеживать и контролировать свое состояние (см. Приложение 1 Дневник самоконтроля симптомов).

Купирование одышки
После выписки из больницы пациенты часто испытывают одышку. Ослабление организма и потеря физической формы вследствие болезни и ее последствий могут стать причиной частого возникновения одышки. Ощущение одышки может вызвать у пациента беспокойство, которое в свою очередь может усугубить симптомы одышки. Наилучший подход к устранению этой проблемы – сохранение спокойствия и выбор наиболее эффективных способов контроля одышки.
Симптомы одышки должны ослабевать по мере того, как пациент постепенно увеличивает уровень повседневной активности и интенсивность занятий физическими упражнениями. Однако положения тела и методы, приведенные ниже, могут помочь пациенту быстрее избавиться от проблем, связанных с одышкой.



Положения тела, помогающие облегчить одышку
Ниже приводится описание некоторых положений тела, которые могут уменьшить одышку у пациента. Предложите пациенту попробовать каждое из них, чтобы выяснить, какое или какие из них могут ему помочь. Находясь в любом из этих положений, вы также можете попробовать физические упражнения и дыхательную гимнастику, описанные ниже.
 
1. Положение лежа на боку с приподнятым изголовьем
Положение лежа на боку с опорой на подушки, поддерживающие голову и шею. Колени немного согнуты.
2. Сидячее положение с наклоном туловища вперед
Сидя за столом, на котором лежит подушка, наклониться вперед, положив голову и шею на подушку, а руки на стол. Такое же положение можно принять и без подушки.
3. Сидячее положение с наклоном туловища вперед (без опоры на стоящий перед вами стол)
Сидя на стуле, наклониться вперед и положить руки на колени или на подлокотники кресла.
4. Положение стоя с наклоном вперед
В положении стоя наклониться вперед и опереться на спинку стула, подоконник или другую устойчивую поверхность.
5. Положение стоя с надежной опорой для спины
В положении стоя прислонитесь спиной к стене и вытяните руки вдоль тела. Поставьте ступни ног на расстоянии примерно 30 см от стены и слегка разведите их в стороны.

Дозированные физические упражнения
Физические упражнения являются важной частью восстановления здоровья после тяжелого заболевания, вызванного COVID-19. Физические упражнения могут помочь пациенту:
·       Улучшить физическую форму
·       Уменьшить симптомы одышки
·       Увеличить мышечную силу
·       Улучшить чувство равновесия и координацию движений
·       Улучшить свое мышление
·       Уменьшить стресс и улучшить настроение
·       Повысить чувство уверенности в себе
·       Повысить уровень внутренней энергии
 
Рекомендуется найти способ сохранить мотивацию к продолжению выполнения физических упражнений. Пациенту следует отслеживать его прогресс с помощью дневника или приложения для упражнений на смартфоне или часах. Это может помочь ему добиться успеха.

Разминочные упражнения
Разминка подготавливает пациента к физическим нагрузкам, чтобы предотвратить травмы. Разминка должна длиться около 5 минут, и в конце разминки пациент должен почувствовать легкую одышку. Разминочные упражнения можно выполнять сидя или стоя. Если пациент выполняет разминку стоя, он может держаться за устойчивую поверхность для поддержки, если это необходимо. Повторить каждое движение 2–4 раза.

А) Пожимание плечами
Медленно поднять плечи как можно выше вверх и снова опустить их
Б) Круговые движения плечами
Делайте медленные вращательные движения плечами сначала вперед, потом назад. Руки расслабленно висят вдоль тела или лежат на коленях.
В) Наклоны туловища в стороны
Встать во весь рост, расставить ноги на ширину плеч и опустить руки вдоль тела. Делать небольшие наклоны из стороны в сторону, руки расслабленно скользят вниз вдоль тела.
Г) Поднимание коленей в положении сидя
Поочередно медленно поднимать и опускать колени, как показано на рисунке. 
Д) Постукивания по поверхности пола/земли поочередно пальцами ног и пятками
Постучать сперва пальцами ног, а затем пяткой одной ноги по поверхности пола/земли перед собой. Повторить то же самое действие другой ногой.
Е) Круговые движения стопами
Сидя на стуле, необходимо выполнять круговые движения стопой сначала левой, а затем правой ноги.

Оздоровительные физические упражнения



А) Ходьба на месте
1) Выполняя это упражнение пациент может опираться на спинку стула или любую устойчивую поверхность, а также поставить рядом с собой стул в случае необходимости передохнуть.
2) Поднимать колено следует поочередно.
3) Рекомендуется постепенно увеличивать высоту поднятия ног, чтобы по возможности колени поднимались до уровня таза.
4) Выбор этого упражнения может стать целесообразным в следующих случаях:
·       Если пациент не в состоянии совершить прогулку на свежем воздухе;
·       Если он не может пройти значительное расстояние и нуждается в частых остановках.
 
Б) Упражнение «Степ-Ап»
Для этого упражнения необходимо использовать степ-платформу или нижнюю ступеньку лестничного пролета (высота ~ 25-30 см). При необходимости можно держаться за перила для опоры, а также поставить рядом стул, чтобы можно было присесть и отдохнуть. 
1) Необходимо сделать подъем на платформу/ступеньку с правой ноги (на вдохе), затем приставить к ней левую, а после шагнуть назад с правой ноги (на выдохе), и снова приставить к ней левую. Повторить данное упражнение 10 раз, после чего еще столько же, начав с левой ноги, а затем снова с правой.
2) Рекомендуется постепенно увеличивать высоту подъема на платформу или ступеньку, или любое другое возвышение, а также скорость шагов вверх и вниз.
3) При наличии хорошего чувства равновесия это упражнение можно выполнять с утяжелителями.
4) Выбор этого упражнения может быть целесообразным в следующих случаях:
·       Если пациент не можете совершить пешую прогулку на свежем воздухе;
·       Если он не может пройти значительное расстояние и нуждается в частых остановках.

В) Дозированная ходьба 
Дозированная ходьба осуществляется на свежем воздухе в ясную погоду умеренным шагом. В прохладное время года данное упражнение можно проводить в помещении. Прогулка должна длиться не более 30 минут в день.  Если у больного появилась одышка, ему можно приостановиться, отдохнуть и затем снова продолжить.
1) При необходимости можно использовать ходунки для ходьбы, костыли или опорную трость.
2) Выбрать маршрут, который является относительно ровным и плоским
3) Рекомендуется увеличивать скорость ходьбы или проходимое пациентом расстояние или, если это возможно, включить в маршрут пациента ходьбу по дороге, идущей вверх
4) Выбор этого упражнения может быть целесообразным в следующих случаях:
·       Если пациент может выйти из дома для пешей прогулки на свежем воздухе.
 
Г) Бег трусцой или езда на велосипеде 
1) Бегать трусцой или ездить на велосипеде можно только в том случае, если это безопасно для здоровья пациента.
2) Выбор этого упражнения может быть целесообразным в следующих случаях:
- Если ходьба не помогает достичь той степени одышки, которая нужна пациенту;
- Если пациент мог бегать трусцой или кататься на велосипеде до того, как заболел
 
Укрепляющие (силовые) физические упражнения


А) Упражнение с гантелями на группу мышц плечевого пояса
Исходное положение: сидя на стуле, при этом спину следует держать прямо, затем берутся гантели весом 0,5 кг или бутылки объемом 0,5 л по одной на каждую руку. Руки опущены, ладони повернуты кнаружи, производится глубокий вдох. Затем руки с гантелями приводятся к груди (на выдохе) и снова возвращаются в исходное положение (на вдохе).
 
Б) Приседание на стуле
Исходное положение: сидя на стуле, при этом спину нужно держать прямо (спина не должна касаться спинки стула), затем берутся гантели весом 0,5 кг или бутылки объемом 0,5 л по одной на каждую руку.
Ноги расположены на ширине плеч, затем необходимо подняться на вдохе, (следует стараться не использовать при подъеме спинку стула), и сесть (на выдохе).
 
В) Приведение гантелей к подбородку
Исходное положение: стоя. Берутся гантели (бутылки) по одной на каждую руку, руки при этом опущены, ладони повернуты кнутри. Производится глубокий вдох, а затем гантели приводятся к подбородку (на выдохе), локти должны быть на уровне плеч.
 
Г) Поднятие рук в стороны
Исходное положение: в обеих руках гантели, руки опущены вдоль тела, ладони обращены кнутри. Поднять обе руки в стороны до удобной для пациента высоты (максимально до уровня плеч), затем медленно опустите их вниз. Упражнение можно выполнять сидя или стоя.
1) Рекомендуется увеличивать высоту, на которую пациент поднимаете руки, но не выше уровня плеч;
2) Также рекомендуется увеличивать вес, который используется при выполнении этого упражнения.
 
Д) Отталкивания от стены
Исходное положение: встать на расстоянии около 30 сантиметров от стены. Положить вытянутые руки на стену пальцами вверх на уровне плеч (пальцы направлены вверх). Сохраняя прямое положение туловища, согнуть локти и опуститься к стене, затем медленно оттолкнуться от нее, возвращаясь в исходное положение.
Рекомендуется увеличивать интенсивность упражнения, с каждым разом все дальше отстраняясь от стены.

Е) Выпрямление коленных суставов
Исходное положение: сидя на стуле или в кресле, поставив ноги вместе. Выпрямить одну ногу в коленном суставе, удерживать ногу в прямом положении в течение 1–2 секунд, затем медленно опустить ее. Повторить упражнение с другой ногой.
1) Рекомендуется увеличивать время удержания вытянутой ноги до счета 3,
2) Также рекомендуется замедлять темп выполнения упражнения.

Упражнения для охлаждения организма после тренировки
 
Медленная обычная ходьба или медленная ходьба на месте в течение примерно двух минут
Повторите разминочные упражнения для улучшения подвижности суставов. Такие упражнения можно выполнять сидя или стоя
 
Растяжка мышц 
Упражнения для растяжки мышц могут способствовать уменьшению любой болезненности, которую вы можете почувствовать в течение одного-двух дней после тренировки. Вы можете делать такие упражнения сидя или стоя. Все растяжки должны выполняться осторожно и медленно с удержанием каждой из них в течение 15–20 секунд.
 
А) Растяжка боковых мышц туловища
Исходное положение: Сидя на стуле положите правую руку на затылок локтем вверх. Слегка наклонитесь влево, пока вы не почувствуете. Натяжение мышц на правой стороне тела. Вернитесь в исходное положение и повторите упражнение с наклоном вправо.
 
Б) Растяжка плечевых мышц
Вытяните правую руку перед собой на уровне плеча. Держа правую руку прямо, поверните ее поперек тела на уровне плеча, другой рукой прижмите руку к груди, чтоб почувствовать натяжение мышц вокруг плеча. Вернитесь в исходное положение и повторите упражнение с левой рукой.
 
В) Растяжка задних мышц бедра
Сядьте на край стула. выпрямив спину и поставив стопы на пол. Поставьте правую ногу прямо перед собой, пяткой упираясь в пол. Положите руки на другое бедро для поддержки. Сидя так высоко, как только можете, слегка наклонитесь вперед в бедрах, пок не почувствуете легкое натяжение мышц на задней части вытянутой ноги. Вернитесь в исходное положение и повторите упражнение с левой ногой.
 
Г) Растяжка мышц нижней части ноги (икроножная мышца)
В положении стоя с расставленными ногами наклонитесь вперед, чтобы опереться на стену или любую другую прочную поверхность. Держите тело прямо и поставьте правую ногу позади себя, как это показано на изображении. Согните колено передней ноги, держа заднюю ногу прямо, а пятку на полу. Вы должны почувствовать натяжение мышц в задней части голени. Вернитесь в исходное положение и повторите упражнение с другой ногой.
 
Д) Четырехглавая мышца бедра (квадрицепс)
Исходное положение: стоя, левая рука опирается на спинку стула или иную устойчивую поверхность. Согните одну ногу за спиной, возьмите правой рукой правую ногу з лодыжку (см. рисунок). Подтяните пятку к ягодице до ощущения натяжения в передней части бедра. Держите колени близко друг к другу, а спину прямо. Вернитесь в исходное положение и повторите упражнение с другой ногой.
Вы также можете сделать эту растяжку, сидя на прочном стуле: сядьте на переднюю боковую часть стула (так, чтобы вы сидели только примерно на половине стула). Сдвиньте ближайшую к краю стула ногу и расположите ее так, чтобы колено находилось на одной линии с бедром, а вес тела приходился на пальцы ног. Вы должны почувствовать натяжение мышц в передней части бедра. Повторите упражнение с другой ногой.

Соблюдение правил безопасности при выполнении физических упражнений
Соблюдение правил безопасности при выполнении физических упражнений имеет важное значение, даже если у больного не было никаких трудностей с мобильностью (ходьбой) и другими видами физической активности в период до болезни. Это особенно важно:
 
·       Если у больного были трудности с мобильностью в период, предшествующий госпитализации;
·       Если у больного было падение в анамнезе до или во время госпитализации;
·       При наличии у больного другого состояния организма или повреждения, которые при выполнении физических упражнений могут подвергнуть риску ваше здоровье;
·       Если пациент был выписан из больницы с условием продолжения оксигенотерапии (кислородотерапии) на дому.
 
Во всех вышеуказанных случаях физические упражнения возможно потребуется выполнять в присутствии другого человека для обеспечения вашей безопасности. Всем людям, получающим дополнительный кислород, СЛЕДУЕТ проконсультироваться с врачом относительно использования кислорода во время занятий физическими упражнениями прежде, чем приступить в выполнению таких упражнений.

Приведенные ниже простые правила помогут вам выполнять физические упражнения без риска для здоровья:
·       Перед занятиями физическими упражнениями всегда следует делать разминку, чтобы разогреться, и лишь затем переходить к более энергичным упражнениям, а закончив занятия нужно позаботиться о постепенном охлаждении организма;
·       Носить свободную, удобную одежду и обувь;
·       Занятия физическими упражнениями можно начинать не раньше, чем через час после приема пищи;
·       Пить достаточное количество воды;
·       Не заниматься физическими упражнениями в очень жаркую погоду;
·       В очень холодную погоду физические упражнения следует выполнять в помещении.
 
При появлении любого из следующих симптомов следует либо воздержаться от занятий физическими упражнениями, либо прекратить дальнейшее их выполнение, а затем обратиться к своему врачу:
·       Чувство тошноты;
·       Легкое или сильное головокружение;
·       Сильная одышка;
·       Ощущение липкости или повышенного потоотделения (потливости);
·       Сдавленность в области груди;
·       Усиление боли.

Следует также посоветовать пациентам, при консультации, не забывать о соблюдении правил социального дистанцирования при занятиях физическими упражнениями на открытом воздухе.

Дыхательная гимнастика
Дыхательная гимнастика – это методы контролируемого дыхания, предназначенные для тренировки   респираторных мышц и повышения функциональных возможностей дыхательного аппарата путем восстановления свободного и экономичного дыхания. Задачей дыхательной гимнастики является лечение утомления и напряжения дыхательных мышц, в том числе и диафрагмы.



А) Дыхание через сомкнутые губы (выдох с сопротивлением)
Наиболее простое, но очень важное упражнение, улучшающее механические свойства легких и нормализующее газообмен.
Исходное положение: стоя или сидя. После достаточно глубокого вдоха через нос необходимо медленно выдыхать в течение 4 – 6 секунд через губы, сложенные в трубочку. Упражнение желательно повторять 4—5 раз в день по 10—15 минут.
 
Б) Диафрагмальное дыхание:
Исходное положение — лежа на спине. На счет 1—2—3 сделать мощный, длительный, глубокий выдох через сомкнутые губы с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 — сделать диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем, быстро сократив мышцы живота, глухо покашлять. Упражнение на диафрагмальное дыхание можно делать лежа, сидя, стоя и даже во время занятий бегом или ходьбой.
Начинать упражнения следует в положении лежа на спине, а через некоторое время, хорошо освоив эту технику, продолжать их в вертикальном положении.        

В) Заднее грудное дыхание в сочетании с дыханием через сомкнутые губы:                      
Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч.  Кисти повернуты ладонями вперед (основная стойка). На счет 1 производится глубокий вдох и одновременно нужно обхватить себя руками. После чего следует задержать дыхание на несколько секунд и на счет 2 выдох через сомкнутые губы и снова в исходное положение.
 
Г) Переднее грудное дыхание в сочетании с дыханием через сомкнутые губы:       
Исходное положение — основная стойка. На счет 1 делается глубокий вдох и одновременно   отводим руки максимально назад. Необходимо задержать дыхание на несколько секунд и на счет 2 производится выдох через сомкнутые губы и снова в исходное положение.

Основные правила, которые необходимо соблюдать при выполнении дыхательной гимнастики:
·     Одежда должна быть удобной и не ограничивать движения грудной клетки.
·     Занятия должны проводиться не ранее чем через 2 часа после приема пищи.
·     Дыхание должно быть спокойным и свободным.
·     Должна быть определённая согласованность амплитуды, ритма и глубины дыхания с движениями тела во избежание нарушений динамики дыхательного акта: - вдох должен проводиться одновременно с подниманием конечностей, выпрямлением туловища, разведением рук в сторону и т.д., в те моменты, когда грудная клетка расширяется; - выдох производится, наоборот – при опускании конечностей, сгибании тела и т.д., когда грудная клетка сжимается.
·     Наиболее эффективными положениями считаются «лёжа» и «стоя», при которых создаются наиболее благоприятные условия для деятельности органов дыхания, в то время как положение «сидя» не является оптимальным для выполнения дыхательных упражнений. Занятия нужно проводить не мене 3 раз в день, в течение 10 – 15 минут.

Длительная кислородотерапия
Длительная кислородоотерапия (ДКТ) показана больным с хронической и острой дыхательной недостаточностью. Этот метод позволяет достичь адекватной оксигенации в тканях путем достижения нормального значения насыщения артериальной крови кислородом (РаО2> 60 мм рт. Ст. Или SaO2> 90%, является ДКТ, которая может быть определена как ингаляция воздуха, обогащенного кислородом в состоянии покоя и при физических нагрузках в течении 15-24 часов в сутки. Предполагается, что при ДКТ обогащение кислородом вдыхаемого воздуха способствует повышению альвеоло-артериальной разницы по кислороду и увеличению доставки кислорода тканям, ликвидации или уменьшению тканевой гипоксии, полицитемии, нарушений ритма сердца, является профилактикой развития  легочного сердца, повышает толерантность больных к физическим нагрузкам, что в совокупности предполагает увеличение продолжительности жизни больных и улучшения ее качества.
 
Для контроля длительной оксигенотерапии требуется регулярное проведение:
1. Газового состава крови;
2. Функции внешнего дыхания;
3. Рентгенографии легких;
4. Пульсоксиметрии;
5. Параметров центральной гемодинамики;
6. Клинических и биохимических анализов крови;
7. Показателей работоспособности кислородной аппаратуры.
 
Существуют следующие источники дополнительного кислорода:
1.         Баллоны с газом под давлением;
2.         Баллоны с жидким кислородом;
3.         Кислородные концентраторы.
 
Кислородный концентратор - это устройство, которое производит кислород из воздуха, создает концентрацию О2 - 95% в потоке газа 1 л/мин; 90% при потоке газа 5 л/мин. Кислородный концентратор работает от электрической сети и прост в использовании. Данное устройство лучше всего подходит для использования в домашних условиях.
 
Высока эффективность длительной кислородотерапии более 15 часов в сутки при ночном кислородном питании в домашних условиях.
 
Дополнительные приспособления:
1.         Носовые канюли;
2.         Маски для лица.
 
Врачебный осмотр пациента во время ДКТ производится регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца. Врач-пульмонолог наблюдает динамику клинических симптомов дыхательной недостаточности и основного заболевания, психологического статуса пациента на фоне ДКТ, проверяет соблюдение пациентом режима кислородотерапии. При необходимости производятся некоторые несложные обследования (спирография, забор крови для газометрии и других исследований). Все данные, полученные в результате врачебных осмотров, регистрируются в специальных протоколах, которые в дальнейшем контролируются и статистически обрабатываются
Наблюдение техника включает в себя проверку работоспособности источников кислорода, трубок, масок, канюлей, соответствие реально получаемого уровня объемной скорости кислорода, установленного на аппаратуре, снятие показаний счетчика расхода кислорода. При необходимости осуществляется мелкий ремонт и наладка аппаратуры.
Клиническое и лабораторное обследование в специальных амбулаторных центрах или в дневных стационарах осуществляется в плановом порядке не реже, чем через каждые 3 месяца. Исследуются: газовый состав крови в покое, при дыхании воздухом и кислородом, гематокрит, гемодинамические показатели, функция внешнего дыхания. При необходимости производится коррекция медикаментозной терапии и режима проведения ДКТ.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.