Целиакия (K90.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Целиакия - хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой неперносимостью глютена с развитием гиперрегенераторной обратимой атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома
Глютен - группа белков, которые содержатся в пшенице, ячмене, овсе и ржи в виде клейковины. Наиболее токсичным компонентом является альфа-глиадин. Аномальная чувствительность к глютену вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и воспалительную реакцию, которая при длительном течении вызывает постепенную атрофию ворсинок.
Классификация
В зависимости от клинической картины выделяют следующие формы:
1. Классическая целиакия - доминирование симптомов и последствий гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливают на основании серологических тестов, гистологических признаков атрофии ворсинок и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.
2. Целиакия с атипичными симптомами - доминирование внекишечных симптомов. Диагноз устанавливают на основании серологических тестов, гистологических признаков атрофии ворсин и улучшения симптоматики на фоне аглютеновой диеты.
3. Молчаливая (бессимптомная) целиакия устанавливается у пациентов с отсутствием симптомов, при наличии положительных серологических тестов и атрофии ворсинок в биоптатах. Больные выявляются при скрининге групп высокого роста. Атрофия ворсинок может быть случайно обнаруживаться при эндоскопии или биопсии, проводимой по другому поводу.
4. Латентная целиакия определяется при положительных серологических тестах и отсутствии атрофии ворсинок в биоптатах. У пациентов отсутствуют клинические проявления, но они могут появиться в сочетании с гистологическими изменениями или без них.
Сводная таблица классификации целиакии по клиническим признакам
|
Явная/классическая (overt, classical, typical)
|
- клиника энтеропатии - положительные серологические тесты - гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III) |
|
Атипичная (аtypical)
|
- проявления энтеропатии отсутствуют или минимальны - преобладают атипичные проявления
- положительные серологические тесты |
|
Стертая/асимптоматическая (silent, asymptomatic)
|
- клинические проявления отсутствуют - гиперрегенераторная атрофия (Marsh II-III) |
|
Латентная/потенциальная (latent, potential)
|
- клинические проявления отсутствуют - положительные серологические тесты - положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8) - архитектоника слизистой не нарушена - увеличено число МЭЛ (Marsh I) |
|
Рефрактерная (refractory) - обычно связана с развитием осложнений целиакии (коллагенозная спру, язвенный еюноилеит, интестинальная лимфома) |
- имеются убедительные клинические, серологические и гистологические признаки целиакии - нет ответа на аглютеновую диету |
Этиология и патогенез
Этиопатогенез окончательно не изучен.
Предполагается аутосомно-доминантный характер передачи с неполной
Глютен - группа белков, которые содержатся в пшенице, ячмене, овсе и ржи в виде клейковины. Наиболее токсичным компонентом является альфа-глиадин. Аномальная чувствительность к глютену вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и воспалительную реакцию, которая при длительном течении вызывает постепенную атрофию ворсинок.
Глютен связывается со спецефическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и (или) поврежденными вирусами и активирует Th1-иммунный ответ слизистой оболочки. Увеличивается количество лимфоцитов и плазмоцитов, вырабатывающих антиглиадиновые антитела, а также глиадинспецифичных Т-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки.
При прогрессировании процесса запускается аутоимунный механизм, в результате которого вырабатываются антиэндомизийные и антиретикулиновые антитела.
Морфологически выявляются:
- инфильтрация плазмоцитами и лимфоцитами собственного слоя слизистой оболочки;
- гиперплазия и углубление кишечных
- преимущественная атрофия (укорочение ворсинок) тонкой кишки.
Эпидемиология
Целиакия не является редким заболеванием. Распространенность в Европе, по некоторым данным, составляет 1:300 населения. В Африке, Китае, Японии встречается значительно реже. Почти 80% больных составляют женщины.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинические проявления
В настоящее время известно, что клинические проявления целиакии очень вариабельны. Они могут проявиться в любом возрасте, вовлекают многие системы и органы. При прицельном обследовании симптомы целиакии в 85% случаев заболевания выявляются у больных уже в первые годы жизни. Запоздалое установление диагноза - обычное явление. В 15% случаев отчетливые симптомы целиакии могут появиться в зрелом возрасте, после провокации (например, беременность, роды, кишечные инфекции).
Гастроинтестинальные расстройства включают:
- диарею;
- рвоту;
- абдоминальную боль;
- метеоризм;
-
- запор.
Диарея при целиакии характеризуется обильным пенистым зловонным стулом,
Синдром мальабсорбции служит причиной развития железодефицитной анемии (часто - единственный симптом), периферических отеков (в результате гипопротеинемии), потери массы тела при хорошем аппетите, болей в костях,
Внекишечные проявления часто выражены в сочетании с минимальными интестинальными симптомами или без них:
-
- необъяснимо низкий рост у детей, их отставание в физическом и половом развитии, снижение массы тела у взрослых (наличие ожирения не исключает диагноза целиакии);
- бесплодие или повторные выкидыши у женщин;
- развитие остеопороза, гиповитаминоза;
- белково-энергетическая недостаточность;
- рецидивирующий афтозный стоматит.
Могут наблюдаться гипоплазия зубной эмали, мигренозные головные боли, в крови повышено содержание трансаминаз. Отмечена ассоциация целиакии с аутоимунными эндокринопатиями, например тиреоидитом.
Атипичные (бессимптомные) формы целиакии встречаются у 1/3 больных с преобладанием внекишечной симптоматики:
- снижение массы тела;
- железодефицитная анемия;
- гипополивитаминоз;
- остеопороз;
- мышечные, костные, суставные боли, мышечная слабость;
- другие признаки гипокалиемии и гипокальциемии;
- вздутие живота, дискомфорт, метеоризм.
Диагностика
Рентгеноконтрастное исследование
Пероральное конрастирование малоинформативно, поскольку в силу известных причин не позволяет добиться тугого наполнения кишечника. Основываясь на данном методе, можно сделать общие выводы о моторике тонкой кишки и, иногда, о рельефе слизистой.
Рентгеноконтрастное исследование с использованием малого и тугого наполнения тонкого кишечника требует применения зондового или ретроградного наполнения тонкого кишечника через подвздошную кишку. При использовании тугого контрастирования у ряда больных выявляются расширенные, гипотоничные петли тонкой кишки. Контуры петель становятся гладкими, уплощаются. Перистальтика резко ослабевает или отсутствует, изображение становится статичным.
ФГДС позволяет оценить двенадцатиперстную кишку (ДПК) и проксимальные отделы тонкого кишечника с забором биопсии. Визуальные данные эндоскопического исследования представляют ценность для динамического контроля заболевания, но не позволяют поставить диагноз целиакии без исследования биоптата.
Биопсия проксимальных отделов тонкой кишки
Показания: позитивный тест с антителами (см. серологическую диагностику), кроме лиц с доказанным на биопсии гепертиформным дерматитом.
Биопсия ДПК проводится кроме того при:
- отчетливых клинических признаках мальабсорбции;
- хронической диарее;
- подозрении на целиакию;
- подозрении на опухоли тонкой кишки;
- подозрении на болезнь Крона с преимущественным поражением тонкого кишечника;
- подозрении на болезнь Уиппла;
- подозрении на лямблиоз;
- подозрении на синдром бактериальной контаминации тонкого кишечника.
Морфологическая диагностика целиакии
Основана на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.
Атрофия слизистой оболочки при целиакии носит гиперрегенераторный характер. Проявления атрофии: укорочение и утолщение ворсинок, удлинение (гиперплазия) крипт. Важное значение для диагностики целиакии имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты. В норме данное отношение составляет не менее 2:1. Его оценка возможна только при правильной ориентации гистологического препарата, критерием репрезентативности которого является наличие как минимум трех рядом расположенных срезанных продольно ворсинок и крипт.
Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов. Типичным гистологическим проявлением целиакии является повышение содержания МЭЛ в ворсинках или интраэпителиальный лимфоцитоз.
Характерная для целиакии повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами не имеет самостоятельного диагностического значения и может учитываться только при наличии других гистологических признаков заболевания.
Среди клеток, которые инфильтрируют как собственную пластинку слизистой оболочки, так и эпителий, в достаточно большом количестве могут обнаруживаться нейтрофилы.
Для подтверждения диагноза целиакии необходимо наличие атрофии ворсинок разной степени.
Для стандартизации патологических заключений при целиакии применяют критерии Marsh (1999).
Классификация гистологической картины целиакии в зависимости от наличия и сочетания признаков в соответствии с модифицированной системой Marsh
|
Стадия |
Гистологические изменения |
|
Marsh I |
Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) |
|
Marsh II |
Повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ + гиперплазия (удлинение) крипт (отношение высоты ворсинки к глубине крипты менее 2:1) |
|
Marsh IIIA |
Частичная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт |
|
Marsh IIIB |
Субтотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт |
|
Marsh IIIC |
Тотальная атрофия ворсинок + гиперплазия крипт |
Marsh I
Инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами – самое раннее гистологическое проявление
Marsh II
Удлинение крипт (гиперпластическая стадия целиакии) - первое проявление гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. На данной стадии отношение длины ворсинки к глубине крипты уменьшается до 1:1. Параллельно с удлинением крипт происходит некоторое расширение ворсинок. Сохраняется инфильтрация эпителия лимфоцитами. Оценка отношения длины ворсинки к глубине крипты должна производиться только в правильно ориентированном препарате.
Marsh III
В последующих (атрофических) стадиях целиакии происходит постепенное укорочение и расширение ворсинок параллельно с углублением крипт (Marsh IIIA) вплоть до полного исчезновения ворсинок (Marsh IIIC). В подобных случаях строение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает толстую кишку.
Для данной стадии также характерны изменения поверхностного эпителия, связанные с его повреждением и попыткой регенерации:
- увеличение размеров клеток;
-
- увеличение размеров ядра;
- просветление ядерного хроматина;
- потеря ядрами базальной ориентации (псевдостратификация эпителия);
- размытость и нечеткость щеточной каемки (может вообще исчезнуть).
Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) в 1990 г. пересмотрело критерии установления определенного диагноза целиакии.
Критерии диагностики целиакии (ESPGHAN)
1. Анамнез и клинические проявления, соответствующие целиакии.
2. Результаты серологических скрининговых тестов, соответствующие целиакии.
3. Гистологические находки, соответствующие целиакии (атрофия слизистой оболочки).
4. Явный клинический и серологический ответ на аглютеновую диету.
5. Возраст пациента более 2 лет.
6. Исключены другие клинические состояния, которые могут симулировать целиакию.
Таким образом, можно воздержаться от проведения повторной биопсии при типичных для целиакии серологических и гистологических данных, а также при наличии явного клинического ответа на аглютеновую диету. Однако, согласно рекомендациям Британского гастроэнтерологического общества, для более надежного подтверждения диагноза требуется осуществление повторного гистологического исследования спустя 4-6 месяцев от начала соблюдения аглютеновой диеты.
Для бессимптомных или малосимптомных пациентов, в случаях серонегативного заболевания или когда нельзя оценить клинический ответ, гистологическое исследование в динамике остается обязательным.
У лиц с сомнительными морфологическими данными или отрицательными результатами серологических тестов целесообразно проведение типирования на наличие
Провокационный тест с нагрузкой глютеном
Проводится для уточнения наличия целиакии в тех случаях, когда поставленный ранее диагноз целиакии выглядит сомнительным, при этом пациент находится на аглютеновой диете.
Как правило, провокационный тест может потребоваться в следующих ситуациях:
1. Соблюдение аглютеновой диеты было начато эмпирически до проведения морфологического исследования тонкой кишки и (или) получения результатов серологического тестирования на маркеры целиакии.
2. Диагноз был выставлен в детском возрасте на основании морфологических данных без серологического подтверждения (у детей возможны транзиторные энтеропатии, симулирующие целиакию: белок-индуцированные энтеропатии, обусловленные непереносимостью коровьего молока, сои и др., транзиторная глютеновая интолерантность, постэнтеритный синдром).
Серологическое определение маркеров целиакии и морфологическое исследование тонкокишечной слизистой оболочки необходимо выполнить до начала провокационного теста. Далее пациенту требуется употреблять ежедневно как минимум 10 г глютена (например, 4 кусочка хлеба). Повторные серологическое и морфологическое исследования проводятся через 4-6 недель. Выявление характерных для целиакии изменений, рассматривается как подтверждение диагноза.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови:
- признаки железодефицитной микроцитарной анемии;
- признаки анемии, связанной с дефицитом В12 и/или фолиевой кислоты (крайне редко).
Биохимия:
- гипопротеинемия;
- гипокалиемия;
- гипокальциемия;
- гипомагниемия;
- гипоферментемия.
Изменения выявляются в основном у больных с типичной формой целиакии и выраженной мальабсорбцией.
Копрологическое исследование:
- светлый цвет;
- замазкообразная, глинистая консистенция;
- пенистый;
- с неприятным запахом;
- большой объем испражнений (до 1000 -1500 мл/сут.);
- креаторея (повышенное содержание в кале непереваренных мышечных и соединительнотканных волокон);
- стеаторея (повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл). Потери жира достигают 30-40г/сут.
Серологические тесты отличаются высокой чувствительностью и специфичностью. Все диагностические тесты следует проводить на фоне обычного для пациента рациона питания, так как пища должна содержать глютен.
Вследствие низкой чувствительности и специфичности (70-80%) тест с антиглиадиновыми антителами (AGA-IgA, AGA-IgG) в настоящее время проводить не рекомендуется. Тест на антиретикулиновые антитела также не нашел широкого применения.
1. Определяют: IgA t-TG (антитела к тканевой трансглютаминазе) и IgA EMA (эндомизиальные антитела). Чувствительность аnti-tTG-IgA в диагностике целиакии составляет 91-97%, специфичность близка к 100%.
"Золотым стандартом" серологической диагностики целиакии считается тест EMA-IgA. Его специфичность достигает 100% при чувствительности около 90%. Аnti-tTG-IgA определяют методом иммуноферментного анализа (ELISA). Эти тесты могут оставаться положительными в течение длительного времени (до 1 года) независимо от гистологической картины болезни.
2. Серологические тесты при целиакии у детей младше 5 лет менее надежны.
3. При проведении серологической диагностики особого внимания требуют пациенты, страдающие селективным дефицитом IgA. У таких больных могут не определяться маркеры класса IgA даже при наличии целиакии. В подобных случаях рекомендуется проводить тестирование на anti-tTG, EMA или AGA-IgG.
4. Ложноотрицательные результаты EMA- и anti-tTG-тестов не исключены даже у лиц с ранними морфологическими стадиями целиакии (Marsh I, II). Это связано стем, что уровень этих маркеров в сыворотке крови нарастает по мере увеличения степени атрофии слизистой оболочки. При наличии у пациентов клинических признаков целиакии, отрицательные результаты серологического исследования не должны служить основанием для отказа от проведения дуоденоеюнальной биопсии.
5. Ложноположительные результаты тестирования на маркеры целиакии наблюдаются в основном при наличии аутоиммунных заболеваний. Несмотря на то, что EMA и anti-tTG реагируют с одним и тем же антигеном, результаты тестов не всегда совпадают. Это может объясняться различиями в чувствительности используемых методов. Помимо этого, не исключено, что ЕМА могут реагировать не только с тканевой трансглютаминазой, но и с другими антигенами, например актином или бета-цепью АТФ-синтазы.
Дифференциальный диагноз
В случае отсутствия эффекта от лечения, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной:
- пищевая аллергия и непереносимость белков коровьего молока;
- массивное заражение лямблиями;
- постэнтеритный синдром (Тронконе);
- болезнь Крона;
- язвенный колит;
- болезнь Уиппла;
- полипоз кишечника;
- опухоли кишечника;
- синдром короткой кишки;
- синдром раздраженного кишечника;
- внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
- болезнь коротких альфа-цепей;
Осложнения
Осложнения целиакии обычно развиваются у взрослых - через много лет после начала заболевания.
1. Злокачественные опухоли органов пищеварения - основная причина смерти у 10-50% больных с целиакией. Риск развития злокачественных опухолей тонкого кишечника (неходжкинская лимфома, аденокарцинома) у больных с целиакией, по сравнению с пациентами без целиакии больше в 100-200 раз. Повышен риск образования опухолей тонкой кишки и у ближайших родственников пациентов с целиакией.
Наиболее труднодиагностируемой является лимфома тонкой кишки (неходжкинская лимфома - код МКБ - С82).
Признаки развития неходжкинской лимфомы:
- повторные эпизоды динамической кишечной непроходимости;
- резкое развитие анемии и увеличение СОЭ;
- появление положительной реакции на кровь при копрологическом иссследованиии;
- резкое прогрессирование гипопротеинемии и снижение содержания иммуноглобулинов;
- выявление
2. Язвенный еюноколит - появление множественных хронических язв в тощей и/или (реже) в подвздошной кишке. Появляется лихорадка, быстрая потеря массы тела, диарея, абдоминальные боли. Язвы в свою очередь могут осложняться
3. Динамическая кишечная непроходимость.
4. Рефрактерная целиакия -
5. Вторичный остеопороз вследствие снижения всасывания витамина D и кальция.
6.
Лечение
После установления диагноза пациенты должны пройти обучение по оценке симптомов болезни и возможных осложнений, составлению адекватной диеты.
Принципы терапии:
- консультация опытного диетолога;
- образование в отношении болезни;
- пожизненное соблюдение аглютеновой диеты;
- диагностика и лечение нутриционного дефицита;
- долгосрочное наблюдение различными специалистами.
Стойкое нарушение серологических тестов может свидетельствовать об отсутствии приверженности к аглютеновой диете или о непреднамеренном употреблении глютена с пищей.
Пожизненная аглютеновая диета: исключение пшеницы, ржи и ячменя, которые содержат пептиды глютена. Даже небольшие количества глютена нежелательны, т.к. даже употребление глютена в количестве 0,1-2 г/сут. приводит к прогрессированию заболевания.
Прием в пищу овса (который, вероятно, безопасен для большинства пациентов с целиакией) должен быть также ограничен в связи с его возможным загрязнением глютеном во время приготовления пищи.
Строгое определение аглютеновой диеты остается спорным из-за отсутствия точного метода определения глютена в пищевых продуктах и отсутствия научных данных о том, какие их составляющие содержат безопасные количества глютена.
Медикаментозная терапия
Коррекция витаминной, минеральной недостаточности, остеопороза, включая дефицит железа, кальция, фосфора, фолата, витамина В12 и жирорастворимых витаминов.
При тяжелом течении показаны следующие препараты: кальция глюконат 5-10 г/сут., эргокальциферол 0,01-1 мг/сут. (до 2,5 мг/сут. при выраженной мальабсорбции), железа сульфат 300 мг/сут., фолиевая кислота 5-10 мг/сут., поливитаминные препараты.
Инфузионная терапия: белковые препараты, жировые эмульсии, раствор глюкозы, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия.
При крайне тяжелом состоянии пациентов - перевод на парентеральное питание.
При рефрактерной целиакии (встречается в 15% случаев) - глюкокортикоиды, например преднизолон 20 мг/сут. внутрь длительностью около 6 недель. Показаниями к терапии преднизолоном служит отсутствие эффекта от аглютенновой диеты в течение 3-6 недель, отсутствие других воспалительных заболеваний тонкого кишечника, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, отсутствие осложнений (лимфомы тонкого кишечника, язвенного еюноколита).
Прогноз
Прогноз благоприятен при своевременной диагностике и строгом соблюдении диеты. Улучшение наступает в течение нескольких дней после исключения из пищи глютена. Все симптомы обычно исчезают через 4-6 недель.
Смертность больных с клинически диагностированной целиакией вдвое выше, чем в контрольной популяции. Основная причина смерти - развитие лимфоретикулярной патологии (особенно лимфомы кишечника).
Четкой корреляции между частотой возникновения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и соблюдением диеты не найдено.
Профилактика
Необходимо избегать употребления в пищу продуктов, содержащих глютен.
Информация
Источники и литература
-
Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
- стр 370
-
"Клинико-морфологическая диагностика целиакии" Горгун Ю.В., Портянко А.С., журнал "Медицинские новости", №10, 2007
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.