Рак гортани

Группировка по стадиям

I стадия                    Т1 NО М0                   IV А стадия                    Т1 N2 М0

II стадия                   Т2 NО М0                                                            Т2 N2 М0

III стадия                  Т3 NО М0                                                            Т3 N2 М0

                                   Т1 N1 М0                                                             Т4а N0 М0

                                   Т2 N1 М0                                                             Т4а N1 М0

                                   Т3 N1 М0                                                             Т4а N2 М0

                                                                        IV В                                  Т4 b любая N М0

                                                                                                                 Любая Т N3 М0

                                                                        IV С                                  Любая Т любая N М1

Диагностические мероприятия:

1. Осмотр начинается с тщательной пальпации боковой поверхности шеи и подчелюстной области.

2. Орофарингоскопия, непрямая ларинго- и гипофарингоскопия. В случае затруднения при осмотре (отек, наклон надгортанника и др.) необходима местная анестезия, смещение надгортанника.

3. Фиброларингоскопия.

4. Биопсия опухоли (всем больным) для гистологического или цитологического исследования.

5. R–томограмма гортани.

6. КТ шеи с толщиной срезов не менее 0,8 см и/или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям).

7. УЗИ шеи.

8. Иммуногистохимические исследования по показаниям.

9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

10. Бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).

11. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW и ВИЧ.
12. ЭКГ.

Общие принципы лечения

Существуют три основных метода лечения рака гортани – хирургический, лучевой и их сочетание. Все методы могут быть дополнены химиотерапией. При опухолях, соответствующих Т1, эффективность хирургического метода лечения на первом этапе по результатам последних мировых исследований, выше, чем при лучевой терапии достигает 85-95% излеченности, так же снижается риск возникновения рецидива опухоли. При опухолях, соответствующих Т2, также лечение следует начинать с резекции гортани с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. 

При наличии у больного противопоказаний к операции лечение начинается с лучевой терапии. При распространенном раке гортани Т3–4 возможности лучевого лечения ограничены (5–40%), а хирургические вмешательства, если они возможны, носят калечащий характер. Индукционная химиотерапия по схеме TPF(таксотер+цисплатин+фторурацил) с последующей лучевой терапией может быть вариантом органосохранного лечения местнораспространенного раа гортани или гортаноглотки у пациентов, ответивших на лечение, в противном случае выполняется ларнгэктомия. Другой вариант лечения – это химиолучевая терапия. По данным одного рандомизированного исследования одновременная химиолучевая терапия позволяет добиться более высокой частоты сохранения гортани в течение первых двух лет после окончания лечения, не влияя при этом на выживаемость по сравнению с индукционной химиотерапией и последующей лучевой терапией (у пациентов, ответивших на лечение) или только лучевой терапии. Выбор органосохранного лечения на основе индукционной химиотерапии или одновременной химиолучевой терапии зависит от различных факторов (анатомическая локализация, предполагаемая комплементность пациенга/переносимость лечения, соматический статус и др.) Кроме того, не каждому пациенту может быть проведено органосохранное лечение. Пациентам с массивной опухолью, распространяющейся на хрящи гортани, такое лечение не показано. Оба варианта лечения (на основе индукционной химиотерапии или одновременной химиолучевой терапии) не оказывают негативного влияния на безрецидивную и общую выживаемость, поскольку в случае неэффективности возможно проведение хирургического вмешательства по жизненным показаниям. Несмотря на это, у пациентов, подвергнутых комбинированным методам лечения, отмечено снижение частоты отдаленного метастазирования. При наличии у больного признаков перихондрита хрящей гортани, опухолевого стеноза лечение следует начинать с хирургического этапа. 

Рак среднего отдела гортани

Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани Т1-2 следует с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани в зависимости от локализации опухоли в том числе видеоэндоскопические) или лучевой терапии. При второй стадии местнораспространенного процесса проводится послеоперационный курс дистанционной гамм-терапии до 40 гр. 

При Т3 на первом этапе проводится хирургическое лечение или химиолучевая терапия. В случае недостаточной регрессии опухоли после 40 гр. больному необходимо предложить хирургическое вмешательство. В случае применения хирургического метода на первом этапе проводится послеоперационный курс лучевой терапии до СОД – 40-50 гр. При наличии положительных краев резекции должна проводится химиолучевая терапия. Рецидивы опухоли среднего отдела лечатся хирургически.

Опухоли надсвязочного отдела

При раке надсвязочного отдела, соответствующем Т1–2, лечение следует начинать с лучевого или хирургического лечения (эндоларингеальные или супракрикоидные резекции). В случае уменьшения опухоли после 40 гр. более чем наполовину облучение продолжается до полной дозы. При недостаточной регрессии опухоли предлагается резекция или полное удаление гортани. 

Лечение рака гортани Т3–4 следует начинать с химиолучевой терапии или хирургического лечения. В случае уменьшения опухоли после 40 гр. более чем наполовину облучение продолжается до полной дозы. При недостаточной регрессии опухоли предлагается полное удаление гортани. При отказе от операции продолжается облучение до полной дозы.

Рак подскладочного отдела

При раке подскладочного отдела гортани или прорастании в подскладочное пространство опухолей других отделов больному необходимо хирургическое вмешательство с пред- или послеоперационным облучением.

Лечение метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи

Наличие регионарных метастазов у больных раком гортани не препятствует консервативному лечению, т.к. метастазы этой локализации (N1–2) часто хорошо 

поддаются лучевому и химиолучевому лечению. Поэтому лимфатические узлы шеи с обеих сторон следует включать в зону облучения гортани. При необходимости облучения лимфатических узлов нижних отделов шеи больным показано использование прямого поля с блоком. Нижний край прямого поля 

проходит на 1 см ниже нижнего края ключиц. При поражении надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.

При наличии ограниченно смещаемых или несмещаемых метастазов лечение целесообразно начинать с неоадъювантной полихимиотерапии и последующего лучевого лечения в дозе 40 гр. Дальнейшая тактика зависит от эффективности проведенной терапии. В случае значительной или полной регрессии метастазов или их неоперабельности после указанной дозы облучение следует довести до СОД 60–70 гр. 

При недостаточной регрессии увеличенных лимфатических узлов и их операбельности после 40 гр. необходимо производить фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (ФФиШК) или операцию Крайля по показаниям. 

Показаниями к выполнению фасциально-футлярной лимфодиссекции является наличие Н0, N1, N2а подвижных лимфоузлов без вовлечения в процесс внутренней яремной вены и кивательной мышцы. 

Показаниями к проведению операции Крайля является наличие N1, N2а, б, с неподвижных, вколоченных лимфоузлов с вовлечением в опухолевый процесс 

внутренней яремной вены и кивательной мышцы. 

В случае спаянности регионарного метастаза на шее с сосудами шеи больному необходимо дополнительное обследование (КТ шеи и ангиография), т.к. возможно проведение операции Крайля с резекцией артерии и ее пластическим замещением.

При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в легких и печени необходимо обследование для решения вопроса о возможности удаления этих образований.

Немедикаментозное лечение: режим – свободный, диета №1 и 15.

Методика неоадъювантной химиотерапии

Химиотерапия проводится больным с распространенным раком надсвязочного, подсвязочного и среднего отделов и при прорастании опухолей гортани в корень языка и боковую стенку глотки. При раке подскладочного или среднего отделов гортани химиотерапия малоэффективна и нецелесообразна.

Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с трехнедельными перерывами между ними. Однако, если после первого курса химиотерапии регрессия опухоли менее 50%, продолжение химиотерапии нецелесообразно.

Полихимиотерапия.

При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Схемы и комбинации химиопрепаратов:

1 PF

цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;

фторурацил 1000 мг/м², в/в, с 1-го по 4-й дни.

Повторный курс через 3 недели.

2. СрF 

карбоплатин 300 мг/м², 1 день;

фторурацил 1000 мг/м², с 1-го по 4-й дни.

Повторный курс через 3 недели.

3. ТР

доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

цисплатин 75 мг/м², 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

4. TF

доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

фторурацил 750 мг/м², с 1-го по 5-й дни.

Повторный курс через 3 недели.

5. МРF 

метотрексат 20 мг/м², 2 и 8 день;

фторурацил 375 мг/м², 2 и 3 день;

цисплатин 100 мг/м², 4 день.

Повторный курс через 3 недели.

6. СрР

карбоплатин 300 мг/м², в/в, 1 день;

цисплатин 100 мг/м², 3 день.

Повторный курс через 3 недели.

7. САР (а)

цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;

циклофосфан 400-500 мг/м², в/в, 1 день;

доксорубицин 40-50 мг/м², в/в, 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

8. TPF

доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

цисплатин 100 мг/м², 1 день;

фторурацил 1000 мг/м², 1,2,3,4 день.

9. PBF

фторурацил 1000 мг/м², 1,2,3,4 дни;

блеомицин 15 мг, 1-3 дни;

цисплатин 120 мг, 4 день.

Повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия

Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:

- местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;

- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;

- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии. Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м² (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м² в виде 60-минутной инфузии.

При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии. 

У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов), Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаб. 

В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба, терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м² после второго возникновения реакции и 150 мг/м² - после третьего). 

Методика лучевой терапии

Лучевое лечение больных опухолями гортани проводится, как правило, с двух боковых противолежащих полей, обязательно включающих всю гортань и зоны регионарного метастазирования. Размеры боковых полей определяются анатомическими размерами шеи, пределами распространенности первичной опухоли, наличием, величиной и локализацией метастазов и обычно равны 5–8х5–14 см. Границы указанных полей проходят: верхняя – по краю нижней челюсти до сосцевидного отростка, нижняя – на уровне ключицы, передняя – на 0,5 см дорсальнее передней поверхности шеи, задняя – по краю трапециевидной мышцы. В случае наличия метастазов в нижней трети шеи нижнюю границу поля необходимо опустить на 1 см ниже ключицы. Угол наклона 

центральной оси пучка излучения к сагиттальной плоскости находится в пределах 90-100.
Облучение осуществляется фотонным пучком на гамма-терапевтических аппаратах ⁶⁰Со (1,25МэВ) или на линейном ускорителе (4–8МэВ), а также электронным пучком (6–12МэВ). Облучение проводится ежедневно с каждого поля. Разовая доза на очаг 2,0 гр. У больных с опухолями голосовой складки Т1 при отсутствии регионарных метастазов облучение осуществляется с небольшого поля (4–6 см) только на область гортани. 

На первом этапе очаговая доза составляет 40 гр; в случае уменьшения объема опухоли на 50% и более облучение продолжается до СОД 70 гр. При регрессии опухоли менее 50% делается перерыв на две недели для реализации эффекта лечения и стихания лучевых реакций. После перерыва больной опять осматривается. В случае уменьшения новообразования более чем на 50% облучение продолжается до СОД 70–74 гр. Если же новообразование уменьшилось меньше чем наполовину, больному предлагается хирургическое вмешательство.

Ряду ослабленных больных, в том числе с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, облучение проводится по расщепленному курсу: после дозы 38–40 гр. делается 7–14-дневный перерыв для стихания лучевых реакций и восстановления сил больного. После перерыва лучевая терапия продолжается до СОД  70–74 гр.

В случае недостаточного эффекта лучевой терапии после 40 гр. и категорического отказа больного от хирургического вмешательства телегамматерапию следует продолжить до лечебной дозы. Укрупненное фракционирование при данной локализации опухолей рекомендуется только при предоперационном облучении у больных распространенными новообразованиями, подлежащими комбинированному лечению (прорастанием опухоли в мягкие ткани шеи, щитовидный хрящ или подскладочный отдел гортани).

При распространении опухолей гортани на переднюю комиссуру, боковую стенку глотки, преднадгортанниковое пространство лучевое лечение в качестве единственного метода недостаточно эффективно и его целесообразно дополнять локальной СВЧ-гипертермией, химиотерапией и/или выполнять хирургическое вмешательство.

Наличие у больного трахеостомы не препятствует проведению лучевого лечения. При распространенных новообразованиях трахеостома включается в поле облучения.

Лечение рака гортани в зависимости от стадии заболевания(КазНИИОиР)

Рак среднего отдела

I-II стадии (Т1–2 N0 M0). Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани Т1-2 следует с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани в зависимости от локализации опухоли). При второй стадии местнораспространенного процесса проводится послеоперационный курс дистанционной гамм-терапии до 40 гр. При наличии противопоказаний к операции лечение начинают с лучевой терапии. 

III-IVА стадии (Т1–4 N0-3 M0). Хирургическое лечения или дистанционная лучевая терапия, включающая первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. Значительная регрессия опухоли после 40 гр. является показанием к продолжению облучения до СОД 60 гр. 

Кроме первичной опухоли в зону облучения включаются все лимфатические коллекторы шеи. Показана классическая ФФиШК или операция Крайля. При отсутствии эффекта после СОД 40 гр. выполняется операция от резекции гортани до ларингоэктомии.

IVB. Паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.

Рак надсвязочного отдела

I–II стадии (Т1–2 N0 M0). Хирургическое лечение или лучевая терапия на область гортани и зону шейных лимфатических узлов. При отсутствии эффекта после 40 гр. – различные резекции. При значительной регрессии опухоли после 40 гр облучение продолжается до 60 гр.

III–IVА стадии (Т1–4 N1–3 M0). Хирургическое лечение или химиолучевая терапия. При недостаточной регрессии первичного очага и/или регионарного метастаза после 40 гр. производится хирургическое лечение и шейная лимфодиссекция. При применении хирургического метода на первом этапе проводится послеоперационный курс лучевой терапии в СОД 40-50 гр.( одномоментно).

IVB. Паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.

Рак подсвязочного отдела

I–IVА стадии (Т1–4 N1–3 M0). Рак подсвязочного пространства нечувствителен к лучевому и химиолучевому воздействию. Поэтому при опухолях только этого отдела и при распространении рака подсвязочного пространства на соседние анатомические части, а также при распространении на подсвязочный отдел новообразований из соседних анатомических частей (голосовые складки и вестибулярный отдел) проводится только комбинированное лечение. Удаление гортани производится с долей щитовидной железы на стороне пораженного подсвязочного отдела. Пред- или послеоперационное облучение осуществляется с полей, включающих зоны регионарного метастазирования.

Рак всех отделов гортани (КазНИИОиР)

I-II стадии (Т1–2 N0 M0). Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани Т1-2 следует с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани в зависимости от локализации опухоли). При II стадии проводится послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии до 40 гр. При наличии противопоказаний к операции лечение начинают с лучевой терапии. 

III–IVА стадии (Т3–4 N0–3 M0). Основным методом лечения признан комбинированный: предоперационная или послеоперационная телегамматерапия 40 гр. с включением зон регионарного метастазирования, ларингэктомия. Возможно, начинать лечение с неоадъювантной лекарственной терапии. На зоны регионарного метастазирования профилактическая или лечебная операция ФФиШК и по показаниям Крайля.

Рак гортани с распространением на глотку

III–IVАВ стадии (Т3–4 N0–3 M0). Неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная лучевая терапия с включением зон регионарного метастазирования. В случае значительной или полной регрессии опухоли продолжается облучение до полной дозы, при недостаточном уменьшении выполняется расширенная ларингэктомия с резекцией пораженного участка рото- или гортаноглотки. При невозможности зашить образовавшийся дефект осуществляется пластика или формирование фарингостомы. Послеоперационная телегамматерапия 30–40 гр. На зоны регионарного метастазирования профилактическая или лечебная операция ФФиШК и по показаниям Крайля.

Профилактические мероприятия

Раннее начало лечения его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

Рецидивы рака гортани любой локализации и распространенности, подлежат хирургическому лечению - от обычных и расширенных резекций, до расширенных ларингэктомий с пластикой дефекта.

После проведенного консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.

Сроки наблюдения:

- первые полгода – ежемесячно;

- вторые полгода – через 1,5–2 месяца;

- второй год – через 3–4 месяца;
- третий-пятый год – через 4–6 месяцев;

- после пяти лет – через 6–12 месяцев.

При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно, и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.

Индикаторы эффективности лечения 

Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:

1. Фиброларингоскопия.

2. R–томограмма гортани.

3. КТ шеи с толщиной срезов не менее 0,8см и/или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям).

4. УЗИ шеи.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. 

Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.