Жүйке түбіршіктерінің және өрімтардың зақымдануы
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған
Жүйке түбіршіктері және өрімдердің зақымдануы вертеброгенді де (остеохондроз, анкилозациялаушы спондилит, спондилолистез, Бехтерев ауруы, бел-сегізкөз аймағындағы люмбализация немесе сакрализация, деформациялар (сколиоз, кифоз)), сондай-ақ вертеброгенді этиологияны да (неопластикалық үдерістер (ісіктер, алғашқы да, сондай-ақ метастаздар), омыртқаның инфекциялық үдеріспен зақымдануы (туберкулез, остеомиелит, бруцеллез) және т.б..
АХЖ-10 бойынша вертеброгенды аурулар дорсопатия (М40–М54) ретінде белгіленеді – сүйек-бұлшықет жүйесінің және байланыстырушы тіндер жүйесі ауруларының тобы, олардың клиникасында негіз – ауырсыну және/немесе дене және аяқ-қолдар аймағындағы висцералды емес этиологиялы функционалды синдром [7,11].
АХЖ-10 сәйкес дорсопатиялар келесі топтарға бөлінеді:
· протрузияларсыз, спондилолистезаларсыз омыртқаның деформациясы себебінен туындаған дорсопатиялар;
· спондилопатиялар;
· дорсалгиялар.
Жүйке түбіршіктерінің және өрімдерінің зақымдануы дорсалгиялардың дамуымен сипатталады (АХЖ-10 бойынша кодтары М54.1-М54.8). Бұдан бөлек жүйке түбіршіктерінің және өрімдерінің зақымдануына АХЖ-10 бойынша (G 54.0-G54.4) (басқа тарауларда жіктелмеген иық, бел-сегізкөз өрімдерінің зақымдануы, мойын, кейде, бел-сегізкөз түбіршіктерінің зақымдануы) тарауларында жіктелетін түбіршіктер және өрімдердің тікелей зақымдануы да жатады.
Дорсалгиялар – арқадағы ауырсынумен байланысты аурулар [10].
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 коды (тары):
| АХЖ-10 | |
| Код | Атауы |
| G54.0 | иық өрімінің зақымдануы |
| G54.1 | бел-сегізкөз өрімінің зақымдануы |
| G54.2 | басқа айдарларда жіктелмеген мойын түбіршіктерінің зақымдануы |
| G54.3 | басқа айдарларда жіктелмеген кеуде түбіршіктерінің зақымдануы |
| G54.4 | басқа айдарларда жіктелмеген бел-сегізкөз түбіршіктерінің зақымдануы |
| М51.1 | радикулопатиясы бар омыртқа аралық дискілерінің және басқа бөлімдерінің зақымдануы |
| М54.1 | Радикулопатия |
| М54.2 | Цервикалгия |
| М54.3 | Ишиас |
| М54.4 | ишиаспен бірге люмбаго |
| М54.5 | арқаның астындағы ауырсыну |
| М54.6 | омыртқаның кеуде бөліміндегі ауырсыну |
| М54.8 | басқа дорсалгия |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 жылы қайта қаралған)
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| ҚБА | – | қанның биохимиялық анализы |
| ЖПД | – | жалпы практика дәрігері |
| КТ | – | компьютерлік томография |
| ЕДМ | – | емдік дене мәдениеті |
| АХЖ | – | аурулардың халықаралық жіктемесі |
| МРТ | – | магниттырезонансты томография |
| СЕҚҚЗ | – | стероидты емес қабынуға қарсы заттар |
| ЖҚА | – | жалпы қан анализы |
| ЖЗА | – | жалпы зәр анализы |
| РБЗ | – | рандомизацияланған бақыланбалы зерттеу |
| ЭТЖ | – | эритроциттердің тұтыну жылдамдығы |
| СРА | – | С-реактивный ақуыз |
| УЖЖ | – | Ультражоғарыжиілікті |
| ДД | – | дәлелділік деңгейі |
| ТК | – | түс көрсеткіші |
| ЭКГ | – | Электрокардиография |
| ЭМГ | – | Электромиография |
| ЭНМГ | – | Электронейромиография |
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігері, терапевттер, невропатологтар, неурохирургтар, реабитиологтар.
Пациенттер санаты: ересектер.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатеніңөте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика. |
Жіктемесі
Оқшаулануы бойынша [10]:
· цервикалгия;
· торакалгия;
· люмбалгия;
· Аралас оқшаулану (цервикоторакалгия).
Ауырсыну синдромының ұзақтығы бойынша [10]:
· жіті – 6 аптадан аз,
· жеделдеу – 6-12 апта,
· созылмалы – 12 аптадан көп.
Этиологиялық факторлары бойынша (Bogduk N., 2002):
· жарақат (бұлшықеттердің созылуы, шандырдың, омыртқа арасындағы дискілердің, буындардың ажырауы, сіңірлердің, буындардың созылуы, сүйектердің сынуы);
· инфекциялық зақымдану (абсцесс, остеомиелит, артрит, дисцит);
· қабынушылық зақымдану (миозит, энтезопатия, артрит);
· ісік (алғаш ісіктер және метастаздар);
· биомеханикалық бұзылушылықтар (тригерлік аймақтардың, туннельдер синдромының, буйындар дисфункциясының құралуы).
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар және анамнез
Шағымдар:
· зақымданған түбіршіктер мен өрімдердің иннервация аймақтарындағы ауырсынуға;
· зақымданған түбіршіктер мен өрімдердің иннервация аймақтарындағы қозғалғыштық, сезімталдылық, рефлекторлық және вегетативті-трофикалық функциялардың бұзылушылығына.
Анамнез:
· омыртқаға ұзақмерзімді физикалық статикалық жүктеме (отыру, тұру жағдайында);
· гиподинамия;
· ауырлықтарды кенеттен көтеру;
· омыртқаның қайта бүктелуі.
Физикалық қарап-зерттеу:
· көзбен шолып қарау:
- омыртқаның статикасын бағалау –анталгиялық қалып, сколиоз, физиологиялық лордоз және кифоздардың жадағайлығы, омыртқаның зақымданған бөлімдерінің омыртқажанылық бұлшықеттердің дефансы;
- қарқындылықты бағалау – қолдардың, бастың, омыртқаның әр түрлі бөлімдерінің қозғалысының шектелуі.
· пальпация: омыртқажанылық нүктелердің, омыртқаның жота өсінділерінің, Валле нүктелерінің пальпациялау кезінде ауырсынуы.
· Омыртқаның жота өсінділерін балғашамен перкуссия – Раздольскийдің симптомының оңдығы – «жота өсінділігі» симптомы.
· түбіршектің оң сынамалар:
- Лассег симптомы: түзу аяқты бүккен кезде ұршық буынында пайда болатын ауырсыну, градустармен өлшенеді. Лассег симптомының бар болуы аурудың компрессивті сипатын көрсетеді, бірақ оның деңгейін нақтыламайды.
- Вассерман симптомы: ішпен жату қалыбында артқа қарай түзетілген аяқты жоғары көтерген кезде ауырсынудың пайда болуы L3 түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандырады;
- Мацкевич симптомы: ішпен жату қалыбында аяқты тізе буынында бүгу кезінде пайда болатын ауырсыну L1-4 түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандырады;
- Бехтерев симптомы (Ласегті айқасқан симптомы): ішпен жату қалыбында сау түзу аяқты ұршық буын аймағында бүккен кезде ауырсынудың пада болуы және оны тізе буыны аймағында бүккен уақытта жоқ болуы.
- Нери симптомы: арқаға жатқан қалыпта басты ию кезінде белде және аяқта ауырсынудың пайда болуы L3-S1 түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандырады.
- жөтеліп итерілудің симптомы: жөтелген кезде омыртқаның зақымдану деңгейіндегі бел аумағының ауыруы.
· рефлекстерді зерттеу бойынша қозғалыс функциясын бағалау: мынадай сіңір рефлекстерінің төмендеуі (түсіп қалу).
- бүгілгіш-шынтақты рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы СV – СVI түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- түзетуші-шынтақты рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы СІІ – СVІІI түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- карпо-радиалды рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы СV - СVIII түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- жауырын-иық рефлексы: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы СV - СVI түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- жоғарғы құрсақты рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы DVII - DVIII түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- орта құрсақты рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы DIХ-DХ түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- төменгі құрсақты рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы DХI-DХII түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- кремастерлы рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы LI-LII түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- тізе рефлексы: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы L3сияқты L4 түбіршігінің де зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- Ахиллов рефлексы: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы SI - SII түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- табанның рефлексы: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы L5-S1 түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
- Анальды рефлекс: рефлекстің төмендеуі/жоқ болуы SIV - SV түбіршігінің зақымдануы туралы ақпараттандыруы мүмкін.
Түбіршіктердің зақымдануының жылдам диагностикасының сызбасы:
· L3 түбіршігінің зақымдануы:
- Вассерман симптомының оңнәтижелілігі;
- тізенің жазғыштарындағы әлсіздік;
- санның алдыңғы бетіндегі сезімталдықтың бұзылушылығы;
- тізе рефлексінің өзгеруі.
· L4 түбіршігінің зақымдануы:
- сирақтың бүгілуімен және ішкі айналымының бұзылушылығы, табанның сыртқа айналуы;
- санның төменгі үшінші бөлігінің, тізеннің және сирақтың алдыңғымедиалды бетінің латеральды сезімталдылығының бұзылушылығы;
- тізе рефлексінің өзгеруі.
· L5 түбіршігінің зақымдануы:
- өкшемен жүрудің және үлкен саусақтың сыртқа жазылуының бұзылушылығы;
- сирақтың алдыңғылатеральды беті, табанның сыртқы беті және І, ІІ, ІІІ саусақтар бойынша сезімталдықтың бұзылушылығы;
· S1 түбіршігінің зақымдануы:
- ұйықпен жүрудің, табанның және саусақтардың бүгілуінің, табанның пронациясының бұзылушылығы;
- латеральды жіліншік аймағындағы сирақтың төменгі үшінші бөлігі, табанның сыртқы беті, IV және V саусақтар бойынша сезімталдылықтың бұзылушылығы;
- ахиллов рефлексының өзгеруі.
· сезімталдылық функциясын бағалау (тері дерматомалары бойынша сезімталдылықты зерттеу) – сәйкес түбіршіктер және өрімтар иннервация аймақтарында сезімтал бұзылушылықтардың бар болуы.
· зертханалық зерттеулер: жоқ.
Аспаптық зерттеулер:
Электромиография: түбіршіктер және өрімдердің зақымдану деңгейін нақтылау. Бұлшықеттердің екіншілік нейрональды зақымдануын табу сегментарлы зақымдану деңгейін дәлділікпен анықтауға мүмкіндік береді.
Омыртқаның мойын түбіршіктерінің зақымдануын топикалық диагностикасы келесі бұлшықеттерді тестілеуге негізделеді:
· С4-С5 – қылқан үсті және қылқан асты, кішкене домалақ;
· С5-С6 – дельтотүрлі, қылқан үсті, екібасты иық;
· С6-С7 – домалақ пронатор, үшбасты бұлшықет, білезіктің сәулелі бүгілушісі;
· С7-С8 – білезіктің жалпы бүгілушісі, үшбасты және ұзын алақан бұлшықеттері, білезіктің шынтақ бүгілушісі, бірінші саусақты апарушы ұзын бұлшықет;
· С8-Т1 - білезіктің шынтақ бүгілушісі, білезік саусақтарының ұзын бүгілушілері, бізеліктің өзіндік бұлшықеттері.
Бел-сегізкөз түбіршіктерінің зақымдануын топикалық диагностикалау келесі бұлшықеттерді зерттеуге негізделеді:
· L1 – жамбас сүйектің жалпақ басы астылық – белдік;
· L2-L3 – жамбас сүйектің жалпақ басы астылық – белдік, санның әкелушікөркем, төртбасты, қысқа және ұзын бұлшықеттері;
· L4 – жамбас сүйектің жалпақ басы астылық – белдік, алдыңғы үлкен асықжіліктік, санның әкелуші көркем, төртбасты, үлкен, кішкентай және қысқа бұлшықеттері;
· L5-S1 – санның екібасты бұлшықеті, табан саусақтарының ұзын жазғышы, арты үлкен асықжіліктік, балтыр, қамбалатәрізді, бөкселік бұлшықеттер;
· S1-S2 – табанның өзіндік бұлшықеттері, саусақтардың ұзын бүгушісі, балтыр, санның екібасты бұлшықеті.
Магнитті-резонансты томография:
МР-белгілер:
- омыртқа денелерінің артқы беттерінің сыртқы аймақтарынан фиброзды сақинаның ісінуі, диск тіндерінің дегенеративті өзгертулерімен үйлесуші;
- дисктың протрузия (пролапс) – фиброзды сақинаның (оның жарылуынсыз) жұқаруы нәтижесінде пульпозды ядроның омыртқа денелерінің артқы шегінің аймақтарынан тыс шығуы;
- дисктың (немесе диск жарығының) түсуі, фиброзды сақинаның жарылуы нәтижесінде пульпозды ядроның құрамының фиброзды сақинаның аймақтарынан тыс шығуы; дисктың оның секвестрациясымен бірге жарығы (дисктің түсіп қалған бөлігі еркін фрагмент түрінде эпидуралды аймақта орналасады).
Мамандар консультациясы:
· травматолог және/немесе нейрохирург консультациясы – анамнезде жарақат бар болған жағдайда;
· реабилитолог консультациясы – ЕДМ бағдарламаларының топтық/жекелей алгоритмін құрастыру мақсатында;
· физиотерапевт консультациясы – физиотерапия туралы сұрақты шешу мақсатында;
· психиатр консультациясы – күйзелу бар болған жағдайда (Бек шкаласы бойынша 18 баллдан көп).
Диагностикалық алгоритм: (сызба)
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі
1-кесте
| Диагноз | Дифференциалды диагностикаға арналған негіздеме | Зерттеп-қараулар | Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары |
| Ландри манифестациясы |
· аяқ бұлшықеттерінде сал ауруының басталуы; · сал ауруының жоғары жатқан дене, кеуде қуысы, жұтқыншақ, тіл, бет, мойын және қолдардың бұлшықеттеріне таралумен тоқтаусыз ілгерілеуі; · сал ауруының симметриялық айқындалуы; · дене бұлшықеттерінің гипотониясы; · арефлексия; · сезімталдылықтың объективті бұзылушылықтары төмен. |
ЛП, ЭМГ |
ЛП: құрамда ақуыздың көбеюі, кейде мардымды (>10 г/л), аурудың манифестациясынан кейін бір аптадан кейін басталады, ең көп дегенде 4-6 аптаға, Электромиография — перифериялық жүйкенің дистальды бөлімдерін ынталандырған кезде бұлшықеттер жауабының амплитудасының біршама төмендеуі. Жүйке импульсын өткізу баяулаған |
| шашыраңқы склероз манифестациясы | Сезімталдылық және қозғалыстық қызметтердің бұзылушылығы | ҚБА, МРТ/КТ | Қан сарысуында G иммуноглобулинының жоғарылауы. МРТ/КТ-да спецификалық шашыраңқы түйіндіктердің бар болуы |
| үңгіршікті қыртысты инсульт | Сезімталдылық және/немесе қозғалыстық қызметтердің бұзылушылығы | МРТ/КТ | МРТ-да церебральды инсульттың ошағының бар болуы |
| ішкі ағзалардың аурулары кезіндегі берілген ауырсынулар | Айқын ауырсынулар | ЖҚА, ЖЗА, ҚБА | ішкі ағзалар жақтан анализдарда өзгерулердің бар болуы |
| омыртқаның остеохондрозы | Айқын ауырулар, синдромдар: рефлекторлы және түбіршіктік (қозғалыстық және сезімталдық). | КТ/МРТ, рентгенография | Омыртқааралық дискілердің биіктігінің кішіреюі, остеофиттар, тұйықтаушы пластинкалардың склерозы, омыртқааралық дискілер денелерінің орнынан қозғалуы, «тірегіш» синдромы, дисктердің протрузияларының және жарықтарының болмауы |
| жұлынның экстрамедуллярлы ісігі | жұлынның көлденең зақымдану синдромының ілгерілеп дамуы. Үш кезеңі: түбіршіктік кезең, жұлынның жартылай зақымдану кезеңі. Алдымен ауырсынулар біржақты, кейін екіжақты, түнгі уақытта күшее түседі. Өткізгіштік гипостезияның таралуы төменнен жоғарыға қарай. Субарахноидальды кеңістікті қоршау белгілері бар, кахексия. Субфебрильды температура. Тоқтамай ілгерілейтің ағым, консервативті емнен эффектінің жоқ болуы. | ЭТЖ көтерілуі мүмкін, анемия. Қан анализдарының өзгеруі спецификалық емес. | ормыртқа аралық саңылаудың кеңеюі, доға тамырларының атрофиясы және олардың арасының қашықтығының ұлғаюы (Элсберга-Дайк симптомы). |
| Бехтерев ауруы | омыртқада ауырулар тұрақты, түнгі уақытта басымырақ, арқа бұлшықеттерінің жағдайы: шиеленісу және атрофия, омыртқада қозғалыстың шектелуі тұрақты. Мықын-сегізкөз буындары тұсында ауырсынулар. Аурудың басталуы 15 жастан 30 жасқа дейін. Ағымы – баяу ілгерілейтін. Пиразолонды қатардың препараттарының тиімді. | СРА сынамасының оң нәтижесі. ЭТЖ 60/мм сағатқа дейін көтерілуі. | Екіжақты сакроилит белгілері. Омыртқааралық буындардың саңылауларыныі қысылуы және анкилоз. |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ:
· ауырсыну синдромын нивелирлеу;
· сезімталдылық және қозғалыстық бұзылушылықтарды қалпына келтіру;
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· режим III;
· ЕДМ;
· Физикалық белсенділікті сақтау ;
· №15 диета.
· кинезиотейпирлеу;
Көрсетілімдер:
· ауырсыну синдромы;
· бұлшықет құрысуы;
· қозғалыстық функцияның бұзылушылығы.
Қарсы көрсетілімдер:
· жеке төзбеушілік;
· тері қабатының бүтіндігінің бұзылушылығы, терінің болбырлығы;
NB! Ауырсыну синдромы кезінде эстеро- механизмі бойынша проприоцептивті ынталандыру жүргізіледі.
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Жіті ауырсыну кезінде (2-кесте):
· СЕҚҚЗ – патобиохимиялық үдерістердің даму жағдайында қабыну факторларының әсер етуін жояды;
· миорелаксанттар – миофасциальды сегменттегі бұлшықеттер тонусын азайтады;
· есірткілік емес анальгетиктар – айқын анальгетикалық әсерді көрсетеді.
· есірткілі опиоидты анальгетик айқын анальгезациялаушы әсерді көрсетеді.
Соқылмалы ауырсыну кезінде (4-кесте):
· СЕҚҚЗ – патобиохимиялық үдерістердің даму жағдайында қабыну факторларының әсер етуін жояды;
· миорелаксанттар – миофасциальды сегменттегі бұлшықеттер тонусын азайтады;
· есірткілік емес анальгетиктар – айқын анальгетикалық әсерді көрсетеді;
· есірткілі опиоидты анальгетик айқын анальгезациялаушы әсерді көрсетеді;
· холинэстераз ингибиторлары – қозғалыстық және сезімталдылық бұзылушылықтары бар болған жағдайда нейро-бұлшықетті өткізушілікті жақсартады.
Емдеу сызбалары:
· СЕҚҚЗ – 2,0 б/е №7 е/күн;
· флупиртин малеаты ішке 500 мг-нан тәулігіне 2 рет.
Қосымша препараттар: ауырсынғыштық ауыру кезінде – опиоидты есірткілі анальгетиктар (трансдермальды және бұлшықетішілк нысанда), нейропатиялық ауырсыну бар болған кезде – эпилепсияға қарсы препараттар, қозғалыстық және сезімталдық бұзылушылықтары бар болған жағдайда – холинэстераз ингибиторлары.
Жіті ауырсыну кезіндегі негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолдану ықтималдығы бар): [2,3,10,16,18,20,21,26-29]:
2-кесте.
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Лорноксикам | Ішке, бұлшықетішілі, қантамыры ішіне 8 – 16 мг-нан тәулігіне 2 – 3 рет | А |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Диклофенак | 75 мг-нан (3 мл) б/е е/күн №3, келесіде ауыз арқылы қабылдауға/ректальды қабылдауға көшумен | А |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Кеторолак | 2, 0 мл-нан б/е №5. (16 жастан 40 жасқа дейінгі дене салмағы 50 кг-нан жоғары пациенттерге б/е 60 мг-нан көп емес; дене салмағы 50 кг-нан аз пациенттерге немесе созылмалы бүйрек жетіспеушілігі бар пациенттерге 1 енгізген уақытта 30 мг-нан көп енгізбейді) | А |
| Есірткілік емес анальгетиктар | Флупиртин | Ішке: тәулігіне 3-4 рет 100 мг, айқын ауырсынуларда 200 мг-нан тәулігіне 3 рет | В |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Трамадол | Ішке, қ/т 50-100 мг-нан | В |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Фентанил | Трансдермальды терапевтикалық жүйе: бастапқы доза 12 мкг/с әр 72с немесе 25 мкг/с әр 72 с; | В |
Жіті ауырсыну кезінде қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу ықтималдығы 100%-дан төмен) [3,5-9,15,17-19,22,24,25,30,32,33]:
3-кесте.
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Холинэстераз ингибиторлары |
Галантамин |
Препаратты тәулігіне 2,5 мг-нан бастап тағайындайды, 3-4 күннен кейін 2,5 мг –ға ақырындап жоғарылатады, 2-3 бірдей қабылдауға бөлінген. Ең жоғарғы бірреттік доза теріастына 10 мг-ды құрайды, ал тәуліктік ең жоғарғы дозасы – 20 мг. |
С |
| Миорелаксант | Циклобензаприн |
Ішке, тәуліктік дозасы 3-4 қабылдауға 5-10 мг |
В |
| Эпилепсияға қарсы препараттар | карбамазепин | 200-400 мг/тәу (1-2 таб), содан кейін ақырындап дозаны күніне 200 мг-ға жоғарылатады, ауырсыну тоқтағанға дейін (орташа 600-800 мг-ға дейін), содан кейін ең төменгі тиімді дозаға дейін азайтады. | А |
| Эпилепсияға қарсы препараттар | Прегабалин | Ішке, тамақты қабылдағанға қарамастан, 2-3 қабылдауға бөліп тәуліктік дозасы 150 ден 600 мг-ға дейін | А |
Созылмалы ауырсыну кезіндегі негізгі дәрілік заттар тізбесі (100% қолдану ықтималдығы бар):
4-кесте.
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Миорелаксант | Циклобензаприн | Ішке, тәуліктік дозасы 3-4 қабылдауға 5-10 мг | В |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Лорноксикам | Ішке, бұлшықетішілі, қантамыры ішіне 8 – 16 мг-нан тәулігіне 2 – 3 рет | А |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Диклофенак | 75 мг-нан (3 мл) б/е е/күн №3, кейіннен ауыз арқылы қабылдауға/ректальды қабылдауға көшумен | А |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Кеторолак | 2, 0 мл-нан б/е №5. (16 жастан 40 жасқа дейінгі дене салмағы 50 кг-нан жоғары пациенттерге б/е 60 мг-нан көп емес; дене салмағы 50 кг-нан аз пациенттерге немесе созылмалы бүйрек жетіспеушілігі бар пациенттерге 1 енгізген уақытта 30 мг-нан көп енгізбейді) | А |
| Есірткілік емес анальгетиктар | Флупиртин | Ішке: тәулігіне 3-4 рет 100 мг, айқын ауырсынуларда 200 мг-нан тәулігіне 3 рет | В |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Трамадол | Ішке, қ/т 50-100 мг-нан | В |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Фентанил | Трансдермальды терапевтикалық жүйе: бастапқы доза 12 мкг/с әр 72с немесе 25 мкг/с әр 72 с; | В |
Созылмалы ауырсыну кезінде қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу ықтималдығы 100%-дан төмен)
5-кесте
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Эпилепсияға қарсы препараттар | карбамазепин | 200-400 мг/тәу (1-2 таб), содан кейін ақырындап дозаны күніне 200 мг-ға жоғарылатады, ауырсыну тоқтағанға дейін (орташа 600-800 мг-ға дейін), содан кейін ең төменгі тиімді дозаға дейін азайтады. | А |
| Эпилепсияға қарсы препараттар | Прегабалин | Ішке, тамақты қабылдағанға қарамастан, 2-3 қабылдауға бөліп тәуліктік дозасы 150 ден 600 мг-ға дейін | А |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Трамадол | Ішке, қ/т 50-100 мг-нан | В |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Фентанил | Трансдермальды терапевтикалық жүйе: бастапқы доза 12 мкг/с әр 72с немесе 25 мкг/с әр 72 с; | В |
| Глюкокортикоид | Гидрокортизон | Жергілікті | С |
| Глюкокортикоид | Дексаметазон | қ/т, б/е: 4 нан 20 мг-ға дейін тәулігіне 3-4 рет, тәуліктік ең жоғарғы дозасы 80 мг 3-4 тәулік | С |
| Глюкокортикоид | Преднизолон | Ішке тәулігіне 20-30 мг | С |
| Жергілікті анестетик | Лидокаин | б/е иықтық және сегізкөз өрімтарының ауырсынуын басу үшін 5-10 мл 1% ерітіндіні енгізеді | B |
Хирургиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай емдеу:
Мамандарға қаралу жиілігін көрсетумен бірге диспансерлік шаралар:
· жылына 2 рет ЖПД/терапевттің, неврапатологтың қарап-зерттеуі;
· жылына 2 ретке дейін парентеральды терапия жүргізу (сәйкес клиникалық хаттамаға сай).
NB! Қажеттілік болған жағдайда дәрі-дәрмексіз әсер ету: уқалау, инерефлексотерапия, ЕДМ, кинезотейпирлеу, жекеше/топта ЕДМ ұсынылымдарымен бірге реабитиолог консультациясы, ортопедиялық аяқ-киім, салбырлақ табан кезінде шиналар, науқас қолданылатын арнайы бейімделген тұрмыс және қолданыс заттары.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· ауырсыну синдромының болмауы;
· зақымданған жүйкелердің иннервация аймақтарында қозғалыстық, сезімталдылық, рефлекторлық және вегетативті-трофиялық қызметтердің көбеюі.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ:
· ауырсыну синдромын нивелирлеу;
· сезімталдық және қозғалыстық бұзылушылықтардың қалыпқа келуі;
· перифериялық вазодилататорларды, нейропротекторлы әсер етуші препараттарды, СЕҚҚП, есірткілік емес анальгетиктерді, миорелаксанттарды, антихолинэстеразды препараттарды қолдану.
Пациентті бақылау картасы, пациентті бағдарлау: жоқ.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· режим III,
· №15 диета,
· физиотерапия (жылыту шаралары, электрофорез, парафинменемдеу, инерефлексотерапия, магнитті-, лазерлі-, УЖЖ-терапия, уқалау), ЕДМ (жекелей және топта), кинезиотейпирлеу.
Дәрі-дәрмекпен емдеу
Негізгі дәрілік заттар тізбесі (қолданудың 100% мүмкіндігі бар) [2,3,5-8,10,16,18,20,21,27-30,32]:
| Дәрілік топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Лорноксикам | Ішке, бұлшықетішілі, қантамыры ішіне 8 – 16 мг-нан тәулігіне 2 – 3 рет | А |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Диклофенак | 75 мг-нан (3 мл) б/е е/күн №3, кейіннен ауыз арқылы қабылдауға/ректальды қабылдауға көшумен | А |
| Стероидты емес қабынуға қарсы препарат | Кеторолак | 2, 0 мл-нан б/е №5. (16 жастан 40 жасқа дейінгі дене салмағы 50 кг-нан жоғары пациенттерге б/е 60 мг-нан көп емес; дене салмағы 50 кг-нан аз пациенттерге немесе созылмалы бүйрек жетіспеушілігі бар пациенттерге 1 енгізген уақытта 30 мг-нан көп енгізбейді) | А |
| Есірткілік емес анальгетиктар | Флупиртин |
Ересектерге: қабылдау аралығы бірдей болып күніне 3-4 рет 1 капсуладан. Айқын ауырсынулар кезінде - күніне 3 рет 2 капсуладан. Тәуліктік ең жоғарғы дозасы - 600 мг (6 капсула). дозаларды ауырсынудың қарқындылығына және науқастың препаратқа деген жекелей сезімталдылығына байланысты таңдайды. 65 жастан ересек науқастарға: емдеудің басында таңертең және кешке 1 капсуладан. Ауырсынудың қарқындылығына және препараттың төзе алушылығына байланысты доза 300 мг-ға дейін көбейтілуі мүмкін. Айқын бүйрек жетіспеушілігі немесе гипоальбуминемиясы бар науқастарда тәуліктік доза 300 мг-нан (3капсула) жоғары болмауы тиіс. Бауырының қызметі төмен науқастарда тәуліктік доза 200 мг-нан аспауы керек (2 капсула). |
В |
Қосымша препараттар: ноцицептивті ауырсынудың бар болуы – опиоидты есірткелік анальгетиктар (трансдермальды және б/е нысанда), нейропатиялық ауырсыну бар болған жағдайда – эпилепсияға қарсы препараттар, қозғалыстық және сезімталдық бұзылушылықтар бар болған жағдайда – холинэстераз ингибиторлары.
Қосымша дәрілік заттар тізбесі (қолданылу мүмкіндігі 100%-дан төмен) [9,15,19,20,22,24-26,32].
| Дәрілік топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Трамадол | Ішке, қ/т 50-100 мг-нан | В |
| Опиоидты есірткелік аналгетик | Фентанил | Трансдермальды терапевтикалық жүйе: бастапқы доза 12 мкг/с әр 72с немесе 25 мкг/с әр 72 с; | В |
| Холинэстераз ингибиторлары |
Галантамин |
Препаратты тәулігіне 2,5 мг-нан бастап тағайындайды, 3-4 күннен кейін 2,5 мг –ға ақырындап жоғарылатады, 2-3 бірдей қабылдауға бөлінген. Ең жоғарғы бірреттік доза теріастына 10 мг-ды құрайды, ал тәуліктік ең жоғарғы дозасы – 20 мг. |
С |
| Эпилепсияға қарсы препараттар | карбамазепин | 200-400 мг/тәу (1-2 таб), содан кейін ақырындап дозаны күніне 200 мг-ға жоғарылатады, ауырсыну тоқтағанға дейін (орташа 600-800 мг-ға дейін), содан кейін ең төменгі тиімді дозаға дейін азайтады. | А |
| Эпилепсияға қарсы препараттар | Прегабалин | Ішке, тамақты қабылдағанға қарамастан, 2-3 қабылдауға бөліп тәуліктік дозасы 150 ден 600 мг-ға дейін. | А |
| Глюкокортикоид | Гидрокортизон | Жергілікті | С |
| Глюкокортикоид | Дексаметазон | қ/т, б/е: 4 нан 20 мг-ға дейін тәулігіне 3-4 рет, тәуліктік ең жоғарғы дозасы 80 мг 3-4 тәулік | С |
| Глюкокортикоид | Преднизолон | Ішке тәулігіне 20-30 мг | С |
| Жергілікті анестетик | Лидокаин | б/е иықтық және сегізкөз өрімтарының ауырсынуын басу үшін 5-10 мл 1% ерітіндіні енгізеді | B |
Әсер ету спектрлері бойынша дәрі-дәрмектік қоршаулар:
· анальгезациялаушы;
· миорелаксациялаушы;
· ангиоспазмолық;
· трофоынталандырушы;
· сіңірілетін;
· бүлдірушілік.
Көрсетілімдер:
· айқын ауырсыну синдромы.
Қарсы көрсетілімдер:
· дәрілік қоспада қолданылатын препараттардың жекелей төзбеушілігі;
· жіті инфекциялық аурулардың, бүйрек, жүрек-қантамыр және бауыр жетіспеушіліктерінің және орталық жүйке жүйесінің ауруларының бар болуы;
· төмен артериялық қысым;
· эпилепсия;
· кез келген триместрдегі жүктілік;
· тері қабатының зақымдануының және толық сауыққанға дейінгі оқшаулы инфекциялық үдерістердің бар болуы.
Хирургиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай емдеу:
· учаскелік терапевттің қадағалауы. Келесіде амбулаторлы емдеуден тиімділік жоқ болған жағдайда жоспарлы тәртіпте стационарға жатқызу.
Емдеу тиімділігінің және диагностика мен емдеу әдістері қауіпсіздігінің индикаторлары:
· ауырсыну синдромының азаюы (ВАШ шкалалары бойынша бағалау, Г.Тамп кинезиофобии шкаласы, Мак-Гилловский ауырсыну сауалнамасы, Освестри сауалнамасы);
· зақымданған жүйкелердің иннервация аймақтарында қозғалыстық, сезімталдылық, рефлекторлық және вегетативті-трофиялық функциялардың ұлғаюы (шкаласыз бағалау - неврологиялық мәртебесі бойынша);
· еңбекке жарамдылықтың қалыпқа келуі (Бартел индексі бойынша бағалау).
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· амбулаторлық емдеудің тиімсіздігі.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· радикулопатия белгілері бар айқын ауырсыну синдромы.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М. Применение методики кинезиотейпирования у пациентов неврологического профиля // РМЖ. 2016. №13. С. 834-837. 2. Бельская Г.Н., Сергиенко Д.А. Лечение дорсопатии с позиции эффективности и безопасности // РМЖ . 2014. №16. С.1178. 3. Данилов А.Б., Н.С. Николаева, Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине //Manage pain. – 2013. – № 1. – С. 44-48. 4. Киселев Д.А. Кинезиотейпинг в лечебной практике неврологии и ортопедии. Санкт – Петербург, 2015. –159 с. 5. Клинический протокол «Поражение нервных корешков и сплетений» от 12.12.2013 г. 6. Крыжановский, В.Л. Боль в спине: диагностика, лечение и реабилитация. – Мн.: ДД, 2004. – 28 с. 7. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология. Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ, 2012г. - 1024с. 8. Неврология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. Гусева Е.И. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 688 с. 9. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. - : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368с. 10. Путилина М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопатий в неврологической практике // Сопsilium medicum. – 2006.– № 8 (8). – С. 44–48. 11. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб. «Политехника», 2009 г. 12. Субботин Ф. А. Пропедевтика функционального терапевтического кинезиологического тейпирования. Монография. Москва, Издательство Ортодинамика, 2015,-196 с. 13. Усманова У.У., Таберт Р.А. Особенности применения кинезио ленты у беременных с дорсопатиями // Материалы 12 международной научно-практической конференции «Образование и наука XXI века – 2016». Том 6. С.35 14. Эрдес Ш.Ф. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. – М.: Комплект Сервис, 2008. – 70с. 15. Alan David Kaye Case Studies In Pain Management. – 2015. – 545 р. 16. Bhatia A., Bril V., Brull R.T. et al. Study protocol for a pilot, randomised, double-blinded, placebo controlled trial of perineural local anaesthetics and steroids for chronic post-traumatic neuropathic pain in the ankle and foot: The PREPLANS study.// BMJ Open/ - 2016, 6(6). 17. Bishop A., Holden M.A., Ogollah R.O., Foster N.E. EASE Back Study Team. Current management of pregnancy-related low back pain: A national cross-sectional survey of UK physiotherapists. //Physiotherapy.2016; 102(1):78–85. 18. Eccleston C., Cooper T.E., Fisher E., Anderson B., Wilkinson N.M.R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for chronic non-cancer pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8 Art. No.: CD012537. DOI: 10. 1002 / 14651858. CD 012537. Pub 2. 19. Elchami Z. , Asali O., Issa M.B. and Akiki J. The efficacy of the combined therapy of pregabalin and cyclobenzaprine in the treatment of neuropathic pain associated with chronic radiculopathy. // European Journal of Pain Supplements, 2011, 5(1), 275. 20. Grant Cooper Non-operative Treatment Of The Lumbar Spine. – 2015. – 163р. 21. Herrmann W.A., Geertsen M.S. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbo-sciatica: an analysis from a randomised, double-blind, multicentre, parallelgroup study. //Int J Clin Pract 2009; 63 (11): 1613–21. 22. Interventional Pain Control in Cancer Pain Management/Joan Hester, Nigel Sykes, Sue Pea 283 р. 23. Kachanathu S.J., Alenazi A.M., Seif H.E., et al. Comparison between kinesio taping and a traditional physical therapy program in treatment of nonspecific low back pain. //J. Phys Ther Sci. 2014; 26(8):1185–88. 24. Koleva Y. and Yoshinov R. Paravertebral and radicular pain: Drug and/or physical analgesia. //Annals of physical and rehabilitation medicine, 2011, 54, e42. 25. Lawrence R. Robinson M.D. Trauma Rehabilitation. – 2005. – 300 р. 26. McNicol E.D., Midbari A., Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD006146. DOI: 10.1002/14651858.CD006146.pub2. 27. Michael A. Überall, Gerhard H.H. Mueller-Schwefe, and Bernd Terhaag. Efficacy and safety of flupirtine modified release for the management of moderate to severe chronic low back pain: results of SUPREME, a prospective randomized, double-blind, placebo- and active-controlled parallel-group phase IV study October 2012, Vol. 28, No. 10 , Pages 1617-1634 (doi:10.1185/03007995.2012.726216). 28. Moore R.A., Chi CC, Wiffen P.J., Derry S., Rice ASC. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD010902. DOI: 10.1002/14651858.CD010902.pub2. 29. Mueller-Schwefe G. Flupirtine in acute and chronic pain associated with muscle tenseness. Results of a postmarket surveillance study].//Fortschr Med Orig. 2003;121(1):11-8. German. 30. Neuropathic pain – pharmacological management. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. NICE clinical guideline 173. Issued: November 2013. Updated: February 2017. http://guidance.nice.org.uk/CG173 31. Pena Costa, S.Silva Parreira. Kinesiotaping in Clinical practice (Systematic review). - 2014. – 210p. 32. Rossignol M., Arsenault B., Dione C. et al. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice guidelines. – Direction de santé publique. Montreal: Agence de la santé et des services sociaux de Montreal. – 2007. - P.47. 33. Schechtmann G., Lind G., Winter J., Meyerson BA and Linderoth B. Intrathecal clonidine and baclofen enhance the pain -relieving effect of spinal cord stimulation: a comparative placebo-controlled, randomized trial. //Neurosurgery, 2010, 67(1), 173.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Қыспаева Тоқжан Тохтарқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Еңбек гигиенасы және кәсіби аурулар ұлттық орталығы» ШЖҚ РМК жоғарғы санатты невропатолог дәрігері;
2) Құдайбергенова Айгүл Серікқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Ұлттық нейрохирургия орталығы» АҚ Инсульт мәселелері бойынша республикалық координациялық орталық директорының орынбасары, жоғарғы санатты невропатолог;
3) Смағұлова Ғазиза Ажмағықызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы және клиникалық фармакология кафедрасының жетекшісі.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензент:
Баймұханов Ринад Маратұлы – «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК нейрохирургия және неврология кафедрасының доценті, жоғары санатты дәрігер.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.