Войти

Синдром раздраженного кишечника без диареи (K58.9)

Irritable bowel syndrome NOS

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Синдром раздраженного кишечника без диареи (K58.9)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за истекший год.


Примечание. В данную подрубрику включены:
- синдром раздаженного кишечника без диареи;
- синдром раздраженного кишечника без дополнительных уточнений.

Классификация


Классификация синдрома раздраженного кишечника (СРК) в зависимости от кишечных проявлений (согласно Римским критериям ІІІ, 2006 г.)* 

1. СРК с запором (IBS with constipation, IBS-C): твердый или фрагментированный кал1 - более 25% случаев, жидкий или водянистый кал2 - менее 25% случаев от всех актов дефекации.
2. СРК с диареей (IBS with diarrhea, IBS-D): жидкий или водянистый кал2 - более 25% случаев, твердый или фрагментированный кал1 - менее 25%3 случаев от всех актов дефекации.
3. СРК смешанный (IBS mixed, IBS-M):  твердый или фрагментированный кал1 - более 25% случаев, жидкий или водянистый кал2 - более 25%3 случаев от всех актов дефекации.
4. Неспецифичный СРК (unsubtyped IBS) - изменения консистенции кала неспецифичные и недостаточные для того, чтобы классифицировать их как другие варианты.


Примечание:
1 1-2 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
2 6-7 тип согласно Бристольской шкале форм кала.
3 При условии отсутствия приема антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала форм кала 1 и 2 тип идентифицирует как запор, а 6 и 7 тип определяет как диарею.


В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула. В частности, чем больше время прохождения содержимого, тем плотнее стул.

Бристольская шкала формы стула:
- отдельные твердые фрагменты;
- стул оформленный, но фрагментированный;
- стул оформленный, но с неоднородной поверхностью;
- стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью;
- мягкие фрагменты с ровными краями;
- нестабильные фрагменты с неровными краями;
- водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость.

Тем не менее, необходимо помнить, что пациенты часто переходят из одной подгруппы в другую, а также, что симптомы диареи и запора часто неправильно интерпретируются у пациентов с СРК. Следовательно, многие больные с СРК, жалующиеся на "диарею", имеют в виду частый оформленный стул. Также, в той же самой популяции пациентов понятие "запор" может относиться к одному из вариантов жалоб, связанных с попыткой акта дефекации, а не просто к нечастым сокращениям кишечника.


Классификация на основе симптоматики:
-СРК с преобладанием кишечной дисфункции;
-СРК с преобладанием болевого синдрома;
-СРК с преобладанием метеоризма.
 

Классификация на основе наличия отягощающих факторов:
- постинфекционный СРК;
- СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами;
- СРК, связанный со стрессом.

За исключением постинфекционного СРК, который достаточно хорошо определен, отношение этих классификационных форм к прогнозу или ответу на лечение еще остается выяснить.


Классификация СРК по клинической степени тяжести:

1. Легкая степень - у больных отсутствуют психоэмоциональные проблемы, они редко обращаются к врачу и отмечают хотя и временный, но положительный результат от назначенного лечения.

2. Средняя степень - многие больные имеют бытовые и социальные проблемы, более редко отмечают улучшение от проводимого лечения. Обострения СРК могут провоцироваться кишечными инфекциями, изменениями в питании. У большинства пациентов отмечаются нарушения вегетативной нервной системы, что требует специального лечения.

3. Тяжелая степень - нарушения имеют упорное течение, резистентное к лечению. У всех пациентов присутствует связь заболевания с психологическими и социальными трудностями. Больные не верят в возможность выздоровления и зачастую отрицают роль психосоциальных факторов в формировании СРК. Подобные пациенты могут не реагировать на традиционные препараты, используемые в гастроэнтерологии.

 
* Классификация может быть применена к данной подрубрике выборочно (исключая СРК с диареей)

Этиология и патогенез


Этиология

1. Стрессовые ситуации
Доказано, что возникновение СРК напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Ситуация, травмирующая психику,  может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания; может проявляться в виде хронического стресса, сохраняющегося в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).

Частота психических расстройств у больных с СРК до 50 лет (Малахов, Гатаулина, 2001)

Психопатологические синдромы Частота выявляемости %
Депрессивный 55
Тревожный 23
Соматизированный 19
Тревожно-фобический 3


Для объективной оценки психологической картины могут помочь:
1. Шкала госпитальной тревожности и депрессии (HADS) – простой опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии.
2. Тест на "чувство близости" (SOC) - может быть использован для идентификации пациентов, имеющих низкий показатель, но отвечающих на когнитивную поведенческую терапию.
3. Опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) -содержит 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов (соматизацию). PHQ-15 должен быть утвержден в каждой конкретной стране прежде чем он может быть внедрен в клиническую практику.


2. Личностные особенности
К личностным особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания; тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация); трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности. Личностные черты формируются под влиянием окружающей среды или могут быть обусловлены генетически. Вероятность наличия генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств в основном подтверждается в соответствующих исследованиях.
 
3. Перенесенная кишечная инфекция
В 6-17% всех случаев СРК присутствует постинфекционная форма заболевания. От симптомов СРК страдают 7-33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных она связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.

 
Патогенез

В соответствии с современными представлениями, СРК является биопсихосоциальным заболеванием. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3



В мире СРК присутствует у 10-20% взрослого населения (для разных регионов колебания в районе 3-48%). Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, в связи с деликатностью жалоб не обращаются к врачам. Пик заболеваемости - 30-40 лет и средний возраст пациентов, таким образом, составляет 24-41 год.  

Другие наблюдения по эпидемиологии СРК:
 
1. В основном СРК развивается в возрасте от 15 до 65 лет; первое обращение к врачу - в 30-50 лет.  Существует тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах. 

2. В некоторых случаях симптомы СРК могут развиться еще в детском возрасте, при этом частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции (около 20%). У 6% детей заболевание дебютирует после 9-10 лет у 14% после 15 лет. Соотношение полов в школьном возрасте приблизительно одинаково.

3. Частота СРК выше у женщин в 2-3 раза (существуют исключения, например - Индия). Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин. 

4. Типичные симптомы СРК часто встречаются в т.н. «здоровой» популяции и основная масса пациентов, страдающих этим симптомом не имеет официального диагноза. Этот факт может объяснять различия в статистической распространенности СРК на различных территориях.
 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

дневная боль в нижних отделах живота, дневная боль в левой подвздошной области, запор, неустойчивый стул, вздутие живота, диспепсия

Cимптомы, течение


Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными синдромом раздраженного кишечника (СРК), условно можно разделить на три группы:

1.  Кишечные жалобы (описаны ниже).

2. Жалобы, относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта:
2.1 Симптомы сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта (87% пациентов):
- чувство тяжести в эпигастрии;
- тяжесть и боли в правом подреберье;
- тошнота, рвота;
- отрыжка, изжога, горечь во рту.
Данные симптомы бывают обусловлены сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта – неязвенной диспепсией, билиарной диспепсией, дискинезией пищевода и т.д.
2.2 Симптомы функционального расстройства пищевода (56%).
2.3 Признаки неязвенной диспепсии (37%).
2.4 Симптомы функциональных аноректальных расстройств (41%).

3. Негастроэнтерологические жалобы:
3.1 . Неврологические и вегетативные нарушения (50% больных):
- головная боль, мигрень;
- боли в поясничной области;
- чувство кома в горле;
- кардиалгия;
- похолодание конечностей;
- чувство неполного вдоха;
- сонливость или бессонница;
- частое мочеиспускание, никтурия и другие виды дизурии;
- дисменорея, импотенция, простатит;
- быстрая утомляемость.
3.2  Психоневрологические расстройства (15-30%):
- депрессия;
- тревожный синдром, фобии (более чем у половины - канцерофобия);
- истерия;
- панические атаки;
- ипохондрия;
- синдром соматизации.

Существует высокая вероятность постановки диагноза СРК, когда у больного присутствует совокупность симптомов, относящихся ко всем трем группам (а не какой-то одной),  в сочетании с отсутствием органической патологии.

Больных с СРК отличает обилие сопутствующей внекишечной симптоматики, а также определенные личностные особенности, что помогает уже при первом контакте с пациентом заподозрить у него данное заболевание.

Особенности кишечных симптомов при СРК 

1. Боли характеризуются как неопределенные, жгучие, выкручивающие, кинжальные, тупые, ноющие, постоянные. Локализация: преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Также боли могут  возникать в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчаться в положении лежа с приподнятыми ягодицами ("синдром селезёночной кривизны"). Дискомфорт может быть описан как наличие тяжелой ноши или даже "камня" в какой-то части или по всей брюшной полости.
После приема пищи боли обычно усиливаются, уменьшаются после отхождения газов, акта дефекации, приема спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций.
Важная отличительная особенность болей при СРК - их отсутствие в ночные часы.

2. Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы и постепенно становится сильнее в течение дня, особенно после приема пищи.

3. При запорах возможны такие виды стула, как "овечий" кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.
При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами, особенно у мужчин.

4. Распирание в животе. Ощущение может быть связано с индивидуальной чувствительностью пациента или ощущением изменения формы тела.

5. Чередование симптомов. В отдаленных наблюдениях формы СРК с преобладанием диареи, запоров и смешанный СРК являются относительно устойчивыми. В то же время достаточно часто у одного и того же больного можно наблюдать и чередование преобладающих симптомов. Важно выяснить связь этих чередований с определенными событиями или изменениями в образе жизни. Изменение привычной формы протекания СРК может указывать на появление интеркуррентного соматического заболевания.
 

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии ІІІ, 2006 г.):

Диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков: 
1. Улучшение после дефекации.
2. Начало заболевания сопровождается изменением частоты дефекации.
3. Начало заболевания сопровождается изменением консистенции кала.

Критерии должны наблюдаться по меньшей мере за 6 месяцев до установления диагноза.
 

Ведущий симптом СРК - абдоминальная боль, присутствующая у всех пациентов и наиболее часто локализованная в левой или правой подвздошной областях. Интенсивность и частота боли вариабельны. Боль сопровождается изменением частоты дефекации и консистенции кала; после дефекации боль, как правило, уменьшается или исчезает.

При пальпации живота наблюдается чувствительность и болезненность участков толстой кишки.


Дополнительные диагностические критерии:

- нарушение частоты дефекации: 3 и менее дефекаций в неделю или более трех дефекаций за день;
- нарушение консистенции и формы кала;
- натуживание при дефекации;
- императивные позывы;
- ощущение неполного опорожнения кишечника;
- выделение слизи с калом;
- вздутие живота.

 "Несвойственные СРК" или "тревожные признаки" согласно Римским критериям III:
- начало заболевания в среднем и более позднем возрасте;
- наличие острых симптомов;
- прогрессирование симптомов;
- проявление симптомов в ночное время;
- отсутствие аппетита и снижение массы тела;
- лихорадка;
- ректальные кровотечения;
- безболезненные поносы;
- стеаторея;
- непереносимость глютена, лактозы, фруктозы.

Диагностика


Для постановки правильного диагноза особенно важно собрать полный анамнез жизни и анамнез заболевания пациента. При расспросе следует выяснить состав семьи, состояние здоровья родственников, наличие вредных привычек, жилищно-бытовые условия пациента, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания.
Важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, возраст больного к началу заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность).

Процесс диагностики СРК:

- 1 этап: установка предварительного диагноза;

- 2 этап: выявление доминирующих симптомов и  фазы синдрома;

- 3 этап: исключение симптомов "тревоги" и проведение дифдиагноза;

- 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию - определение и выполнение необходимых и достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

- 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.

Метод Целесообразность Кратность
Ректороманоскопия Исключить язвенный колит, опухоли прямой кишки Однократно
Эзофагодуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Исключить целиакию, болезнь Уиппла Однократно
Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки Исключить опухоли тонкой кишки Однократно
Колонофиброскопия с биопсией и осмотром дистальных отделов подвздошной кишки или ирригоскопия Исключить болезнь Крона, опухоли толстой кишки, дивертикулез Однократно
УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника Исключить заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, изменения просвета кишки (сужение, расширение) Однократно
Желудочная рН-метрия Исключить гипо-, гиперсекрецию Однократно
Допплерография сосудов брюшной полости Исключить синдром абдоминальной ишемии Однократно
Сфинктероманометрия (при запорах) Диагностическое значение Однократно
Электромиография мышц тазового дна (при запорах) Диагностическое значение Однократно
Баллонография Диагностическое значение Однократно
Электроколонография Диагностическое значение Однократно
Энтерография Исключить лимфому Однократно


Консультации специалистов

Специалист Целесообразность Кратность
Эндокринолог Тиреотоксикоз Однократно
Гинеколог Гинекологические заболевания Однократно
Уролог Простатит, импотенция Однократно
Психоневролог Психоэмоциональные нарушения Двукратно: до и после лечения
Физиотерапевт Оценка эффективности лечения Двукратно: до и после лечения

Лабораторная диагностика


В целом лабораторная диагностика направлена на исключение другой патологии кишечника, так как патогномоничные признаки синдрома раздраженного кишечника отсутствуют.

Показатель Целесообразность Кратность*
Общий анализ крови Скрининг  Однократно 
Общий анализ мочи Скрининг  Однократно 
Копрограмма Скрининг  Однократно 
Кал на дисбактериоз  Скрининг  Однократно 
Бактериологический анализ кала  Исключить острую кишечную инфекцию  Трехкратно 
Анализ кала на скрытую кровь  Дифференциальная диагностика с
воспалительными или онкологическими заболеваниями толстой кишки 
Трехкратно 
Общий билирубин крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП  Исключить сопутствующее заболевание печени  Однократно 
Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коаглютинации на антигены кишечных инфекций  Исключить острые кишечные инфекции (остаточные явления или в анамнезе)  Однократно
Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям  Исключить острые кишечные инфекции в анамнезе Однократно 
Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови  Возможно снижение, исключить
гипогаммаглобулинемию 
Однократно 
Исследование гормонов щитовидной железы  Исключить гипертиреоз
Гипотиреоз 
Однократно 
Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (вазоактивный интестинальный пептид, гастрин) при тяжелой диарее.  Дифференциальная диагностика с гормонально-активными опухолями  Однократно 
Водородный дыхательный тест с лактозой  Определить степень бактериального обсеменения тонкой кишки. Исключить лактазную недостаточность  Однократно 

При отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения.


Также необходима визуальная оценка кала по Бристольской шкале.

Дифференциальный диагноз


Необходимо дифференцировать синдром раздраженного кишечника со следующими состояниями:
- реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, избыточное потребление клетчатки и пр.), обильный прием пищи, изменение привычек питания;
- реакции на прием лекарственных препаратов (антибиотики, слабительные, препараты железа или желчных кислот);
- воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона) с явлениями острой непроходимости;
-  опухоли;
- эндокринные заболевания (гипотиреоз);
- психопатологические состояния;
- проктоанальная патология ( в т.ч. функциональная);
- гинекологические заболевания (эндометриоз);
- функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
 

Лечение


Диета. Специальная диета для пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) не разработана. Важное значение имеют прием с пищей большого количества жидкости и нормализация содержания в пище растительных волокон. Данные об эффективности пищевых волокон являются спорными, поскольку от 40 до 70% пациентов отмечают улучшение на фоне приема плацебо. Рекомендуется индивидуальное определение количества пищевых волокон, вводимых в рацион, методом проб и ошибок для каждого пациента. 

Психология. Данные анализов эффективности представляются спорными. Однако считается, что психологические вмешательства в виде когнитивно-поведенческой терапии, динамической психотерапии и гипнотерапии более эффективны, чем плацебо. Релаксационная терапия была не более эффективна, чем обычный уход.

Медикаментозная терапия

Возможные лечебные средства в зависимости от ведущего симптома СРК (Римские критерии ІІІ, 2006 г.)
 
Симптом Препарат Доза
Запор Псиллиум (Plantago ovatа) 5 г 1-4 р/день
Лактулоза 10-20 мл 1-2 р/день
Макрогол 10-20 г/сутки
Тегасерод 6 мг 2 р/день (женщинам)
Метилцеллюлоза (Citrucel) - Капсулы: 2-4 г по 3 раза в день, ежедневно, запивать 250 мл воды
- Порошок: 1 полная столовая ложка (19 г) растворить в 250 мл воды 
Лубипростон (Amitiza) 8 мкг каждые 12 часов (только для лиц старше 18 лет), ежедневно
Линаклотид (Linzess) 290 мкг за 30 минут до еды, ежедневно (для взрослых) 
Абдоминальная боль Миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид, альверина цитрат, отилония бромид) 1- 4 раза в день
Антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) Начинать с небольших доз, затем необходима коррекция дозы
Анксиолитики (афобазол)


Примечание. См. также - "Синдром раздраженного кишечника" (K58).
 


Прогноз


Прогноз для больных неблагоприятный: длительная клиническая ремиссия регистрируется у 10% пациентов, значительное улучшение самочувствия наблюдается у 30% больных. То есть около 60% пациентов продолжают испытывать симптомы СРК, несмотря на проводимую терапию. Продолжительность пребывания на больничном листе у пациентов с СРК превышает таковую у пациентов с большинством других гастроэнтерологических расстройств.

Для болезни прогноз  благоприятный, поскольку частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.

Пациентки с СРК  могут иметь повышенный риск внематочной беременности и выкидыша, но не мертворождения плода. Увеличивается ли риск непосредственно из-за синдрома раздраженного кишечника или из-за других факторов, связанных с СРК (например, лекарств, используемых для лечения СРК), неизвестно. 

Факторы, которые могут оказывать негативное влияние на прогноз заболевания:
- нежелание получать лечение;
- длительный анамнез СРК;
- тревожность по поводу определенных медицинских условий;
- нарушение функций как результат симптомов СРК;
- хронический жизненный стресс;
- наличие сопутствующих психиатрических заболеваний;

Поведение врача, которое может положительно влиять на исход лечения:
- признание наличия заболевания;
- информирование пациента о СРК;
- психологическая поддержка пациента.

Госпитализация


Госпитализация в плановом порядке при сильно выраженных симптомах, для проведения дифференциальной диагностики. В 95-99% случаев госпитализация не требуется.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
  3. Синдром раздраженного кишечника. Пособие для врачей (серия "Практическая гастроэнтерология") Маев И.В., Черёмушкин С.В., М.: Форте-Принт, 2012
  4. "Irritable Bowel Syndrome Management Reviewed" Laurie Barclay, MD Am J Gastroenterol. 2009;104(suppl 1):S1-S34
  5. "Актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома раздражённой кишки" Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Елизарова А.И., Скворцова Е.М., журнал "Качественная клиническая практика", №3, 2008
  6. "Синдром раздраженного кишечника: общее представление, диагностические критерии (Римские критерии ІІІ) и принципы лечения" Черненко В.В.
    1. http://medstrana.com/articles/2285/
  7. Всемирная гастроэнтерологическая организация "Практические рекомендации: Пробиотики и пребиотики", май 2008
  8. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтнрологической организации. "Синдром раздраженного кишечника: глобальные перспективы", 20 апреля 2009

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх