Свищи с вовлечением женских половых органов
P-O-030
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Свищ женских половых органов неуточненный (N82.9)
Общая информация
Краткое описание
Мочеполовые свищи – это тяжелое и сравнительно частое заболевание, возникающее в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций и приводящее к инвалидизации женщины в сравнительно молодом возрасте.
Пузырно-влагалищные свищи – нарушение целости стенок мочевого пузыря и влагалища.
Пузырно-маточные свищи - нарушение целости стенок мочевого пузыря и матки.
Пузырно-придатковые свищи - нарушение целости стенок мочевого пузыря, в результате прорыва гнойных тубоовариальных опухолей, дермоидных кист в мочевой пузырь.
Мочеточниково-влагалищные/мочеточниково-маточные – образуются вследствие нарушения васкуляризации или ранения мочеточников во время гинекологических операций.
Уретро-влагалищные свищи - образуются вследствие ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях, а также при тяжелой травме с перелом костей таза.
Комбинированные свищи – в патологический процесс вовлечены несколько отделов мочеполовой системы (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, сочетанное поражение мочеполовых органов и кишечника).
Другие виды влагалищных свищей – свищи, которые развиваются в результате нагноения раны и частичного ее заживления после зашивания разрыва промежности 3 степени, пластики кишечно-влагалищных свищей, после пластических гинекологических операций.
Код протокола: P-O-030 "Свищи с вовлечением женских половых органов"
Для поликлиник акушерско-гинекологического профиля
Код (коды) по МКБ 10:
N82 Свищи с вовлечением женских половых органов
Исключено: пузырно-кишечный свищ (N32.1)
N82.0 Пузырно-влагалищный свищ
N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей
N82.2 Свищ влагалищно-тонкокишечный
N82.3 Свищ влагалищно-толстокишечный
N82.4 Другие кишечно-генитальные свищи у женщин
N82.5 Свищи генитально-кожные у женщин
N82.8 Другие свищи женских половых органов
N82.9 Свищ женских половых органов неуточненный
Классификация
Клиническая Классификация мочеполовых свищей:
I. По происхождению:
- акушерские;
- гинекологические.
II. По патогенетическому признаку:
- травматические;
- трофические;
- онкологические.
III. По локализации:
1. Пузырные свищи:
- пузырно–влагалищные;
- пузырно–маточные;
- пузырно-придатковые.
2. Мочеполовые свищи:
- мочеточниково-влагалищные;
- мочеточниково-маточные.
3. Уретровлагалищные и пузырно-уретровлагалищные свищи.
4. Комбинированные свищи:
- мочеполовые и мочекишечные.
5. Сложные мочеполовые свищи.
6. Другие виды влагалищных свищей:
- промежностно-влагалищные;
- промежностно-кишечные;
- промежностно-кишечно-влагалищные;
- лигатурные свищи влагалища и промежности.
Факторы и группы риска
1. Слабость родовой деятельности.
2. Роды при анатомически и клинически узком тазе.
3. Нераспознанная травма мочеполовых органов при наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода.
4. Нераспознанная травма при кесаревом сечении, гистерэктомии, во время искусственного аборта.
5. Интраоперационное кровотечение и плохая визуализация тканей.
6. Запущенные формы рака.
7. Передозировка рентгеновских лучей.
8. Инородные тела мочевого пузыря (при мастурбации).
9. Насильственный половой акт.
10. Химический ожог.
11. Туберкулезные поражения гениталий.
12. Бытовая травма.
13. Несвоевременное и нерациональное лечение тубоовариальных опухолей, дермоидных кист.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Мочеточниково-влагалищные свищи:
1. Непроизвольное выделение мочи из влагалища (у большинства больных наблюдается тотальное недержание мочи (лежа и стоя), недержание мочи может усиливаться в положении стоя или при физической нагрузке).
2. Появление крови в моче (симптом Юссифа).
3. Боль в области мочевого пузыря и влагалища.
К жалобам на недержание мочи присоединяются другие жалобы, на фоне прогрессирования свища:
- повышение температуры;
- боль в поясничной области (со стороны свища);
- расстройства желудочно-кишечного тракта.
Мочеточниково-маточные свищи: основная жалоба - появление крови в моче (симптом Юссифа).
Пузырно-придатковые свищи: постоянное выделение гнойной мочи.
Мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи:
1. Постоянное подтекание мочи из влагалища, появляется сразу после операции (травматические) или через несколько дней (трофические) в сочетании с нормальным мочеиспусканием.
2. Боль в поясничной области, появляется после прекращения подтекания мочи.
3. Лихорадка (обусловлена гидроуретеронефрозом).
Уретровлагалищные свищи:
1. Тотальное недержание мочи или потеря отдельных порций, в зависимости от локализации свища.
2. При расположении свища в дистальном отделе уретры – больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие.
3. При расположении свища в среднем и проксимальном отделе уретры - тотальное недержание мочи.
Другие виды влагалищных свищей
Основные жалобы:
- недержание газов;
- недержание жидкого кала;
- постоянное гнойное отделяемое из влагалища и/или свищевого отверстия в промежности.
При лигатурных свищах: рецидивирующее течение - периодически они закрываются, после чего усиливается боль, появляется выбухание и уплотнение, покраснение кожи, затем абсцесс опорожняется, боль стихает.
Физикальные данные
Пузырные свищи:
1. Осмотр на зеркалах: отмечается достаточно быстрое заполнение полости влагалища свободой жидкостью (мочой).
2. Бимануальное исследование: позволяет определить размеры, локализацию свища, подвижность передней стенки влагалища, степень его перифокального отека и воспаление слизистой оболочки.
Мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи/ Уретровлагалищные свищи:
Осмотр на зеркалах: определяется фистула, из которой ритмически выделяется моча.
Лабораторные исследования:
- биохимическое исследование влагалищного транссудата (определение уровня креатинина и сравнение его с уровнем сывороточного креатинина);
- биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов;
- общий анализ мочи с микроскопией осадка;
- исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции.
Инструментальные исследования:
1. «Красящая» проба (при небольших размерах свища и незначительном подтекании мочи).
Введение в мочевой пузырь физиологического раствора с добавлением индигокармина. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют. Пациентка ходит в течение 10-15 минут. Окрашивание самого нижнего тампона характерно для стрессового недержания мочи, верхнего – предполагает пузырно-влагалищный свищ. При мочеточниково-влагалищном свище тампон промокает, но не окрашивается.
2. Внутривенная урография (позволяет выявить обструкцию мочеточников и мочеточниково-влагалищные свищи).
3. Цистография: при наличии пузырно-влагалищного свища определяется «вытекание» контрастного препарата через свищ за пределы мочевого пузыря при его ретроградном заполнении.
4. Контрастная вагинография: введение во влагалище катетера Фолея, с последующем введением контрастного вещества. Ретроградное заполнение мочеточника и полостной системы почки указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища.
5. Цистоскопия: позволяет определить расположение и количество свищей, их отношение к устью мочеточников и треугольнику Льето, состояние тканей вокруг фистулы.
6. Ретроградная уретропиелография: является наиболее точным методом выявления мочеточниково-влагалищных свищей.
7. Гистерография: является наиболее точным методом выявления мочеточниково-маточных свищей.
8. Метросальпиргография: является наиболее точным методом выявления мочеточниково-маточных свищей.
9. УЗИ-исследование.
10. Катетеризация мочеточника.
11. Хроморектороманоскопия (для диагностики других видов влагалищных свищей).
Показания для консультации специалистов: консультация уролога.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- анамнез;
- жалобы;
- бимануальный осмотр;
- биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов;
- общий анализ мочи с микроскопией осадка;
- исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции;
- ретроградная уретропиелография;
- гистерография;
- цистоскопия;
- цистография.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- «красящая» проба;
- биохимическое исследование влагалищного транссудата (определение уровня креатинина и сравнение его с уровнем сывороточного креатинина);
- УЗИ-исследование;
- катетеризация мочеточника.
Дифференциальный диагноз
Пузырные свищи - стрессовое недержание мочи.
Лечение
Тактика лечения
Лечение хирургическое.
Консервативное лечение возможно:
1. Пузырно-влагалищные свищи.
Консервативное лечение только при «точечных» (до 3 мм в диаметре) свищах:
- установление уретрального катетера Фолея № 12-14;
- введение во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией;
- строгий постельный режим.
Продолжительность консервативного лечения 6-8 недель. При безэффективности – оперативное лечение.
2. Мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи
Консервативное лечение эффективно только в первые дни формирования фистул. То есть до развития рубцовой ткани:
- постоянный мочеточниковый стент в течение 6-8 суток.
Цели лечения:
Пузырные свищи - хирургическое закрытие свища и восстановление произвольного мочеиспускания естественным путем.
Пузырно-придатковые свищи – удаление гнойного очага и восстановление целостности мочевого пузыря.
Показания для госпитализации: плановой и экстренной
Плановая госпитализация:
1. Размер мочеполового свища более 3 мм.
2. Безэффективность консервативной терапии.
Экстренная госпитализация: осложненные мочеполовые свищи.
Профилактические мероприятия:
Профилактика мочеполовых свищей:
1. Умение вовремя распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватный способ устранения.
2. Санация очагов воспаления.
3. Реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций организма совместно с урологом, терапевтом.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: индивидуально.
Перечень основных медикаментов: нет.
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Восстановление работоспособности и здоровья больных.
2. Хирургическое закрытие свища.
3. Отсутствие рецидивов заболевания.
Профилактика
Первичная профилактика:
1. Предупреждение акушерской травмы мочевой системы при плановом кесаревом сечении.
2. Правильная организация родовспоможения, своевременная диагностика клинически узкого таза и неправильного положения плода.
3. Своевременное гинекологическое обследование, выявление ранних стадий злокачественных новообразований.
4. Тщательное гинекологическое и урологическое обследование больных перед оперативным лечением.
5. Проведение плановых операций в первой фазе менструального цикла, когда тонус сосудов выше и меньше выражен отек тканей и венозный стаз.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of tubal pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 1998 Dec. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 3). 2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. —2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. —1248 с.: ил. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of tubal pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 1998 Dec. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 3). 4. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. —2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. —1248 с.: ил. 5. Клиническая гинекология, И.В. Дуда, В.И.Дуда, 1999 год. 6. Неоперативная гинекология, В.П. Сметник, 2003 год. 7. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников, В.М.Серов, Москва 2001 г. 8. Патология влагалища и шейки матки, В.И Краснопольский, Москва 1999 г. 9. Гинекология, Л.Н. Василевская, В.И Грищенко, Ростов–на-Дону 2002 г. 10. Урологическая гинекология, Ю.В.Цвелева, С.Б. Петрова, Санкт-Пербург 2006г.
Информация
Список разработчиков:
Мырзабекова Г.Т., главный врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Шакаралиева Э.М., зам. главного врача Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Гребенникова Г.А., врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Баймурзаева Л.Г., врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Рослякова А.Г., врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.