Войти

Геморрой третьей степени (K64.2)

third degree hemorrhoids; grade/stage III hemorrhoids; hemorrhoids (bleeding) that prolapse with straining and require manual replacement back inside anal canal

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Геморрой третьей степени (K64.2)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Геморрой - заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Третья стадия характеризуется периодическим выпадением геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
При третьей стадии геморроя мышца подслизистого слоя прямой кишки в большей степени утрачивает свою эластичность, в ней усиливаются дистрофические изменения, но она частично сохраняет свои функции. На этой стадии связочный аппарат только удерживает геморроидальные узлы в анальном канале, но выраженные дистрофические изменения не позволяют этой мышце полноценно сокращаться, а геморроидальным узлам самостоятельно вправляться в анальный канал. Клинически эта стадия проявляется выпадением геморроидальных узлов и вправлением их в анальный канал только ручным пособием. Истончение слизистой оболочки увеличенных геморроидальных узлов приводит к периодическому кровотечению.

При увеличении геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки и фиброзно-эластичный каркас геморроидальных узлов еще сохраняют свои функции, но значительно утрачивают эластичность. Мышца становится истонченной, в ней имеются множественные соединительнотканные клетки, усиливаются дистрофические изменения, отмечаются множественные разрывы (что и обуславливает тот факт, что геморроидальные узлы вправляются только с помощью ручного пособия.



Примечания
1. До редакции МКБ-10 2014 г. данное заболевание кодировалось в  рубрике I84.- "Геморрой".
2. Из всей рубрики К64 и ее подрубрик исключены подрубрики O87.2 "Геморрой в послеродовом периоде", O22.4 "Геморрой во время беременности". 

Период протекания


Хроническая патология.

Классификация


Классификация для геморроя первой степени отсутствует.

Этиопатогенетически иногда применяется разделение геморроя на первичный и вторичный (развивающийся, как осложнение другой патологии). Однако портальная гипертензия, декларировавшаяся ранее как самая частая причина вторичного геморроя, в настоящее время не рассматривается в качестве таковой. Иными словами, частота развития геморроя у пациентов с портальной гипертензией не превышает таковую у других категорий пациентов. В связи с этим, на первое место в формировании так называемого "вторичного" геморроя выходят воспалительные, функциональные, онкологические заболевания кишечника, которые приводят к диарее, функциональным запорам или повышению давления в геморроидальных венах. 

Этиология и патогенез


Существует две теории, объясняющие развитие геморроя, – сосудистая и механическая.
Согласно первой, причиной развития геморроя является рефлюкс крови в верхнюю прямокишечную вену при повышении внутрибрюшного давления. 
Механическая теория связывает развитие гипертрофии геморроидальных узлов с возникновением дегенеративных изменений соединительной ткани. Дегенеративные изменения со временем прогрессируют, что приводит к смещению "анальных подушек" в аборальном направлении при натуживании и к пролапсу геморроидальных узлов.

Вероятно обе теории верны: в начальных стадиях геморроя превалирует значимость гемодинамического фактора, а со временем развиваются дистрофические изменения в общей продольной мышце прямой кишки, связке Паркса, что ведет к прогрессированию заболевания.
Геморроидальный узел представлен гиперпластически измененной кавернозной тканью. Эти изменения связаны с усилением притока артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затруднением оттока крови по отводящим венулам. Улитковые артерии располагаются в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун и впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Кавернозные вены прямой кишки соединяют систему воротной вены с бассейном нижней полой вены и принимают участие в регулировании артериального давления за счет изменения кровонаполнения кавернозных лакун. Считается, что у большинства больных имеется 3 геморроидальных узла, ориентированных согласно расположению концевых ветвей верхней прямокишечной артерии на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (в положении больного на спине).
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно 45-65 лет

Соотношение полов(м/ж): 1.4


Распространенность. Во всем мире распространенность симптомов геморроя оценивается как 4,4% среди населения в целом. В отдельных популяциях заболеваемость может доходить до 12,5%. В некоторых скрининговых эндоскопических исследованиях пациентов с симптомами, похожими на геморрой, заболеванием выявлялось в 38-47%.

Пол. Разница по полам в целом отсутствует, хотя мужчины обращаются за помощью чаще. На территроии РФ у мужчин, по сравнению с женщинами, частота заболеваемости несколько выше и составляет 1,4 : 1. Эта тенденция наиболее выражена в трудоспособном возрасте от 40 до 60  лет, поскольку мужчины больше заняты в профессиях, связанных с физическим трудом. Кроме того, у них чаще, чем у женщин, имеются вредные привычки, способствующие развитию геморроя.

Возраст. Хотя было заявлено, что 50% населения будут испытывать симптомы геморроя в какой-то момент их жизни, пик обращаемости в целом в мире приходится на возраст 45-65 лет. 
Заболевание, диагностируемое в возрасте до 20 лет, патогенетически не связанное с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аномалиями сосудов или другими заболеваниями, считается казуистическим. 
Если геморрой выявляется у младенцев, то в первую очередь должны быть рассмотрены такие вероятные причины, как обструкция полой вены, брыжеечных вен, цирроз печени или портальная гипертензия.

Факторы и группы риска


- склонность к запорам (в том числе - бедная клетчаткой диета) и сильные потуги при дефекации иной природы;
- старческие и дегенеративные изменения тканей другой природы (отмечаются у некоторых уже после 30 лет);
- отсутствие вертикального положения длительное время (например, сидячая работа);
- семейный анамнез;
- высокий социально-экономический статус;
- хроническая диарея;
- злокачественная патология толстого кишечника;
- болезни печени;
- ожирение;
- повышенное давление в прямой кишке вне дефекации;
- травма спинного мозга;
- потеря прямой кишкой мышечного тонуса;
- хирургические вмешательства на прямой кишке;
- эпизиотомия;
- анальный секс;
- воспалительные заболевания кишечника, в том числе - язвенный колит и болезнь Крона.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

примесь крови в стуле; кровотечение из прямой кишки, связанное с дефекацией; боль после дефекации в прямой кишке; выделение слизи из прямой кишки, отек перианальной области; анальный зуд; чувство неполного опорожнения прямой кишки; выпадение узлов

Cимптомы, течение


Третья стадия геморроя характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). Остальная  клиническая симптоматика описана в подрубрике "Другой геморрой - K64.8.
 

Диагностика


1. Аноскопия. Является одним из важнейших методов, так как позволяет оценить наличие и степень увеличения внутренних узлов, определить их локализацию, а также степень смещения узлов относительно анального сфинктера. По сути является определяющим методом в выборе лечебной тактики при внутреннем геморрое.


2. Ректороманоскопия. Информативность для диагностики состояния внутренних узлов при ректороманоскопии минимальна, однако исследование является обязательным, так как позволяет исключить  все возможные причины выделений крови из ануса в неизмененном виде, характерных не только для геморроя, но и для более опасных заболеваний прямой и дистальной трети сигмовидной кишки.
Если есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, а также, при необходимости, провести соответствующую терапию.

3. УЗИ. Принципиальной роли эндоанальное УЗИ (с ректальным датчиком) в диагностике не играет, но позволяет определить ряд важных факторов, таких как толщина подслизистой анального канала,  которая достаточно хорошо коррелирует с  классификацией геморроя. 

Лабораторная диагностика


Специфические изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Обязательными является общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и паразитарные инвазии на этапе диагностике. 
При выявлении анемии обследование проводится по стандартной схеме для диагностики анемии. Чаще всего встречаются железодефицитные анемии вследствие хронической кровопотери. 
Положительный результат исследования кала на скрытую кровь или выявленная анемия не должны связываться с геморроем, пока кишечник не будет надлежащим образом исследован. Это положение особенно важно, если ректальное кровотечение не является типичным для геморроя, если отсутствует внешний источник кровотечения при проведении аноскопии или когда пациент имеет значительные факторы риска развития колоректальной неоплазии.

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты.


У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и другие).
 

Дифференциальный диагноз


Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, НЯК, а главное - при злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому, для исключения этих заболеваний, при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.


Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:
- анальная трещина;
- злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала;
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- неспецифический язвенный колит;
- гранулематозный колит (болезнь Крона);
- гемангиома;
- эндометриоз;
- травма прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки.
 

Осложнения


- перианальный тромбоз;
- ущемление выпавшего узла с его тромбозом и некрозом (так называемый "геморроидальный криз");
- образование трещины;
- значительное кровотечение, которое возникает редко (в зависимости от стадии и развития других осложнений) и кодируется для геморроя в подрубрике K64.9;
- постгеморрагическая анемия.

Лечение


В целом лечение третьей стадии характеризуется переходом к оперативным методикам. Консервативная терапия проводится только для подготовки к вмешательству.
Вопрос однозначного выбора оптимальной методики вмешательства остается открытым. С одной стороны для достижения приемлемых результатов при этой стадии недостаточно только фиксирования узлов и их обескровливания, с другой - отмечается стремительный прогресс в развитии малоинвазивных методик и накопление большого опыта в их использовании, особенно в составе комбинированных вмешательств.

Методики, в основном показанные при геморрое третьей стадии:
- лигирование латексными кольцами;
- трансанальная резекция слизистой по методу Лонго;
- комбинированные методы;
- хирургическое лечение (геморроидэктомия);
- не исключено применение дезартеризации геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (DHAL-RAR).


Геморроидэктомияявляется "золотым стандартом" лечения геморроя IV стадии и тромбоза выпавших геморроидальных узлов. Она может быть также показана больным геморроем III стадии при больших геморроидальных узлах.
При вмешательстве иссекается участок перианальной кожи, анодермы и слизистой прямой кишки, расположенный над геморроидальным узлом, который лигируется и пересекается. Впоследствии происходит фиксация слизистой оболочки прямой кишки к подлежащим тканям.
Геморроидэктомия выполняется в течение одного дня. Отдаленные результаты очень хорошие, рецидивы заболевания наблюдаются редко.

Помимо традиционного скальпеля, геморроидэктомия может выполняться с использованием электрокоагуляции и лазера. Для предупреждения стеноза анального канала и сохранения чувствительности, между ранами, образующимися при удалении геморроидальных узлов, оставляют кожно-слизистые перемычки. Эти раны можно ушивать (закрытая геморроидэктомия) или оставлять открытыми (открытая геморроидэктомия).

Выбор методики геморроидэктомии зависит от предпочтений хирурга. Традиционная методика по Миллигану-Моргану практически утратила свое значение вследствие многих причин. Именно поэтому в последнее время в специализированных клиниках все больше и больше используются методики Фергюсон (с сохранением анодермы) и Паркс (субанодермально-субмукозная резекция геморроидальных узлов), которые благодаря сохранению анодермы намного менее болезненны. Это нередко позволяет выписывать пациентов после таких вмешательств уже на следующий день.

Наиболее популярная методика Лонго заключается в циркулярной резекции участка слизистой прямой кишки, проксимально лежащего от геморроидальных узлов. Вправление узлов осуществляется при этом уже в начале операции, при введении специально модифицированного для этой методики ректального зеркала. Окончательная фиксация узлов становится возможной благодаря укорочению слизистой и вторичной перестройке окружающих тканей в результате резекции.
Идеальным показанием для этой методики является циркулярный геморрой III стадии - ситуация, которую невозможно решить с помощью обычных резекционных методик.
Для уменьшения боли в раннем послеоперационном периоде применяют 0,2% нитроглицериновый крем, устраняющий спазм сфинктера прямой кишки. Назначают также анальгетики и сидячие ванны. Если восстановилось мочеиспускание, рекомендуют обильное питье и слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. Это нормализует стул и предупреждает запор. Контрольное пальцевое исследование прямой кишки проводят через 1 и 3 недели после операции, для исключения стеноза анального канала.
 

Информация о препаратах
АНУЗОЛ (ANUSOL)
БУПИВАКАИН ГРИНДЕКС (BUPIVACAINE GRINDEX)
ДУЛЬКОЛАКС® (DULCOLAX®)
ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД (LIDOCAINE HYDROCHLORIDE)
НЕО-АНУЗОЛ (NEO-ANUSOL)
ПАРАЦЕТАМОЛ (PARACETAMOL)
ПРОКТОЗАН® (PROCTOSAN)
ПРОКТОСЕДИЛ® (PROCTOSEDYL®)
РОМАШКИ АПТЕЧНОЙ ЦВЕТКИ ОБМОЛОЧЕННЫЕ (CHAMOMILLAE RECUTITAE FLORES CONTUSAE)
УЛЬТРАПРОКТ (ULTRAPROCT)

Прогноз


Прогноз при геморрое третьей степени зависит от своевременности проведения хирургического лечения.
После перевязки узлов и геморроидэктомии у некоторых больных наблюдается временное, постепенно исчезающее после лечения анальное недержание. Также через 3-5 лет после операции может наблюдаться возобновление кровотечений, неприятных ощущений после дефекации, а затем почти у трети пациентов вновь наблюдается выпадение узлов.
С точки зрения современной теории патогенеза геморроя такие последствия можно объяснить тем, что большая часть анатомического субстрата геморроя (а именно - кавернозная ткань) при удалении только самих внутренних узлов остается на месте - в их ложах в подслизистом слое анального канала. Поэтому, при продолжении действия неблагоприятных факторов (запоры, тяжелая физическая нагрузка и другие), через определенное время узлы вновь увеличиваются, и клинически проявляются признаки рецидива геморроя.

Госпитализация


Необходима госпитализация. Сроки зависят от применяемой методики и состояния пациента.

Профилактика


Основные профилактические меры по предупреждению геморроя и его обострений:

- своевременное лечение запоров и диарей (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание (богатое растительной клетчаткой); 
- ограничение или отказ от употребления спиртных напитков, сильно острой и соленой пищи;
- привитие с детства гигиенических навыков; тщательный туалет анальной области после каждой дефекации (при необходимости - отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации);
- лицам с начальными признаками геморроя необходимо заменить тяжелый физический труд на более легкие виды работы;
- лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком.

Информация

Источники и литература

  1. "Минимальная стандартная терминология версия 3.0", Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED) / русс. изд. Музыка С.В., Винницкая А.Б., Патрашкова М.В., Киев, 2009
  2. "A New Method of Evaluating Hemorrhoids with Endoanal Ultrasonography" Yurika Satoh, Tatsuya Abe, Yoshikazu Hachiro, Masao Kunimoto, "Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi" journal, №8, aug 2009
  3. "Hemorrhoids" Peter Cataldo, The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
    1. www.fascrs.org -
  4. "Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management" Varut Lohsiriwat, "World Journal of Gastroenterology", №18(17), 2012
  5. "The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. A Guide for the Gastroenterologist" Robert A. Ganz, "Clinical Gastroenterology and Hepatology" journal, №11(6), 2013
  6. "Геморрой - старая проблема и новые пути ее решения (обзор современных подходов к лечению геморроя)" Ананко А.А., журнал "Український медичний часопис", №2(58), 2007
  7. "Патогенетическое обоснование эффективности применения детралекса у больных острыми формами геморроя" Стойко Ю.М., Сотникова В.А., журнал "Колопроктология", №4 (26), 2008
  8. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Учебное пособие, Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2013
  9. http://proctolog.org

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх