Применение термического гелиокса (t-He/O2) в лечении больных с дыхательной недостаточностью (синдромом дыхательных расстройств)

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (J96)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Разработчики:
  • Кафедра госпитальной терапии педиатрического факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
  • Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
  • ГБУЗ МО МОНИИАГ
  • ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнёва ДЗМ» г. Москвы

ПРОТОКОЛ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКОГО ГЕЛИОКСА (t-He/O2) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЫХТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (СИНДРОМОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ)

Коды по МКБ 10: J96

Год утверждения: 2018

Определение
ДН - это клинический синдром, который характеризуется неспособностью дыхательной системы поддержать адекватное парциальное давление кислорода и/или углекислого газа в артериальной крови.

Кодирование по МКБ 10
Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках (J96). Следующие дополнительные коды используются факультативно с кодами категории J96.
• 0 типа I [гипоксической]
• 1 Тип II [гиперкапнической]
• 9 Тип неуточненная

Классификация


Классификация

Таблица 1 – Классификация ДН по скорости развития


Рисунок 1 – Патогенетическая классификация ДН


Рисунок 2 – Гипоксическая ДН


Рисунок 3 – Гиперкапничесая ДН


Таблица 2 – Классификация ДН по степени тяжести


Таблица 3 – Классификация ДН по анатомическому признаку

 

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез

К развитию ДН приводит поражения:
 Дыхательных путей;
 Паренхимы и интерстиции легких;
 Легочных сосудов;
 Плевры;
 Дыхательных мышц;
 Нейромышечных синапсов;
 Грудной клетки;
 Проводящих путей и двигательных нейронов;
 Дыхательного центра.

В основе патогенеза развития дыхательной недостаточности лежат нарушения альвеолярной вентиляции, равномерности распределения газа, соотношения вентиляции и кровотока в легких и диффузии газов через альвеолярные мембраны в кровь легочных капилляров. Большое значение имеет также увеличение работы, затрачиваемой на дыхание, и ее энергетической стоимости.
Для дыхательной недостаточности характерно снижение насыщения и напряжения кислорода в артериальной крови, гипер- или гипокапния, метаболический ацидоз и газовый ацидоз или алкалоз. Выраженность указанных нарушений газообмена зависит от характера патологических процессов, тяжести дыхательной недостаточности и состояния компенсаторных возможностей организма.

Эпидемиология


Эпидемиология
ДН является следствием течения многих легочных заболеваний;
 Число пациентов с ДН, требующих проведения О2 терапии или длительная домашняя вентиляция легких составляет около 8-10 человек на 10 000 населения;
 3-5% пациентов с БА, переносят тяжелое обострение с ДН, которое при отсутствии адекватной помощи может закончиться смертельным исходом;
 Доля внебольничной пневмонии, требующих госпитализации в ОРИТ вследствие ДН колеблется от 3 до 10% от общего числа пневмоний;
 Заболеваемость РДСВ в зависимости от региона колеблется от 1,5 до 13,5 случаев на 100 000 человек в год;
 Среди всех пациентов ОРИТ, у которых проводится ИВЛ, 16-18% отвечают критериям РДСВ.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина
Одышка;
 Симптомы гипоксемии;
 Признаки хронической гипоксемии;
 Признаки гиперкапнии;
 Признаки утомления и слабости дыхательной мускулатуры.

Методы оценки одышки:
• ШКАЛА ОДЫШКИ Medical Research Council (MRC);
• ШКАЛА Борга
• ТЕСТ 6-минутной ходьбы

Таблица 4 Шкала одышки Medical Research Council (MRC)


Рисунок 4 Шкала Борга


Методика проведения теста 6-минутной ходьбы
• При проведении больному ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 минут (по измеренному [30 м] и размеченному через 1 м коридору) с воем собственном темпе.
• Исходно измеряется SatO2, одышка по шкале Борга;
• После пройденное расстояние регистрируется.
• Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста. Возобновлять ходьбу, пациент может, когда сочтет возможным, но секундомер при этом не останавливается.
• По истечении 6 минут нужно определить, сколько метров пройдено;
• По этой цифре определяется функциональный класс:
более 550 метров – то это норма,
426-550 – то I ФК,
301– 425 – IIФК,
151-300 – IIIФК
менее 150
• После завершения теста оценивается SatO2, выраженность одышки по шкале Борга.

Симптомы гипоксемии:
  • Цианоз
  • Тахикардия
  • Умеренная артериальная гипотония
  • Нарушение памяти
  • Потеря сознания

Рисунок 5 Симптомы гипоксемии (акроцианоз)


Признаки хронической гипоксемии:
  • Полицитемия
  • Легочная артериальная гипертензия

Рисунок 5 Клинические признаки гипоксемии


Клинические признаки гиперкапнии:

Гемодинамические эффекты
  • Тахикардия
  • Повышение СВ
  • Системная вазодилатация:
- багрово-синюшное лицо с расширением сосудов преимущественно на скулах, носу;
- гипереми сосудов конъюнктивы
- багрово-синюшные, теплые конечности

Эффекты со стороны ЦНС
  • Тремор
  • Бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время вплоть до потери памяти при синдроме Пиквика
  • Утренние головные боли, тошнота
  • Эйфория
  • Агрессивность
  • Тревога или наоборот безразличие, апатия

При быстром повышении раСО2 возможно развитие гиперкапнической комы

Степень тяжести гиперкапнии
  • Умеренная – сопровождается эйфорией, повышенной потливостью, покраснением кожных покровов, изменением дыхания, повышением артериального давления, бессонницей;
  • Глубокая- характеризуется повышенной возбудимостью нервной системы, увеличением внутричерепного давления, акроцианозом кожи, поверхностным дыханием, затрудненным мочеиспусканием, тахикардией;
  • Ацидотическая кома- усугубляется отсутствием сознания и рефлексов, выраженным цианозом, низкое давление.

Признаки утомления и слабости дыхательной мускулатуры
• Изменение ЧД
• Вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц
• Парадоксальное дыхание

Рисунок 6 Признаки утомления и слабости дыхательной мускулатуры

Диагностика


Диагностика
Дыхательная недостаточность (Синдром дыхательных расстройств) у детей и взрослых наблюдается при гетерогенной группе заболеваний, обусловленных патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и костномышечной систем. Патогномоничным признаком этого синдрома является гипоксемия, которая приводит к ишеми внутренних органов человека.

В клинической практике гипоксемия обычно развивается у пациентов с хроническими (например, ХОБЛ, бронхиальная астма) и острыми (например, пневмония, бронхиолиты) заболеваниями органов дыхания. В Российской Федерации свыше 1,5 млн человек ежегодно переносят пневмонию, около 5 млн пациентов наблюдаются по поводу бронхиальной астмы, около 7 млн больных страдает ХОБЛ. При этих заболеваниях синдром дыхательных расстройств встречается приблизительно у 1/3 лиц и является причиной экстренной госпитализации пациентов в реанимационные отделения. Смертность у больных с синдромом дыхательных расстройств превышает 30-40%.

Синдром дыхательных расстройств характерен для лиц, страдающих острой и хронической сердечной недостаточностью, количество которых превышает 6-7 млн человек РФ, также является причиной смертельных исходов при этих заболеваниях.

Развитие дыхательной недостаточности часто осложняет течение неврологических заболеваний, в том числе инсультов. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 420 тысяч новых случаев церебрального инсульта. Гипоксемия, вызванная острым инсультом, приводит к ишемии головного мозга, предрасполагает к развитию в ранний период инсульта пневмонии (заболевает до 44% больных), инфаркта миокарда, аритмии, повторного инсульта.

О тяжести нарушения транспорта кислорода свидетельствует рефрактерность к кислородотерапии. Причинами ОРДС обычно являются пневмония, множественная травма, переливание компонентов крови, передозировка лекарственных средств, острый панкреатит, сепсис.

Высокая распространенность синдрома дыхательных расстройств в практике врачей различных специальностей обуславливает поиск и внедрение в клиническую практику новых более эффективных методов диагностики и лечения гипоксемии.

Жалобы и анамнез
На начальном диагностическом этапе собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие цианоза кожных покровов, подсчитывается ЧДД, оценивается вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц.

Физикальное обследование
Важнейшим методом диагностики синдрома дыхательных расстройств является оценка функции внешнего дыхания ФВД) цель которой, диагностика нарушений функции внешнего дыхания и объективная оценка тяжести дыхательной недостаточности. Эти задачи решают с помощью ряда инструментальных и лабораторных методов: пирометрии, спирографии, пневмотахометрии, тестов на диффузионную способность легких, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и др. Объем обследований определяется многими факторами, в том числе тяжестью состояния больного и возможностью (и целесообразностью) полноценного и всестороннего исследования ФВД.

Лабораторная диагностика
Обязательным диагностическим тестом при диагностике дыхательной недостаточности является лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом (PаО2 и PаСО2) и кислотно-щелочное состояние (КОС крови).

Рисунок 7 Забор пробы артериальной крови из лучевой артерии


Рисунок 8 Забор капиллярной крови


Рисунок 9 Шприц PICO 70 – устройство для пункционного взятия артериальной крови


Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики острой дыхательной недостаточности является исследование газов артериальной крови, которое включает измерение РаО2, РаСО2 и pH. Можно также измерить насыщение гемоглобина кислородом (сатурация кислородом) и некоторые другие параметры, в частности содержание буферных оснований, стандартного бикарбоната и величины избытка (дефицита) оснований.
 

Лечение


Лечение

Алгоритм ведения больных с ДН



Задачи респираторной поддержки


Показания к длительной кислородотерапии



Гелий-кислородная дыхательная смесь в медицине
Смесь гелия и кислорода (гелиокс) применяется в медицине с 20-30 гг. прошлого столетия. Длительное время это была закрытая информация, поскольку гелий применялся для военных нужд, и его назначали, в частности, для лечения декомпрессионной болезни. Более широко гелиокс стал использоваться перед началом 2-й мировой войны, когда его стали назначать при лечении различных заболеваний, включая обострение бронхиальной астмы и круп у детей. В послевоенное время гелиокс начали широко использовать во время хирургических операций. Однако, с течением времени обозначились нежелательные побочные явления применения гелиокса комнатной температуры: нарушение терморегуляции слизистых верхних и нижних отделов дыхательных путей, ухудшение реологических свойств бронхиального секрета, образование слизистых пробк в дистальных отделах дыхательных путей. В научной литературе были описаны случаи смерти больных, наступавшие при повторных ингаляциях гелиокса комнатной температуры.

В связи с нежелательными явлениями, отсутствием технического оснащения для формирования и ингаляции газов, четкого лечебного алгоритма и критериев оценки эффективности лечения гелиокс стали ограниченно использовать в медицинской практике.
Новый интерес к использованию гелиокса появился с 1970-80-х годах. Область исследований по применению гелиокса значительно расширилась. Помимо обструкции верхних дыхательных путей, постэкстубационного стридора, крупа, бронхиолита, обострения бронхиальной астмы и ХОБЛ, гелиокс стал изучаться для улучшения доставки аэрозольных лекарственных средств, при реабилитации больных с бронхолегочной патологией. Несмотря на обнадеживающие результаты, использование гелиокса в широкой клинической практике не получило распространения из-за технических трудностей.

Биофизиологические эффекты термического гелиокса

Основными эффектами t-He/O2 являются:
 Снижение сопротивления дыхательных путей;
 Снижение гиперинфляции лёгких,
 Равномерность вентиляции верхних, средних и нижних отделов легких;
 Уменьшение внутригрудного давления;
 Увеличение дыхательного объема;
 Повышение диффузионной способности
Улучшение вентиляционно-перфузионное соотношение через альвеолярно-капиллярную мембрану легких;
 Нормализация кислотно-щелочного равновесия;
 Повышение доставки кислорода;
 Повышение потребления кислорода тканями;
 Снижение гипоксемии;
 Элеминация СО2;
 Коррекция гемодинамических нарушений вследствие снижения сопротивления сосудов малого и большого круга кровообращения;
 Уменьшение нагрузки на правый желудочек;
 Улучшение сосудистой микроциркуляции и тонуса сосудов;
 Тепловая дилатация сосудов;
 Обладает нейропротекторным и кардиопротекторным эффектом;
 Нормализация лактата;
 Повышение активности ферментативных систем,
 Стимуляция обмена веществ, улучшение метаболических процессов
 Повышение экспозиции в дистальных отделах бронхов ингалируемых через небулайзер лекарственных препаратов;
 Тепловое воздействие на организм (оптимизирует температурный режим организма, равномерно согревает паренхиму органов грудной полости, быстро снимает переохлаждение организма);
 Уменьшение частичной атрофии зрительного нерва, улучшение состояния сетчатки, повышение остроты зрения и расширение поле зрения;
 Уменьшение проявления ишемической нейропатии;
 Усиление окислительно-восстановительных процессов в различных тканях;
 Активация процессов детоксикации, метаболизма и выведения продуктов обмена;
 Быстрое восстановление при переохлаждении организма;
 Нормализация кислотно-щелочного равновесия;
 Повышение устойчивости органов и тканей к гипоксии;
 Устранению клинических проявлений перетренированности;
 Восстановлению исходно сниженного уровня работоспособности;
 Оптимизации вегетативной регуляции;
 Улучшению психологического статуса.

Инновация: термический гелиокс, как транспортер эффективной доставки кислорода
В настоящее время в Российской Федерации разработан инновационный метод формирования, подачи и использования уникальных свойств термического гелиокса (t-He/O2) в клинической практике с помощью аппарата «Гелиокс Экстрим» (регистрационное удостоверение № РЗН 2016/3988 от 20 апреля 2016 года. Приложение 1).

Этот метод позволил избежать нежелательного воздействия гелий-кислородной смеси комнатной температуры на слизистые дыхательных путей и раскрыл уникальные физические и медико-биологические свойства гелия, которые ранее недооценивались и не использовались, так как не имели технического решения:
 низкая плотность (в 7 раз ниже, чем у азота);
 высокая теплопроводность (в 5,8 раза выше, чем у азота);
 сверхтекучесть;
 высокая диффузионная способность через альвеолярно-капиллярную мембрану (в 1,8 раз выше, чем у кислорода);
 как инертный газ гелий не вступает в биохимические реакции;
 нерастворим в воде и биологических жидкостях.

Благодаря низкой плотности гелия поток газов через дыхательные пути становится менее турбулентным, особенно в дистальных отделах. Увеличивается доля ламинарного потока и снижается общее сопротивление дыхательных путей. Применение гелиокса, подогретого до температуры 50-80°С, превышающей термонейтральный диапазон, приводит к увеличению скорости движения гелиокса, к возбуждению терморецепторов с последующей выраженной дилатацией гладкой мускулатуры бронхов и улучшением кровоснабжения лёгких. Ингаляция гелия позволяет улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение в пределах физиологической нормы.
Снижение сопротивления дыхательных путей ведёт к уменьшению перепадов внутригрудного давления и к коррекции гемодинамических нарушений.

Большое значение играет высокая диффузионная способность гелия. Поэтому при применении t-He/O2 улучшается газообменная функция легких, что проявляется повышением парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2), возрастанием сатурации (SaO2), увеличением элиминации углекислого газа артериальной крови. Снижение парциального напряжения кислорода артериальной крови (РаСО2) на фоне ингаляции t-He/O2 происходит быстро, что позволяет рекомендовать его при гиперкапнической форме дыхательной недостаточности.

Нормализуется концентрация лактата, что свидетельствует о снижении анаэробной фазы метаболизма.

Улучшение вентиляции и газообмена снижает нагрузку на дыхательную мускулатуру, что положительно сказывается на купировании синдрома утомления дыхательных мышц.

Клиническими проявлениями, указывающими на эффективность t-He/O2 являются: уменьшение выраженности диспноэ и тахипноэ, регрессия парадоксального дыхания и патологических шумов, выявляемых при аускультации, депрессии, стабилизация показателей гемодинамики.

Помимо этого, t-He/O2 не обладает общей и специфической токсичностью, мутагенностью, эмбриотоксичностью, тератогенностью, канцерогенностью, не вызывает аллергии, не нарушает репродуктивную функцию, что позволяет его использовать у детей и взрослых, при различных заболеваниях и состояниях (в том числе у беременных).

Эти уникальные свойства термического гелиокса в полной мере удалось использовать в клинической практике благодаря аппарату «Гелиокс Экстрим». Этот аппарат обеспечивает эффективную и безопасную ингаляцию термической гелий-кислородной смесью, дает возможность изменять процентное соотношение гелия и кислорода, а также температуры в любой момент времени в течение одной процедуры.

Технические характеристики аппарата «Гелиокс Экстрим» дают возможность значительно повысить лечебный эффект использования t-He/O2 в широкой клинической практике и позволяют:
- создавать однородную гелий-кислородную смесь.. Это является одним из важнейших условий эффективности и безопасности ингаляции t-He/O2, так как инертный газ гелий имеет меньшую плотность, чем кислород, что приводит к образованию двухслойной газовой смеси. Аппарат «Гелиокс Экстрим» полностью устраняет это опасное двухслойное состояние гелиокса и формирует однородную газовую смесь.
- многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента;
- обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам;
- низкое сопротивление дыханию на вдохе и выдохе пациента;
- мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию);
- формировать равномерный ламинарный поток;
- подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный контур;
- анализировать и сравнивать на компьютере, встроенном в аппарат, все отображаемые параметры каждой процедуры, а также переносить данные на персональный компьютер;
- контролировать возникновение опасной ситуации (подача аппаратом тревожных сигналов).

Показания для применения
 Гипоксемическая ДН (при 50 < РаО2 ≤79 мм рт. ст., при SaO2<95%);
 Гиперкапническая ДН (при 45 < РаСО2 ≤ 60 мм рт. ст.);
 В сочетании с неинвазивной вентиляцией легких при гиперкапнической ДН (при 60 <РаСО2 <80 мм рт. ст.);
 При отлучении от искусственной вентиляций легких;
 При синдроме гиповентиляции (в сочетании с неинвазивной вентиляцией легких);
 При синдроме утомления дыхательных мышц;
 t-He/O2 нужно назначать в ранние сроки развития острой и обострения хронической дыхательной недостаточности.

Показатели эффективности терапии
 Достижение и поддержание у больного SрO2 ≥95-98%;
 Нормализация показателей РаО2, РаСО2, рН, лактата артериальной крови;
 Снижение ЧДД больных <20 в мин;
 Улучшение самочувствия и состояния пациента;
Первая оценка эффективности t-He/O2 проводится на 3-5 дыхательном цикле.

Стандарты терапии t-He/O2

Терапия t-He/O2 включает несколько этапов:
I. Подготовка пациента к терапии t-He/O2.
1) Обучение пациента и получение информированного согласия.
Этот этап имеет важное значение для позитивного настроения к терапии и повышения приверженности к ней. В доступной для каждого пациента форме следует объяснить цель лечения t-He/O2, его преимущества, суть процедуры. Ответить на вопросы пациента. Обучить больного пользоваться маской. Получить письменное согласие на лечение.
2) Санация полости носа, рта, орофарингеальной области растворами антисептиков (хлоргексидина 0,05%, фурацилина 0,066%). Если имеются съемные протезы, необходимо их снять во избежание аспирации во время ингаляции. Убедившись, что воздухоносные пути проходимы, можно приступить к ингаляции t-He/O2.
3) Ингаляционную процедуру можно проводить в положении лежа, но желательно придать пациенту положение сидя, фиксируя спину.

II. Оценочная шкала терапии t-He/O2.
Перед началом ингаляции t-He/O2 и во время ее проведения следует оценить и мониторировать общее самочувствие пациента, периферическую сатурацию гемоглобина кислородом (SpO2) и пульс с помощью пульсоксиметра, частоту дыхания и дыхательный объем. Перед началом ингаляции необходимо провести измерение артериального давления.

III. Начало терапии t He/O2.
1) Включить аппарат. Задать необходимое соотношение гелия и кислорода. Оптимальное соотношение кислорода в t-He/O2 устанавливается для каждого пациента индивидуально и может колебаться от 21% до 40% кислорода. Температурный режим подбирается путем поэтапного изменения температуры от 45°С до 80°С с целью определения наиболее комфортной температуры для каждого пациента.
На дисплее аппарата «Гелиокс Экстрим» отображаются следующие параметры: заданная концентрация кислорода; показатели SрO2 у пациента до, во время и после процедуры; показатели концентрации кислорода, измеряемые на каждом вдохе в ходе ингаляции; заданная температура гелиокса; температура гелиокса, измеряемая на каждом вдохе в ходе ингаляции; давление газов на входе аппарата; заданное время ингаляции; таймер фактического времени ингаляции; объём каждого вдоха; количество вдохов в минуту.
2) Наложить лицевую маску (используются одноразовые ингаляционные герметичные маски). Необходимо герметичное и плотное прикладывание маски к лицу пациента для избежания утечки ингалируемой смеси и поступления в маску воздуха.

IV. Основной режим лечения. Пациент начинает дышать t-He/O2. В лечебных целях ингаляция t-He/O2 проводятся в циклично-фракционированном режиме. Для адаптации пациента в начале процедуры рекомендуется подавать t-He/O2 с содержанием кислорода на уровне 21% и температурой 50°С, затем, примерно через 2 минуты, содержание кислорода следует увеличить на 3% (24% О2), еще через 2 минуты содержание кислорода рекомендуется повысить на 3% (27% О2) и опять через 2 минуты повысить О2 снова на 3%. Достигнув плато в 30% О2, целесообразно через 2 минуты уменьшить содержание кислорода на 3% (27% О2) и далее через каждые 2 минуты пошагово уменьшать на 3% содержание кислорода в t-He/O2 до 21%.
Если такое содержание кислорода (30%) недостаточно для коррекции гипоксемии, то целесообразно пошагово повышать содержание кислорода до достижения плато в 40%.
Ингаляции проводятся в среднем по 10-14 минут от 1 до 4 раз в сутки. У тяжелых больных сеансы рекомендуется повторять каждые 4 часа. Это обусловлено тем, что t-He/O2 оказывает наибольшее терапевтическое воздействие в течение 4-х часов (сохраняется достигнутный уровень показателей РаО2, РаСО2, рН, лактата артериальной крови, ЧДД). При резко выраженной астенизации пациента процедуры проводят по 5-20 мин. 4 раза в день.

V. Завершение процедуры лечения. После каждого сеанса ингаляции t-He/O2 врач оценивает периферическую сатурацию гемоглобина кислорода (SpO2) и пульс с помощью пульсаксиметра, измеряет артериальное давление, проводит клинический осмотр пациента, обращая внимание на общее самочувствие, психоэмоциональную сферу, цвет кожных покровов, температуру тела. Проводится аускультация легких и сердца, оценивается соотношение инспирации/экспирации, измеряется пульс, артериальное давление. Врач обращается к больному с просьбой оценить процедуру. Намечается следующий сеанс ингаляции. При болевом синдроме оцениваются висцеральные и соматические боли. При остром ишемическом инсульте применяются клинические шкалы оценки тяжести инсульта (NIHSS), тяжести состояния (Rankin), мобильности (Rivermid).

VI. Длительность курса ингаляций t-He/O2 обычно составляет 7-10 дней.

Терапия экстремального гипоксического воздействия t-He/O2
Для тренировки к состоянию гипоксемии аппарат «Гелиокс Экстрим» позволяет проводить терапию гипоксического воздействия для повышения компенсаторных возможностей организма. Возможно устанавливать и корректировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси от 21% до 10% в зависимости от индивидуальной чувствительности. Эта процедура требует от доктора особого контроля состояния пациента.

Гипоксическая t-He/O2 вдыхается пациентом в течении от 2 до 8 минут. После гипоксической экспозиции пациент 10 минут дышит t-He/O2 с содержанием кислорода 21%.
Процедура начинается с установки заданной концентрации О2 на уровне 21%. Затем через 3 минуты заданную концентрацию кислорода рекомендуется установить на уровне 20%, еще через 3 минуты, в зависимости от состояния пациента, О2 можно установить на уровне 19% и затем 18%. Через 2-3 минуты дыхания 18% О2 в t-He/O2 вернуться к дыханию 21% О2.
Во время каждой следующей процедуры, в зависимости от состояния пациента, врач может пошагово на 1% снижать содержание О2 от исходной точки 21%. Но, во всех случаях, недопускается снижение О2 в t-He/O2 ниже 10%.
Во время процедуры врач постоянно контролирует у пациента периферическую сатурацию гемоглобина кислородом и пульс с помощью пульсаксиметра.

Контроль состояния пациентов во время терапии t-He/O2:
 Контроль состояния пациентов во время ингаляционной терапии t-He/O2 является обязательным. Необходимо:
 Мониторировать сознание, параметры дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию;
 Контролировать соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, герметичность и комфортность фиксации маски;
 Исследовать газовый состав артериальной крови после ингаляционной терапии t-He/O2;
 Контролировать возникновение опасной ситуации (следить за кнопками тревожных сигналов).

Противопоказания
1. Остановка дыхания;
2. Нестабильная гемодинамика;
3. Тяжелые формы ДН: РаО2 <50 мм рт. ст., РаСО2 >80 мм рт.ст.
4. Изменения в сфере сознания (сопор, кома);
5. Повышение температуры тела выше 37,5° С.

Противопоказания гипокситерапии
1.Эпилепсия;
2. Острая и хроническая ДН;
3. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
4. Врожденные пороки сердца и сосудов;
5. Тяжелая артериальная гипертензия;
6. Хронические нарушения функции печени, почек, сердца, легких.
7. Индивидуальная непереносимость гипоксии.

Предосторожности
1. Не рекомендует использовать t-He/O2 комнатной температуры;
2. Во избежание окислительного стресса, не рекомендуется подавать пациенту во время одной процедуры t-He/O2 только с 30-ным содержанием кислорода, т.к. для адаптации организма необходимо постепенное увеличение в t-He/O2 содержания кислорода, начиная с 21%.
3. Температура газовой смеси не должна превышать 80°С и содержание кислорода в ней должно быть не менее 10%;

Взаимодействие с лекарственными средствами
Можно использовать t-He/O2 как способ доставки лекарственных препаратов через небулайзер встроенного в контур аппарата «Гелиокс Экстрим», что улучшает депозицию частиц лечебного раствора в дистальных отделах бронхов.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского респираторного общества
    1. 1. Авдеев С.Н., «Острая дыхательная недостаточность у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких: особенности клинического течения и применение неинвазивной вентиляции легких». – Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. 1999. – с. 135. 2. Авдеев С.Н., Чучалин АГ. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких. Москва. ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект». - 1998. с. 249. 3. Александрова Н. П., Исаев Г.Г. Проблема утомления дыхательных мышц. // Физиологический Журнал им. И.М. Сеченова. – 1992. - № 1. - с. 1-14. 4. Бабак С.Л., Голубев Л.А., Григорьянц Р.А., Расстройства дыхания во время сна. Справочное руководство по диагностике и лечению. - М: 1999. – c. 54. 5. Бреслав И.С., Жиронкин А.Г., Салацинская Е.Н. Об активном выборе животными и человеком азотно-кислородной и гелио-кислородной смеси. Физиологический журнал СССР. 1965. Т. 51, № 12, с. 1501-1506. 6. Бреслав И.С. Восприятие дыхательной среды и газоперферендум у животных и человека. Л.: Наука, 1970. – с. 171. 7. Гриппи М. А. Патофизиология легких. Москва: Восточная книжная компания 1997. - с. 344. 8. Дворецкий Д.П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в легких. Физиология дыхания – Спб.: Наука, 1994. – с. 197–257. 9. Дианов А.Г., Исаенков В.В., Свиридова Г.П. физиологический эффект замены азота воздуха инертными газами в условиях высоких и низких температур. Космическая биология и больных с бронхолегочной патологией. Проблемы туберкулеза. 1985. № 5, с. 18-23. 10. Жуковский Л.И. и др. Влияние гелиокса на вентиляцию и транспорт кислорода кровью у больных с рестриктивной формой вентиляционной недостаточности. Проблемы туберкулеза медицина. 1973. Т. 7, № 1б с. 3-9. 11. Долина О.А. Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности после операции на легких. Хирургия 1965. № 2. - с. 30-35 12. Долина О.А., Дубова М.Н. Лохвицкий С.В. Применение гелия при дыхательной недостаточности после вмешательства на легких. Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1966. - № 3. – с. 77-79; 103.13. Жданов В.Ф., Александров А.П., Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. О некоторых итогах изучения хронического легочного сердца. Современные проблемы клинической и практической пульмонологии. – Сп., 1992. – с. 63–73. 14. Жуковский Л.И., Цирульников В.А., Когосов Ю.А., Пархоменко Н.В., Брушко И.В. Коррекция сдвигов гемодинамики и транспорта кислорода кровью при помощи гелиокса у. 1987, № 6, с. 27-31. 15. Жуковский Л.И., Цирульников Е.А., Фесенко Л.Д. Применение гелиокислородных смесей при респираторной гипоксии. Клиническая медицина. 1989. № 2., с. 114-118. 16. Заволовская Л.И. Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом. Автореф. Дис. Докт. Мед. Наук. – М., 1996. – с. 38. 17. Зильбер А.П., Дыхательная недостаточность. – Москва: «Медицина». - 1989. с. 512. 18. Зильбер А. П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М. «Медицина».1978. с. 197. 19. Зильбер А. П. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины», т. 2. – Петрозаводск: Издательство ПГУ. - 1996 с. 488. 20. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Анохин М.И. Ингаляция гелием в комплексном лечении детей. Москва «Медицина». - 1970. № 4, с. 145-149. 21. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. Москва. «Медицина». - 1997. с. 320. 22. Кебкало В, И., Пономарев В.П. Вентиляция легких и газообмен при дыхании различными газовыми смесями во время плавания человека под водой. // Физиологический журнал СССР. - 1971. – Е. 57, № 8. Р. 1802-1807. 23. Кисляков Ю.Я., Бреслав И.С. Дыхание, динамика газов и работоспособность при гипербарии. Л.: Наука. 1988. – с. 237. 24. Колос И.П., Чазова И.Е., Самко А.Н. Роль катетеризации правых отделов сердца в диагностике и дифференциальной диагностике первичной легочной гипертензии. // Практикующий врач – 2000; № 18 с. 38-40. 25. Костылев Е.Г. Гелий-кислородная терапия в профилактике легочных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1991.26. Кунашко В.А., Плосконос В.А. О влиянии гелиокислородной смеси на показатели легочной вентиляции и КЩР крови у больных хронической пневмонией. В кн. Материалы научной конференции Кемеровского медицинского института. Кемерово. - 1973. - с. 161-164. 27. Кулик А.М. Анализ причин, вызывающих гипоксические явления у больных расстройствами дыхания и кровообращения. В кн. Сборник «Вопросы регуляции дыхания в норме и патологии». Москва. 1959. 28. Куценко М.А., «Острая дыхательная недостаточность у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и ее лечение кислородно-гелиевой смесью». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. –2000. – с.116. 29. Мадырин Б.А., Толстихин И.Н. Энергоиздат. - 1981, с. 201. 30. Малышев В.Д., Андреев Ю.В., Смольянинов О.Л. Высокочастотная вентиляция легких // Анес. и реаниматолю –1985; №.6 – С. 71 - 75. 31. Мурадов М.К., Лебедева А.А и др. Применение наркоза и геливо кислородной смеси в лечении астматического статуса. В кн. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пульмонологических больных. Л.- 1974. с.146 32. Острейков И.Ф., Васильев Г.С. Влияние ингаляций Гелиокислородной смеси на рСО2 крови у детей в послеоперационном периоде. В кн. Конференция молодых научных сотрудников Москва .-1970, с.229. A.L., 33. Острейков И.Ф. Применение гелий-кислородных смесей у детей в послеоперационном периоде. Вестник Академ. Наук СССР. - 1972. №7. – с.13-16 34. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К Легочные гипертензии при заболеваниях легких. Болезни органов дыхания. ( Руководство для врачей). Частная пульмонология. Т.3. – Москва. «Медицина».- 1990. с. 245-287 35. Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. Функция межжелудочковой перегородки у пульмонологических больных. Пульмонология.- 1993. - № 2: 49-52. 36. Розова Е.В., Коваленко Т. Н., Середенко М.М. Изменение аэродинамического барьера легких в условиях дыхания гелио-кислородной смесью. Бюллетень экспериментальной. биол. и медицины. - 1983. Т.95. №3, с.107-110. 37. Рябчиков П.И., Мурдасова И.В. Применение гелиево-кислородной смеси при дыхательной недостаточности в условиях скорой медицинской помощи // Советская медицина. – 1984. - №2. с.68-70.38. Сильвестров В.П., Суворов Ю.А., Семин С.Н. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения хронического легочного сердца. Тер. Арх.- 1985. 3 11:104 –109. 39. Федорова Т.А., Чучалин АГ. Хроническое легочное сердце. Москва. ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект».- 1998. с.192. 40. Фолков Б., Нил. Э. Кровообращение (Пер. с анг.). М., «Медицина», 1976, с.463 41. Тропихин Г.В. Организм в гелио-кислородной среде. Л. Наука.- 1989. - с.156. 42. Хвалибова Р.И. Вентиляциоенные реакции человека на гипоксию и гиперкапнию в условиях пониженного сопротивления дыханию. Физиологический журнал СССР.- 1976. Т.62, №7.- с.1024 -1026. 43. Цирульников В.А. 9 Республиканский съезд физиологов Украины. Киев.- 1972.- с. 63-64. 44. Шик Л.Л. Регуляция дыхания и ее нарушения. // Руководство по клинической физиологии дыхания. Л.1980, с.109-232. 45. Alvine G.F., Rodgers P., Fitzsimmons K.M et al. Disposable jet nebulizers: how reliable are they? Chest 1992.- 101:316-319 abstract. 46. Anderson M. Svartengren M, Philipson K, et al. Deposition in man of particles suspended in air or in helium-oxygen mixture at different flow rates. J Aerosol Med. 1990; №3. Р.209 –216. 47. Anderson M. Svartengren M,Bylin G. et al. Deposition in asthmatics of particles inhaled in air or in helium-oxygen. Am Rev Respir Dis. 1993.- Vol.147. Р.524-528. 48. Anthonizen N. R. Hypoxemia and O2 therapy // Am. Rev. Respir. Dis. 1982. – Vol.126.- P.729-733. 49. ATS Statement. Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonare disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995. – 152: Р.77 –120. 50. Austerheim J., Kramann S.S. The effect of low density gas breasthing on vesicular lung sounds. Respirat. Physiol.- 1985-Vol.60; №.2. Р.145-155 51. Aubier M., Dombert M-C. Acute exacerbation of chronic airflow obstruction. P.427 –445. In: Pathophysiologic foundations of critical care. Pinsky m.R., Dhainaut J. –F.A. (Eds). Williams & Wilkins, 1991. 52. Aubier M, Murciano D, Fournier M, et al. Central respiratory drive in acute respiratory failure of patients witt chronic obstructive pulmonary disiaease. // Am. Rev.respir. Dis. – 1980.- Vol.122.- P.191-20057. Aubier M., Murciano D., Milic-Emili J. et al. Effects of the administration of O2 on ventilation and blood gases, in patients withj cronic obstructive pulmonary disease during acute respiratory failure. Am. Rev. Respir. Dis.- 1980. - 122: 747-754. 53. Baigorri F. De Monte A, Blanch L, еt al.: Hemodynamic responses to external counterbalancing of auto-positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med. – 1994.- 22:1782-1791 abstract. 54. Bahnke A., Yarbrough O. Physiologic studies of helium. U.S. Naval Medical Bullet.- 1938-V 36; № 4. Р.542-558. 55. Baldwin E.F., Cournand A., Richards D.W. Pulmonary insufficiency. III. A study of 122 cases of chronic pulmonary emphysema. // Medicine. – 1949. –Vol. 28. –P.201 –237 56. Barach A.L. Rare cases not essential to life. – 1934. - Science 80:593. 57. Barach A.L. Rare cases not essential to life. – 1934. - Science 80:593. Barach A. L. Effects of the inhalation of Helium Mixed with Oxygen on the Mechanics of Respiration. 1935. J. Clin. Investigation 15:47 (Jan.) 1936. 58. Barach A.L. Use of helium in the treatment of asthma and obstructive lesions in the larunx and trachea. // Ann. Int. Med. 1935. – Vol. 9:739). 59. Barer G.R., Russell P.C., Kapeller K. Pulmonary hypertensive effects of lung inflation in chronic hypoxia: a study in rats. Eur Respir J. - 1998. -126:277-283 60. Begin P., Grassino A. Inspiratory muscle dysfunction and cronic hypercapnia in cronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev. Respir.Dis., 1991. - 143: 905-912. 61. Bellmare F., Grassino A. Force reserve of the diaphragm in patients with cronic obstructive pulmonary disease. // J.Appl. Physiol. –1983. –Vol.55.- P.8-15 62. Bernasconi M., Brandolese R, Poggi R, et al: Dose-response effects and time course of effects of inhaled fenoterol on respiratory mechanics and arterial oxygen tension in mechanically ventilated patients with chronic airflow obstryction. Intensive Care Medю- 1990.- 16:108-114 abstract 63. Bishop J.M. Hypoxia and pulmonary hypertension in chronic bronchitis // Prog. Respir. Res. – 1975. – Vol. 9. – P. 10-16 64. Black L.F & HyattR.E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationshtip to age and sex., // Am.Rev.respir.Dis.- 1969. –Vol.99. –P.696 –702 65. Bone R.C. Acute respiratory failure and chronic obstructive lung disease: recent advances // Med. Clin. North. Am.- 1981.- Vol. 65. –P.563-578.66. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion. // Med.Sci.Sport Exerc.- 1982. – Vol. 14. –P.436 –447. 67. Boushy S.F., Thompson H.K., North L.D. et al. Prognosis in chronic obstructive pulmonare disease // Am. Rev. Respir. Dis. – 1973. – Vol. 108. – P. 1373-1383 68. Bowers R. W., Fox E. L. Metabolic and thermal responses of man in various He-O2 and air environments. J.Applied Physiol.-1967.- V.236, №4, P. 467-478 69. Brandolese R., Broseghini C, Polese G, еt al: Effects of intrinsic PEEP on pulmonary gas exchange in mechanically-ventilated patients. Eur Respir J.- 1993.- 6:358-363 abstract. 70. Bradley B.L., Forman J.W.C., Miller W.C. Low-Density gas breathing during exercise in chronic obstructive lung disease. Respiration.- 1980.- Vol.40, №.6, p.311-316. 71. Brent D.N., Berger H.J., Matthay R.A., Mahler D., Pytlik L., Zaret B. L. Pthysiologic correlates of tight ventricular ejection fraction in chronic obstructive pulmonary disease: a combined radionuclide and hemodynamic study. Am. J. Cardiol.- 1981. 50:255-262. 72. Brochard L., Isabey D., Piguet J., Amaro D., Mancebo J., Messa A. et al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. // N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol.323. – P.1523 –1529 73. Brochard L. Noninvasive ventilation. Practical issues. // Intensive Care Med. –1993.-Vol.19.-P.431–432. 74. Brochard L., Mancebo J., Wysocki M., et al. Noninvasive ventilation for acute axacerbations of chronik obstructive pulmonary disease. // N.Engl. J. Med. –1995.- Vol. 333.- P.817 –822. 75. Broseghini C., Brandolese R, Poggi R, et al: Respirastory compliance and resistence in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med.- 1988.- 14:547-553 abstract 76. Broseghini C.Brandolese R, Poggi R, et al: Respiratory mechanics during thefist day of mechanical ventilation in patients with pulmonary edema and chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis.- 1988.-138:355-361 abstract. 77. Brucho R.O., Saxtan D., Shuitz P.S. Infections with chronic bronchitis // J. Infect. Dis. – 1978. – Vol. 137. – P. 377 – 383. 78. Brent D.N., Berger H.J., Matthay R.A., Mahler D., Pytlik L., Zaret B. L. Pthysiologic correlates of tight ventricular ejection fraction in chronic obstructive pulmonary disease: a combined radionuclide and hemodynamic study. Am. J. Cardiol. 50:255-262. 79. Butt W., Kogen G., England S., et al. Hypoxia associated with helium-oxygen therapy in neonatanes. J.Pediatrics. -1985.- V.106, №3, P.474-476.

Информация


Ключевые слова
o Дыхательная недостаточность
o Гелиокс
o Гипоксемия
o Гиперкапния
o Ишемия
o Транспорт кислорода
o Кислородотерапия

Список сокращений
МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
НеО2 – гелиокс
t He/O2 – термический гелиокс
РаО2 – парциальное напряжение кислорода артериальной крови
РаСО2 - парциальное напряжение углекислого газа артериальной крови
СВ - сердечный выброс
SatO2 – насыщение гемоглобина кислородом
ДН - дыхательная недостаточность
ЧДД - частота дыхательных движений
рН – кислотность крови
ФВД – функция внешнего дыхания
NIHSS - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США


Приложение 1




Приложение 2

Состав рабочей группы
1. Чучалин Александр Григорьевич. Академик РАН, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, с 1990 год по 2017 год директор ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России.
2. Гусев Евгений Иванович. Академик РАН, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
3. Краснопольский Владислав Иванович. Академик РАН, профессор, д.м.н., президент ГБУЗ МО МОНИИАГ
4. Петрухин Василий Алексеевич. Директор ГБУЗ МО МОНИИАГ, д.м.н., профессор
5. Мартынов Михаил Юрьевич. Член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
6. Ильенко Лидия Ивановна Профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии педиатрического факультета, декан педиатрического факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
7. Шугинин Игорь Олегович. Руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ, д.м.н.
8. Шогенова Людмила Владимировна. Доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, с 2002 года по 2017 год заведующая лабораторией «Ингаляционные методы лечения» ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, врач отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнёва ДЗМ» г. Москвы, к.м.н.
9. Черкашин Дмитрий Викторович. Начальник кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, д.м.н., профессор,
10. Ким Татьяна Геннадьевна. Ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
11. Цай Станислав Трофимович. Заведующий отделением неврологии ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнёва ДЗМ» г. Москвы, врач высшей категории, к.м.н., врач-невролог
12. Левошко Михаил Леонидович Врач невролог отделения неврологии ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнёва ДЗМ» г. Москвы.
13. Годяев Михаил Яковлевич. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнёва ДЗМ» г. Москвы, врач высшей категории

Конфликт интересов: отсутствует.


Приложение 3

Целевая аудитория данного Протокола
1.врачи пульмонологи
2.врач кардиологи
3. врачи неврологи
4. врачи акушеры
5. врачи педиатры
6. врачи онкологи
7. врачи анестезиологи, реаниматологи
8. врачи реабилитологи
9. врачи эндокринологи
10. спортивные врачи
11. сосудистые хирурги

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх