Острая почечная недостаточность
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом (N17.0)
Общая информация
Краткое описание
Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин [Папаян А.В., Цыбулькин Э.К., 1997 г.].
Код протокола: P-P-023 "Острая почечная недостаточность"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: N 17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
Классификация
КлассификацияА:
- преренальная, ренальная, постренальная;
- олигурическая, неолигурическая;
- функциональная, органическая;
- по причинам (шок, отравления, инфекции, заболевания почек и др).
Осложнения:
- по причинам (шок, отравления, инфекции, заболевания почек и др).
Осложнения:
- синдром гипергидратации;
- отек легких;
- отек головного мозга;
- нарушение мозгового кровообращения;
- гипертензионный синдром;
- инфекционные.
Факторы и группы риска
Факторы рискаА:
- шок;
- токсины (лекарства, тяжелые металлы, аллергены);
- иммунологические факторы (гломерулонефриты и др.);
- инфекции;
- дегидратация;
- гемолитико-уремический синдром (ГУС).
Диагностика
Диагностические критерииА
Жалобы и анамнез: отеки, задержка мочеиспускания, артериальная гипотония, возникающие остро вследствие предшествовавших причин.
Физикальное обследование: отеки, олигоанурия, артериальная гипотония.
Лабораторные исследования: определение концентрации электролитов (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия) и креатинина в сыворотке крови (азотемия), состояние кислотно-щелочного состояния (метаболический ацидоз). В анализе мочи – белок, эритроциты и цилиндры.
Инструментальные исследования
УЗИ органов мочевой системы (ОМС): врожденные аномалии ОМС - гидронефроз, обусловленный постренальной обструкцией мочевых путей, а также отек почки, связанный с острыми заболеваниями, поражающими ее паренхиму.
ЭКГ (гиперкалиемия) и рентгенограмма органов грудной клетки (застой/отек).
Показания для консультации специалистов:
- кардиолога, при наличии острой сердечно-сосудистой недостаточности;
- окулиста – состояние сосудов глазного дна;
- невропатолога – отек головного мозга, кровоизлияние.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- измерение диуреза и выпитой жидкости;
- анализ крови и мочи;
- креатинин, мочевина, остаточный азот;
- определение калия крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- гематокрит**;
- общий белок**;
- определение АЛТ, АСТ;
- бак. посев мочи**;
- УЗИ**.
Дифференциальный диагноз
| № | Показатель | ОПН | ХПН |
| 1 | Определение |
Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин
|
Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов
|
| 2 | Начало | Острое | Постепенное |
| 3 | Анамнез |
Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д.
|
Подтверждение хронической природы болезни почек – продолжительная протеинурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция
|
| 4 |
Семейный анамнез
|
Чаще отсутствует |
Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания
|
| 5 |
Данные объективного обследования
|
Олигоанурия,
артериальная
гипотония - гипертония,
отеки
|
Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, полидипсия и полиурия в начале с переходом в олигурию и анурию с появлением отеков
|
| 6 |
Сердечная недостаточность
|
Острая | Хроническая |
| 7 |
Лабораторные показатели
|
Азотемия, гипонатриемия,
гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия,
метаболический ацидоз |
Анемия,гиперкреатининемия, гипокалиемия в начальных стадиях,
затем гиперкалиемия, гипонатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия,
гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл/мин. до 15 и менее в терминальную стадию
|
| 8 |
УЗИ обследование
|
Увеличение размеров почек, уплотнение паренхимы
|
Уменьшение размеров почек |
| 9 |
Рентгенологическое
исследование костей |
б/о | Признаки остеодистрофии |
| 10 |
Принцип терапии
|
Восстановление диуреза |
Замедление прогрессирования почечной недостаточности
|
Дифференциальный диагноз преренальной и ренальной ОПН
| № | Показатель | Преренальная азотемия | Ренальная ОПН |
| 1 | Удельный вес | 1027 | 1012 и < |
| 2 | Осмолярность мочи | >500 | <350 |
| 3 | Натрий в моче,% | <15 | >40 |
| 4 |
Экскретируемая фракция
натрия, %
|
<1% | >3% |
| 5 | Моча/кровь - креатинин | >40 | <20 |
| 6 | Мочевой осадок |
Нормальный или
изменен
|
Всегда изменен |
Лечение
Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация.
Цели лечения в период реконвалесценции:
- поддержание функции почек;
- санация нижних мочевых путей;
- нефропротекция.
Немедикаментозное лечение:
- режим – щадящий, диета Борста с ограничением острых блюд, соленостей, копченостей;
- режим – щадящий, диета Борста с ограничением острых блюд, соленостей, копченостей;
- с целью восстановления диуреза - фуросемид из расчета 1-2 мг/кг, при необходимости до 5-10 мг/кг в острый период;
- в период реконвалесценции проводится контроль за анализами мочи, при необходимости - профилактика и лечение мочевой инфекции.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапияВ:
В амбулаторных условиях эмпирически. Подбор антибактериальных средств должен проводиться по чувствительности флоры in vitro. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения. При острой инфекции мочевой системы - как в протоколе острого тубуло-интерстициального нефрита.
Амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в день).
ЦефуроксимВ 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г.
УросептикС – фурагин/фуродонин из расчета 5-8 мг/кг, в течение 10-14 дней.
При переходе в хроническую болезнь почек - ингибиторы АПФ – фозиноприлВ 5-10 мг/сут.
Показания к госпитализации: отсутствие мочи, отеки, азотемия, гиперкреатиниемия, ацидоз, электролитные нарушения. Госпитализация экстренная.
Профилактические мероприятия (профилактика обострений и осложнений):
- профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
- профилактика нарушений электролитного баланса и КОС;
- профилактика отека мозга, отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.
Дальнейшее введение, принципы диспансеризации:
- диспансерный учет и наблюдение по месту жительства;
- осмотр через 1 мес., затем 3 мес., в дальнейшем - через каждые 6 мес. с контролем ОАК, БАК, с обязательным контролем за функциональным состоянием почек (проба Зимницкого, СКФ по креатинину сыворотки по формуле Шварца);
- освобождение от прививок, введения γ-глобулина;
- ограничение физических нагрузок;
- лечение хронических очагов инфекций;
- общий анализ мочи не реже 1 раза в 10 дней;
- функциональные пробы и биохимическое исследование крови – не реже 1 раза в 6 мес. и по показаниям.
Перечень основных медикаментов:
1. АмоксициллинВ 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
2. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
3. ЦефуроксимВ 250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
4. ФурагинС 50 мг таб.; фуродонин 50 мг, 100 мг таб.
5. ФуросемидВ, 20 мг амп.; 40 мг таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Дипиридамол, 25 мг таб.
2. Гепарин, р-р д/и 5000 ЕД/мл 5 мл
3. Фозиноприл, 10 мг таб.
4. Атенолол, 50 мг таб.
5. Нифедипин, 10 мг таб.
Индикаторы эффективности лечения:
- восстановление диуреза;
- нормализация гемодинамики;
- уменьшение ацидоза, снижение мочевины и креатинина;
- нормализация электролитных нарушений.
- нормализация электролитных нарушений.
Профилактика
Первичная профилактика: адекватная терапия первичного заболевания, избежание приема нефротоксических препаратов, аллергенов.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Папаян А.В., Савенкова Н.А Нефрология детского возраста, С-П., 1997. 2. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острая почечная недостаточность \\ Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. С-П., 1997, С. 589-594. 3. Лукичев Б.Г., Федотова И.В. Острая почечная недостаточность: современное состояние проблемы\\ Нефрология. 1999. том.2, С. 21-30. 4. Клиническая нефрология: В 2 т. / Под ред. Е. М. Тареева. М., 1983. 5. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 6. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York 7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb; 39 (2 Suppl 1): S1-246. 8. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004; 9. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York
Информация
Список разработчиков:
Канатбаева Асия Бакишевна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., профессор
Наушабаева Асия Еркиновна, НЦПиДХ МЗ РК, докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., ассистент
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.